96961362 Askep Dani Kala IV

I. PENGKAJIAN isteri (klien)

Suami

Nama

: Ny.S

Tn. H

Umur

: 21 Tahun

22 Tahun

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMA

SMU

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Wiraswasta

Suku / Bangsa

: Jawa

Jawa

Alamat

: Ngawi

Ngawi

II. KELUHAN UTAMA Saat MRS

: Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 15-12-2011

Saat Pengkajian

: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 15-12-2011 WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.Pada tanggal 16-12-2011 WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap. Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 / 80 mmHg ,S :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak punya penyakit seperti hipertensi, DM (diabetes melitus), dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan AIDS. VI.RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat Perkawinan -

Usia kawin

: 19 tahun

-

Perkawinan

: 1x

-

Lama menikah

: 1 tahun

-

Jumlah anak

: 1

b. Pola Menstruasi -

Menarche

: 14 tahun

-

Siklus

: Teratur setiap bulan (28 hari)

-

Banyak

: 3x ganti /1 softek penuh

-

Masalah

: Haid pertama perut terasa sakit

-

HPHT

: ...........

-

HPL

: .............

c. Riwayat kehamilan dan persalinan. Kehamilan No Umur 1

Penolong

Persalinan Tempat

Bidan

.................

Jenis

Jenis Anak

Partus spontan

perem H puan

d. Riwayat Persalinan saat ini - Tanggal persalinan : 16-12-2011 -

Tipe persalinan

: Partus spontan

-

Masalah

: ------

-

Jenis kelamin anak

: perempuan

-

Plasenta

: Lengkap

H/ M

BB/PB Lahir 2800 gr 50 cm

Riwayat Post partum Dalam proses persalinan kala IV

Ket Ibu dan bayi sehat

e. Riwayat Keluarga Berencana a. Tipe kontrasepsi b. Tujuan KB c. Kapan berhenti d. Alasan selama menjadi aseptor e. Masalah selama menjadi aseptor f. Rencana KB yang akan datang

: Belum pernah ::::: Belum punya rencana

VII. RIWAYAT PSIKOLOGI 1. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat 2. Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan pertama 3. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah : Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap segera merawat bayi karena masih diruang bayi. 4. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah : Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang 5. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan 6. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan : Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi 7. Pola interaksi dan komunikasi

:

Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia 8. Pola nilai dan kepercayaan (Agama)

:

Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat selamat setelah menjalani persalinan 9. Pengkajian konsep diri 

Ideal diri

: :

Klien berharap ingin segera pulang 

Harga diri

:

Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani 

Identitas diri Klien sebagai Ibu rumah tangga

VIII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

Pola a. Nutrisi

-

Sebelum MRS Klien makan 3x sehari dengan

-

komposisi

-

nasi,

porsi

-

pauk, buah

Klien minum air putih ± 6-

-

teh 2x/hari Klien BAB 2x/hari bau feses,

tidur

d. Personal

-

hygiene

e. Aktifitas

-

Klien minum air putih ± 6 gelas/hari

-

konsistensi

Klien belum BAB sudah 2 hari

-

Klien BAK 4 x sehari bau

Klien BAK 5-6 x sehari bau

khas

khas

kuning jernih di bantu oleh

amoniak,

warna

kuning jernih

-

amoniak,

-

dengan

menggunakan pispot Klien tidur malam 4-7 jam

pulas dan tidak pernah tidur

tidak

siang

terbangun

Klien

warna

keluarga

Klien tidur malam 6-7 jam

mandi

2x/hari

-

pulas

dan

sering

karena

nyeri

pada perut Setelah persalinan

klien

keramas 3x/minggu, gosok

mandi

gigi 2x/hari dan ganti baju

sibin,gosok gigi dan ganti

2x/hari Klien menjalankan aktifitas

baju Klien setelah melahirkan

sehari-hari

sebagai

ibu

-

dengan

di

sudah bisa bergerak tetapi

rumah tangga, pagi bersih-

hanya

bersih dan masak

tidur karena perutnya masih nyeri

Ket : hasil ini didapat dari pengkajian pada pasien

IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan klien Kesadaran

dengan

buah

padat lunak, warna kuning

c. Istirahat

habis

komposisi nasi, sayur, lauk

khas

-

RS

sayur, lauk pauk, kadang

7 gelas /hari kadang minum b. Eliminasi

Saat MRS Klien makan 3x sehari

: composmentis

sebatas

ditempat

TTV: TD

: 120/80 mmHg

S

: 362C

N

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Status Gizi intra partum

: TB : 150 cm BB : 39 kg

b. Pemeriksaan Kepala Rambut

: Rambut hitam, rambut bersih,tidak ada lesi dikulit kepala.

Muka

: Muka terlihat segar.

Mata

: Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil baik, fungsi penglihatan baik.

Mulut

: Bibir agak kemerahan, lidah bersih, gigi utuh dan bersih.

c. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak ada lesi d. Pemeriksaan payudara Inspeksi :

Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan,putting susu

menonjol, putting susu kotor, keluar air susu sedikit Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit, tidak ada nyeri tekan, ASI keluar sedikit. e. Pemeriksaan abdomen Inspeksi

: perut tampak besar, terdapat garis putih (linea alba), garis hitam pada

atas perut sampai pusar (linea nigra) Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB

Perkusi

: Suara timpani

Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit f. Pemeriksaan ekstremitas Atas

: Tidak ada odema, tidak ada varises,

Bawah

: Tidak ada odema , tidak ada varises, Reflek patella (+)

g. Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia rubra.

: Memakai pembalut, ada luka jahitan diperineum, terdapat lokea

Anus

: Tidak ada hemoroid.

h. Pemeriksaan integument Warna kulit putih dan bersih, ada jahitan diperineum, turgor kulit baik.

ANALISA DATA

Nama : Ny. M Umur : 20 tahun No 1.

Data DS : Ibu mengatakan perut terasa

Problem Gangguan rasa nyaman,

nyeri, takut bergerak

perut mulas karena proses

DO : mimik ibu terlihat menahan

involusi uterus

Etiologi 2 jam post partum

rasa sakit dan tangannya memegang perut, TFU 1 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C Rr : 20x/menit N : 80x/menit

Diagnosa keperawatan : 1. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus 2. imobilisasi berhubungan dengan post partum

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. S Umur : 21 th No DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KH

INTERVENSI

No. Reg : Ruang : RASIONAL

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus  TTV: TD:120/80 mmHg N :80x/menit S :36,2°C

Proses involusi berlangsung secara fisiologis. Kriteria hasil : a. TTV kembali normal b. Ibu merasa nyaman c. vital sign dalam batas normal d. Pasien menunjukan peningkatan aktifitas e. Keluhan nyeri terkontrol f. Payudara lembek g. Tidak ada bendungan asi

1.Bina 1. Memperlancar hubungan dalam tindakan saling percaya keperawatan antara klien dan perawat 2. Adanya peningkatan suhu 2.Observasi tubuh TTV 3. Istirahat yang 3.Anjurkan ibu cukup membuat untuk istirahat fikiran tenang. yang cukup Hal ini berpengaruh 4.Kaji tingkat pada kerja sistem nyeri pasien. saraf pusat. 5.Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

4. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.

6.Anjurkan pasien untuk 5. Mengidentifikas membasahi i penyimpangan perineum dan kemajuan dengan air berdasarkan hangat sebelum involusi uteri. berkemih. 6. Mengurangi 7.Anjurkan dan ketegangan pada latih pasien luka perineum. cara merawat payudara 7. Melatih ibu secara teratur. mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S Umur : 21 th TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 26-12-2011

No. REG: Ruang : -

1.memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam

T T

10.00 WIB R : menjawab salam dengan ramah 2.melakukan observasi TTV R : TD :120/80mmHg, N :80x/menit, S : 36,20c 3.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat. 4.kaji tingkat nyeri pasien R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. 5.kaji kontraksi uterus pasien R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 6.menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum. 7.melatih pasien merawat payudara secara teratur R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

EVALUASI Nama : Ny. S Umur : 21 th

No. REG: Ruang : -

N O 1.

TGL/JAM 28-02-2011 12.00 WIB

EVALUASI S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat O : TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C N : 80x/menit Rr : 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2. S : Ibu merasa keadaan lebih baik, nyeri perut berkurang O : Pendarahan pervagina sedikit, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3. S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman O : Ibu kelihatan lebih tenang, sudah bisa duduk dan berjalan sedikit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. S : Ibu tenaganya sudah kembali, ibu sudah mau makan dan minum O : Ibu kelihatan berseri-seri A : Masalah teratasi sebagian P:-

T T