96303205-COLGAJOS-PERIODONTALES

UNIVERSIDA AUTOMA DE SANTA ANA UNASA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD. ESCUELA DE ODONTOLOGIA.

MATERIA: PERIODONCIA II DOCENTE; DRA. ALMA LINARES.

COLGAJOS PERIODONTALES.

ALUMNOS DE CUARTO AÑO. FECHA DE ENTREGA: 31.05.2012

INTRODUCCION

EN EL PRESENTE TRABAJO DAREMOS A CONOCER SOBRE COLGAJOS PERIODONTALES EL FIN DE TODO PROCEDIMIENTO EN EL CUAL HAYAN COLGAJO PERIODONTALES, SU CLASIFICACION, ZONAS DONDE SE REALIZARAN LOS PROCEDIMIENTOS LA MANERA EN LA CUAL SE HARA LA SEPARACIÓN DE UN COLGAJO, LAS TECNICAS DE SUTURA DEL MISMO, TRATAMIENTO POST QUIRURJICO ADEMAS DE EL FIN POR EL CUAL SE HARA EL PROCEDIMIENTO SE SEPARACION DE UN TEJIDO EN LA CAVIDAD ORAL COMO EL TX DE RESECION GINGIVAL EXTRACCIONES DE DIENTES IMPACTADOS ENTRE OTROS.

COLGAJOS PERIODONTALES.

Se entiende por colgajos periodontales a la separación quirúrgica del tejido gingival, incluida, a veces la mucosa vecina. Un colgajo periodontal es un corte de encía o mucosa, o ambas, separadas de manera quirúrgica de los tejidos subyacentes para proporcionar visibilidad y acceso al hueso y a la superficie radicular. El colgajo periodontal tiene uno o ambos de los siguientes objetivos: •

Obtener acceso al tejido óseo subyacente y a la superficie dentaria de la bolsa

•

Reubicar el tejido gingival en una posición diferente de la que tenía.

Los colgajos periodontales se clasifican en base a lo siguiente: •

Exposición ósea después de la separación del colgajo. - espesor total (mucoso-perióstico) - espesor parcial.

•

Colocación del colgajo después de la intervención. -

•

Colgajos no desplazados. Colgajos desplazados.

Tratamiento de la papila. -

Comunes: Colgajo de widman modificado Colgajo no desplazado. Colgajo desplazado en sentido apical Colgajo para técnicas de regeneración.

-

preservación de la papila.

Utilizados para tratamiento de bolsas periodontales

COLGAJO TIPO WIDMAN

A partir de la exposición ósea después de la separación, los colgajos pueden ser de espesor total (mucoso-periostico) o espesor parcial. En el colgajo de espesor total se separa todo el tejido blando, incluido el periostio, para exponer el hueso subyacente. Esta exposición completa del hueso y su acceso son necesarios si se piensa efectuar una reseccion ósea. El colgajo de espesor parcial incluye solo el epitelio y una capa del tejido conectivo subyacente. El hueso queda cubierto por una capa de tejido conectivo, que incluye el periostio. Este tipo de colgajo también se llama colgajo de espesor dividido. El colgajo de espesor parcial esta indicado cuando se desplaza el colgajo hacia una posición mas apical o cuando el operador no desea exponer hueso. Con base en la colocación del colgajo después de practicar la operación, los colgajos se clasifican como sigue: Colgajos no desplazados. Cuando el colgajo se vuelve a colocar y se sutura en su posición original. Colgajos desplazados Se llevan en direcciones apical, coronaria o lateral respecto de la posición original. Es posible desplazar tanto el colgajo de espesor parcial, pero en tal caso hay que separar del todo la encía insertada del hueso subyacente, esto permite que la parte desinsertada de la encía tenga movilidad. Sin embargo los colgajos palatinos no se desplazan debido a que no hay encía desinsertada. Los colgajos desplazados en dirección apical tienen la importante ventaja de conservar la parte externa de la pared de la bolsa y transformarla en encía insertada. Por lo tanto satisfacen el doble objetivo de eliminar la bolsa y aumentar el ancho de la encía insertada. En relación con el tratamiento de la papila, los colgajos son comunes o de preservación de la papila. En el primer caso la papila interdental se divide debajo del punto de contacto de dos dientes contiguos para separar los colgajos vestibular y lingual. La incisión suele ser festoneada para conservar el aspecto morfológico gingival con la mayor cantidad posible de papila. El colgajo se realiza cuando:

Los espacios interdentales no son demasiado estrechos lo que impide la posibilidad de conservar la papila. Se lo desplaza. Los tipos comunes incluyen: Colgajo de widman modificado Colgajo no desplazado. Colgajo desplazado en sentido apical Colgajo para técnicas de regeneración. El colgajo de preservación de la papila incorpora la totalidad de la papila en uno de los colgajos mediante incisiones interdentales creviculares para cortar la inserción de tejido conectivo y una incisión horizontal en la base de la papila, lo cual la deja conectada a uno de los colgajos. Colgajo de widma modificado: se efectúa para exponer las superficies radiculares con el fin de llevar a cabo una instrumentación minuciosa y eliminar el revestimiento de la bolsa, no tiene intención de suprimir ni reducir la profundidad de la bolsa, excepto la reducción que se presenta en la cicatrización por la contracción del tejido. El colgajo no desplazado: además de mejorar el acceso para la instrumentación, remueve la pared de la bolsa y así reduce o elimina la bolsa. Este es en esencia un procedimiento excisional de la encía. El colgajo desplazado en sentido apical: también mejora el acceso y elimina la bolsa, pero hace esto último por colocación apical de la pared blanda de la bolsa. Por lo tanto incrementa, conserva o ambas cosas el ancho de la encía insertada al transformar en tejido insertado la pared queratinizada de la bolsa que antes no estaba insertada. Colgajos para operaciones regenerativas: en el tratamiento regenerativo actual para conseguir un resultado favorable se obtienen injertos óseos o membranas, o una combinación de ambos, con otras sustancias o sin ellas. Por consiguiente, el diseño del colgajo debe tener una forma tal que se conserve la mayor cantidad de tejido gingival y papila para recubrir el material o los materiales colocados en la bolsa.

Diseño del colgajo. El criterio quirúrgico del operador dicta el diseño del colgajo y puede depender de los objetivos de la intervención. Al diseñar el colgajo hay que tener en cuenta el grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares y la posición final del colgajo. La conservación de la irrigación adecuada del colgajo es una consideración de importancia. Se utilizan dos diseños básicos de colgajo. Según sea la forma de tratar la papila interdentaria, los colgajos la dividen (los colgajos comunes) o bien la conservan (colgajo de preservación papilar). En la operación por colgajo común las incisiones para los colgajos vestibular y lingual o palatino llegan hasta la punta de la papila interdentaria o su contiguidad y por lo tanto dividen la papila interdentaria o su contiguidad y por lo tanto dividen la papila en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Incisiones. Las incisiones periodontales incluyen incisiones horizontales y verticales. Incisiones horizontales: se trazan a lo largo del margen de la encía en dirección mesial o distal.. se recomienda dos tipos de incisiones horizontales: incisión e bisel interno , que comienza a una instancia del margen gingival y se dirige hacia la cresta osea y la incisión crevicular que empieza en el fondo de la bolsa y se extiende en direccion del margen óseo. Además la incisión interdentaria se practica una vez que se ha levantado el colgajo. La incisión de bisel interno es esencial para la mayor parte de los colgajos periodontales. Es el corte desde el cual se levanta el colgajo para exponer el hueso y la raíz subyacentes. La incisión de bisel interno satisface tres objetivos relevantes: • • •

Elimina el revestimiento de la bolsa. Conserva la superficie externa relativamente intacta de la encía que, en caso de desplazarla en dirección apical se convierte en encía insertada. Produce un margen afilado y delgado para que se adapte a la unión entre hueso y diente

Esta incisión también se denomina de primera intención porque es la incisión inicial en el levantamiento del colgajo periodontal e incisión de bisel invertido porque su bisel se efectúa en dirección inversa a la incisión para gingivectomia.

La incisión de bisel interno comienza desde una zona designada de la encía y se dirige hacia un area que se halla en la cresta ósea o cerca de ella. El punto de partida de la encía se determina según sea que el colgajo se desplace en sentido apical o no. La incisión crevicular también conocida como segunda incisión, se traza desde la base de la bolsa hasta la cresta del hueso. Este corte, junto con el de bisel invertido inicial, forma un extremo de cuña en forma de V en la mayor parte de las zonas inflamadas y granulomatosas que constituyen la pared lateral de la bolsa, así como el epitelio de unión y las fibras de tejido conectivo que aun persisten entre el fondo de la bolsa y la cresta ósea. La incisión se realiza alrededor de todo el diente. Estas tres incisiones permiten la eliminación de la encía alrededor del diente (es decir, epitelio de la bolsa y tejido granulomatoso adyacente)

Los colgajos se levantan solo con una incisión horizontal, siempre que haya acceso suficiente para hacerlo por este medio y si no se tiene previsto desplazar el colgajo en sentido apical, lateral o coronario. Si no se practican incisiones verticales, el colgajo se denomina colgajo en bolsillo.

Incisiones verticales. Las incisiones liberadoras verticales u oblicuas se llevan a cabo en uno o ambos extremos de los cortes horizontales, según sea el diseño y puposito del colgajo. Las incisiones verticales en ambos extremos son necesarias si el colgajo se moviliza en dirección apical. Se deben extender más allá de la línea mucogingival y alcanzar la mucosa alveolar para posibilitar la liberación del colgajo por desplazar. Por lo general se omiten los cortes verticales en las zonas lingual y palatina. No se trazan incisiones verticales vestibulares en el centro de una papila

interdentaria o sobre la superficie radicular de un diente. Los cortes se llevan acabo en las aristas de un diente, ya sea para incluir la papila en el colgajo u omitirla por completo. También se realiza de forma tal que se eviten los colgajos cortos con incisiones horizontales largas, extendidas en sentido apical porque esto pone en peligro la irrigación del colgajo. Elevación de colgajo. Cuando se desea un colgajo de grosor total, la separación del colgajo se logra por medio de una disección roma. Se utiliza un elevador perióstico para separar el mucoperiostio del hueso al moverlo mesial, distalmente hasta que se obtiene la separación deseada. Es necesaria la disección aguda para separar un colgajo de espesor parcial. Se emplea un bisturí quirúrgico (# 11 o #15). Técnicas de sutura. Después de completar todos los procedimientos necesarios, se vuelve a examinar y se limpia el área, se coloca el colgajo en la posición deseada, donde debe permanecer sin tensión. Es conveniente mantenerlo en su lugar con presión ligera usando un pedazo de de gasa hasta que se forme el coagulo de sangre. El propósito de la sutura es mantener el colgajo en la posición deseada hasta que haya progresado la cicatrización hasta el punto en el que ya no s necesitan suturas. Técnica La aguja se sostiene con el portaagujas y debe entrar a los tejidos en ángulos rectos y una incisión no menor de 2 a 3 mm. Entonces se avanza la aguja a través del tejido, siguiendo la curvatura de la aguja. No debe colocarse el nudo sobre la incisión. El colgajo periodontal se cierra con suturas independientes o con suturas suspensorias independientes continuas. El último método elimina la tracción de los colgajos vestibulares y linguales o palatinos al mismo tiempo y en vez de esto emplean los dientes como anclaje para los colgajos. Es menos probable que los colgajos se doblen y se distribuyan mejor las fuerzas sobre los colgajos. Las suturas de cualquier tipo colocadas en las papilas interdentales deben entrar y salir del tejido en un punto localizado debajo de la línea imaginaria que forma la base del triangulo de la papila interdental. Ligadura. Ligadura interdental: Se pueden utilizar dos tipos de ligadura interdental: la sutura directa en asa y la sutura en ocho. Ligadura suspensoria: se utiliza para un colgajo sobre una superficie de un diente que abarca los dos espacios interdentales. Tipos de sutura.

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Sutura horizontal de colchonero. Esta sutura suele usarse para las aéreas interproximales de los diastemas o para espacios interdentales amplios para adaptar la papila interproximal de forma apropiada contra el hueso.

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Sutura suspensoria independiente continúa. Se emplea cuando hay un colgajo vestibular y uno lingual que abarcan demasiados dientes.

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Sutura de anclaje. El cierre de un colgajo mesial o distal a un diente, como en los procedimientos de cuña mesial o distal, se realiza mejor con una sutura de anclaje. esta sutura cierra los colgajos vestibular y linguales y los adapta de forma forme contra el diente.

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Sutura de anclaje cerrado. Otra técnica para cerrar un colgajo localizado en un área desdentada en sentido mesial o distal en relación con un diente consiste en anular una sutura directa que el cierre el colgajo proximal, llevar uno de los hilos alrededor del diente para anclar el tejido contra este y después anudar los dos hilos.

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Sutura perióstica. Este tipo de sutura se emplea para mantener en su lugar los colgajos de espesor parcial desplazados en sentido apical. Existen dos tipos de suturas perióstica: la sutura de sostén y la sutura de cierre.

Cicatrización después de la cirugía. Inmediatamente después de realizar la sutura. (24 horas) se establece una conexión entre el colgajo y el diente o superficie ósea por medio de un coagulo de sangre, que es un retículo de fibrina con muchos leucocitos polimorfonucleares, eritrocitos, residuos de células lesionadas y capilares en el borde de la herida. Uno a tres días después de la cirugía del colgajo el espacio entre el colgajo y el diente o hueso es más

delgado y las células epiteliales migran sobre el borde del colgajo; por lo general, contactan el diente en este momento. Una semana después de la cirugía se ha establecido una inserción epitelial a la raíz por medio de hemidesmosomas y una lamina basal. Un mes después de la cirugía se presenta un surco gingival completamente epitelializado con una inserción epitelial bien definida.

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO En 1965 Morris restableció una técnica descrita al principio del siglo en la bibliografía periodontal, la denomino colgajo mucoperióstico no reubicado. En 1974, Ramfjord y Nissle presentaron, en esencia la misma técnica y la llamaron colgajo de Widman modificado. Esta técnica ofrece la posibilidad de establecer una adaptación posquirúrgica estrecha de tejido conectivo colágeno sano a la superficie del diente y proporciona acceso para una instrumentación adecuada de las superficies radiculares y un cierre inmediato de la zona. La que sigue es una descripción de la técnica. Paso 1. La incisión inicial es de bisel interno en relación con la cresta alveolar y comienza 0.5 a 1 mm respecto del margen gingival. El festoneado sigue el margen gingival. Se tiene cuidado de insertar la hoja de tal forma que la papila quede con un espesor similar al del colgajo vestibular remanente. Casi nunca se requieren incisiones liberadoras verticales. Paso 2. La encía se levanta con un elevador perióstico. Paso 3. Se traza una incisión crevicular desde el fondo de la bolsa hasta el hueso y se circunscribe una cuña triangular de tejido que contenga el revestimiento de la bolsa. Paso 4. Después de levantar el colgajo un tercer corte en los espacios interdentarios coronario al hueso, con una cureta o un bisturí interproximal, y se elimina el collar gingival. Paso 5. Se eliminan los excedentes de tejido y el tejido de granulación con una cureta. Se examinan las superficies radiculares y se raspan y alisan, si es necesario. No se deben tocar las fibras periodontales residuales insertadas en la superficie del diente. Paso 6. No se corrige la configuración ósea, a menos de que ésta evite una buena adaptación del tejido a los cuellos de los dientes. Un objetivo es adaptar los tejidos interproximales vestibular y lingual adyacentes entre sí, de manera que no haya hueso interproximal remanente expuesto al momento de suturar. Los colgajos se adelgazan para permitir la adaptación estrecha de la encía alrededor de toda la circunferencia de un diente y unirlos entre sí a nivel interproximal.

Paso 7. Se colocan suturas directas interrumpidas si hay espacio interdentario y se cubren con un ungüento de tetraciclina y un apósito quirúrgico periodontal. Ramfjord y colaboradores llevaron a cabo un estudio longitudinal que compara la técnica de Widman modificada por ellos, con una técnica de cureteado y eliminación de bolsa que incluyo contorneado óseo cuando fue necesario. Los pacientes se asignaron al azar a una de las técnicas y los resultados se analizaron anualmente hasta siete años después del tratamiento. Los investigadores informaron resultados casi similares con las tres técnicas probadas. Al principio, la profundidad de bolsa fue semejante con todas las técnicas, pero se mantuvieron profundas con el colgajo de Widman; el nivel de inserción permaneció más alto con este último.

Colgajo no desplazado. En la actualidad, el colgajo no desplazado es la clase de operación periodontal que tal vez se realiza con mayor frecuencia. Difiere del colgajo de Widman modificado en que la pared blanda de la bolsa se elimina con el corte inicial; de ese modo, se puede considerar como una gingivectomia de bisel interno. El colgajo no desplazado y la gingivectomia son dos técnicas que realizan la eliminación quirúrgica de la pared de la bolsa. Para practicar esta técnica sin crear un problema mucogingival, hay que establecer por adelantado que haya suficiente encía insertada una vez eliminada la pared de la bolsa. La siguiente es una descripción de la técnica. PASO 1: las bolsas se miden con una sonda periodontal y se produce un punto hemorrágico en la superficie externa de la encía para marcar el fondo de la bolsa. PASO 2: se requiere una incisión de bisel interno inicial (fig. 61-5) siguiendo el contorneado de las marcas hemorrágicas en la encía (fig. 61-6). Por lo regular, el corte se efectúa en un punto apical a la cresta alveolar, según sea el grosor del tejido. Mientras más grueso sea el tejido, mas apical será el punto final de la incisión (fig. 61-5). Además, el colgajo levantado esta suelto y es difícil de manipular. (La aplicación de esta técnica en áreas palatinas se considera en el análisis siguiente.) PASO 3: Se traza una segunda incisión (crevicular) desde el fondo de la bolsa hasta el hueso para separar el tejido conectivo del diente. PASO 4: El colgajo se levanta con un elevador periostico (disección roma) desde la incisión de bisel interno. Casi nunca hay necesidad

de efectuar cortes verticales, ya que el colgajo no se desplaza en sentido apical.

PASO 5: Debe realizarse la incisión interdentaria con un bisturí interdentario y separar el tejido conectivo del hueso. PASO 6: Se crea una cuña triangular de tejido con las tres incisiones y se elimina con una cureta. PASO 7: El área se limpia y se eliminan todos los restos de tejido y el tejido de granulación con Curetas afiladas. PASO 8: Después del raspado y alisado radiculares necesarios, el borde del colgajo debe descansar en la unión de la raíz con el hueso. Si este no es el caso, en virtud de la localización inadecuada de la incisión inicial o la necesidad prevista de una operación ósea, el borde del colgajo se vuelve a festonear y se recorta para permitir que termine en la unión de la raíz con el hueso. PASO 9: Se coloca una sutura suspensoria continua para asegurar los colgajos vestibular y lingual o palatino. Este tipo de sutura, que emplea el diente como anclaje, tiene la ventana de colocar y sostener los bordes del colgajo en la unión de la raíz con el hueso. La zona se cubre con un apósito periodontal. COLGAJO PALATINO El acceso quirúrgico a la zona del paladar difiere del de otras zonas debido a la característica del tejido palatino y la configuración anatómica del área. El tejido palatino esta insertado en su totalidad, queratinizado, y carece de las propiedades elásticas de los otros tejidos gingivales. Por lo tanto, el tejido palatino no se puede desplazar en dirección apical ni es posible obtener colgajos de espesor parcial (dividido). La incisión inicial del colgajo palatino debe ser tal que, cuando se sutura el colgajo, se adapte de manera precisa a la unión de la raíz con el hueso. No se puede mover en sentido apical ni coronario para adecuarse a la unión de la raíz con el hueso, como en los casos de colgajos en otras áreas. Por lo tanto, la ubicación de la incisión inicial es importante para la colocación final del colgajo. El tejido palatino puede ser delgado o grueso, tener o no defectos óseos y la bóveda palatina ser alta o baja. Estas variaciones anatómicas requieren cambios en la localización, ángulo y diseño de la incisión.

El corte inicial para un colgajo varia con la situación anatómica. Como se muestra en la fig. 61-7, la incisión inicial puede ser la de bisel interno habitual, seguida por cortes cerviculares e interdentarios. Si el tejido es grueso, se practica una gingivectomía horizontal, seguida por una incisión de bisel interno que empiece en el borde de esta incisión y termine en la superficie lateral del hueso subyacente. La incisión de bisel interno debe trazarse de tal modo que el colgajo se adecue al contorno del diente sin exponer el hueso. Antes de levantar el colgajo hasta su posición final para el raspado y tratamiento de las lesiones óseas, se comprueba su grosor. Es necesario adelgazar los colgajos para adaptarlos al tejido óseo subyácete y proporcionar un margen gingival delgado en filo de cuchillo. Muchas veces los colgajos, en particular los palatinos, son demasiado gruesos y propensos a separarse del diente y retrasar y complicar la cicatrización. Es mejor adelgazarlos antes de levantarlos por completo, puesto que un colgajo libre y móvil es difícil de sostener para su adelgazamiento (fig. 618). Una papila afilada y delgada, colocada de manera adecuada alrededor de las áreas interdentarias en la unión del dienten con el hueso, es esencial para impedir la recurrencia de las bolsas de tejido blando. El apósito del colgajo palatino se considera antes de efectuar la incisión. Si la intención del procedimiento es la limpieza, se planea un corte de bisel interno, de tal forma que el colgajo se adapte a la unión de la raíz con el hueso cuando se suture. Si se practica resección ósea, la incisión se planea para compensar la menor altura del hueso cuando se cierre el colgajo. Es necesario el sondeo transgingival de la altura ósea y la profundidad de la bolsa infraósea para establecer cual será el lugar de la incisión. La porción apical del festoneado debe ser mas estrecha que la zona de la arista, ya que la raíz palatina es más pequeña en sentido apical. Un festoneado redondeado produce un colgajo palatino que no se ajusta en derredor de la raíz.

Este procedimiento se realiza antes de levantar el colgajo palatino, toda vez que es difícil se sujetar y estabilizar un colgajo suelto para llevar a cabo su disección. En ocasiones es necesario adelgazar el colgajo palatino después de levantarlo. Esto es posible al sostener la porción interna del colgajo con una pinza hemostática o pinza de Adson mientras el tejido conectivo interno se corta con una hoja de bisturí #15. Es necesario tener cuidado de no perforar o adelgazar demasiado el colgajo. El borde del colgajo debe ser mas delgado que la base y por lo tanto la hoja se angula hacia la superficie lateral del hueso palatino. El tejido conectivo interno cortado se elimina con una pinza hemostática. Tal y como sucede con cualquier colgajo, la porción triangular de la papila (fig. 61-9) debe ser lo suficientemente delgada para ajustarse al hueso y la zona interdentaria. Los principios de la práctica de las incisiones liberadoras verticales son similares a los de cualquier otra incisión. Es preciso tener cierto cuidado para que la longitud del corte sea mínima y evitar los numerosos vasos sanguíneos localizados en el paladar.

Colgajo desplazado en sentido apical Esta técnica con algunas variantes se emplea para uno o dos de los siguientes propósitos: La erradicación de la bolsa o el ensanchamiento de la encia insertada. Según sea el propósito puede ser un colgajo de espesor total (mucoperiostico), o espesor dividido (mucoso), este ultimo requiere mas precisión y tiempo y tejido gingival suficiente a dividir, pero se puede colocar de una manera mas exacta y suturar en una posición apical con una técnica de sutura periostica, la técnica es la siguiente: Paso 1) se efectúa una incisión de bisel interno. Para conservar cuanto sea posible la encía queratinizada e insertada. El corte no debe trazarse más de 1 mm respecto a la cresta de la encía y se dirige hacia la cresta ósea. La incisión

se realiza siguiendo el festoneado existente y hay necesidad de marcar el fondo de la bolsa en la superficie gingival externa ya que la sección no guarda relación con la profundidad de la bolsa. Tampoco es necesario acentuar el festoneado a nivel interdentario puesto que el colgajo se moviliza en sentido apical y no se coloca a nivel interdental. Paso 2) se realizan incisiones creviculares, seguidas por la elevación inicial del colgajo, y entonces se trazan los cortes interdentarios y se elimina el borde de tejido que contiene la pared de la bolsa. Paso 3) las incisiones verticales se extienden mas alla de la unión mucogingival y, si la finalidad es un colgajo de espesor total, se lo eleva mediante la disección roma con un elevador periostico. Cuando se requiere un colgajo de espesor dividido, se eleva con disección aguda y un bisturí de Bard-Parker para dividirlo y se deja una capa de tejido conectivo, incluido el periostio en el hueso. Paso 4) una vez removido el tejido de granulación y realizados el raspado y alisado radiculares, y la reseción ósea si fuera necesario, el colgajo se desplaza en dirección apical. Es importante que las incisiones verticales, y en consecuencia la elevación del colgajo, lleguen más allá de la unión mucogingival con el fin de proporcionar la movilidad adecuada al colgajo para su desplazamiento apical. Paso 5) si se ha realizado un colgajo de espesor total, la sutura suspensoria en torno de los dientes evita que el colgajo se deslice a una posición mas apical de la deseada y el apósito periodontal previene su moviemientoen sentido coronario. El colgajo de espesor se sutura al periostio mediante una sutura en asa directa o una combinación de esta con una sutura de anclaje. Se coloca una hoja e papel de estaño sobre el colgajo antes de cubrirla con el aposito para impedir que este se introduzca bajo el colgajo. Después de una semana se retiran el apósito y la sutura. Por lo general se vuelve a colocar un apósito por otra semana mas, tras lo cual se indica al paciente que realice enjuagues de clorhexidina o aplique clorhexidina tópica con hisopos por otras dos o tres semanas. Colgajos para operaciones regenerativas En el tratamiento regenerativo actual para conseguir un resultado favorable se obtienen injertos óseos o membranas, o una combinación de ellos, con otras sustancias o sin ellas. Por consiguiente, el diseño del colgajo debe tener una forma tal que se conserve la mayor cantidad de tejido gingival y papila para cubrir material o los materiales colocados en la bolsa.

Existen dos diseños de colgajo para las operaciones regenerativas: el colgajo de preservación de papila y el colgajo común que incluye solo incisiones creviculares. El diseño adecuado es el de colgajo de preservación de papila, que conserva la totalidad de la papila que cubre la lesión. Sin embargo, para utilizar este colgajo debe haber espacio interdental adecuado para que la papila interdentaria pueda separarse junto con el colgajo vestibular o lingual/palatino. Cuando el espacio interdentario es muy estrecho e impide obtener el colgajo de preservación de papila, se crea un colgajo tradicional que incluye solo cortes creviculares. Colgajo para preservación de papila La técnica es la siguiente: Paso 1) se traza una incisión crevicular alrededor de cada diente sin cortes a través de la papila interdentaria Paso 2) la papila preservada puede quedar incorporada en el colgajo vestibular o el lingual/palatino, aunque las mas de las veces queda integrado al colgajo vestibular. En estos casos, las incisiones linguales o palatinas consisten en un corte seminular a través de la papila interdentaria en su sector lingual o palatino; esta incisión se profundiza en sentido apical desde las aristas de los dientes de tal modo que la incisión papilar queda por lo menos a 5 mm de la cresta papilar. Paso 3) en este momento se introduce un bisturí de orban en esta incisión para cortar entre la mitad y un tercio de la base de la papila interdentaria. Entonces se diseca la papila desde un punto lingual o palatino y se la levanta intacta junto con el colgajo vestibular. Paso 4) se levanta el colgajo sin adelgazar el tejido. Colgajo común para operación regenerativa La técnica es la siguiente: Paso1) con una hoja #12 se incide el tejido en el fondo de la bolsa y hasta la cresta del hueso, dividiendo la papila por debajo del punto de contacto. Se trata de conservar la mayor cantidad de tejido posible para luego proteger el área. Paso 2) se levanta el colgajo conservándolo lo mas grueso posible, sin adelgazarla, como en la resección quirúrgica. El mantenimiento de un colgajo grueso es

necesario para evitar la exposición del injerto o membrana debido a la necrosis de los bordes del colgajo. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS LESIONES DE FURCACION. RESECION RADICULAR La recesión radicular puede estar indicada en dientes multirradiculares con lesiones de furcacion de grados ll y Vll. La reseción radicular se lleva a cabo en dientes vitales o bien en piezas dentales bajo tratamiento endodóntico. Sin embargo es preferible concluir la endodoncia antes de realizar la resección de las raíces. Si esto no es posible debe eliminarse la pulpa, establecer si los conductos están despejados y colocar un medicamento en la cámara pulpar antes de la resección. Es agotador practicar la resección de un diente vital y sufrir después un episodio adverso, como una perforación, la fractura de una raíz o la imposibilidad de instrumentar el conducto. Bassaraba resumió bien las indicaciones y contraindicaciones de la reseción radicular, por lo general, los dientes en los que se efectúa la resección son los siguientes: 1Dientes que son de importancia desiciva para el plan de tratamiento dental general son ejemplos las piezas dentales que sirven de pilares de restauraciones fijas o removibles, para las cuales la perdida del diente representa la perdida de la prótesis e implica otro tratamiento protestico de mayor envergadura.

Dientes que poseen suficiente inserción remanente para funcionar. Los molares con perdida ósea avanzadas en la zona interproximal e interradicular a menos que las anomalías tengan tres paredes, no son elegibles para la amputación radicular. 2-

Piezas dentales para las cuales no existe otra técnica terapéutica mas predecible o de costo mas asequible. Son ejemplos de esto los dientes con defectos de furcaciones sometidos antes a tratamiento de endodoncia pero con fractura radicular vertical, perdida ósea o caries radicular avanzadas actuales. 3-

4Los dientes de individuos con buena higiene bucal y baja actividad de caries son candidatos adecuados. Los sujetos que no pueden o quieren realizar una buena higiene bucal o tomar medidas preventivas no son buenos candidatos para la resección radicular o la hemiseccion. Las piezas dentales con resección radicular deben recibir tratamiento

endodontico y por lo general restauraciones coladas. Estos tratamientos presentan una gran inversión por parte del paciente que trata de salvar su diente. Siempre hay que tener en cuenta y ofrecer a la persona tratamientos alternativos y su efecto sobre el plan terapéutico general.

RESECCION RADICULAR: ¿QUE RAIZ ELIMINAR Y POR QUE?

Un diente con un defecto de furcación aislado en un segmento dental por lo demás intacto supone pocos problemas diagnósticos. No obstante, los defectos múltiples de furcación de diversa magnitud combinados con periodontitis avanzada generalizada representan un desafio al plan de tratamiento. El diagnostico minucioso permite al terapeuta establecer la factibilidad de una resección ósea y la identificación de la raíz por eliminar antes de la intervención quirúrgica. La que sigue es una guía para precisar que raíz debe extraerse y en que casos:

1Hay que extraer la raíz, o las raíces, que eliminen la furcacion y permitan el establecimiento de una configuración estable en las raíces remanentes.

Se elimina la raíz que tenga mayor perdida de hueso e inserción desde luego, después de la intervención debe quedar suficiente inserción periodontal para satisfacer las exigencias funcionales. Los dientes con perdida ósea horizontal, uniforme y avanzada no son candidatos para la resección radicular. 2-

Debe extraerse la raíz que mejor contribuya a la eliminación de lesiones periodontales en los dientes contiguos. Por ejemplo, un primer molar superior, con una clase III, de vestibular a distal, es adyacente a un segundo molar superior con un defecto intraoseo de dos paredes entre los molares y una furcación de clase II temprana en la furcación mesial del segundo molar. Es posible o no que existan factores anatómicos locales que afecten las piezas dentales la extracción de la raíz distovestibular del primer molar posibilita la eliminación de la furcación y el tratamiento de la lesión intraosea de dos paredes y asi mismo facilita el acceso de la instrumentación y mantenimiento del segundo molar. 3-

Se sustrae la raíz con el mayor numero de problemas anatómicos como curvaturas acentuadas, surcos de desarrollo, raíces finas o conductos radiculares accesorios o múltiples. 4-

5-

Hay que extraer la raíz que menos complique el mantenimiento periodontal futuro.

HEMISECCION

La hemisección es la división de un diente de dos raíces en 2 partes separadas. Esta operación se denomina premolarización o separación dado que transforma el molar en dos raíces separadas. Es mas probable llevarla a cabo en molares inferiores con lesiones de furcación de clases II o III vestibulares y linguales. Como sucedía con la resección radicular los molares con perdida ósea avanzada en las zonas interproximales o interradiculares no son buenos candidatos para la hemisección.

Una vez seccionados los dientes se puede conservar una raíz o las 2. Esta disección se basa en la extensión y patrón de la perdida ósea dimensión del tronco radicular y longitud de las raíces, capacidad de eliminar el defecto óseo y consideraciones endod{onticas y restaurativas. Muchas veces el aspecto anatómico de las raíces mesiales de los molares inferiores determina su extracción y la conservación de la raíz distal facilita la endodoncia y la restauración.

La dimensión interradicular entre las dos raíces de un diente por seccionar también es relevante. Las zonas interradiculares estrechas complican la intervención quirúrgica. La conservación de ambas raíces del molar dificulta la restauración del diente ya que puede ser virtualmente imposible terminar los márgenes o proveer el espacio entre las 2 raíces para llevar a cabo la higiene bucal y el mantenimiento eficaces.

Por lo regular se requiere la separación ortodóntica de las raíces para lograr la restauración con una forma adecuada del espacio interdental el resultado puede ser la necesidad de varios trabajos y un tratamiento interdisciplinario extenso. En tales casos hay que considerar la

posibilidad de otros tratamientos alternativos, entre ellos el de regeneración tisular guiada o regeneración ósea guiada o la colocación de implantes dentales osteointegrados.

TÉCNICA DE RESECCIÓN Y HEMISECCION Lo mas común es practicar la resección de la raíz disto vestibular del primer molar superior. Una vez suministrada la anestesia local apropiada al paciente, se levanta un colgajo mucoperiostico de espesor total. Por lo general la resección o hemisección radiculares de los dientes con perdida de inserción avanzada exigen la abertura del colgajo a niveles vestibular y lingual/palatino. Es raro poder cortar la raíz sin realizar la elevación de un colgajo. Este debe ofrecer el acceso adecuado para la visualización e instrumentación y reducir el traumatismo al mínimo durante la operación. Tras el desbridamiento, comienza la resección de la raíz con la exposición de la furcación sobre el lado de la raíz por eliminar. Puede ser necesario eliminar una cantidad pequeña de hueso vestibular o palatino para la elevación y facilitar la extracción de la raíz. A continuación se traza el corte inmediatamente a nivel apical respecto del punto de contacto del diente, a través de la pieza dental en dirección de los orificios vestibular y distal de la furcación. Este corte se realiza con una fresa de fisura de corte cruzado de carburo. La colocación de una sonda periodontal curva en la furcación, y a través de ella, ayuda a orientar el ángulo de la resección. Para la hemisección se efectúa un corte vestíbulo lingual en sentido cervical, a través de los surcos de desarrollo vestibular y lingual del diente, cruzando la cámara pulpar y la furcación. Si el corte pasa por una restauración metálica, hay que seccionar la porción metálica antes de elevar el colgajo. De esta forma se elimina la contaminación del campo quirúrgico con partículas metálicas.

Si se secciona una raíz con vitalidad, es conveniente trazar un corte mas horizontal a través de la raíz. Una incisión oblicua expone un área superficial grande de la pulpa radicular o de la cámara pulpar dental, o ambas. Esto provoca dolor posoperatorio y complica la realización de la endodoncia. Un corte horizontal, si bien puede dificultar la extracción de la raíz, tiene menores complicaciones posoperatorias. Este muñón radicular puede extraerse por odontoplastia una vez concluido el tratamiento de endodoncia o en el momento de preparar la pieza dental. Luego de la sección se eleva la raíz desde su alveolo. Es preciso tener cuidado para no traumatizar el hueso de las raíces remanentes o dañar un diente adyacente. La extracción de la raíz permite observar las furcaciones de las raíces remanentes y simplificar el desbridamiento de la furcación con instrumentos manuales, rotatorios o ultrasónicos.

Si fuera necesario, la odontoplastia se lleva a cabo para eliminar partes de rebordes y preparar una furcaci{on sin deformaciones que promuevan la retención de placa o afecten de manera adversa su eliminación. Por lo general, los pacientes con periodontitis avanzada se someten a la resección radicular junto con otras maniobras quirúrgicas. Un ejemplo es la combinación de resección radicular con operación ósea periodontal. Después de la extracción el colgajo se ajusta para cubrir tejidos injertados o cubrir ligeramente los márgenes óseos entorno a los dientes. A continuación se colocan las suturas para fijar los colgajos. La cobertura de la zona con un apósito quirúrgico es opcional. La extracción de una raíz modifica la distribución de las fuerzas oclusivas sobre las raíces remanentes. Por ello es conveniente valorar la oclusión de los dientes en los cuales se practica la resección radicular y, si fuera preciso, ajustar la oclusión. Hay que mantenerlos en orientación céntrica pero eliminar las fuerzas excéntricas de las zonas sobre la raíz extraída. En sujetos con perdida de inserción avanzada es conveniente establecer la estabilización provisional del diente operado para prevenir el movimiento. REGENERACION La bibliografía periodontal ha documentado bien los trabajos realizados para lograr una nueva inserción o regeneración o ambas, en molares con defectos de furcación. Se han probado muchas técnicas que utilizan diversos materiales de injerto en dientes con distintas clases de lesiones de furcación. Ciertos investigadores proclaman la consecución de resultados favorables con esas técnicas, mientras que otros han sostenido que el uso de esos materiales en furcaciones de clases II, III o IV ofrece pocas ventajas en comparación con los controles operados. Sin embargo, los defectos de furcación con componentes de dos paredes profundas o tres paredes son aptos para técnicas de regeneración. Estas lesiones óseas verticales reaccionan favorablemente a una variedad de otros procedimientos quirúrgicos, como el desbridamiento, con o sin membranas e injertos óseos. EXTRACCION La extracción de dientes con defectos de furcación de lado a lado (clase III y IV) y perdidas de inserción avanzada puede ser el tratamiento mas apropiado para algunos pacientes. Esto es particularmente cierto para personas que no pueden llevar a cabo el control de placa adecuado, muestran gran cantidad de caries, no cumplen un programa de mantenimiento apropiado o tienen

factores socioeconómicos que las excluyen de tratamientos , mas complejos. Ciertos individuos son renuentes a someterse a la operación periodontal o solo hasta que se les extrae un diente con lesión de furcación avanzada, incluso cuando tienen pronostico desfavorable a largo plazo el paciente puede elegir entre someterse a la intervención, optar por el tratamiento por raspado y alisado radiculares o llevar tratamientos antibacteriano de sitio especifico y postergar la extracción del diente hasta que la pieza dental sea sintomática. Aunque es posible una mayor perdida de inserción, no es raro que esos dientes duren muchos años. El advenimiento de los implantes dentales osteointegrados como fuente alternativa de pilares ha tenido un efecto considerable sobre la conservación de dientes con problemas de furcación avanzados. El grado de predecibilidad alto de la osteointegración lleva al operador y el paciente a considerar la extracción del diente con pronostico reservado o desfavorable y buscar y buscar un plan de tratamiento prostético sostenido por implantes.

CONCLUSION

ESPERANDO EL TRABAJO ANTERIOR NOS HAYA SIDO DE MUCHA AYUDA PARA ENTENDER UN POCO MAS SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE LOS

COLGAJOS PERIODONTALES Y SU IMPORTANCIA EN ODONTOLOGIA, SU INDICACION Y SU TRATAMIENTO, TENIENDO MUY EN CUENTA QUE DICHO PROCEDIMIENTO REQUIERE DEL CONOCIMIENTO TEORICO DE SUS CAUSAS Y EFECTOS ADEMAS DE SUS BENEFISIOS ESPERANDO QUE EL ODONTOLOGO NO SE DE POR CONFORME SOBRE EL EL CONOCIMIENTO ADQUIRIDO POR MEDIO DE ESTE TRABAJO YA QUE NO ES SUFICIENTE PARA PODER ABARCAR TODO EL TEMA Y DEJANDO ENTREVER QUE EN CADA PERSONA QUEDA EL SESEO DE PODER APRENDER MAS POR MEDIO DE LA INVESTIGACION Y EL ESTUDIO.

BIBLIOGRAFÍA:

PERIODONTOLOGIA DE CARRANZA NOVENA EDICION. CAP 60 Y 61 COMPENDIO DE PERIODONCIA. FERMÍN ALBERTO CARRANZA CAP. 17