9.1.2 EP 3 Penyusunan Indikator Perilaku

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BESUKI  Jl. Garuda No. 199 Telp. Telp. (0338) 891335 891335 Langkap-Besuki 68356

Formulir Penilaian Penilaian Perilaku Pemberi Pelayanan Pelayanan Klinis Unit yang dinilai : Penilai : Tanggal :  No .

Kriteria Penilaian

1.

Apakah Petugas memiliki penampilan yang bersih dan rapi ? Apakah Petugas memberikan memberikan senyum, senyum, sapa, sopan dan sabar ? Apakah Petugas selalu mendengarkan mendengarkan keluhan pasien ? Apakah Petugas selalu mencuci tangan 6 langkah ? Apakah Petugas menerangkan tindakan medis yang akan dilakukan dan cara pengobatan kepada pasien ? Apakah Petugas cepat dan tepat dalam melayani pasien? Apakah Petugas mampu mendiagnosa mendiagnosa penyakit ? Apakah Petugas mentatalaksana mentatalaksana alat sesuai standart PPI? Apakah Petugas selalu menggunakan APD ? Apakah petugas membuang sampah dengan membedakan sampah medis dan non medis ?

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

Keterangan Ya Tidak

Evaluasi :  +

X 100% =...................................... =......................................

Besuki,

2016 Ketua Tim PMKP

dr. Yoan Natalia

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku petugas klinis : Ada dalam buku notulen rapat SANTAP tanggal 11 juni 2016