9.1.1.6. Log Book KTD KNC KPC

 

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS KESEHAT KESEHATAN AN UPTD PUSKESMAS TENGARAN Jalan Raya No. 9 Tengar Tengaran, an, Kab Semarang 50775 Telp. (0296)610056, email : pusktengaran@yah [email protected] oo.co.id LOG BOOK PENANGANAN KTD, KNC, KPC

No

Tgl Insiden

Data pasien / identitas

5/18/2016 Nu Nurul H 30 th tengaran

Insiden

Kesalahan pengambilan obat

Tahun : …………………… Unit / tempat Jenis insiden Insiden Farmasi

KTD

Dampak

penyakit dak sembuh, mbul eek yang dak diharapkan, diharapkan, keracunan

Tindak Lanjut

petugas segera menyadari dan datang ke rumah pasien utk menggan obat sesuai dengan resep yang diberikan

1

Mariana No. CM 0516 9/7/2016 Butuh 17 th

Penulisan resep kurang jelas ( aturan pakai

Penyakit dak sembuh krn dosis dan jumlah obat yg diberikan dak sesuai dengan resep yang Konfrmasi ke dr. Arul dituliskan

 jumlah obat, dosis dosis obat) shg terjadi terjadi kesal kesalah ah dalam membaca resap

Farmasi

KTD

Kesalahan dalam pemanggilan nama ( tulisan kurang jelas )

Farmasi

KTD

Tidak ada reaksi dari pasien

Pasien komplain karena karena lama menunggu ( pasien KIA sdh dipanggil di ruang KIA, tetap tetap pasien menunggu di ruang pemeriksaan umum)

KTD

pasien marah

CM pasien KIA tertukar dengan CM Gigi

KTD

2 3

9/19/2016 Sutar 35 th Regunung

8/4/2016 Muara 2th boja kendal

Konfrmasi ke loket pendaaran

Petugas pendaaran diharapkan memberikan inormasi kepada pasien tentang ruangdan yang ditujuruangan dengan jelas ( misal Nama nomer )

4

8/9/2016 Bi Bilqis 22 th Regunung 5

KIA

Konfrmasi ke loket untuk menggan terjadi pengulangan yang dak CM yang sesuai ruang pelayanan, perlu mengusulkan map utk CM

 

6

Kurang lengkap memanggil nama pasien ( tanpa alamat ) sehingga pasien yang masuk

Pemeriksaan Umum

KTD

9/21/2016 Suwarni 56 th Nyamat

Salah masuk CM

Pemeriksaan Umum

KTD

9/15/2016 S Su umini 57 Tengaran

kesalahan pengambilan CM (alamat beda)

Pemeriksaan Umum

KTD

9/16/2016 Sumini 57 Tengaran

kesalahan penulisan resep (status Sumini ditulis di CM darwa)

Pemeriksaan Umum

KTD

9/20/2016 M Sulton 7 th Tengaran

salah masuk ruang pelayanan

Pemeriksaan Umum

KTD

9/10/2019 suparno 52 th tengaran

Pasien Suparno yang dipanggil, yang datang pasien Sutarno

Pemeriksaan Umum

9/15/2016 Mardiya 45 th Butuh

Salah masuk ruang pelayanan

Pemeriksaan Umum

KTD

2 //1 1 2/2 2/20 01 6 M Ra Rad dity itya 2 bln Sr Sru uwe wen n

Tid Tidak ja jad di iimu mun nis isas asii kar aren ena a kuran urang g s eh ehat

Ru Rua ang Im Imun unis isas asii

KT KTD D

Tidak jadi imunisasi campak karena umur belum 5/3/2016 M Bintang 7 bln Tengaran Ruang Imunisasi cukup

KTD

9/9/2016

Suminah 68 th rekesan Sugihan

7 8 9 10 11 12 13 14

KTD

15

7/ 7/26 26/2 /201 016 6 Ha Haid idar ar m bln Ten Tenga gara ran n   4 bln

bada badan n  ked kedin ingi gina nan, n, mengg menggig igil il bi biru ru - b bir iru u (KI (KIPI PI))

Ru Ruan ang g IImu muni nisa sasi si

KN KNC C

16

8/30/2016 Krakal, Sruwen Valen Oka Loka 22 bln 8/30/2016 Regunung

belum cukup umur Ruang Imunisasi Tidak jadi imunisasi campak karena umur belum Ruang Imunisasi cukup

K KT TD

Tidak jja adi iim munisasi campak k ka arena batuk p piilek

Ruang Im Imunisasi

KTD

Tertusuk jarum imunisasi

Ruang Imunisasi

KNC

Tertusuk Tertus uk jarum inus saat mau20 melakukan ndakan ke pasien Nur Faizin th tengaran

IGD

17 18 19 20

9/6/2016 D a aa 9 bln Klero Sofatun 42 th Tegalrejo 9/20/2016 ( Paramedis ) ekaparamedis 24 th 6/4/2016 ary suruh( )

21

Sri Riyan 41 th sugihan 6/12/2016 ( paramedis )

Petugas dak memakai APD pada saat melakukan IGD rawat luka pada pasien Darni 52 th

22

Kesalahan mengisi identas pasien di CM Rawat 6/18/2016 Mutoharoh 30 th Patemon Inap atas nama Pasien Eka M, 4 1/2 th Tegalrejo

IGD

K KT TD

Pasien yg dimaksud menjadi antre lebih lama

Sosialisasi dalam pemanggilan pasien disertai dengan alamat

 

23

7/14/2016

Susmiya 45 th Barukan ( Paramedis )

salah penulisan identas pasien pada CM Rawat Inap atas nama Pasien Parni 36 th Karangduren Karangduren IGD

24

7/23/2016 D iissoh 5 57 7T Th h Pa Patemon

Pasien salah masuk ruang pelayanan, harusnya berobat di rawat jalan, tetapi masuk ruang IGD,

IGD

kesalahan pemberian cairan cairan inus, harusnya harusnya D5% , tetapi terpasang cairan RL ( pasien Tika 23 th Ampel ) IGD

25

Danang 25 th Patemon 8/8/2016 ( Paramedis )

26

9/13 9/13/2 /201 016 6 Sula Sulasm smii 51 Th Ten eng gar aran an

Pasi Pasien en te terj rjat atuh uh da dari ri te temp mpat at dur dur IG IGD D

27

8/16/2016 Cici Karka 19 Th Klero

Pengulanagan pengambilan sample darah hingga 2x Laboratorium

28

Salisa Cita Sonia 15 Th 8/23/2016 Sugihan

Pengambilan darah hingga 3x

Laboratorium

9/13/2016 Musiyem 47 Th Sugihan

Pemeriksaan laborat dak sesuai advice dokter (kurang GDS)

Laboratorium

8/29/2016 S lla amet U No CM 3695

Nama pasien disimpus dan Cm berbeda, yang disimpus tercantum nama KK

Ruang pemeriksaan gigi & mulut

29

30

IGD IGD

9/7/2016 Ad A dinda No CM 3982

Ruang Terjadi salah ambil CM gigi, yang masuk keruang pemeriksaan gigi & mulut pelayanan adalah Ananda (kakaknya Adinda)

32

9/10/2016 J um umiah No Cm 3578

Ruang Simpus di ruang gigi muncul tetapi CM masuk ke pemeriksaan gigi & mulut KIA

33

Fitriana Puji Astu No CM Terjadi salah tulis di simpus, sehingga pasien lama dak dipanggil 9/17/2016 4203

31

 karena pasien dak tahu alur pelayanan IGD

Ruang pemeriksaan gigi & mulut

Karena tempat dur dak ada pembatas tepi.

 

Status

close

close

close

in progress

close

 

in progress

 

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TENGARAN Jalan Raya No. 9 Tengaran, Kab Semarang 50775 Telp. (0296)610056, email : [email protected]

LOG BOOK PENANGANAN KTD, KNC, KPC dan KTC

Tahun : 2016 No

1

Tgl Insiden

Data pasien / identitas

Juni  Nurul H 30 th 18/06/2016 tengaran

Insiden

Unit / tempat insiden

Kesalahan pengambilan Farmasi obat

K eega gawa watt an an

3

Skoring

Pr Prob obab abil ilit itas as

2

Ni Nila laii H Haz azar ard d

6

Jenis Insiden

KNC

Dampak

Tindak Lanjut

Status

 petugas segera menyadari dan datang  penyakit tidak sembuh, ke rumah pasien utk close timbul efek yang tidak mengganti obat sesuai diharapkan, keracunan dengan resep yang diberikan

2

September 07/09/2016

Penulisan resep kurang  jelas (aturan pakai Mariana No. CM  jumlah obat, dosis obat) Farmasi 0516 Butuh 17 th shg terjadi kesalah dalam membaca resap

2

3

6

KNC

Penyakit tidak sembuh krn dosis dan jumlah obat yg diberikan tidak Konfirmasi ke dr. Arul close sesuai dengan resep yang dituliskan

 

Petugas pendaftaran diharapkan

Pasien komplain karena 3

4

Agustus 04/08/2016

Mutiara 2th boja kendal

Bilqis 22 bln 8/9/2016 8/ Regunung

lama menunggu pasien sdh dipanggil di (ruang KIA KIA, tetap pasien menunggu di ruang  pemeriksaan umum)

CM pasien KIA tertukar KIA dengan CM Gigi

1

2

2

memberikan informasi kepada in progress  pasien tentang ruang yang dituju dengan  jelas ( misal Nama dan nomer nomer ruangan )

KTD

pasien marah

Konfirmasi ke loket untuk mengganti CM yang sesuai ruang close  pelayanan, mengusulkan map utk CM

1

2

2

KTD

terjadi pengulangan yang tidak perlu

1

3

3

KTD

Pasien yg dimaksud menjadi antre lebih lama

Sosialisasi dalam  pemanggilan pasien in progress disertai dengan alamat

KPC

salah dalam memberikan Diagnosa karena paramedis melihat riwayat  penyakit sebelumnya

Melakukan anamnese ulang pada pasien, dengan mencocokan close identitas pasien dengan CM pasien

Kurang lengkap 5

6

Juni 09/06/2016

6/15/2019

Suminah 68 th rekesan Sugihan

Suparno 52 th Tengaran

memanggil nama pasien ( tanpa alamat ) sehingga Pemeriksaan Umum  pasien yang masuk  bukan pasien yang dimaksudkan

Pasien Suparno yang dipanggil, yang datang  pasien Sutarno

Pemeriksaan Umum

1

2

2

 

Agustus

konfirmasi ke loket  pasien mengunggu terlalu lama di ruangan, dan melakukan

Mardiyati 45 th

Salah tunggu di ruang

Pemeriksaan

 pelayanan

Umum

1

3

3

KTD

Pemeriksaan Umum

1

3

3

KTD

7

15/08/2016

Butuh

8

Oktober 22/10/2016

Akila 3th Tengaran Salah masuk CM

tetapi beradayang di ruang CM pelayanan lain

 pemanggilan sesuai denganulang nama  pasien dalam CM

Konfirmasi ke loket Pasien terlalu lama dan petugas loket menunggu di ruang KIA membawa CM ke

close

close

ruang KIA

9

Agustus 13/08/2016

Sulasmi 51 Th Tengaran

Pasien terjatuh dari tempat tidur IGD

UGD

4

1

4

KNC

Pemakaian / Pengadaan tempat Karena tempat tidur in progress tidur yang ada tidak ada pembatas tepi.  pembatasnya di ruang UGD

 

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TENGARAN Jalan Raya No. 9 Tenga Tengaran, ran, Kab Semarang 50775 Telp. (0296)610056, email : [email protected]

LOG BOOK PENANGANAN KTD, KNC, KPC dan KTC

Tahun : 2017 No

Tgl Insiden

Data pasien / identitas

Insiden

Unit / tempat insiden

K ega egawa watt an an

Skoring

Prob Probab abil ilit itas as

Ni Nila laii H az az a arr d

Jenis Insiden

Dampak

Tindak Lanjut

Status

 

Kesalahan sasaran bias 1

11/6/2017

An. A

TD (kelas III) ikut disuntik 

Orang tua dan pihak SD Sruwen I

4

4

16

KTD

sekolah komplain ke  puskesmas

1. dokter memberikan informasi kepada  pihak sekolah dan orang tua menegenai kejadian tersebut dan harap membawa anak tersebut ke puskesmas  bila terjadi sesuatu, tetapi hingga detik ini  belum ada keluhan. 2. close memberikan  pembinaan kepada  petugas sebelum diterjunkan ke lapangan 3. Memberikan daftar anak yang menjadi sasaran imunisasai agar tidak terjadi kesalahan lagi.

 

Siswa MI Al Barokah disuntik TD 2 kali 2

11/30/2017

An. X

dengan jarak 10 hari  pada waktu sweeping imunisasi BIAS

Orang tua dan pihak MI Al Barokah

4

4

16

KTD

sekolah komplain ke  puskesmas

1. dokter memberikan informasi kepada  pihak sekolah dan orang tua menegenai kejadian tersebut dan harap membawa anak tersebut ke puskesmas  bila terjadi sesuatu, tetapi hingga detik ini  belum ada keluhan. 2. close memberikan  pembinaan kepada  petugas sebelum diterjunkan ke lapangan 3. Memberikan daftar anak yang menjadi sasaran imunisasai agar tidak terjadi kesalahan lagi.