9.1.1 EP 3 FORM Checklist Inikator & Pemantauan Penggunaan APD

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM PUSKESMAS WASIOR BULAN : September 2016

N O

TANGGAL KEGIATAN

1

Pemakaian jas laboratorium

2

Pemakaian masker

3

Pemakaian sarung tangan

4

Alas kaki tertutup

5

Rambut diikat jika panjang

6

Jam tangan, cincin, gelang dilepas Pemilahan sampah medis/non medis Desinfektan Peralatan & Meja kerja

7 8 9

Kebersihan ruangan kerja

10

Higine petugas (cuci tangan)

NB :

1

2

 √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur prosedur X : Tanda tidak melaksanakan melaksanakan prosedur

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

Wasior, September 2016 Petugas Laboratorium

 _______________________________

3 0

CHECK LIST INDIKATOR MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RAWAT JALAN

TANGGAL NO

KEGIATAN 1 Pelayanan pasien di poli ≤ 60

1

menit

2

Layanan medis dilakukan sesuai dengan prosedur klinis Pasien ISPA yang datang ≤ 2x

3

dengan keluhan yang sama dalam 1 bulan

4

Kepatuhan melakukan identifikasi pasien

5

Kepatuhan petugas mencuci tangan

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

NB :  √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur X : Tanda tidak melaksanakan prosedur

Satuan Pelaksana, Wasior, Rawat Jalan

Wakil Manajemen Mutu,

Kepala UPT Puskesmas