906 Nutricion
August 4, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
036
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
22841770
19
IIN NIC.
PRIM.
S SE EC.
CÓDIGO
SECCIÓN
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
6193
C.S. UNIDAD VECINAL N° 3 LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
X
DE LA IPRESS
ATENCIÓN X
INTRAMURAL
ITINERANTE
REFERENCIA REALIZADA POR X
AMBULATORIA AMBULA TORIA
EXTRAMURAL
CÓD. RENAES
N+ (OA DE REFERENCIA
NOMBRE NOMBR E DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO USUARIO IDENTIFICACIÓN TDI
N+ DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRESA / OTROS
!
1!3" #6$%9
&36
NÚMERO
!
SEXO
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
(#%+,(!( +#" C'((#+&'"D#
GONZALES
$!(C!( +% C'((#+&'"D#
INSTITUCIÓN
1!3"#6
%$APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
ROSA
MARIA
FEC'A
DIA
MES
A(O
N° DE 'ISTORIA CL)NICA
ETNIA
# 6$%9
%&
FEC(A PROBABLE DE PARTO / FEC(A DE PARTO
MASCULINO X
FEMENINO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
SALUD MATERNA
FEC(A DE NACIMIENTO
&
9
&
9
!
&
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DE DEL L RN 1
#
DNI / CNV / AFILIACIÓN DE DEL L RN 2
GESTANTE
FEC(A DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN FEC'A DE ATENCIÓN DIA
&
MES
1
&
'ORA
UPS
CÓD. PRESTA.
!&&&&&
9&6
AÑO
1
!
&
1
1&
9
*
3&
CÓD. AUTORIZACIÓN
CÓD. PRESTACIONES0 ADICIONAL ES0
FEC'A
N
DIA
MES
A(O
Ó Consulta e.terna por pro/esionales no mdicos ni I DE INGRESO C A odontólogos Z I L A T I P S
N° FUA A VINCULAR
Edad DE : 0ALTA a 120 años
+in ,opes
O '
REPORTE VINCULADO
DE CORTE ADMINISTRA ADMINISTRATIVO TIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA EXTRAORDI NARIA ATENCIÓN DIRECTA
Nº Aut!"#$%"&'
X
M't S/.
CARTA DE GARANTIA
+#" C'(((#+&'"D!
SEPELIO
Nº Aut!"#$%"&'
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
M't S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADOUSUARIO ALTA ALTA
X
CITA
(OSPITALI)ACIÓN
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA RREFERIDO
APOO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE CONTRARREFIERE A* CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS , OTROS
6&
PESO /0
+#" DE LA#5 C!+' GESTANTE
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE CONTRARREFIERE
TALLA 20
DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN *SEM,
CPN *N+,
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG
+OVEN , ADULTO
C!t T$!45 4 C!4&' *2 $ 3 -"',
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
APO
RUBEOLA
ANTITET ANTITETANICA ANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP TEPSI
$!'(ADULTO D# 18 !'+ MA,OR
ASA
ROTA ROTAVIRUS VIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
BAO PESO AL NACER
CONSEERIA NUTRICIONAL
VACAM
SPR
DT ADULTO *N+ DOSIS,
VP(
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEERIA INTEGRAL
TAMI)AE DE SALUD MENTAL
PAB *%-,
IMC *67/M2,
PAT.
SR
IPV
OTRA VACUNA
NOR.
(VB
PENTAVAL
C!+' D# &!C%#",# +!"'
INGRESO
DESCRIPCIÓN
N+
TIPO DE DX
CIE - 1&
Consulta para la instrucción y vigilancia de la dieta
P
D
R
De ser patologico consignar el diagnosco envidenciado como 1er diagnosco
P
D
R
!"#$%! &'( D#)%C%#"C%! D# *%#((' +%" ',(! #+&#C%)%CC%-" #+&#C%)%CC%-"
P
D
R
P
D
0
P
D
3
R
D
R
R
D
R
R
D
R
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
MARITZA FARRO SOLORZANO 1&
ESPECIALIDAD
Z$13
#n el caso de solicitar EGregistrar RESO emogloina el diagnosco de TIPO DE D X anemia Ccomo IE - 1& presunvo D R D
$ %96#"! 3 RESPONSABLE DE D E LA ATENCIÓN ATENCIÓN
SI
NO
GRUPO DE RIESGO (VB8 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD. SEXUALES 3. (S( . PRIV PRIVADO ADO LIBERTAD LIBERTAD 0. F FF. F. AA. 9. POLICIA NACIONAL :. ESTUDIANTES DE SALUD ;. POLITRANFUNDIDOS > -7> -7/0-L9> -L
CODIGO
TAB AMP TAB TAB AMP AMP AMP SOL BE TAB AMP FCO TAB TAB TAB IN TAB TAB AER SOL SOL
>> -7 ;> -7 TAB ;>> -7 19> -7
TAB IN
POTUNG
UND
2>> -7/ML 1>-L
17/1>>7 *1J, IND
E+E
VI( *(IV1 / (IV2 ,
(ORM BETA(CG SANGRE Cu$"t. E+E
DX
DX
UND
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO
UND
CEPILLO NIÑO
1; G
PASTA PASTA DENTRIFI DENTRIFICA CA PARA NIÑO7
UND
CEPILLO ADULTO
UND
PASTA PASTA DENTRIFIC DENTR IFICA A PARA ADULTO: ADULTO:0ML 0ML
UND
CONDONES SIN NONOXINOL DIU COBRE CLAMP UMBILICAL BRA)ALETE DE IDEN .NIÑO *CELESTE, BRA)ALETE DE IDEN .NIÑA *ROSADO,
UND
MASCARILLA DESCART. TIPO N1 VI( *(IV1$'t"%u!@?, ;:3> (@$t"t"? B4t%%"' $'t"7' *(B? A7,
;>9 10 12>>1 12>>2 ;: ;9:>1
SUS
NOMBRE
LABORATORIO T"@ @$!$t"@ B!u%$ ;9>>> AGLUTINACIONES T"@ *(EPATITIS TITIS B, ;:3> A't" A7 (? *(EPA
CODIGO
;:110 ;22: ;290 ;2090 ;1>>0 ;:22> ;:1:: ;93> ;2: ;9;13 ;0>1; ;0>2: ;:>3
0-7
(EMOGRAMA COMPLETO EXAMEN DE ORINA *%-@t *%-@t, , Consejería en e n medicina prevenva 99403 CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJEde yo provisi!n de intervenciones IND
Dx
;0>-7 0 -7/-L 2 -L 1> -7 20> -7/0 -L 12> -L 0>> -7 12.0-7 0>> -7 1>> -7 > -7 2> -7 0>-7/2- 9>-7 17 1> UI 1 -L 1>> -7/-L 1> -L 12> -7/0 -L 9> -L
TAB
AGUA DENTAL 3>GX1 3>GX 1
CODIGO
;290 ;:; ;22: ;1>>0
CREATININA
NOMBRE
PRES ENTR
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= ! A"OS# RESULTADO
LABORATORIO - GESTANTES CODIGO
TAB
GLUCOSA EN AGUA *DEXTROSA, GLUCOSA EN AGUA *DEXTROSA, IBUPROFENO IBUPROFENO 6ETOCONA)OL LACTULOSA LIDOCAINA CLOR(IDRATO EPI. LIDOCAINA CLOR(IDRATO C/PRES. LORATADINA LORATADINA MEBENDA)OL MEBENDA)OL MEDROXIPROGESTERONA METAMI)OL SODICO
CODIGO
CONCENTRACION
9>>-7 AMP ;> -7/-L 2 -L
PARACETAMOL >0330 >0001 POTASIO CLORURO >00;9 PREDNISONA >00;; PREDNISONA >00;< PREDNISONA >00 PREDNISONA >090; RANITIDINA >099> RANITIDINA >0991 RANITIDINA >0:31 SALBUTAMOL *%- ?uH$t, 1>39 SALES DE RE(IDRATACION ORAL >0;;2 SODIO CLORURO >0;:: SODIO CLORURO >0;;< SODIO CLORURO SODIO CLORURO >0;:3 >0009>>2 SULFAMETOXA)OLTRIMETOPRIMA >3010 SULFAMETOXA)OLTRIMETOPRIMA >009 SULFATO DE MAGNESIO >9111 TETRACICLINA CLOR(IDRAT CLOR(I DRATO O INSUMOS COMPLEMENTARIOS
LABORAT LABORATORIO ORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS NOMBRE
FF TAB
1 7/1>> -L*1J, 2> -L 1 7/1>> 7 2> 7 0>> -7 0>> u7 -7/2 -L 2 -L 10 -7/0 -L 12> -L 0 -7/-L 2 -L 0 -7 20 -7/-3- 20> -7/0 -L 9> -L 20> -7 0>> -7 1> -7/- 0 -L 0> -7/- 0 -L 0> -7 1>-7 1 -7 1 -L 2>> u7/-L 1 -L 20> -7/0 -L 9> -L 0>> -7 2> -7/- 1>-7 0-720-7/>.0-
UND
ERINGA 3 - $7uK$ 21 G 1 1/2
CODIGO
MEDICAMENTO
0>> -7 SUS 20> -792.0 -7/0-L9> -L TAB TAB
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PARASITOLOGICOS 4"!%t %'%'t!$4 TRIGLICERIDOS URO CULTIVO ANTIBIOGRAMA VI( *(IV1 / (IV2 , DIAGNOSTICO POR IMAGENES
IND
EJ E
Dx
IND
EJ E
Dx
ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES ECOGRAFIA PARTES BLANDAS CABE)A CUELLO
ECOGRAFIA PELVICA *ut! $'?, ECOGRAFIA ECOGRA FIA PROSTA PROSTATICA TICA ECOGRAFIA RENAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL PERFIL BIOFISICO FETAL RX (OMBRO *2 @$%$?, RX PARRILLA COSTAL
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. INTERV. QUIRÚRGICAS
ADMINISTRACION ADMINISTRACI ON DE INMUNI)ACION INMUNI)ACION AEROSOLTERAPIA AEROSOLT ERAPIA *?? *??"'? "'? 4 -! -!7'%"$, 7'%"$,
APLICACIÓN DE AGENTES AGENTES FISICOS FISICOS APLICACIÓN DE SELLANTES APLICACIÓN FLUOR BARNI) BARNI) ATENCION ATENCION EN NUTRICION NUTRICION
ATENCION ATENCION EN SALUD MENTAL MENTAL ATENCION ATENCION O OBSTETRICA BSTETRICA DE RUTIN RUTINA A CONSEERIA EN CANCER DE CERVIX CONSEERIA EN CANCER DE MAMA CONSEERIA EN CANCER DE PROSTATA CONSEERIA EN CANCER DE PULMON CONSEERIA EN CANCER GASTRICO CONSEERIA EN CONTROL VECTORIAL CONSEERIA EN (ABILIDADES SOCIALES CONSEERIA EN (EPATITIS CONSEERIA EN INMUNI)ACIONES CONSEERIA EN ITS CONSEERIA EN LACTANCIA MATERNA CONSEERIA EN SALUD MENTAL PRUEBAS PSICOLOGICAS PSICOLOGICAS CONSEERIA EN SALUD SEXUAL REPROD. CONSE. EN SIG. DE ALARMA DEL EMB/P/P CONSEERIA EN TBC CONSEERIA EN VI( CONSEERIA ESPECIAL *SALUD MENTAL, CONSEERIA NUTRICIONAL
CONSEERIA PLANIFICACION FAMILIAR CURACION UIRURGICA MEDIANA CURACION UIRURGICA PEUEÑA DESTARTRAE ESTIMULACION TEMPRANA EVALUACION ANTROPOMETRICA EXAMEN BUCAL EXAMEN DE MAMAS EXTRACCION DENTAL SIMPLE EXTRACCION UIRURGICAS DENTALES FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INFUSION INTRAVENOSA INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
INSERCION O REMOCION DE DIU INECCION INTRAVENOSA INECCION SC O IM LAVADO LAVADO DE OIDOS LEGRADO POST PARTO NEBULI)ACION NEBULI)ACIO N %' @!?"' @?t I't-"t PARTO PARTO VAGINAL ?$?$-'t 't PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS ADULTOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL EN ADUL ADULTO TO
APLICACIÓN TOPICA TOPICA F FLUOR LUOR GEL EN NIÑOS
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