9. Terapias Fisiológicas

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TERAPIAS FISIOLÓGICAS Intervención Fonoaudiológica en Voz Flga. Franccesca Benassi - Flgo. Cristóbal Riquelme M.

Enfoques para Terapias Vocales (Behlau, 2010) Sintomática

• Modificación directa de los síntomas • Identificación y modificación de los trastornos emocionales y Psicológica psicosociales asociados al inicio y persistencia del problema Etiológica

• Eliminar la causa de la lesión

Fisiológica

• Modificación de actividad fisiológica inadecuada

Ecléctica

• Mejor voz para comunicación más efectiva

Terapia Vocal Fisiológica Hipofunción

Insuficiencia muscular

Hiperfunción

Sobresfuerzo vocal

Objetivo de un programa fisiológico Mejoramiento de la interacción entre la mecánica respiratoria, la fuerza muscular laríngea, control de la resistencia y modificaciones supraglóticas

Balance de los tres subsistemas de la fonación

Terapias Vocales Modernas Tracto Vocal Semi Ocluido Ejercicios de Función Vocal Lee Silverman Voice Treatment Terapia de Voz Resonante Lessac - Madsen * Método del Acento*

Enfoque terapéutico Fisiológico

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TERAPIAS FISIOLÓGICAS: TRACTO VOCAL SEMI OCLUIDO

Terapia vocal mediante TVSO

Creada por el doctor Ingo Titze Se basa en la impedancia acústica del tracto vocal Rehabilitación y habilitación vocal

Terapia vocal mediante TVSO Teoría Fuente Filtro

Teoría lineal de la producción vocal

Teoría no lineal de la producción vocal

Terapia vocal mediante TVSO Teoría Lineal de la fonación

Fuente del sonido

INPUT

Filtro

INPUT

OUTPUT

OUTPUT

Terapia vocal mediante TVSO Teoría No Lineal de la fonación Fuente del sonido

INPUT

Filtro

Feedback

Juego de impedancias

OUTPUT

Impedancia

Dificultad que existe para que un sistema se mueva

Dificultad que opone un medio a las ondas que se propagan sobre él

Sistemas de impedancia en la producción vocal Impedancia

Glótica (CCVV)

Supraglótica (TV)

Sistemas de impedancia en la producción vocal Impedancia glótica Relación entre presión subglótica y flujo de aire a través de los pliegues vocales Grado de aducción de las cuerdas vocales

Sistemas de impedancia en la producción vocal Impedancia del tracto vocal Relación entre presión acústica del TV y flujo de aire dentro del TV

Características del tracto vocal

Control de la impedancia acústica del tracto vocal

Gestos articulatorios

Constricciones y ensanchamientos

Acortamiento y alargamientos

¿Qué efectos produce el cambio de impedancia en el tracto vocal?

Impedancia acústica del tracto vocal

Impedancia Reflejada

Husson, 1960

Aumento de impedancia del TV

Beneficios de ejercicios con TVSO Producción vocal más económica

Relajación y liberación de órganos articulatorios

Mejor manejo respiratorio

Cambio en patrón vibratorio

Sensaciones vibratorias subjetivas, fácil producción vocal

Beneficios de ejercicios con TVSO Producción más económica de la voz  Economía Vocal Máxima (EVM): relación entre output vocal en dB y fuerza de impacto transglótico en kPa.  Mejor conversión de energía aerodinámica en energía acústica  Disminución de los riesgos de trauma cordal; disminución del estrés de impacto

Beneficios de ejercicios con TVSO Cambio en el patrón vibratorio de las CCVV  Decrecimiento del «cociente de contacto»  Descenso del umbral de presión de la fonación  Aumento de la presión subglótica  Reducción de presión transglótica (disminución de estrés de impacto)

Beneficios de ejercicios con TVSO Sensaciones vibratorias subjetivas y fácil producción de la voz  A través del descenso del umbral de presión de la fonación

 Sensaciones en zona frontal a nivel de boca, nariz y labios Efecto relajante  menos esfuerzo muscular

Beneficios de ejercicios con TVSO Mejor manejo de la respiración

 Incremento de la presión supraglótica  Incremento de la presión subglótica

 Mayor activación muscular respiratoria Desarrollo de apoyo respiratorio

Beneficios de ejercicios con TVSO Relajación y liberación de órganos articulatorios  Relajación de órganos músculos orofaciales

fonoarticulatorios

y

 Liberación de tensiones habituales Desarrollo y mantención de buenos hábitos musculares

Objetivos de los ejercicios con TVSO

Mejorar fuerza de musculatura laríngea

Lograr balance del esfuerzo muscular

Mejorar esfuerzo y control respiratorio

Modificación supraglótica del tono muscular laríngeo

Creación de cubierta saludable de las CCVV

Ejercicios con TVSO

Mano sobre la boca Zumbidos labiales Balance del tono y la respiración a través de la vibración Desliz de burbujas de la lengua Fonación en tubos de resonancia

Ejercicios con TVSO Mano sobre la boca  Monitorear

sensación de apertura del TV, y vibraciones en los labios y en la mano

 Propósito:   

Reducir opresión del conducto vocal Producir voz más eficiente Incrementar resonancia oral

Ejercicios con TVSO Mano sobre la boca 

Procedimiento: 

Paciente debe abrir la boca y colocar su mano en ella sin bloquearla completamente



Producir un sonido como zumbido, sin inflar mejillas



Repetir 5 a 10 veces, concentrándose en voz fácil y TV abierto



Quitar mano de la boca y producir vocal abierta /a/, logrando la misma sensación



Complejizar: sonido aislado, palabras, frases, oraciones, etc.

Ejercicios con TVSO Zumbidos labiales: Lip buzz o /B/ prolongada  Útil

en pacientes con excesiva tensión muscular

 Propósito:    

Entibiar la voz Incrementar apoyo de habla y respiración Incrementar elongación de CCVV Incrementar amplitud vibratoria sin impacto excesivo

Ejercicios con TVSO Zumbidos labiales: Lip buzz o /B/ prolongada 

Procedimiento: 

Escoger un tono cómodo y sostenerlo como zumbido (/b/), concentrándose en sensación de vibración, garganta abierta y facilidad



Luego, ir de un tono grave a uno agudo (glissando ascendente). Repetir 4 o 5 veces, aumentando el rango cada vez



Volver al tono inicial, cómodo, y realizar ejercicio de messa di voce (suave-fuerte-suave)



Alternar suave-fuerte-suave-fuerte

Ejercicios con TVSO Balance del tono y la respiración a través de tareas de vibración  Propósito:   

Facilitar el apoyo del habla y la respiración Facilitar flujo aéreo con actividad muscular laríngea Entibiar y enfriar la voz

Ejercicios con TVSO Balance del tono y la respiración a través de tareas de vibración 

Procedimiento: 

Nivel de descanso espiratorio: inhalar y exhalar con “fiuuuu” en silencio



Luego comenzar con vibraciones labiales sin voz. Realizar 3 vibraciones en sucesión. Mantener vibración pareja.



Monitorear la movilidad abdominal



Luego cambiar a “off/on”: alternar vibración labial sin voz y con voz



Agregar luego vibración lingual**

Ejercicios con TVSO Desliz de burbujas en la lengua: Raspberry  Combinación

de vibración labial y lingual en desliz tonal que baja y sube

 Propósito:  

Relajar la mandíbula y base de la lengua Facilitar buen soporte de respiración y habla

Ejercicios con TVSO Desliz de burbujas en la lengua: Raspberry 

Procedimiento: 

Humedecer los labios



Permitir que la lengua caiga sobre el labio inferior de manera relajada



Cerrar los labios ligeramente sobre la lengua



Soplar aire sobre la lengua, a través de los labios cerrados



Hacer vibrar el ápice lingual y los labios



Realizar glissandos ascendente-descendente

Ejercicios con TVSO Fonación en tubos de resonancia  Útil

para disfonías hiperfuncionales e hipofuncionales

 Realizar

fonación en tubos como “bombillas”

 Solo

en el aire o con agua

Ejercicios con TVSO Resistencia al agua: HIPERFUNCIÓN

El tubo se ubica de 3 a 5 cm bajo la superficie del agua

Ejercicios con TVSO Resistencia al agua: HIPOFUNCIÓN

El tubo se ubica 5 a 15 cm bajo la superficie del agua

Ejercicios con TVSO Emisión de tono cómodo

Canciones

Variación de intensidad

Glissando

Acentuación

+

TERAPIAS FISIOLÓGICAS: EJERCICIOS DE FUNCIÓN VOCAL

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994)

Bertram Briess (1957)

• Precursor de técnicas desarrolladas fisiológicamente

Joseph Stemple (1994)

• Presenta programa específico llamado “Vocal Function Exercises”

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) Es una serie de manipulaciones sistemáticas de la voz. Diseñado para fortalecer, balancear y coordinar la musculatura laríngea Mejorar la eficiencia entre el flujo de aire, la vibración y el trabajo supraglótico en la fonación

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) ¿Para quiénes es útil la terapia? Niños, adolescentes, adultos y ancianos

Alteraciones vocales hiperfuncionales Alteraciones vocales hipofuncionales Alteraciones orgánicas y funcionales Casos prequirúrgicos

Casos postquirúrgicos Voces normales

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) Mecanismo laríngeo

Similar a otros sistemas musculares

Se puede tensar o desequilibrar

¿Qué parte del cuerpo está compuesta por múltiples cartilagos, músculos y tejido conectivo? ¿Hay algún sistema articulatorio que pueda ser dañado, debilitado o desbalanceado en su función?

Función compleja

Estrategias de rehabilitación laríngea en comparación con la rodilla Reposo vocal en ocasiones Higiene vocal Modificación de los síntomas

Programa directo y sistemático de ejercicios vocales

Continuación de actividades previas

Programa directo y sistemático de ejercicios vocales

Reforzar, balancear y coordinar la musculatura laríngea

Enfatiza en la relación de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz

Etapas del programa 1. Explicación 2. Calentamiento 3. Estiramiento 4. Contracción

5. Fortalecimiento

1. Explicación Descripción del problema (imágenes estroboscópicas) Explicación al paciente de la interacción de los tres subsistemas Explicar en qué sistema está su problema

2. Calentamiento  Producción

de vocal /i/

 Producción

suave pero con foco anterior extremo

 Mujeres

y niños  Fa sobre Do central

 Hombres  Se

 Fa bajo el Do central

pueden ajustar las notas según el paciente

 Meta: Tiempo  Mejora

máximo que se pueda sostener la vocal /i/

la fuerza y resistencia de las cuerdas vocales

3. Estiramiento (glissando ascendente) 

Glissando ascendente desde la nota más grave a la más aguda



Se realiza con la palabra “knoll”



También se puede usar una vibración labial o lingual, o la palabra “whoop”



No deben generarse quiebres vocales



Se formatea el uso de todos los músculos laríngeos. Se activa principalmente el cricotiroideo.



La palabra “knoll” favorece el foco anterior y una faringe abierta



Los labios deben estar relajados y sentir vibración



Mejora el control muscular y la flexibilidad

4. Contracción (glissando descendente) 

Se realiza con la palabra “knoll”



También se puede usar una vibración labial, lingual, o la palabra “whoop”



No se deben generar quiebres vocales



Se debe tener sensación de “medio bostezo”



Se mantiene vibración en los labios y faringe abierta



Se activa principalmente en músculo tiroaritenoideo

5. Fortalecimiento 

Se emiten las notas Do, Re, Mi, Fa, Sol



Hombres desde Do2; mujeres desde Do3 (Do central)



Notas variables según clasificación vocal



Se sostiene el máximo tiempo posible la palabra “oll”



El objetivo es mantener la mayor cantidad de tiempo



La palabra “knoll” favorece sensación de faringe abierta y vibración anterior



Labios deben mantenerse redondeados y sentir la vibración



Forma de megáfono invertido



Mejora el control muscular y la flexibilidad

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) Consideraciones 

Utilizar posición de megáfono invertido en la boca



Utilizar siempre un foco de resonancia anterior



No tensar la faringe ni la laringe, en especial en los extremos de rango



La calidad del sonido es monitoreada por los quiebres, fluctuaciones y escapes de aire



Cuidar la respiración, postura, tensión del cuello y hombros

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) Consideraciones 

En la etapa Calentamiento, la práctica de la prolongación máxima de las vocales mejora la fuerza y la resistencia de las CCVV, y contribuye a desarrollar coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios



Las etapas Estiramiento (mayor activación de CT) y Contracción (mayor activación de TA) permiten aumentar la fuerza y masa muscular, y en varias ocasiones, la propia resistencia del músculo

Ejercicios de Función Vocal (Stemple, 1994) Consideraciones 

Duración del programa entre 8 a 10 semanas



En niños y ancianos puede ser más tiempo



Es normal sentir durante los primeros días un leve dolor laríngeo



Si el dolor persiste, hay que reevaluar para corroborar que los ejercicios se estén realizando de manera adecuada



Todos los ejercicios se hacen dos veces



Duración entre 15 a 20 minutos



El programa completo se hace dos veces al día (mañana y noche)

Ejercicios de mantenimiento Programa completo 2 veces, 2 veces por día Programa completo 2 veces, 1 vez por día (mañana) Programa completo 1 vez, 1 vez por día (mañana)

Ejercicio 4 (fortalecimiento), 2 veces completas, 1 vez por día (mañana) Ejercicio 4, 1 vez completa, 1 vez por día (mañana)

Tabla de registro L AM

Fecha Mi/Fa Do Re Mi Fa Sol

PM

Fecha Mi/Fa Do Re Mi Fa Sol

MA

MI

J

V

S

D

+

TERAPIAS FISIOLÓGICAS: LEE SILVERMAN VOICE TREATMENT

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995)

Método creado para incrementar el esfuerzo fonatorio, la intensidad de la voz y reducir el bowing de la cuerda vocal (Farías, P.) Su aplicación principal es en tratamientos de trastornos motores del habla, como la Enfermedad de Parkinson, cuya eficacia ha sido ampliamente demostrada (Behlau, M.)

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Enfermedad de Parkinson Pérdida de neuronas en estructuras cerebrales como la sustancia negra y el tronco encefálico

Derivan en síntomas de naturaleza motora y no motora

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Enfermedad de Parkinson

Bradicinesia

Rigidez muscular

Temblor en reposo

Inestabilidad postural

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Enfermedad de Parkinson

Alteraciones motoras

Habla

Voz

Deglución

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Enfermedad de Parkinson: Alterados PMB

Fonación

Articulación

Prosodia

Respiración

Resonancia

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Enfermedad de Parkinson: Características vocales Baja intensidad vocal

Emisión monótona e inestable

Reducción de inteligibilidad

Respiración defectuosa

Temblor vocal

Imprecisión articulatoria Mara Behlau

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Método centrado en controlar la válvula fonatoria, o en otras palabras, el contacto glótico Los objetivos principales son: Aumentar la intensidad y reducir dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción cordal

Mejorar la inflexión tonal a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo

Mejorar calidad vocal por medio de una estabilidad mayor de las cuerdas vocales

Lo anterior mejora el soporte respiratorio, la articulación e incluso la expresión facial

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Foco principal

Aumentar la intensidad

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995)  Programa  Período  16

intensivo

de 4 semanas

sesiones de tratamiento

 Una

hora cada sesión

Enfoque de fonación debe favorecer la mejora de la articulación y la proyección vocal

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995)

Pensar en voz alta; pensar gritando Esfuerzo en voz alta 5 conceptos fundamentales

Tratamiento intensivo Recalibrar el nivel de intensidad Cuantificar mejoras en el tiempo

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Complejidad de la práctica Frases/ oraciones

Vocal sostenida

Palabras

Conversaciones

Tratamiento Vocal Lee Silverman TVLS (Raming, Bonitati, Lemke, Horri, 1995) Consideraciones Déficit cognitivo

Funciones ejecutivas

Lenguaje

Memoria

Efectos sobre la generalización tareas complejas

Evidencia científica sobre TVLS

Base fisiológica bien definida

Útil en disfonías hipocinéticas

Aplicada en otros trastornos neurológicos progresivos

Presbifonía Parálisis CCVV

ELA Miastenia Gravis

+

TERAPIAS FISIOLÓGICAS Intervención Fonoaudiológica en Voz Flga. Franccesca Benassi - Flgo. Cristóbal Riquelme M.