9 Pulpotomía

PULPOTOMÍA

El DOLOR es una referencia importante para que el clínico pueda llegar a un diagnóstico El diagnóstico basado en la experiencia clínica, en la semiología y en los conocimientos básicos del profesional indicarán una correcta orientación terapéutica terapé utica que pued puede e ser ser,, PROTEC PROTECCIÓN CIÓN PULP PULPAR, AR, RECU RECUBRIMI BRIMIENTO ENTO (PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA), PULPOTOMÍA Y/O UNA BIOPULPECTOMÍA.

ENDODONCIA PREVENTIVA El recubrimiento pulpar y la pulpotomía conforman parte de la filosofía de la endodoncia preventiva, cuyo objetivo principal es reducir la necesidad de una intervención radical, como es la pulpectomía total. Massler señala que la endod Massler endodoncia oncia preventiva debería incluir los siguie siguientes ntes objetivos: infl amación o muerte pulpar. Ø Prevenir la exposición, inflamación Ø Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma. Ø Lograr la curación pulpar en las condiciones antes citadas y de ese modo mo do re redu duci cirr la ne necces esid idad ad de un una a in inte terv rven enci ción ón ra radi dica cal,l, co como mo es la pulpecto pulp ectomía mía tot total. al.

RECUBRIMIENTO PULPAR RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (RPI) El recub recubrimient rimiento o pulpar indirecto indirecto es el procedimiento procedimiento mediante el cual se retiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en la zona profunda de la preparación de la cavidad, a fin de evitar la exposición pulpar. Luego sobre sob re la de dent ntina ina car cario iosa, sa, se de deja ja se sella llado do con un med medica icamen mento to qu que e fomente la recuperación rec uperación pulpar. Posteriormente a las 6 u 8 semanas, se volverá a entrar a la cavidad, se retirará el tejido carioso y se restaurará el diente permanentemente. El término recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contacto directo entre los materiales que se utilizan para el procedimiento de protección de la cavidad profunda prepulpar y la pulpa. pul pa.

Indicaciones de RPI El recubrimiento recubrimi ento pulpar indirecto, esta indicado en: v Caries profunda que no involucren la pulpa. v Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muñones, y las producidas por fracturas a nivel dentinario.

En pu pulpi lpitis tis tra trans nsici icion onale aless o re reve versi rsible bles, s, qu que e pu pued eda an pr prov ovoca ocarr un da daño ño irreversible a la pulpa. Ocasionalmente nte en pulpitis crónica parcial parcial sin necrosis. v Ocasionalme En ocasiones es difícil diferenciar clínicamente el límite entre la dentina infe in fect ctad ada a y la de dent ntin ina a af afec ecta tada da.. Pu Pudi dien endo do es esta tarr la af afe ect ctad ada a un po pocco reblandecid reblan decida a y probab probablement lemente e con bacter bacterias, ias, esto podrí podría a contr contradecir adecir con el principio de “eliminación “eliminaci ón de toda dentina cariada remanente”.

Contraindicaciones de RPI El recubrimiento recubrimi ento pulpar indirecto está contraindicado en: v Caries profunda que involucre la pulpa. v Pulpitis aguda irreversible. v Pulpitis crónica parcial con necrosis. v Pulpa con retracción cameral severa y conductos estrechos.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO RPD El recubr recubrimiento imiento pulpar directo, directo, es la protección de una herida o expo exposición sición iatrogénica mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La comunicación pulpar puede ocurrir accidentalmente y de manera innecesaria al preparar un muñón, por  trauma o por la remoción de una caries profunda.

Indicaciones v La exposición tuvo causas mecánicas iatrogénicas. v El diente estaba previamente aislado. v La exposición pulpar es pequeña y el diente presenta condiciones de salud pulpar. v El diente es joven, rico en células y está asintomático. v Exposición pulpar por fractura complicada de la corona. Contraindicaciones v Pulpa envejecida. v Pulpa con patología irreversible. v Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición

 Ante la destrucción de la capa odontoblástica, los fibroblastos o células mesenquimatosas indiferenciadas, se organizan para formar una matriz. Esta matriz incluye, componentes celulares y vasculares, que se mineralizan de forma irregular. Esta dentina reparativa también se le conoce como, dentina terciaria. Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existen otros otr os fa fact ctore oress qu que e inf influy luyen en dir direc ecta tamen mentte en el éx éxito ito o fr fraca acaso so an ante te un una a exposición pulpar como son: ü

Tamaño de la expos exposición ición pul pulpar par.. estudios sugieren que el tamaño de la

exposición pulpar puede influir en el proceso de reparación y debe ser menor  de 1mm. Y que el paciente debe de ser joven los autores deducen que el contacto del hidróxido de calcio con el tejido pulpar es preponderante para la formación de dentina. ü Presencia de limadura de dentina. Es posible la introducción de pequeños fragmentos de dentina en la pulpa, debido al uso de los instrumentos al remover la caries. cari es. La controversia surge porque hay autores que recomiendan recubrir con limadura dentinaria por que favorece la formación del puente dentinario. Lo que se ha observado es que la introducción profunda de limaya dentinaria produce inflamación pudiendo conducir a la necrosi s pulpar.

v

Control de la hem hemorrag orragia. ia. Si no hay control de la hemorragia o del plasma

por el corte de la dentina, las proteínas de estos fluidos, se fermentarán y produc pro ducirán irán filt filtrac racione ioness que llev llevarán arán al fr fracas acaso o del rec recubr ubrimie imiento nto pulp pulpar  ar  directo. Tradicionalmente, se utilizan pequeñas torundas de algodón estéril, sulfato férrico, o suero fisiológico fisi ológico que han demostrado algún éxito. v

Extrusión del tejido pulpar. La inflamación que precede al recubrimiento

pulpar directo, puede ocasionar que se extruya el tejido pulpar hacia la perfo pe rfora ració ción, n, de desa saju justa stand ndo o o de debil bilititan ando do el pr prop opio io re recub cubrim rimie ient nto, o, el ello lo ocasiona filtraciones que pudieran conllevar a la inhibición de la formación del puente dentinario y producir una lesión pulpar irreversible. v

Impactación Impacta ción del mater material ial de recubr recubrimien imiento to pulpar directo. los materiales

del recubrimiento pulpar directo deben colocarse suavemente, para evitar la introducción de material, ya que en lugar de ayudar a la reparación se convierte en un factor etiológico para producir una lesión irreversible.

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo: Hidróx Hid róxido ido de cal calcio cio.. Antes de 1930, Hermann introdujo el hidróxido de

calcio como agente de recubrimiento de la pulpa, demostró la formación de dent de ntin ina a te terc rcia iarria so sobr bre e lo loss la lado doss am ampu puttad ados os de la lass pu pulp lpas as de dent ntal ale es recub re cubie iert rtas as co con n hi hidr dróx óxid ido o de cál cálci cico. co. Ant Antes es la te tera rapi pia a pu pulpa lparr se ha hacia cia mediante la desvitalización con arsénico y otros agentes de fijación. Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamación del tejido contiguo contiguo,, los fibrob fibroblasto lastoss o células mesenquimato mesenquimatozas zas de la pulpa se diferencian para estimular la organización, la secreción de matriz así como las fun funcion ciones es mine mineral ralizan izante tess que ant antes es rea realiza lizaba ban n los odo odont ntobla oblast stos. os. El hidróxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad que necesita la formación de hueso o de dentina  Asi se forma un puente de dentina en la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar vital inflamado. Esta dentina también se llama, terciaria, reactiva, de respuesta o dentina atubular, este proceso tarda aproximadamente de uno a tres meses.

Pese a la formación de un puente de dentina, la pulpa sigue presentando una inflamación crónica o bien experimenta una necrosis. Asimismo, tras el recubrimiento, puede aparecer un fenómeno de reabsorción interna. En otros casos, la completa mineralización del tejido pulpar de los conductos. Por esta razón algunos autores están en contra de los recubrimientos pulpares, y recomiendan utilizarlo sólo en aquellos dientes que no han completado la formación de su raíz, a condición de que una vez que se haya completado ésta, se realizará la pulpectomía. Recubrimiento Recubr imiento pulpar directo directo con eugenato de zinc 

La razón principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad de produ pro ducir cir un se sella llado do qu que e evi evita ta la mic micro rofifiltr ltraci ación ón ba bact cteri erian ana, a, cre crean ando do condic con dicion iones es pro propic picia iass pa para ra la org organ aniza izaci ción ón de los mec mecan anism ismos os de defensa de la pulpa dental.  Algunos estudios clínicos cl ínicos no han encontrado enc ontrado diferencia significativa en el éxito final de la técnica de recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio o eugenato de zinc.

Recubrimient Recubr imiento o pulpar directo directo con minera minerall de trióxi trióxido do agregado

El MTA ha demostrado ser superior al hidróxido de calcio, ya que ayuda a la formación del puente dentinario con menor inflamación. Diversos estudios indican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y estimula la producción de osteoblastos. MTA es conocido como un derivado del cemento Portland hecho con finas partículas cuyos principales componentes son fosfato de calcio calci o y óxido de cal La desventaja del MTA, MTA, es que después de colocarlo, col ocarlo, han de pasar 3-4 horas para que el material fragüe y necesita humedad. El procedimiento consiste en colo co loca carr el MT MTA A en la ex expo posi sici ció ón pu pulp lpar ar cu cubr brir irlo lo co con n un una a fu fuen ente te qu que e proporcione humedad y realizar un sellado temporal. Posterior al fraguado se colloca co carrá la obturaci ció ón definit itiv iva a, para prevenir la apa parrici ció ón de microfiltraciones microfiltra ciones bacteria bacterianas. nas. También como desventaja desventaj a se podría indicar su s u su alto costo. c osto.

TECNICA PARA EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1. Tomar una radiografía preoperatorio y hacer las pruebas de vitalidad. 2. Anestesia local del diente diente a tratar y aislamiento aislamiento con con dique de de hule. 3. Es necesario que el diente diente este asintomático. asintomático. Por lo tanto, habrá habrá hemorragia hemorragia que qu e te tend ndre remo moss qu que e co cont ntro rola larr, po porr me medio dio de dell la lava vado do de dell ár área ea co con n su suer ero o fisiológico y secar con pequeñas torundas de algodón estéril, algunos autores recomi rec omien enda dan n el uso de ag age ent ntes es he hemo mostá státitico cos. s. Si el sa sang ngra rado do con contin tinu ua después de 3 intentos de cohibir, entonces la terapia endodóntica será la mejor elección. 4. Desi Desinf nfec ecci ció ón de la ca cavi vida dad d in incl cluy uye e ta tamb mbié ién n la el elim imin inac ació ión n de dell ba barrri rido do dentinario. 5. Secar la cavidad cavidad de de forma indirecta indirecta y sin mucha presión. presión. 6. Co Coloc locaci ación ón de dell hid hidró róxi xido do de cal calcio cio sin ha hacer cer pr presi esión ón pa para ra no imp impac acta tar  r  material y debe estar directamente direc tamente en contacto con el tejido pulpar. 7. En ca caso so de ut utiililiza zarr el MTA, ta tamb mbié ién n si re real aliz izar ar pr pres esió ión n y se segu guir ir la lass indicaciones del fabricante, como dejar un medio que garantice humedad para el fraguado, cubrir en forma temporal y posponer la obturación definitiva 8. Se recubre con con cemento cemento de ionómero ionómero de vidrio con con resina modificado. modificado. 9. Coloca Colocación ción de IRM o aplicar aplicar el sistema de sellador sellador de los márgenes márgenes y resina de manera provisional.

 A pesar del diagnóstico clínico de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, cuando macroscópicament macroscópicamente e la pulpa sea consid considerad erada a clínica clínicamente mente vital, se indicará la BIOPULPECTOMÍA o hasta una PULPOTOMÍA, en el caso de dientes con ápices inmaduros La pulpa se considera macroscópicamente vital cuando presenta las siguientes caracter características: ísticas: a. Con estructura (cuerpo); b. Consistente; c. Resistente al corte (remoción); d. Con hemorragia leve, no abundante. e. Sangre de color rojo brillante. Por otro lado, clínicamente, si la pulpa después de expuesta (acceso coronal) fuese considerada como macroscópicamente afectada, a pesar  dell di de diag agnó nóst stic ico o cl clín ínic ico o de PUL PULPIT PITIS IS AGU AGUDA DA IRR IRREVE EVERSI RSIBLE BLE,, se con co ntrain ind dic ica an la lass PU PUL LPOT OTOM OMÍÍAS AS,, y la técnic ica a ind ndiicada es la BIOPULPECTOMÍA BIOPULPECTOM ÍA o también la NECROPULPECTOM NECROPULPECTOMÍA ÍA I.

La pulpa macroscópicamente afectada presentará todos o uno, de los siguientess signos de siguiente de morbilidad: morbilidad: a. b. c. d. e.

Sin estr estruct uctura ura (cue (cuerpo rpo); ); Con con consiste sistencia ncia pas pastosa tosa y/o líqu líquida; ida; Desinteg Desi ntegraci ración ón al ser remo removida vida;; Ausencia Ause ncia de hemo hemorrag rragia; ia; Si hay sangrad sangrado, o, la sangre sangre debe debe ser de color oscuro o muy clara.

PULPOTOMÍA Definición: La pulpotomía es una técnica de tratamiento endodóntico conservador, que consiste en la remoción o extirpación quirúrgica (amputación) de toda la pulpa coronal inflamada, con conservación de la integridad y función de la pulpa radicular radicul ar.. El te tejid jido o pu pulp lpar ar re reman manen ente te de debe be qu qued edar ar pro prote tegid gido o po porr un ma mater terial ial de recubrimiento inocuo que preserve su vitalidad, para estimular el proceso de repa re para raci ción ón y la fo form rmac ació ión n de te tejijido do mi mine nera ralliz izad ado o so sobr bre e el mi mism smo, o, manteniéndose mantenié ndose el tejido pulpar radicular con estructura estructura y función normales.

INDICACIONES: La pu pulpo lpottomí omía a pu pued ede e ef efec ectua tuars rse e ta tanto nto en die dient ntes es te temp mpora orale less com como o en permanentes, siendo condición indispensable que tengan vitalidad pulpar. Se indica en los siguientes casos: vEn

dientes que presentan exposición pulpar por caries. vEn casos de pulpitis irreversibles, en dientes con ápices inmaduros. dien enttes co con n pu pulp lpa a ex expu pues esta ta po porr má máss de 24 ho horras as,, a ca caus usa a de vEn di traumatismos.

La indicación clínica de la técnica de la pulpotomía depende del estado patológico pulpar, y el diagnóstico de esa condición se realiza tomando como base la anamnesis, el examen radiográfico y el aspecto macroscópico (clínico) del tejido teji do pulpar.

Contraindicaciones v Presencia de caries amplias y destructiva. v Sensibilidad a los cambios térmicos calor o frío o manifestaciones de odontalgia v Sensibilidad a la palpación o percusión v Lesiones radiográficas periapicales v Constricción acentuada de la cámara pulpar. CONSIDERACIONES CONSIDERA CIONES CLÍNICAS 1. Anamnesis Cualquier información obtenida durante la anamnesis, que indique ausencia de vitalid vitalidad ad pulpar pulpar,, absce abscesos sos dento dentoalveo alveolares lares agudo agudoss etc, contraindican contraindican la pulpotomía.

2. Examen radiográfico La pulp pulpotomía otomía esta indicada cuando haya ausencia de raref rarefacción acción ósea en la región peripical, ausencia de reabsorción interna, presencia de inte in tegr grid idad ad de la lá lámi mina na du dura ra.. La de dettec eccció ión n de cu cual alqu quie iera ra de es esas as alteraciones, alteracio nes, contraind contraindica ica la realización de la técnica de la pulpoto pulpotomía mía

3. Aspecto macroscópico del tejido pulpar  En el ex exam amen en cl clín ínic ico, o, el te tejijido do pu pulp lpar ar co coro rona nall se será rá co cons nsiide dera rado do macrosc macr oscópic ópicam amente ente vit vital, al, cuan cuando do pre present sente e con consist sisten encia, cia, resi resiste stencia ncia al corte, color rojo vivo (rutilante) (rutilante) y hemorr hemorragia agia leve que cesa pocos minutos después de su exposición o remoción remoc ión (Leonardo y Leal, 1998) 57.

CONSIDERACIONES DEL PROCEDIMIEN CONSIDERACIONES PROCEDIMIENTO TO Dura ran nte el proce ced dimi mie ento cl clíínico co,, se deben me men nci cio onarse consideracione considera ciones, s, important importantes es para el éxito del tratamie tratamiento. nto.

alguna nass

 Anestesia Exiten situaciones en que no es posible obtener una anestesia efectiva, por  medio de la técnica de bloqueo regional o técnica infiltrativa, siendo indicada la anestesia intrapulpar como un recurso para el tratamiento. Este tipo de anestesia ha si Est sid do cuest stio ion nado, y mu much cha as veces está contraindicada en las pulpotomías (Berk & Krakow, 1972; Maisto, 1984), por el efecto que ejerce la presión o por la probabilidad de contaminación bacteriana. Cuando Cuan do la sol soluc ució ión n se iny inyec ecta ta co con n fu fuert erte e pr pres esión ión,, au aunq nque ue pr prod oduz uzca ca un una a anestesia profunda e inmediata puede llevar a excesiva presión intrapulpar y a la degeneración de las fibras nerviosas. Si el profesional considera indispensable utilizar anestesia intrapulpar puede utilizarla siempre que la aguja penetre superficialmente en el tejido pulpar, quedando limitada a la porción coronal, y sin producir presión exagerada durante la inyección y debe usarse anestésico sin vasoconstrictor. vasoconstrictor.

Manutención de la cadena aséptica La con conta tamin minac ación ión ba bacte cteri rian ana a es un uno o de los pri princ ncipa ipales les fa fact ctor ores es qu que e determinan un pronóstico desfavorable después de la pulpotomía. La reparación de cualquier tejido se produce solamente en ausencia de infección. Cuando no hay presencia de bacterias, la pulpotomía alcanza aproximadamen aprox imadamente te el 96,0% de éxito. Por lo que este tratamiento tratamiento debe de realizarse bajo aislamiento absoluto  Aplicación de soluciones antisépticas Como método auxiliar de la manutención de la cadena aséptica contra microorg micro organi anismos smos gr grampo amposit sitivo ivoss gram gramneg negativ ativos, os, aer aerob obios, ios, ana anaer erobio obioss facultativos, facultat ivos, levadura levadurass y virus. virus. La clorhexidina es ampliamente utilizada como agente antiséptico para redu re duci cirr lo loss ni nive vele less de mi micr croo oorg rgan anis ismo moss en la ca cavi vida dad d bu buca call y po por  r  consig con siguie uient nte, e, la po posib sibili ilida dad d de con conta tami mina naci ción ón mic microb robian iana a du dura rant nte e la realiz rea liza ació ción n de la pu pulp lpot otom omía, ía, po porr lo qu que e ha hayy qu que e re real aliz izar ar en enjua juagu gues es preoperatorios, con 10 mL de solución de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 1 minuto.

 Aislamiento del campo operatorio El co contr ntrol ol de la con conta tamin minac ación ión ba bact cteri erian ana a du dura rant nte e los pro proced cedimi imien ento toss operatorios y postoperatios, puede obtenerse básicamente básicam ente por: El aislamiento aislamient o absoluto del diente con dique de goma, protector que tenga eficacia antibacteria antibacteriana na y v La utilización de material protector v La elección de un material restaurador apropiado con reducida infiltración marginal. v

Posteriormente a la realización del aislamiento del diente con dique de goma, hayy qu ha que e re reali aliza zarr la an antitisep sepsia sia de dell ca camp mpo o op oper erat atori orio o co con n glu glucon conat ato o de clorhexidina al 2%. Remoción de la pulpa coronal Durante la realización de la pulpotomía, la remoción de la pulpa coronal se realiz rea lizar ará á co con n cu curet retas as gra grand ndes es y afi afilad ladas as,, co con n mo movi vimie mient ntos os fir firmes mes,, pa para ra obtener un corte regular que favorezca el proceso de reparac ión. El co cort rte e co con n cu cure reta tass ev evitita a la ac acum umul ulac ació ión n de vi viru ruttas de de dent ntin ina a en la super sup erfic ficie ie y en el int interi erior or de dell te tejid jido o pu pulpa lparr, au aunq nque ue no es estén tén inf infec ecta tada dass pued pu eden en pr prov ovoc ocar ar in inflflam ama aci ción ón titisu sula larr y en co cons nse ecu cuen enci cia a ca calc lciififica cacció ión n distrófica. distróf ica. En caso de acumulación acumulación de virutas de dentina dentina infectadas, infectadas, éstas éstas ocasionarán ocasiona rán proceso inflamatorio inflamatorio severo, severo, con la subsiguiente subsiguiente necrosis pulpar pulpar..

 Al remover el tejido pulpar con curetas debe hacerse con irrigación constante de la cámara pulpar con soluciones biocompatibles, como suero fisiológico, solución acuosa de hidróxido de calcio o agua destilada. El corte y la remoción del tejido pulpar coronal no se debe de realizar con fresas, en baja revolución por la posibilidad de que ocurra el enmadejamiento y corte de la pulpa radicular. Aunque el uso de puntas diamantadas en alta revolución ocasione menos trauma a los tejidos, existe la posibilidad de que se acumulen virutas de dentina, que contraindica también este procedim iento.

Soluciones irrigadoras para controlar la hemorragia El sangrado que se produce durante el acto operatorio de remoción de la pulp pu lpa a co coro rona nal,l, se co cont ntrrol ola a po porr me medi dio o de ir irri riga gaci cio one ness su suce cesi siva vass y abundantes con soluciones biocompatibles, tales como, suero fisiológico, o solución acuosa de hidróxido de calcio. El sec seca ado se rea realiz liza a con mec mecha hass de pa pape pell ab abso sorb rben ente te est ester erili iliza zado do.. Puede ocurrir la interrupción de la cadena aséptica, en esos casos la solución irrigadora de elección debe ser el hipoclorito de sodio al 0,5% (Solución de Dakin), que a pesar de presentar actividad antimicrobiana, no es irritante para los tejidos vivos.

Coágulo sanguíneo espeso La presencia del coágulo sanguíneo espeso entre la pulpa y el material protector pulpar: vReduce la incidencia de formación de la barrera de tejido mineralizado en un 54%, vInterfiere

negativamente en el proceso de reparación del tejido pulpar, pulpar, y v Actúa como barrera mecánica que impide la acción directa del material protector sobre el tejido pulpar  Durante los procedimientos operatorios para evitar la formación del coágulo sanguíneo espeso, la hemostasis no debe obtenerse comprimiendo con mechas de algodón sino con irrigaciones sucesivas de la cámara pulpar y con leve secado con puntas de papel absorbente esterilizadas.

Virutas (fragmentos) de dentina Lass vi La viru ruta tass de de dent ntin ina, a, de debe ben n se serr el elim imin inad ada as co con n ir irri riga gaci cion ones es sucesivas de la cámara pulpar, pues al acumularse o ser impelidas hacia el interior del tejido pulpar, pueden actuar como núcleos de calc ca lcifific icac ació ión n di dist stró róffic ica a imp im pid idie iend ndo o o re retr tras asan ando do la re repa para raci ción ón (Holland, 1979). Estas calcificaciones, se le atribuyeron a la acción del hidróxido de calcio y contraindicaban su uso. Considerando que el hidróxido de calcio, como agente mineralizador es un material que actúa apenas por contacto, contacto, es imposible que ocasione mineralización mineralización a distancia. La presencia de fragmentos (virutas) de dentina en la superficie del tejido pulpar puede dificultar su contacto con el material protector y facilitar la formación de una barrera parcial e imperfecta de tejido mineralizado y por lo tanto más permeable, lo que posibilitaría la acción de agentes irritantes sobre el tejido teji do pulpar.

Importancia del sellado provisional Después de realizada la pulpotomía, hay que restaurar el diente de forma definitiva prefere preferentement ntemente, e, en la misma sesión. Cuando se realiza la pulpotomía, con la técnica mediata, es necesario utilizar un material para sellado coronal provisional, hasta la realización de la segunda sesión de tratamiento. Es de extrema importancia que no ocurra el desplazamiento del material temporal, especialmente en los primeros 30-60 días, pues ese período es que se necesita para que se forme la barrera dentinaria. Si el sellado coronal se suelta o se fractura y en consecuencia hay penetración de microorganismos, es necesario desechar la técnica de la pulpotomía y realizar la biopulpectomía. El material de sellado provisional debe tener adecuada resistencia a la fuerz fue rza a mas mastiticat cator oria ia y re redu ducid cida a inf infilt iltra ració ción n mar margi gina nal.l. Lo Loss ce ceme ment ntos os cementos a base de ionómero de vidrio, son los más indicados.

Material protector pulpar  Entre las sustancias indicadas para la protección directa del tejido pulpar  expuesto, el hidróxido de calcio,es el mas indicado ya que favorece la reparación del tejido pulpar dañado y estimula la formación de una barrera de tejido mineralizado.  Al colocarlo en contacto directo con el tejido pulpar pulpar,, ocurre una reacción tisular inmediata y de corta duración debido a su elevada alcalinidad por la lilibe bera raci ción ón de io ione ness (T (Tro rons nsta tad, d, 19 1981 81)). Es Este te ef efec ecto to al alccal alin ino o pr pro odu duce ce alte al tera raci cion one es mo morf rfo oló lógi giccas en el te tejijido do vi vivvo qu que e se ca carrac acte terriz izan an,, histológicamente en su fase inicial, por una zona de necrosis superficial, autolimitante (Eda, 1961; Schroder, 1985). Esta área de necrosis ha sido considerada benéfica, porque separa el hidróxido hidróx ido de calcio del tejido vivo y limita su acción irritante irritante así estimu estimula la la migr mi grac ació ión n y pr prol olififer erac ació ión n de cé célu lullas in inffla lama mato torria iass qu que e de dest stru ruir irán án y eliminarán el agente agresor. agres or. Tambi ambién én esa libe liberac ración ión de ione ioness hidr hidrox oxilo, ilo, al hac hacer er el medi medio o alc alcalin alino, o, impide la proliferación bacteriana y le proporciona eficacia antimicrobiana al hidróxido de calcio (Bystrom, 1985).

Esta comprobada la calidad biológica de la pasta de hidróxido de calcio y agua destilada en la protección directa del tejido teji do pulpar. El hidróxido de calcio se ha utilizado de diferentes formas: en polvo, pasta o cemen cem ento to con el ag agre rega gado do de di difer feren ente tess ve vehí hícu culos los,, sie sien ndo qu que e de el ello loss depende, la forma, la intensidad y el tiempo de liberación de los iones calcio e hidroxilo. Lo recomendado para las pulpotomías es la pasta de hidróxido de calcio asociada al agua destilada, suero fisiológico o polietilenoglicol 400 pasta Calen1). La pasta final debe quedar acentuadamente espesa o espesarla con el polvo de hidróxido de calcio o también con el polvo de óxido de zinc. Material restaurador  Es importante realizar una adecuada restauración del diente, la penetración bacteriana provoca la contaminación pulpar, sea por las bacterias remanentes incorporadas al smear layer (barro dent dentinari inario)", o)", o a los túbulos dentinarios abiertos, o por bacterias que penetran por microfiltraciones en la interfaz diente restauración. Se restaura el diente con amalgama o resina compuesta, sobre una case de cemento de ionómero de vidrio, siempre que sea posible en la misma sesión.

Evaluación postoperatoria Examen clínico y radiográfico La evaluación postoperatoria (control clínico y radiográfico), debe hacerse por lo mínimo hasta los 2 años. Para determinar el éxito después del tratamiento, es importante que no haya señales o síntomas; que exista integridad de la lámina dura y la presencia de barrera dentinaria (que no siempre se visualiza radiograficamente) y ausencia de lesión periapical. El examen radiográfico realizado 30-40 días después ce tratamiento, puede no revelar la presencia de barrera dentinaria, en función de las siguientes limitaciones: 1) Difícil observación de puentes dentinarios particularmente en conductos radiculares de los molares superiores. 2) Al Algu gun nas ve vecces la ba barr rrer era a ex exis iste te,, pe pero ro si sin n es espe peso sorr y si sin n de dens nsid idad ad suficientess para la constatación radiográfica suficiente radiográfica..

Prueba de sensibilidad pulpar  Se observa que las pruebas de sensibilidad no se consideran confiables para evaluar la vitalidad pulpar y por consiguiente el éxito de esa terapia. Después de la pulpotomía la ausencia de respuesta no significa una pulpa sin vitalidad, debido a que la pulpa se secciona a la altura de la pared cervical del diente y se busca la formación de una barrera de tejido mineralizado por debajo de ese límite; ello constituye un obstáculo para la respuesta al estímulo.  Así mismo los dientes con formación radicular y proceso de d e maduración incompletos, tienen una comunicación imperfecta entre los procesos odontoblást odont oblásticos icos y las fibras fibras nerviosas. nerviosas. También las fibras fibras nociceptora nociceptorass en diente dientess jóven jóvenes es no está están n total totalmente mente desarrollada desarrolladas, s, lo que dificulta la eficacia de las pruebas de vitalidad. Por lo que los resultados obtenidos mediante la aplicación de esta prueba no serían concluyentes.

Presencia de reabsorciones internas La pulpotomía con utilización del hidróxido de calcio en otras épocas, fué cuestionada durante mucho tiempo, se le asociaba con la presencia de reabsorciones internas en dientes sometidos a esa terapia. terapi a. Se sabe que la reabsorción interna proviene de proceso inflamatorio que ocurre en pH ácido y el hidróxido de calcio es un material acentuadamente alcalino, por lo que el razonamiento de que el hidróxido de calcio ocasionaría reabsorción interna es ilógico y científicamente incorrecto.  Actualmente el hidróxido de calcio es la medicación de excelencia excelencia para el tratamiento de las reabsorciones internas y aquellas se pueden producir  después de la pulpotomía, por un diagnóstico incorrecto, en donde el profesional realizó la pulpotomía en un diente que debería tener como tratamiento indicado la endodoncia radical en razón del estado patológico pulpar.

Calcificación Calcificació n del conducto radicular  radicular  Las calcificaciones en el interior de los conductos radiculares, también fueron erróneamente atribuidas al hidróxido de calcio y ocurren con gran probabilidad cuando virutas (fragmentos) de dentina fueron hacia la superficie o al interior del tejido pulpar, y que pueden actuar como núcleos de calcificación, estimulando calcificaciones heterotópicas o aun pueden impedir o retrasar el proceso de reparación. Por eso, la calcificación del conducto radicular después de pulpotomía es resultante del error técnico del profesional y no del hidróxido de calcio.

Secuencia clínica Pulpotomía - Técnica Inmediata. Radiografía fía para üRadiogra

diagnóstico diagnóstico

ü Anestesia. ü Aislamiento

y antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 2%. üRemoción

del tejido cariado con fresas esféricas de gran diámetro en baja revolución. Esto evitará el que la dentina necrótica infectada penetre en el tejido pulpar radicular. üPenetre

en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o cuerno c uerno pulpar.

Cuando logre esto realice la remoción del techo de la cámara pulpar con puntas diamantadas en alta revolución, esterilizadas, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. ü

üIrrigación

de cámara pulpar con agua esterilizada, esteril izada, agua de cal o suero fisiológico. üRemoción

de la pulpa coronal con curetas esterilizadas; ester ilizadas; hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos radiculares serán muy bien cortados de forma que no queden restos de tejido teji do pulpar en el suelo de la

Irriga gación ción üIrri

y asp aspira iración ción hasta comp comple leta ta limpi limpieza eza de la cáma cámara ra pul pulpar par;; lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas boli tas de algodón impregnadas en agua de cal, suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares y conseguir  cohibir la hemorragia. üSecado

con mechas de papel absorbente esterilizadas. üColocación de la pasta a base de hidróxido de calcio; sobre el tejido pulpar pulp ar remanen remanente te de los con conduct ductos, os, coloca colocando ndo una porción porción de la pas pasta ta sobre la entrada de cada uno de los conductos, presionando ligeramente con una bolita de algodón y procurando que dicha entrada quede bien sellada. üColocación

de base cavitaria, y capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) de al menos 1 mm de espesor. Restauración ación del elemento elemento dental. üRestaur üRetiro

del dique de goma.

üControl

de la oclusión

Radiografía rafía de üRadiog

control.