9 Hemato Ciclo-2 EscuelitaAQMED2017

CONOCIMIENTO

TECNOLOGIA

HEMATOLOGÍA Victor Delgado Lazo, MD

9/25/2017 INVESTIGACION

PEDAGOGIA

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HEMATOLOGÍA 1. FISIOLOGIA 2. ANEMIA     9/25/2017

Ferropenica Megaloblastica Hemolitica Aplasica

HEMATOLOGÍA 3. Trastornos de la coagulación sanguínea: – Síndrome Purpúrico (PTT,PTI)

4. Onco-hematología – Leucemia – Linfoma – Mieloma 9/25/2017

FISIOLOGIA

Eritrocito Transporta O2 a los tejidos y CO2 a los pulmones Anucleados, carecen de organelas Fuente energía: Glucosa (90% glicolisis, 10%HMP) Reticulocitos: Inmaduros eritrocitos, reflejan proliferación eritrocitaria 9/25/2017

Eritropoyesis fetal: ƒ. Saco vitelino (3–8 weeks) ƒ. Higado (6 weeks–birth) ƒ. Bazo (10–28 weeks) ƒ. Medula osea(18 weeks to adult) Hemoglobina, desarrollo: Embryonic globins: ζ and ε. Fetal hemoglobin (HbF) = α2γ2. Adult hemoglobin (HbA1) = α2β2.

FISIOLOGIA

Mayor afinidad por 02

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FISIOLOGIA

Hemoglobina • 4 grupos Hemo + 4 cadenas Globina • Transporta como máx 4 moléculas O2 • 97% Hb A, 3% HbA2 (2α2δ) 100 Def. B12, fólico, alcohol, enf. Hepatica, Qt (metotrexate), AZT, fenitoína.

Presentación clínica. Depende de severidad: tempranos: fatiga, cansancio, pobre tolerancia al ejercicio. empeora: disnea al ejercicio, mareos… confusión, alteración del estado mental. muerte: isquemia miocárdica *Relacionado a condición subyacente 9/25/2017

ANEMIA

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AQMED®

ANEMIA

Diagnóstico. Hcto o Hb: VCM *Fe, conteo de reticulocitos, frotis periférico, RDW, Coombs, B12, folato, Bx M.O.

Tratamiento. Transfusión sanguínea. Paquete globular para mantener Hcto > 25 – 30% (depende de condición subyacente) *Joven, sano: transfusión Hcto 20 *Adulto mayor, enfermedad coronaria: Hcto debe ser mayor de 30. DEBE AUMENTAR 3 PUNTOS POR CADA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR. *Sangre total raramente usada.

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ANEMIA MICROCÍTICA ANEMIA FERROPÉNICA Células hipocrómicas y baja en las reservas corporales de Fe. Etiología. Aumento de pérdidas de sangre:

GI o menstrual. sangre oculta en heces / hipermenorrea

Aumento de demandas: embarazo. *En promedio un hombre requiere 1 mg/d y una mujer 2 – 3 mg/d. Es difícil incrementar la absorción! (hasta 3 – 4 mg/d) Otras: urinario, malabsorción, hemolisis, pobre ingesta, psoriasis eritrodérmica.

Presentación. Anemia leve: síntomas ausente o limitados. INESPECÍFICOS. Hcto se aproxima a 30%: fatiga, pobre tolerancia al ejercicio. 25%: taquicardia, palpitaciones, disnea al ejercicio, palidez menos: confusión, sincope, dolor torácico. Soplo sistólico de eyección (de flujo) ESPECÍFICOS Muy raros, poco confiables: uñas quebradizas, en cuchara, glositis, pica. 9/25/2017

ANEMIA MICROCÍTICA

Metabolismo Fe Procede de Carnes, pescados, cereales, verduras hoja verde Se absorbe en Duodeno! •Inorgánico: «Acidoso» Ácidos reducen a ferroso para absorción (Clorh, cítrico, láctico) •Hemínico: No problemas para absorción Luego de Absorción →→ Transportado por Transferrina 2/3 a formar grupo Hemo 1/3 a depósitos →Ferritina (proteína de almacenamiento)

Ferritina Sérica →Mejor parámetro indirecto para estimar depósitos Mujeres 10-200 ng/ml Varones 15-400ng/ml Depósitos de Fe: •Médula Ósea →Ferritina en Macrófagos •Hígado → Ferritina en Macrófagos y Hepatocitos ¿Biopsia de Médula ósea o Biopsia de Hígado? Biopsia de Hígado →Sospechas sobrecarga Fe Aspirado 9/25/2017MO → Sospechas Deficiencia Fe

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ANEMIA MICROCÍTICA ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Defecto en la capacidad de usar el fierro secuestrado en reservas (sistema reticuloendotelial). Puede ser micro o normocítica. Etiología. Puede acompañar cualquier enfermedad crónica: inflamatoria, infecciosa, NM. Presentación. Generales + específicos de enfermedad de fondo. Diagnóstico. Ferritina NORMAL O ELEVADA. Fierro sérico y capacidad total fijadora de hierro (TIBC) BAJOS. Reticulocitos: bajo.

Tratamiento. De la enfermedad de fondo. Suplementos de hierro? eritropoyetina? *Excepto en enfermedad renal y anemia por Qt o Rt para NM. 9/25/2017

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Disminución leve en tiempo de vida media de GsRs y falla relativa de MO en responder adecuadamente. Incremente pequeño o ninguno de eritropoyetina. Lab. Hb típicamente de 6 – 9 mg/dL, la mayoría normocrómica y normocítica (pero puede ser levemente microcítica e hipocrómica) Reticulocitos normales o ligeramente disminuidos. Fe bajo sin aumento de TIBC. Ferritina puede estar normal o elevada. M.O, con células normales y precursores de GsRs normales o disminuidos. Tratamiento. Control de problema de base; puede requerir eritropoyetina, raramente transfusión.

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ANEMIA MICROCÍTICA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Microcítica causada por desorden en síntesis de Hb: Fe atrapado en mitocondria de GRs nucleados. Etiología. Formas hereditarias: sintasa del ácido aminolevulínico, metabolismo de vit. B6 Adquiridas: Cloranfenicol, INH, alcohol *Intoxicación por Pb. Asociación con síndromes mielodisplásicos y anemia refractaria: pueden progresar a LMA Presentación. Según severidad. No específicos. Diagnóstico. FERRITINA ELEVADA, Saturación de transferrina muy alta!: TIBC MUY BAJA. Fierro sérico alto. MÁS ESPECÍFICO: Tinción con azul de Prusia de M.O.: SIDEROBLASTOS (ANILLO) Fierro reticuloendotelial medular: ALTO! Tratamiento. Retirar droga, tratar intoxicación Pb. Hereditaria: algunos responden a piridoxina (2 – 4 mg/d) *Quelación si hay sobrecarga. 9/25/2017

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ANEMIA MICROCÍTICA TALASEMIA Baja producción hereditaria de cadenas alfa o beta de Hb: microcítica, hipocrómica. Etiología. Deleción: niveles varables de enfermedad. 4 genes para cadena alfa, más común en asiáticos. 2 genes para cadena beta, más común en mediterráneos. GENES: Cadena alfa: cromosa 16, Cadena Beta y demás: cromosoma 11 Presentación. Alfa: 1 gen: normal 2 genes: anemia leve (Hcto 30 – 40%), VCM bajo 3 genes: Hcto 22 – 32%, VCM muy bajo. 4 genes: muerte intraútero (Hb Barts: 4 Hb gamma) Beta: anemia leve + VCM bajo. Mayor: Homocigotos para mutaciones en ambos genes: “anemia de Cooley” Severamente sintomáticos desde los 6 meses (cambio normal Hb F) Retardo del crecimiento, hepatosplenomegalia, ictericia, deformidades óseas. Luego: hemocromatosis, cirrosis, ICC (anemia crónica + dependencia de transf) 9/25/2017

Tipos de Hemoglobinas • ADULTO NORMAl: Hb A1 + Hb A2 + Hb F

• En un inicio en el feto humano no existen cadenas alfa ni beta . EXISTE CADENAS ZETA Y EPSILON. ( Hb Gower 1) •

Al final del primer trimestre las cadenas alfa reemplazan a las cadenas Zeta.( Hb Gower 2)

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ANEMIA MICROCÍTICA

TALASEMIA Diagnóstico. Anemia leve + microcitosis profunda. Estudios de fierro normales. Electroforesis de Hb: tipo de talasemia Beta Aumento de Hb F y Hb A2 Mayor: Hb 3 – 4 g/dL Alfa Normales, alta Hb H (4b) si 3 o 4 deleciones. Células blanco, en toda forma de talasemia (rasgo o mayor) RDW normal (todas del mismo tamaño) Tratamiento. Rasgos no requieren tratamiento específico. Beta mayor: 1 – 2 transfusiones/mes: sobrecarga de Fe: (deferasirox) *Esplenectomía reduce requerimientos de transfusiones. Algunos pacientes: Transplante de médula ósea. 9/25/2017

BETA TALASEMIA MAYOR (COOLEY)

Exceso de cadenas de alfa globina: tetrámeros alfa: aumento de HbF (no problema con producción de cadena gamma) Se presenta en segundo mes de vida: anemia progresiva, hiperesplenismo, descompensación cardiaca (Hb menos de 4) Espacio medular expandido con crecimiento de cara y cráneo, hematopoiesis extramedular, hepatosplenomegalia. Lab. Infantes nacidos sólo con HbF (electroforesis Hb) Anemia severa, reticulocitos bajos, aumento de GsRs nucleados, hiperbilirrubinemia, microcitosis. No células normales en frotis. Acumulación de Fe: aumento de ferritina y saturación de transferrina. Hiperplasia de MO. Tratamiento. Transfusiones. Deferoxamina (evaluar exceso de hierro con biopsia hepática) Puede requerir esplenectomía. Transplante de MO es curativo. 9/25/2017

• Niña de 9 años, tiene coloración marrónverduzca, hiperplasia maxilar, esplenomegalia y litiasis vesicular. Su nivel de Hb es 5 g/dL, y tiene un VMC de 65 fL

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Paciente mujer de 32 años, portadora de Enferedad de Crohn, tiene el antecedente de una resección quirurgica del intestino que incluia el ileón terminal. Se presenta a consulta por sensación de fatiga y se encuentra un hematocrito de 29% y MCV de 104 fL. ¿Esta en riesgo de padecer deficiencia de B12?

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

GsRs en cada estadío son más grandes que lo normal, asincronía entre maduración nuclear y citoplasmática. Eritropoyesis inefectiva. Casi todas son por deficiencia de folato o vitamina B12, malnutrición; poco común en niños. Variaciones en tamaño y forma de GsRs, reticulocitos bajos, GsRs nucleados, neutrófilos grandes, hipersegmentados, folato o VitB12 séricos bajos, Fe normal, marcado aumento en LDH, MO hipercelular con cambios megaloblásticos. Lab. Macrocitosis (VCM > 100 fL), neutrófilos hipersegmentados.

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ANEMIA MACROCÍTICA/MEGALOBLÁSTICA

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) Disminución en absorción o ingesta: anormalidades hematológicas y/o neurológicas. Sólo fuentes animales: microorganismos (humanos no podemos) Reservas suficientes en niños mayores y adultos: 3 – 5 años; pero en infantes nacidos de madres con deficiencia: signos en los primeros 4 – 5 meses. *Producción inadecuada (restricción extrema: vegetarianos), falta de FI (anemia perniciosa congénita (rara): AR, o juvenil, cirugía gástrica), absorción alterada (terminal) Etiología. Más común: anemia perniciosa: hereditario (*historia familiar: vitíligo, tiroidea autoinmune), disminución de producción de factor intrínseco con base autoinmune, incidencia aumenta con edad. Gastrectomía, gastritis atrófica. Malabsorción: Sprue tropical, enteritis regional, síndrome de asa ciega. Insuficiencia pancreática, teniasis (rara): D. latum. Disminución de la ingesta: vegetarianos: inusual, requiere años para provocar enfermedad. Presentación. Varía con severidad (Debilidad, fatiga, irritabilidad, palidez, glositis, diarrea, vómitos, dolor abdominal, ictericia. Neurológicos: neuropatía periférica, anormalidad del sentido de la posición, vibratoria, psiquiátricas, autonómicas, motoras, 9/25/2017 nervios craneales, intestino, vejiga, sexual.

Requerimiento diario: 1 – 3 ug

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Degeneración combinada subaguda

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ANEMIA MACROCÍTICA/MEGALOBLÁSTICA DEFICIENCIA DE B12 Diagnóstico. Anemia + VCM incrementado. (indistinguible de def. folato) *Pequeño número de pacientes: sólo déficit neurológicos Glóbulos blancos: neutrófilos hipersegmentados (> 4) GRs: macroovalocitos *Macrocitosis puede ocurrir en hemolisis, enf. hepática, mielodisplasia: CIRCULARES. *Deficiencia de folato: OVALADOS Conteo de reticulocitos reducido, médula ósea hipercelular. Puede ocurrir pancitopenia. LDH, bilirrubinas, fierro sérico: pueden elevarse (inespecíficos) EL MÁS ESPECÍFICO: B12 bajo. Anemia perniciosa: ACs contra FI y células parietales. Test de Schilling: determina etiología (no necesario si B12 bajo + ACs+) Elevación de ácido metilmalónico (útil si nivel de B12 no es definitivo) Tratamiento. B12 Parenteral (IM) es preferida. FOLATO puede corregir anormalidades hematológicas pero NO NEUROLÓGICAS. 9/25/2017

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TEST DE SCHILLING

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ANEMIA MACROCÍTICA/MEGALOBLÁSTICA

DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO Requerimiento diario: 100 ug Etiología. Fuentes: vegetales verdes, fruta, órganos animales. Pico a los 4–7 meses: irritabilidad, diarrea crónica. Casi siempre debido a disminución en la dieta x semanas. (hervido prolongado degrada), ingestión inadecuada (embarazo, alimentación con leche de cabra, hemolisis crónica), disminución de absorción o defectos congénitos metabólicos. *Absorción: mayor en yeyuno. Requerimientos aumentados: embarazo, pérdida por la piel (eczema), diálisis, Ca, hemolisis. *Fenitoína, alcohólicos, malabsorción (enf. celiaca) Presentación. Dependiente de severidad de anemia. Diagnóstico. Nivel de ácido fólico reducido. (folato eritrocitario)

Tratamiento. Reemplazo de ácido fólico, casi siempre oral. *DEFECTOS DEL TUBO NEURAL! 9/25/2017

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ANEMIA HEMOLÍTICA

Causada por disminución de la supervivencia de GRs: destrucción. Intravascular o extravascular (bazo) Etiología. Crónicas: falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, esferocitosis hereditaria. Agudas: inducida por drogas, autoinmune, def. G6PDH Presentación y diagnóstico. Dependiente de severidad de anemia. *Más probable cuando el inicio es repentino *D/C hemorragia. Ictericia, coluria Intravascular: fiebre, escalofríos, dolor torácico, taquicardia, dolor de espalda. VCM normal, o levemente elevado (conteo de reticulocitos elevado) LDH, bilirrubina (> 4 inusual en hemólisis pura) Frotis periférico: células fragmentadas. Haptoglobina: baja en intravascular. Hb en orina cuando intravascular es severa y repentina. No bilirrubina en orina. Hemosiderina en orina (producto metabólico de Hb) si hemólisis severa y dura días. Tratamiento. Transfusión si necesaria. Hidratación (prevenir toxicidad tubular x Hb libre) 9/25/2017

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Una niña de cinco años, portadora de anemia de células falciformes asiste al jardin de niños y uno de sus compañeros presento rash facial , la mamá se entero que el diagnóstico del niño fue “la quinta enfermedad” (Eritema infeccioso) . La mamá le llama para consultar si hay alguna complicación que pueda afectar a la niña?

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ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

Áreas maláricas endémicas. Cambio simple de par de bases (timina por adenina) en sexto codón de gen beta: valina insertada en lugar de ácido glutámico. Hemólisis crónica hereditaria: asintomática a crisis severas Células irreversiblemente deformadas + crisis dolorosas recurrentes. Etiología. Autosómica recesiva. Hb S: sustitución de Val x ácido glutámico (6to aa en cadena beta) Forma heterocigota (rasgo): 8% de afroamericanos son portadores Homocigota: 1/400 afroamericanos. Crisis aguda puede ser precipitada por hipoxia, deshidratación, acidosis, infección, fiebre *la mayoría de veces no asociada a mayor hemolisis o caída de Hcto Si mayor hemolisis: pensar en concomitancia: G6PDH o secuestro agudo esplénico (niños), parvovirus B19, def. folato (aplasia aguda, no hemolisis) 9/25/2017

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ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES Presentación. RN usualmente asintomático y hasta los primeros 2 – 4 meses (reemplazo de HbF); desarrollo de anemia hemolítica a los 6 meses, puede tener asplenia funcional a los 5 años (casi todos tendrán) Primera presentación: usualmente síndrome mano-pie (dactilitis aguda), inflamación aguda, simétrica de manos y pies (necrosis isquémica de huesos pequeños) *Crisis dolorosas agudas: Pequeños: extremidades (microinfartos óseos), más edad: cabeza, pecho, espalda, abdomen. Precipitadas por enfermedad, fiebre, hipoxia, acidosis. *Crisis vaso-oclusivas: (daño isquémico) Úlceras cutáneas, retinopatía, necrosis avascular de cadera, infarto de hueso y MO (mayor riesgo de osteomielitis por Salmonella), autoinfarto esplénico, pulmonar: síndrome del pecho agudo (con sepsis, las causas más comunes de muerte), ACV (pico 6 – 9 años), priapismo (adolescencia) *Secuestro esplénico agudo: Pico de 6 meses a 3 años, puede llevar rápidamente a la muerte; autoesplenectomía: aumento de susceptibilidad a infección (capsulados: S, H, N) *Crisis aplásicas: Luego de infección con parvovirus B19, ausencia de reticulocitos durante anemia aguda. 9/25/2017 sintomática, función renal alterada (primer signo: proteinuria), ITUs. Colelitiasis

ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

Presentación clínica. Manifestaciones crónicas: Defectos de concentración renal: isostenuria (necrosis papilar), úlceras en piernas, litiasis de bilirrubina, necrosis aséptica de cabeza femoral, osteomielitis, retinopatía, infecciones recurrentes por neumococo o haemophilus, retardo de crecimiento, esplenomegalia (adultos: autoesplenectomía) Crisis aguda: Dolor severo: espalda, costillas, pecho, piernas. Ocasionalmente manifestaciones muy severas: “Síndrome del pecho agudo” (similar a neumonía) dolor de pecho severo, fiebre, leucocitosis, hipoxia, infiltrados (rayos X); ACV, AIT. Priapismo (infarto de plexo venoso prostático), ceguera, IAM, cardiomiopatía. Embarazadas: mayor incidencia de aborto espontáneo y RNBP. Rasgo falciforme: Hematológicamente “normal”: no anemia, VCM normal. Isostenuria, mayor frecuencia de ITUs, raramente crisis. 9/25/2017

ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES Diagnóstico.  Anemia leve a moderada, VCM normal.  Conteo de reticulocitos siempre elevado: 10 – 20% (a menos que: def. folato o B19)  LDH, bilirrubina elevadas. GsRs nucleados.  Si anemia severa: Frotis: células blanco, poiquilocitos, hipocromasia, GsRs falciformes, GsRs nucleados, reticulocitos, cuerpos de Howell-Jolly (pérdida de función esplénica). MO marcadamente hiperplásica.  TEST MÁS ESPECÍFICO: Electroforesis de Hb. (CONFIRMA, *Screen RN)  *Sickledex: test rápido de screening: no distingue rasgo de homocigotos.  Frotis periférico: células falciformes (drepanocitos)  Urianálisis: sangre+ (microscópica)  GBs elevados: 10 – 20 mil/mm3 !  Diagnóstico parental para padres con el rasgo. 9/25/2017

QMED

ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

Tratamiento.

Crisis aguda: fluidos IV, analgésicos (incluso narcóticos), oxígeno. Antibióticos si hay infección (fiebre, leucocitosis): ceftriaxona, cefotaxima. *Síndrome de pecho agudo, manifestaciones neurológicas, priapismo, cardiacas: transfusión de GRs si Hcto bajo / transfusión de recambio si Hcto alto. Crónico: Ácido fólico, vacunación: neumococo, influenza. Hidroxiurea: disminuye frecuencia de crisis. Transplante de M.O. puede ser curativa (aún experimental) Prevenir complicaciones: Hidratación adecuada Inmunizar (regular + neumocócica 23-valente) Iniciar profilaxis con penicilina a los 2 meses hasta los 5 años. Suplementos de folato. Educar familia (signos de alarma, palpación de bazo, etc.) Tratamiento ATB agresivo de infecciones. Control de dolor. Transfusiones Monitorizar riesgo de ACV con Doppler transcraneal. 9/25/2017

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ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Hemolisis crónica leve + esferocitos, ictericia y esplenomegalia, debido a defecto en membrana de GR. Etiología. Autosómico dominante: pérdida de espectrina: microesferas (N: disco biconcavo: flexible y durable), no atraviesan bazo. Presentación. Anemia e hiperbilirrubinemia en R.N. Hiperesplenismo, litiasis biliar. *Suceptible a crisis aplásica (B19) Crónico. Anemia leve a moderada. Esplenomegalia e ictericia. *Anemia severa: def. folato, B19. *Colecistitis: litiasis de bilirrubina. Diagnóstico. Hb 6 – 10, VCM normal o levemente disminuida, CHbCM elevada, bilirrubina indirecta, reticulocitos. Aumento de CHbCM. Frotis: esferocitos o eliptocitos. COOMBS NEGATIVO. *Historia familiar, aumento de tamaño del bazo. Mayor sensibilidad a la lisis en solución hipotónica! (TEST DE FRAGILIDAD OSMÓTICA) Tratamiento. Reemplazo crónico de folato. Transfusiones. Anemia severa: esplenectomía! (luego de 5 – 6 años, resuelve síntomas e ictericia, esferocitos 9/25/2017 permanecen)

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

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HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA Defecto de membrana GR: hemolisis crónica, coluria intermitente + trombosis venosa. Etiología. Defecto en FOSFATIDIL-INOSITOL GLICANO A (PIG-A): mayor fijación del complemento: hemolisis intravascular. Desorden clonal de células madre: puede desarrollar ANEMIA APLÁSICA, LEUCEMIA. Células más susceptibles a lisis por complemento en ambiente ácido (noche: hipoventilación relativa) Presentación clínica. Anemia + coluria (hemolisis IV) Trombosis de grandes venas: hepática: SÍNDROME DE BUDD-CHIARI (causa de muerte) Hemoglobinuria más común en 1ra orina de la mañana. Diagnóstico. Hemolisis + haptoglobina baja, Hb en orina, hemosiderinuria (capacidad tubular para absorber y metabolizar Hb , sobrecargada). ESPECÍFICO: test azúcar-agua, hemolisis acidificada (Ham). *DAF (decay accelerating factor, CD55) disminuído. Tratamiento. Reemplazo de hierro (si la pérdida urinaria es severa) Corticoides en enfermedad severa!. Trombosis: anticoagulación. 9/25/2017

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

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Niño de 2 años de edad se presenta al médico para un chequeo de oído. El niño tuvo una infección de oído que fue tratada con trimetropin-sulfametoxazol 3 semanas atrás. Al examen físico, Ud. nota que el niño está muy pálido y decide pedir Hb y Hcto, los cuales están en 7,0 g/dL y 22% respectivamente.

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DEFICIENCIA DE G6PD

Deficiencia hereditaria enzimática más común, capacidad reducida para neutralizar estrés OXIDATIVO a GR: hemolisis aguda. Etiología. El más común: infección, drogas (sulfa, primaquina, dapsona, quinidina, nitrofurantoína) Presentación. Normales hasta estrés: Hemolisis súbita, severa, IV: ictericia, coluria, debilidad, taquicardia. MetHbemia: cianosis *Historia de ingestión reciente de drogas. Diagnóstico. LDH, bilirrubina, reticulocitos + VCM normal, haptoglobina baja, hemoglobinuria. Cuerpos de Heinz: inclusiones de Hb precipitada en GRs. Células “mordidas”: Remoción de cuerpos de Heinz. TEST DEFINITIVO: nivel de G6PDH (falsamente normal inmediatamente después de episodio de hemolisis, debido a reticulocitosis)

Tratamiento. No terapia específica: hidratación, transfusión (severa); evitar estrés oxidativo! 9/25/2017

DEFICIENCIA DE G6PD

2 síndromes:

*Anemia hemolítica episódica (más común) *Anemia hemolítica crónica no esferocítica.

Ligada a X. Grupos étnicos: Mediterráneo, Africano, Asiático; amplio rango de expresión entre ellos. 24 – 48 horas luego de ingestión de oxidante (ácido acetilsalicílico, sulfas, antimaláricos, habas), o infección: rápida caída en Hb, hemoglobinuria e ictericia. Haptoglobina saturada: Hb libre y hemoglobinuria, cuerpos de Heinz, aumento de reticulocitos. Diagnóstico: Medición directa de actividad de G6PDH.

Tratamiento: Prevención (evitar oxidantes); soporte para anemia.

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CUERPOS DE HEINZ

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CÉLULAS “MORDIDAS”

DEFICIENCIA DE PIRUVATO KINASA

Amplio rango de presentación. *Palidez, ictericia, esplenomegalia. *Aumento de reticulocitos, macrocitosis leve, policromatofilia. Diagnóstico: Ensayo de protein-kinasa (PK) (actividad disminuida) Tratamiento: Transfusión de recambio para ictericia significativa en R.N. Transfusiones (raramente necesarias), esplenectomía.

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ANEMIA APLÁSICA

Falla en las 3 líneas celulares M.O.: anemia, leucopenia y trombocitopenia. M.O. con ausencia de precursores. Etiología. Radiación, toxinas (benzeno), drogas (AINES, cloranfenicol, alcohol, Qt alquilantes), infección (hepatitis, HIV, CMV, VEB, B19 en inmunocomprometidos). Infiltración (TBC, Ca: linfoma): pancitopenia, no aplasia verdadera. Presentación y diagnóstico. Pancitopenia: biopsia M.O. confirma (cuando no dg alternativo para pancitopenia).

Tratamiento. Transplante de M.O.: en jóvenes y sanos, cuando donante disponible. Transplante alogénico puede curar 80 – 90% de pacientes menores de 50 años. Inmunosupresores: globulina antitimocito, ciclosporina, prednisona. Pueden llevar a remisión en 60 – 70% de pacientes. 9/25/2017

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ANEMIA DE FANCONI

Aplasia medular congénita más frecuente Entre 5 – 10 años Autosómica recesiva → Alteración en reparación DNA →Rupturas Cromosómicas Características • Pancitopenia • Malformaciones → Agenesia o hipoplasia de pulgar, hiperpigmentación de piel (manchas café con leche), baja estatura + otras malformaciones. • Mal pronóstico → Fallecen antes de 25 años ó progresan a Sd Mielodisplásicos o Leucemias • Laboratorio → Macrocitosis, Aplasia medular, pancitopenia • Diagnóstico → Estudio Citogenético MO → Rupturas cromosómicas • Tratamiento → Transplante MO 9/25/2017

ANEMIA APLÁSICA

Anemia Congénita Pura de Células rojas Síndrome de Blackfan Diamond Características •Sólo anemia a los 2-6 meses •Baja estatura, Pulgares de 3 falanges! •Macrocitosis • Tratamiento → 2/3 partes responden a Corticoides Definitivo: Transplante de células madre • Aplasia pura de células rojas adquirida → Timomas ó Parvovirus B19!! 9/25/2017

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Adquiridas. IgG, M o activación de C3 contra membranas de GRs. A menudo repentinas e idiopáticas: lisis extra (más común: macrófagos esplénicos o Kupfer hepáticas) o intravascular. Etiología. Idiopática / leucemia (LLC), virales, linfoma, enf. colágeno (lupus), drogas (penicilina, cefalosporinas, sulfa, quinidina, alfa metildopa, procainamida, rifampicina, tiazidas). ENFERMEDAD DE AGLUTININAS FRÍAS: IgM + NM (linfoma, macroglobulinemia de Waldenstrom) o infecciones (micoplasma, mononucleosis) *Colitis ulcerativa puede generar también anemia hemolítica autoinmune. Destrucción por Acs fríos: hígado!, no afectada por esteroides!! Hasta 50% de pacientes no tienen un desorden asociado.

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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Presentación clínica. Síntomas en relación a severidad, no etiología. Inicio súbito: fiebre, síncope, ICC, hemoglobinuria. Esplenomegalia leve (largo tiempo) HISTORIA MEDICAMENTOSA! ENF. AGLUTININAS FRÍAS: Cianosis de orejas, nariz, dedos. *Debilidad, palidez, ictericia, coluria: en toda hemólisis lo suficientemente severa. Diagnóstico. Autoinmune: anemia normocítica, reticulocitosis, LDH, haptoglobina ausente o disminuída, bilirrubina indirecta aumentada. Test de COOMBS, ESPECÍFICO: autoinmune, aglutininas frías, inducida por drogas. Frotis: esferocitos.

Tratamiento. Enfermedad leve no requiere tratamiento: retirar medicamento. Hemólisis autoinmune severa: esteroides! Esplenectomía en aquellos que no responden *Aglutininas frías: evitar el frío; severa: azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, rituximab (Anti-CD20). 9/25/2017

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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

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Paciente varón de 30 años de edad al momento del examen presenta 38.7°C de temperatura oral, refiere sudoración nocturna y pérdida de peso (no cuantificada) durante los últimos seis meses. En el examen físico se encuentra linfo-adenopatias cervicales.

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LEUCEMIA AGUDA

Rápido inicio de falla de M.O. por alteración de célula madre pluripotencial: producción anormal: células sanguíneas pierden capacidad de madurar y funcionamiento. Etiología. La mayoría sin causa aparente. Asociaciones: radiación, benzeno, Qt (melfalan, etopósido), retrovirus. Genéticos: Down, Klinefelter: mayor incidencia. Mielodisplasia, anemia sideroblástica. Presentación. El más común: células blásticas leucémicas llenando M.O.: síntomas de pancitopenia aún con el conteo de GsBs normal! FATIGA EL MÁS COMÚN, sangrado, infección.

LLA: más común en niños. Asociada a infiltración de otros órganos. LMA: más común en adultos. *Hepatoesplenomegalia, adenomegalias, dolor óseo. CID asociada a leucemia promielocítica (M3) Compromiso de SNC: similar a meningitis, 5% de casos en presentación. Más característico de leucemia monocítica M4, M5. *Raro: síndrome de “leucostasis” (cuando conteo de GsBs muy elevado): cefalea, disnea, confusion, hemorragia cerebral. 9/25/2017

LEUCEMIA AGUDA

Diagnóstico. Hgma: depresión de las 3 líneas, GsBs: bajo/normal/elevado! *Anemia aplásica, infección de M.O., Ca metastásico M.O., def B12, LES, hiperesplenismo, mielofibrosis. NINGUNA: BLASTOS CIRCULANTES. Biopsia de M.O.: más de 20% de BLASTOS : CONFIRMA LEUCEMIA AGUDA. ¿Qué tipo? LMA: Cuerpos de Auer, mieloperoxidasa, esterasa. Auer: más específicos para M3. LLA: antígeno común LLA (CALLA), TdT (desoxinucleotidil transferasa terminal) ANTICUERPOS MONOCLONALES: Reconocimiento específico de tipos y expresión de antígenos CD específicos. No específicos: hiperuricemia, LDH elevada. 9/25/2017

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

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LEUCEMIA AGUDA

Tratamiento. QUIMIOTERAPIA en todo paciente: para inducir REMISIÓN. REMOVER MÁS DEL 99,9% DE CÉLULAS LEUCÉMICAS DEL CUERPO + ELIMINACIÓN DE BLASTOS PERIFÉRICOS Luego: Qt para CONSOLIDAR Cualquier paciente que recae luego de esta terapia: TRANSPLANTE DE M.O.

Qt inicial: LMA: LLA:

ARABINÓSIDO (AraC) + DAUNORUBICINA o IDARUBICINA DAUNORUBICINA + VINCRISTINA + PREDNISONA Profilaxis de SNC para prevenir recaída: METOTREXATO INTRATECAL Leucemia promielocítica: adicionar ATRA (all-trans-retinoic-acid)

Leucostasis: Leucoferesis + Qt M3: Único subtipo con tratamiento específico: ATRA = all trans retinoic acid asociado a quimioterapia convencional (CID 20%→3%) 9/25/2017

LEUCEMIA CRÓNICA

LMC Desorden mieloproliferativo crónico: sobreproducción masiva de células mieloides: retienen su función hasta enfermedad avanzada. Etiología. Desorden clonal de mielocitos Cromosoma Filadelfia: translocación 9/22: gen: enzima con actividad tirosina kinasa. 5% Filadelfia NEGATIVOS. Presentación. GsBs marcadamente elevados Sts más comunes: fatiga, sudoración nocturna, fiebre de bajo grado. Dolor abdominal: esplenomegalia masiva. Dolor óseo: infiltración. ADENOMEGALIAS RARAS. Infección y sangrado: RARO. Leucostasis (200 – 500 mil/mm3) disnea, visión borrosa, priapismo, trombosis, ACV. *Puede confundirse con reacción leucemoide. SCORE DE FOSTATASA ALCALINA LEUCOCITARIA. 9/25/2017

LEUCEMIA CRÓNICA LMC Diagnóstico. Elevado conteo de GsBs (neutrófilos con DI). Blastos: ausentes o poca cantidad (