8.4.4 Ep.2 SOP Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Dokumen : No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : Unit Pelaksana Tekhnis Puskesmas Pengaron

1.Pengertian

2.Tujuan 3.Kebijakan 4.Referensi 5.Langkah-Langkah Kerja

6.Unit

Terkait

7.Dokumen Terkait

H.GT.ABDUL BASIT NIP.19630809 198703 1 007

 Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian. SK Kepala Puskesmas Pengaron PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat : a. Identitas Pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian : a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya b. Dinilai Setiap hari c. Penilaian dilakukan dengan cheklis d. Dilakukan rekapan hasil penilaian e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian a. Ruang IGD e. Ruangan KIA/KB b. Ruangan Administrasi dan Pendaftaran f. Laboratorium c. Ruang Poli Umum g. Apotek d. Poli Gigi Rekam Medis

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Dokumen : No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : Unit Pelaksana Tekhnis Puskesmas Pengaron

H.GT.ABDUL BASIT NIP.19630809 198703 1 007

Disahkan Oleh

Dibuat Oleh

dr.DIAUDDIN NIP .19770923 200604 1 015

Tim Penyusun SOP