8.2.5.2 Laporan Kesalahan Pemberian Obat Dan KNC

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN (INTERNAL) PENDERITA Nama (singkatan): Umur: Suku: ............................... .............................. ............................ Kelamin (Beri tanda X) Insiden Pria : ............................... Wanita : ............................... Hamil : ............... Tidak hamil : ............... Tidak tahu : ...............

I

Nomor Rekam Medis :

Berat Badan: .............................. Orang yang pertama melaporka (Beri tanda X) Karyawan: Dokter/pera Pasien Keluarga/Pendamping P Pengunjung Lain-lain (sebutkan)

Jenis Kejadian: Kejadian Nyaris Cedera Kejadian Tak Diharapkan Kejadian Potensial Cedera

H I L N

RINCIAN KEJADIAN Insiden Menyangkut Pasien Rawat Jalan Farmasi RGD Persalinan

(beri tanda X)

Tanggal dan Tempat Insiden

Terjadi pada: (Beri tanda X) Pasien Lainnya

Kronologis Insiden:

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

Grading Risiko Kejadian (Beri tanda X) BIRU HIJAU KUNING MERAH

Unit yang menyebabkan:

Apakah Pernah terjadi di unit lain: Ya

Tidak Pembuat Laporan

Penerima Laporan

Paraf

Paraf

Tanggal terima

Tanggal Lapor

mor Rekam Medis :

Pekerjaan: ....................... ............................... ng yang pertama melaporkan Karyawan: Dokter/perawat/lainnya Keluarga/Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain (sebutkan) (beri tanda X)

Akibat Insiden Thd Pasien Tanggal:.................. Kematian (beri tanda X) Cedera Berat (Irreversible) Cedera Sedang (Reversible) Cedera Ringan Tidak ada cedera

Tindakan setelah kejadian dilakukan oleh: Tim: terdiri dari: Dokter Perawat Petugas Lainnya

(beri tanda X)

erima Laporan

Sebutkan

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Nama (singkatan): Umur: Kelamin (Beri tanda X) Pria : ............................... Wanita : ............................... Hamil : ............... Tidak hamil : ............... Tidak tahu : ...............

Suku: Penyakit Utama:

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (Beri tan Gangguan ginjal Gangguan hati Alergi EFEK SAMPING OBAT (ESO) Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi

Saat/tanggal mula terjadi

I

H I L N

Riwayat ESO yang pernah dialami: OBAT Nama (Nama dagang/ pabrik)

Bentuk

Beri tanda X

Sediaan

untuk obat yang dicurigai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan tambahan (misalnya timbulnya Efek Samping Obat, apakah efek samping yang timbul diobati)

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Nomor Rekam Medis : Berat Badan: Pekerjaan: .............................. ............................... Kesudahan (Beri tanda X) Sembuh Meninggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Tidak tahu

ain yang menyertai (Beri tanda X): Kondisi medis lainnya Faktor industri, pertanian, kimia, dll

Kesudahan ESO (beri tanda X) Tanggal: ........ Sembuh Meninggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Tidak tahu

Pemberian Dosis/waktu

Indikasi Penggunaan Tgl mulai

Data Laboratorium (bila ada)

Tgl akhir

Buluspesantren, …………………20…. Tanda tangan pelapor

(Heri Heryana)