8.1.6.2 Dan 8.1.6.3 Form Laporan Pemeriksaan Lab Memuat Rentang Nilai Normal

PEMERINTAH PEMER INTAH KOTA PEMAT PEMATANGSIANTAR ANGSIANTAR DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAMI Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangiantar K!de P! " #$$%&  [email protected] [email protected] Email "  puskesmas.ramisianta FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Rujukan Dokter Pengirim : ......................... ................................ ....... !ejala Pen"akit: Pasien - Nom Nomor or Regi Regist ster er

: ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Pengoatan:

- Na Nama - Umur - Jeni Jeniss Kela Kelami min n - Alamat  No

: .. ................................. : ................................. : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : .................................  Nilai Jeni enis Peme Pemeri riks ksaaan &asi &asill Rujukan

Spesimen : Jenis : Asal #a$an : %gl/Jam Pengamilan sp: Petugas :

Jenis Pemeriksaan

 No

HEMATOLOGI

&asil

 Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK 

'

o

&emogloin (&)

'

o

 !lukosa

*

o

&ematokrit

*

o

 Alumin

+

o

&itung ritrosit

+

o

 #iliruin Direk 



o

&itung %romosit



o

 S!%



o

&itung 0eukosit



o

 S!P%

1

o

&itung Jenis

1

o

 Alkali 2os3atase

4

o

0eukosit 0aju n5ap Dara$

4

o

 Asam Urat

6

o

7asa Per5ara$an

6

o

 Urea

8

o

7asa Pemekuan

8

o

 Kreatinin

'9

o

 %rigliseri5a

URINALISA

'

o

7akroskopis

''

o

 Kolestrol %otal

'*

o

 Kolestrol &D0

*

o

- arn arna - Keje Kejern rni$ i$an an - #au - ;olum olumee  p&

'

o

+

o

#erat Jenis

*

o

!olongan Dara$



o

Protein

+

o

i5al



o

!lukosa



o

Anti &