8 Historia Clinica Del Adolescente MODELO

 

1 HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

LISTA DE PROBLEMAS Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

FECHA

PROBLEMAS CRÓNICOS

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

INACTIVO

OBSERVACIÓN

FECHA

OBSERVACIÓN

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DESCRIPCION

1

EVALUACION GENERAL, CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2

INMUNIZACIONES

3 4

EVALUACIÓN BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

5

ADMINISTRACION DE MICRONUTRIENTES

6

CONSEJERIA INTEGRAL

7

VISITA DOMICILIARIA

8

TEMAS EDUCATIVOS

9

ATENCION DE PRIORIDADES SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

FECHA

FECHA

FECHA

LUGAR

 

2 HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE FECHA

día

mes

20

3

año

2014

DATOS GENERALES Apellidos

Nombres

Sexo:

M

X

F

Edad:

F Nac: Lugar de Nacimiento:

Procedencia: Centro Educativo

Gº de Instrucción

 Acompañante

Estado civil

Ocupación

Dirección del mejor mejor amigo

DIRECCI DNI

ANTECEDENTE PERSONALES

ANTECEDENTE FAMILIARES Si

normales Si PERINATALES

no se

n o se

No

X

TBC

Si

A 26

( Marcar Nº según corresponda)

n o se

VIVE CON

No

X

TBC

M.ARI CA

 

1

MADRE

Si

No

X

No

 

SOBA/ASMA

OBESIDAD

2

PADRE

CRECIMIENTO

TRANSF. SANGUINEAS

VIH / SIDA

3

HERMANOS

DESARROLLO

USO DE MEDICINAS

HIPERTENSION ARTERIAL

4

HIJOS

CONSUMO DE DROGAS

DIABETES

5

P PA AREJAS

INTERVEN. QUIRURGICAS

HIPERLIPIDEMIA

6

OTROS

ALERGIAS

INFARTO

ACCIDENTES

TRASTORNO PSICOLOGICO

TRASTORNOS PSICOLOGICOS

DROGAS

ANALFABETO

HOSPITALIZACIONES

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

PRIMARIA

MADRE ADOLESCENTE

SECUNDARIA

MALTRATO

SUPERIOR

VACUNAS

Rh

Grupo sanguíneo

DOSIS / FECHA 1º

2º

3º

REFERENTE ADULTO

PROFESOR 

DT

INSTRUCCIÓN:

S R 

P

M

H VB

Especificar

FA

:

 

OTROS

ANTECEDENTE PSICOSOCIALES EDUCATIVOS

Si

No

LABORALES

VIDA SOCIAL

ESTUDIA?

Si

No

HABITOS Si

Si

No

TRABAJAS?

ERES ACEPTADO

EJERCICIOS

REMUNERADO

ERES IGNORADO

TABACO

No

DE ACUERDO A LA EDAD?

 NIVEL  NO ESCOLARIZADO

PRIMARIA

ESTABLE

ERES RECHAZADO

ALCOHOL

SECUNDARIA

SUPERIOR  

TIEMPO COMPLETO

TIENES AMIGOS

DROGAS

EDAD INICIO TRABAJO

TIENES PAREJA

CONDUCE VEHIC.

TIPO DE TRABAJO

PRACTICAS DEPORTES

TELEVISION (Horas/dia)

 O  OR RGANIZAC. JUVENILES

VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

Si

No

BAJO RENDIMIENTO

DESERCION

REPITENCIA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

SALUD BUCAL

Años

MENARQUIA / ESPERMARQUIA

EDAD INICIO RELACION SEXUAL

ABUSO SEXUAL

Si

EMBARAZOS

Si

HIJOS ABORTOS

Si Si

Labios

Sano

Enfermo

Carrillos

Sano

Enfermo

Paladar 

Sano

Enfermo

Encía

Sano

Enfermo

Lengua

Sano

Estado clínico de higiene dental

Buena

Mala

Caries Dental

SI

NO

Urgencia de tratamiento

SI

NO

OBSERVACIONES

APELLIDOS Y NOMBRE:

Enfermo Regular 

Nº

 

3 HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADOLESCENTES CADA CONSULTA

FECHA

COMENTARIO

Fiebre en los últimos 15 días Tos más de 15 días Secreción o lesión en genitales ♀ Fecha de última regla

PERIODICAMENTE FECHA Indice de masa corporal Desarrollo Sexual :    Y    S Mamas    S    O    E    C    I   L    A Vello púbico    S    I    F   N    O    I    S Genitales    C    I    O    T   R Vacuna unas: s: ant antite itetán tánica ica    T Vac    C    E    U antiamarilica    P    N    S    A contra la hepatitis

COMENTARIO

B

contra rubeola Habilidades para la vida:  Autoestima Valores    S Comunicación    E    L    A  Asertividad    I    C Toma de decisiones    O    S  Ansiedad    O    C Depresión    I    S    P Violencia familiar     S Violencia política    O    T Violencia sexual    C    E Pandillas    P    S Habi bito toss : Activi Activida dadd fí físic sica a    A Ha Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de drogas Uso de método anticonceptivo    E    D    D    A Conducta sexual de riesgo:    S    D    I Dos o más parejas    O    T   L    A    C Sexo sin protección    U    E    X    P    E    S    S    A

RS con personas del mismo sexo RS con personas de ambos sexos

APELLIDOS Y NOMBRE:

Nº

2

 

4 HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

CONSULTA FECHA: HORA: Motivo de consulta:

 Apetito:

Sed:

Orina: Ex. Físico

Tº:

Edad: Tiempo de Enfermedad:

Sueño:

Estado de ánimo: ánimo:

Deposiciones: PA: FC:

DIAGN ST S TICO Valoración Nutricional

FR: Peso: Talla:

IMC:

TRATAMIENTO:

Exámenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Próxima Cita:  Atendido por: por: Observación:

Firma y Sello:  ( Colegio prof. )

CONSULTA FECHA: HORA: Motivo de consulta:

 Apetito: Orina: Ex. Físico

Sed:

Edad: Tiempo de Enfermedad:

Sueño: Tº:

DIAGNÓSTICO Valoración Nutricional

Estado de Ánimo: Ánimo:

Deposiciones: PA: FC:

FR: Peso: Talla:

TRATAMIENTO:

Exámenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Próxima Cita:  Atendido por: por: Observación:

 APELLIDOS Y NOMBRE: NOMBRE:

Firma y Sello:  ( Colegio prof. )

Nº

IMC:

 

DIRECCION REGIONAL DE SALUD AREQUIPA

COMPONENTE DE SALUD BUCAL

FICHA DE CONTROL ESTOMATOLOGICO DEL ADOLESCENTE H.C.  APELLIDO PATERNO

APELLIDO

MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO CENTRO EDUCATIVO

NOMBRE (S)

EDAD

DOMICILIO

  oocca a ,

GRADO / SECCION

s r o y ro rov nc nc a EXAMEN Nº 1

EXAMEN Nº 1

EXAMEN Nº 2

18

17

16

15 #

13

12

11

21

22

23

24

25

55 #

53 53

52

51

61

62 62

63

64

65

26

27

28

FECHA Encía

Sano

Enf.

Sano

Enf.

Labios Carrillos Paladar  Lengua  ATM Oclusión Cariadas Perdidas

Sano

E Ennf.

Sano

Enf.

Sano

E Ennf.

Sano

Enf.

Sano

E Ennf.

Sano

Enf.

Sano

E Ennf.

Sano

Enf.

Normal

Alterada

Normal

Alterada

Normal

Alterada

Normal

Alterada

48

47

85 #

83

82

81

71

72

73

74

75

46

45 #

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

16

15 #

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

55 #

53

52

51

61

62

63

64

65

17

85 #

83

82

81

71

72

73

74

75

45 #

43

42

41

31 3322

33

34

35

Extrac. Indic. Obturadas

Uso del cepillo

ceo-d

CPO-D

ceo-d

Oc O cas.

Nunca

Hab.

Ocas.

Nunca

DI-S

Piezas

CI-S

DI-S

Piezas

CI-S

48

47

46

36

37

38

  a    d    i   a   r    t   x   e   a   z   e    i    P   =    l   u   z   a

   X    X

DIAGNOSTICO (S)

Detección de Placa blanda y calcificada

17-16

17-16

11-21

11-21

26-27

26-27

36-37

36-37

31-41

31-41

46-47

46-47

OBSERVACIONES:  

 ANTECEDENTES :  ANTECEDENTES  Alergias:

Indices DI y CI - S Indice de HO - S Estado de Higie

  e   r   a   r    t   x   e   r   o   p   a   z   e    i    P   =   o    j   o   r

CPO-D

Hab.

  a    d   a   z    i    l   a   e   r   n    ó    i   c   a   r   u    C   =    l   u   z   a

 .  .

EXAMEN Nº 2 18

Indice de Caries

  r   a    t   a   r    t   r   o   p   s   e    i   r   a    C   =   o    j   o   r

 Anestesia: NO

SI

Hemorragias: Buena

Regular

Mala

Buena

Regular

Mala

SI

Penicilinas: SI

NO

NO

SI

NO