8. Farmacología

Farmacología

Con la colaboración de

Dra. Elena Hernández Martínez de Lapiscina Especialista en Neurología Centro de Neuroinmunología. Instituto de Investigación Biomédico August Pi Sunyer (IDIBAPS) Hospital Clinic de Borcelono, Barcelona (Spain)

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Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su modalidad Presencial. Su utilización es imprescindible para el seguimiento del Curso.

© 2015. CURSO I:NTENSIVO ~IR ASTUlUAS, S.L. J.S.B.N.: 978-84-697-0382-3 Depósito Legal: AS 2.226-2014

Imnrime: l. Gofer

A todas

las

personas

que

me

han

apoyado,

y a Pablo

en

especia/

a mis padres

Método de estudio recomendado 1. Importancia de Farmacología en el MIR En el MIR se pueden encontrar uno media de 6-7 preguntas directamente relacionadas con la asignatura. Estos preguntas suelen estar en relación con el primer tema de la asignatura FARMACOLOGÍA GENERAL y con la primera parte del tema de ANTIMICROBIANOS. Sin embargo, al ser farmacología una asignatura transversal, el es1udio de la materia al completo permite responder una media de 35 preguntas en los últimos años. ya que con el paso de los años las preguntas relativas al manejo de las enfermedades con fórmacos ha ido creciendo exponencialmente Así pues Farmacología

podemos entender lo formocologío

desde uno perspectiva doble con un

• Temario PROPIO no estudiado en profundidad o Farmacología General o Generalidades de Antimicrobianos o Toxicología

otras asignaturas

• Temario COMPARTIDO con otras asignaturas.:

farmacología

de los diferentes aparatos y sistemas

1.1. Evolución en los últimos 34 años (40 exámenes)

45

3939

37

36 33

33

32

33

3535

3535

34 31 ~~29

27

29

27

25

23

37

2424

23

25

26

25

24

21 17 15

15

11

ro e1 82 ro 84 as as fSl ea fft so 91

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93 94 95f 95 961 96 Wf 97 98f 98

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99

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01. 02. ro. 04. re. os. fJ1. oa 09. 10 11 12 13

l .2. Número de preguntas de MIR en los distintos capítulos A. En la historia del MIR (desde 1980)

22

Toxicología

Terapia oncológica e inmunomodulación

77

Farmacología de la hemostasia

71

Farmacología de la inflamación y la analgesia

174

Anti microbianos

312

Farmacología del Sistema Endocrino

54

Farmacología del Aparato Digestivo

Farmacología del Aparato Respiratorio

37

9

Farmacología del Sistema CordioVósculo-Renal

204

Farmacología del Sistema Nervioso Central

155

Farmacología del Sistema Nervioso Vegetativo

Farmacología General

141

87

5

V.I.P vipMIR" MIR

CLASIFICACIÓN POR IMPORTANCIA IMPORTANCIA Todos los asignaturas Clasificacion de todas las asignaturas por el número de preguntas MIR incluidas (directas so

30

20 NelJITI~~~

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• ,'.,._

..._

:imll$ micro!omaltlshepólioos que oum-OJltan 111 catabolismo de muchos~.

Metabolismo

Fluconazol ltroconazol Cla ritromicina Erítromicina --- ....idosporina,----. Inhibición ~nzimótica

INHIBIDORES

!Metabolismos de-otros fármacos ytsus efectos lo,; azoles y moo-ólídos son lnoudorei,d6 I~ sm:írnas micr.osomcrlP.s h,pófic:os que o m nfon el cotobolismo de muchos

Eliminación

Prooenecid·Penicilina

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Adición Sinergismo

Potenciación

Antagonismo competitivo

Antagonismo no competitivo

+ 11•11-

--

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l. fAAMACOCOGÓAGENEAAl

6.- FARMACOS GENÉRICOS Las Especialidades Farmacéutica Genéricas IEFG) deben demostrar mismo efecto e indicociones con seguridad similar. Son requisitos: Composición cuantitativa y cualitativa igual en principio activo (el excipiente puede variar) Equivalencia terapéutica: estudios de bioeguivalencia que muestren que el intervalo de confianza del 90% del cociente de las medias de la formulación test con respecto a la formulación de referencia para AUC y Cmóx. esté incluido entre los límites 80- 125%. No biodisponibilidod especial ni margen terapéutico estrecho. Identificación con las siglos EFG en la etiqueto

ANEXO 1: CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS SEGÚN LA FDA PARA EMBARAZO A

B

Ácido Fólico Porocetomol Noproxeno lbuprofeno Amoxicilino Eritromicina Cefolosporinos Etonercept Ado1imumob lnfliximob Alfometildopa Metformina Gliburide Insulina Asport Budesonido AntiHl (Cetirizida, Lorotodine, Difenhidromino)

C

Corticosteroides Quinolonos Telitromicino Rifampicina Ketoconazol Fluconazol Rituximob Bevacizumab Lomotrigina Levetiracetam (Es)Citalopram Fluoxetina Sertralino Venlofoxina Bupropion Duloxetino Clozapina Digoxina Tolbutomida Clorpropamida Glorgina Heparina IBP AntiH2 Cromonas Montelukast Fluticasona Beclometasono Salmeterol Formoterol Teofilino

D

AAS Colchicina Tetrociclinos Aminoglucósidos Sulfamidas Ciclofosfomida Micofenolato Mofetil Busulfón Clorombucil D-Penicilomina Trastuzumob Valproico Carbomazepina Fenitoíno Fenoborbital Litio Poroxetino Diozepom Risperidono Quetiapino Ziprosidona Olanzapino . IECAS* ARAII Atenolol Estotinos Metimazol Propiltiouracilo

X

Metrotexate Talidomida Leflunomida Retinoides Flurazepam Temozepom Triozolam· Warfarina Andrógenos Progesterona Estrógenos Misoprostol lodo 131

ORDENADOS POR GRUPOS Ácido F6lico

A

Ciclofosfomida

Paracetamol

'8

Micofenolato Mofetil

Noproxeno"

B B D

lbuprofeno* Aspirina Corticosteroides

D

Bupropion

Metrotexale

X

Duloxetina

Talidomida

X

Paroxetina

o

B

Leflunomida

X

Diazepam

B

Retinoides

X B B B

Flurazepom

Telitromicina Rifompicino Tetrociclinos Aminoglucósidos Sulfamidas

Etanercept Adalimumab

Progesterona

Triozolom

X

Estrógenos

X X

B

Misoprostol

X

lodo 131

X

Propiltiourocilo

D

e

Olanzopina

IBP

B

Fenitoína

Cromo nas

B B

Fenobarbitol

El Noproxeno

X

Lomotrigino

AntiH2 Montelukast

X

Temazepam

Ziprasidono

Carbamazepina

Litio

Clozapino Risperidono Quetiapino

e

e

e

Metimazol Budesonido

o

D

ARAII

D

Beclometosono

D

Atenolol

D

Sal mete rol

D

Alfometildopa

B

Formoterol

o

Fluticasona

Digoxina

e

AntiHl

Esfatinas

D

Teofilina

y el lbuprofeno son D en el 3TM. Los IECAS pueden ser considerados C en el lTM.

respi,otorio (~2)

BrOflCO· digestivo Tono osfí,if8f&s {0.1) Reiordo lrón,i,o ("2) Rolojoóón vlffloulo 'biliar (ll1l

f

Vasos ~ Vosocoosfrioción (01) Vosodilotodó:1 coronorio, ,; /. Espí,kni(Oy rovsculor (P2) Gonitol

Eyowlodón ta1)

111 Neurona

~---

-1+"

Asta intermedio

lot.

Efector

medular (T1-L¡)

Noradrenalina

• En el SNV-Parasimpático, la primera neurona se hallo en el mesencéfalo, bulbo y en la región sacra de la médula espinal. Lo segundo neurona se localizo en ganglios muy próximos al sistema efector.

Centro superior Hipotálamo anterior

Controcción Ulero miom~rio (Ull RelojoCLOZAPINA>ATIPICOS Convulsiones. Hipertermia. Xerostomía, Xeroftolmia, retención urinaria, estreñimiento, taquicardia sinusal refleja. Antagonismo Hl TIPICOS Y ATÍPICOS (Olanzapina y Clozapino) Sedación. Aumento de peso. Antagonismo Alfo-1 / Alfo-2 TIPICOS (sedantes)> CLOZAPINA > ATIPICOS Hipotensión ortostótico (mareo y taquicardia reflejo). Disfunción sexual (eréctil e inhibición eyaculación). Antagonismo 5HT2 ATIPICOS Disfunción sexual (2A). Aumento de peso y síndrome metabólico (2C) sobre todo Olonzapino y Clozopino.

•

CURSO INTENSIVO MIRAsTURlAS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (8 MIR) APS Típicos >>Atípicos Risperidona>Clozapina

Síndrome r(gido-ocinético: (porkinsonismo) puede aparecer en cualquier momento desde lo primero semana del inicio de lo terapia. Su tratamiento requiere cambiar a un antipsicótico atípico o bojar la dosis pudiéndose añadir un onticolinérgico.

Diston(a aguda: Suele aparecer en pacientes jóvenes en las primeras dosis (primeras horas o días) tras el inicio del tratamiento con un antipsicótico de elevado potencia. Lo distonío típico es lo tortícolis o la retrocolis espóstica. Los espasmo suelen afectar casi exclusivamente o la cara y al cuello. Se trato con onticolinérgicos (Biperideno) intramuscular con tratamiento de mantenimiento oral. Acatisio:

es uno pulsión

incoercible

o estor en movimiento

Discinesias tardías: movimientos anormales orofociales que aparecen a los meses de estar en tratamiento con antipsicóticos o dosis elevados especialmente en ancianos y pacientes con comorbilidad psicótica o trastorno del movimiento previo. Se agravan con el estrés y con lo retirado / disminución de dosis del antipsicótico y lo adición de anticolinérgicos. Para su tratamiento, se recomienda sustituir el ontipsicótico por Clozapino y retirar los anticolinérgicos si los hubiese pero los discinesias suelen ser irreversibles.

y

suele aparecer en los dos primeros semanas o más tardíamente hacia el segundo mes del inicio de la terapia. Su tratamiento consiste en el cambio o un ontipsicótico atípico o la disminución de lo dosis pudiéndose añadir uno Benzodiacepino o un Betabloqueante (Propronolol).

Distonfa

Síndrome Rígido-Acinético

Acatisia

Discinesia

~-;¡

'

MOMENTO Y PACIENTETIPICO Prevalencia

10%

20%

25%

Anciano con daño neurológico previo (especiolmente si estaba iniciando Enfermedad Porkinson) A partir de lo primero semana en cualquier momento MOVIMIENTO

Pacientetípico

Varón joven primero vez tratodo con APS de elevada potencio

Momento de aporición

Agudo: horas o días (existe uno formo tardío)

Extensión

Coro y cuello

Global

Piernas

Tipo

Tortícolis o retrocolis espástico

Rigidez Brodicinesio

Movimientos de pies Cruzar y descruzar piernas

Anticolinérgicos Antipsicóticos

Elección

Dos primeras semanas o en el segundo mes

TRATAMIENTO Opcional No efectivo (ojo en ancianos) Cambiar a APS atípico Bojar dosis APS típico

MIR 95 (4366): Un paciente que mantiene tratamiento con medicación antipsicótico y que comienzo con movimientos de la lengua dentro de la cavidad bucal, consistentes en retracción de lo lengua sobre su eje longitudinal o rotación irregular en torno al eje longitudinal, con frecuentes movimientos hacia ambos lados, es probablemente que esté desarrollando: 1. Uno distonía aguda. 2. Una acatisio. 3. Una discinesia tardía.• 4. Un parkinsonismo. 5. Un cuadro neuroléptico maligno. MIR 95F (4106): ¿cuál de los siguientes anti psicóticos tiene menor probabilidad de producir efectos secundarios extropiromidales?: 1. Tioridazina. 2. Clorpromazino. 3. Perfenazina. 4. Haloperidol. 5. Clozapina.*

5% por año de exposición Anciano con daño neurológico o psiquiátrico tratado con APS durante meseso dosis elevada. A partir de meses o años Cara (sobre todo boca) Dedos de lo mano Protrusión lengua Chupeteo Mov. repetitivo dedos Retirar .

MIR 99F (6113): Un joven de 27 años llega o Urgencias con protrusión de lengua y espasmo de torsión de cuello. Un familiar que le acompaña sólo sobe decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquiátrico y le han puesto un tratamiento inyectable. En esta situación, el diagnóstico más probable es: 1. Tetania. 2. Distonía aguda inducida por neurolépticos.* 3. Trastorno por ansiedad aguda. 4. Corea de Huntington. 5. Trastorno por simulación. MIR 05 (8183): Un paciente psicótico, en tratamiento con medicación neuroléptica, refiere sensación subjetiva de inquietud. A lo exploración, se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta alterna entre sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea de pierna a pierna. El cuadro descrito sería compatible con el siguiente trastorno inducido por fórmacos:

!

:,

111. FAOGÓADRSNC 1. 2.

3. 4. 5.

Parkinsonismo. Síndrome neuroléptico maligno. Síndrome de piernas inquietos. Distonía aguda. Acatisio.*

3. Antide resivos 3.1. Clasificación

MIR 07 (8601) íCuál de los siguientes fármacos cree que tiene más posibilidades de inducir un parkinsonismo yatrógeno?: 1. Omeprozol. 2. Cisaprida. 3. Risperidona.* 4. Clozapina. 5. Quetiapina. OTROS EFECTOSADVERSOS • Agranulocitosis por Clozapina ( 1 %) y en menor media otros APS ( lípicos sedantes> atípicos. • Síndrome neuroléptico maligno (3 MIR): reacción idiosincrásica que se produce en un 0,5% de los pacientes trotados con ontipsicóticos (MIR) (fundamentalmente los más potentes y a dosis altas cuando se modifican los dosis r6pidomente) aunque en más de la mitad de los casos se asocian otros psicotropos como antidepresivos o BDZ (MIR). Se debe a uno hiperactividad del SNV-Simpótico por el antagonismo dopaminérgico por lo que situaciones que lo estimulen, lo pueden precipitar: retirada de anticolinérgicos, hipertiroidismo, deshidratación. Su mortalidad puede ser superior al 20% (MIR) y clínicamente se manifiesta con depresión del nivel de conciencia, rigidez "en tubo de plomo", hipertermia y alteraciones neurovegetativas (HTA diastólico, entre otras) Su tratamiento es de sostén y sintomático (MIR) e incluye agonistas dopominérgicos (Bromocriptino) miorrelojontes (Dontroleno) y sedantes (Benzodizepinos) (MIR).

• lnhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Citalopram, Escitalopram, Sertralino, Fluoxetina, Poroxetina, fluvoxamino (2 MIR). • lnhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN): Reboxetina. • lnhibidores de lo recaptación de noradrenalina y dopamina (IRND): Bupropion (MIR). • Bloqueadores de R 5HT2A e inhibición de la recaptación de serotonina: Trazodono. • lnhibidores selectivos de lo recoptación de serotonina y noradrenalina: Yenlofoxino y Duloxetino (MIR). • lnhibidores NO selectivos de la recaptaci6n de serotonina y norodrenolina (T ricíclicos): Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina, lmipramina. • lnhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO): Tranilcipromina, Fenelcina. • Alfa-2 antagonistas: Mianserina, Mirtazapina. • Estimulantes de receptores melatoninérgicos MTl y MT2 y bloqueadores de 5HT2C: Agomelotino. MIR 07 (8760): Señale la asociación correcto fármaco antidepresivo - mecanismo de acción: 1. Sertralina - inhibidor de MAO. 2. Bupropion - inhibidor selectivo de la recaptación de 5HT. 3. lproniacida - inhibidor selectivo de lo recoptoción de SHT. 4. Citolopram - inhibidor selectivo de la recaptación de 5HT.* 5. Duloxetina-inhibidor de la MAO.

3.2. Indicaciones • Trastornos depresivos (agudo y mantenimiento) de primera elección ISRS (MIR). • Trastornos de ansiedad (ISRS en general e ISRS y Clomipromina en TOC) (MIR). MIR 09 (921 O): Respeto al trastorno obsesivo compulsivo (TOC), señale lo respuesta FALSA: l. la prevalencia de TOC en la población general es 2-3%. 2. En adultos, la probabilidad de sufrir el TOC es igual en hombres que en muieres. 3. la alteración del sistema serotoninérgico está implicada en el TOC. 4. La terapia conductisto es escasamente eficaz en el TOC. 5. Los fármacos de primero elección son los inhibidores selectivos de la recaptoción de la serotonina (ISRS) o lo Clomipromina.

""-

Síndrome' neuroléptico moligno, hipertermío, rigidez extropiromidol ("tubo de plomo"), alteración del nivel de conciencio MIR 00 (6866): Respecto de denominado sfndrome neuroléptico maligno, una de los siguientes afirmaciones NO es cierta: l. Se trota de uno reacción idiosincrásica cuyo incidencia se estimo en torno al 0,5% de los pacientes trotados con fármacos antipsicóticos. 2. Respecto de sus manifestaciones clínicos destocan entre otros la rigidez extrapiramidol "en tubo de plomo", la hipertermia, alteraciones neurovegetativo {hipertensión diastólica entre otras) y alteración del nivel de conciencio. 3. Su mortalidad, según diversos estudios, puede llegar o ser superior al 20% de los casos descritos. 4. Desde un punto de vista etiopatogénico el único grupo farmacológico vinculado o su desarrollo ha sido el grupo de los ontipsicóticos. y por ello su nombre de síndrome "neuroléptico" maligno. * 5. El tratamiento es de sostén y sintomático de los manifestaciones clínicas descritas y habitualmente se efectúa en unidades de cuidados intensivos

MIR 1 O (9441 ): Mujer 58 años. Presenta desde hoce semanas tristeza y desmotivación con lloros inmotivados. Pensamientos negativos sobre el futuro, preocupación por pequeños problemas, apatía general y abandono de sus actividades habituales. Los familiares explican que hace años sufrió algo parecido y le estuvieron dando unos postillas que no recuerdan. Descartado cualquier patología orgánico ácuél es, entre los siguientes, el tratamiento psicofarmocológico más adecuado? 1. Citoloprom 20 mq/día.* 2. Risperidona 6 mg/día. 3. Carbamazepina 600 mg/día. 4. Diazepam 5 mg/noche. 5. Metilfenidato 18 mg/día. • Trastornos de lo conducta alimentario: ISRS. • Tratamiento del dolor: Duloxetina (neurop6tico) y Amitriptilina y Venlafaxino (dolor crónico). • Insomnio: Mirfazopina, Trazodona. • Enuresis: lmipramina. • Síndrome disfórico premenstrual: elección ISRS. • Prevención de cefalea tensional y de la cefalea mixta (tensional-migroña): Amitriptilino (MIR). • Tratamiento deshabituación cocaína: ISRS, lmipramina. • Tratamiento adicción tabaco: Bupropion (MIR).

•

CURSO INTENSWO MIR ASTURIAS MIR 03 (7722): iCuál de los siguientes psicofórmocos ha demostrado claramente eficacia en el tratamiento de la adición al tabaco?: l. Clorpromocino. 2. Fluoxelino. 3. Bupropión. * 4. Flunitrazepom. 5. Venlafoxina. Todos ellos tienen un período de latencia entre 1 y 2 meses, antes del cual no se observan efectos terapéuticos, de lo que deben ser informados los pacientes. El tiempo medio de mantenimiento de medicación antidepresiva es de 6 meses (MIR) en el coso de primer episodio depresivo. En coso de recidivas, mantener más tiempo. ISRS Son los antidepresivos más utilizados (MIR) por ser los más seguros y no tener tolerancia cruzada. Tienen como efectos adversos: agitación, insomnio, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso y disfunción sexual y efectos anticolinérgicos (el que menos lo Sertralina). La Paroxetina puede producir acatisia (MIR). No tienen contraindicaciones absolutas (MIR). Son de elección en depresión en el anciano (MIR). MIR 09 (9205): En el tratamiento de la depresión en una paciente anciano con insuficiencia cardiaca avanzada, hipertensión pulmonar severo, anemia e insuficiencia renal crónica, áqué fármaco elegiría?: l. Amitriptilino. 2. Clorpromazino. 3. Sertrolina. * 4. Carbonato de Litio. 5. lmipromino. ISRN Se utilizan en cosos refractarios de ISRS. Tienen efectos secundarios: seroloninérgicos (como ISRS) HTA. Contraindicados en cardiopatía grave. TRI CÍCLICOS Útiles en el coso de refractariedad de ISRS. Por su inhibición H l, M 1 ALFA-1 tienen importantes efectos colaterales: somnolencia, vómitos, estreñimiento y aumento de peso, hipotensión, mareo y alteraciones ECG (..J..ST, prolongación del QT y aplanamiento de T (3 MIR). Contraindicaciones: cardiopatías graves y signos de probable cardiopatía como bloqueo de romo izquierdo (MIR), embarazo (MIR), hipertrofia prostática (MIR), glaucoma de ángulo estrecho (MIR) y riesgo de suicidio. No se recomienda en tratamiento de la depresión en el anciano (MIR). No se recomiendan en epilépticos (disminuye el umbral convulsivo) ni en tratamiento con hidontoínos (interacción) (MIR). La intoxicación con tricíclicos cursa con alteración del nivel de conciencio, arritmias (QT largo) y síntomas anticolinérgicos. El tratamiento consiste en evitar la absorción del remanente (lavado gástrico o carbón activado) + Bicarbonato iv + Diazepom iv. Sólo si los síntomas persisten se deberá administrar Salicilato de Fisostigmina (iv lento) poro revertir las manifestaciones del SNC y cordiovosculares de lo sobredosificoción (2 mg con repetición de 1 - 4 mg según necesidad a intervalos de 20-60 minutos).

Cmdíotoxkidod ATO

~

In!..,...., Mllt AsfllriM 2003

Alteraciones de ATD: JST, prolongoción QT, oplonamiorilo onda T

Síntomas onticolinérgicos

Arri-tmia cardiocc {Alterocionas norológicos) Convulsiones

e,

e

Tricíclicos producen J..ST, prolongación de T {3+).

del QT y aplanamiento

lntoxicoción por antidepresivos Tricíclicos

MIR 96F (4545): En un paciente de 65 años, con bloqueo de romo izquierdo, que presento un primer episodio depresivo de carácter moderado, usted iniciaría preferentemente su tratamiento con: 1. lmipramina. 2. Amitriptilina. 3. Fenelcino. 4. Fluoxetino.* 5. Nortriptilino. MIR 96 (4719): Debido o sus posibles efectos adversos importantes, uno de estos fármacos debe evitarse, siempre que seo posible, a lo hora de tratar lo depresión en el anciano. iCuál?. 1. Lo Nortriptilino. 2. Lo Amitriptilino.* 3. El Metilfenidoto 4. Lo Dexipromina. 5. La Fluoxetino. MIR 04 (7923): Una mujer de 22 años de edad es traído al servicio de urgencias en estado comatoso después de uno crisis convulsiva, con TA de 80/40 y PA 148 l/rn. En el ECG, la duración del QRS es 280 mseg. Había estado deprimida y comenzado a tomar Nortriptilina 2 semanas antes. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial más opropiodo?: l. Coger vía venoso y administrar bicarbonato sódico introvenaso. 2. Coger vía venoso, lavado gástrico y Diazepom poro controlar los convulsiones. 3. Control de la vía aérea, coger vía venosa y administrar carbón activado por sondo nasogástrico. 4. Control de lo vía aérea y ventilación mecánico. coger vía venoso y administrar bicarbonato sódico intravenoso.* 5. Revertir los efectos antimuscorínicos con administración intravenosa de fisostigmina .

!

:,

111.

FARMACOCOGÍA DEL

SNC

IMAOS Los interacciones dietéticos y farmacológicos (crisis odrenérgico o tiromínico) (2 MIR) especialmente con otros psicoíórmccos como T ricíclicos y la efectividad de los otros antidepresivos han relegado su uso a cosos de refroctoriedod, otipicidod o resistencia.

Evitar alimentos ricos en tiramina (simpaticomimético indirecto):Crisis · adrenérgica

4. Sales de Litio 4. 1 . Farmacocinética • Administración oral preferentemente con aguo para limitar algunos efectos adversos como el temblor, náuseas y diarrea. • Amplio distribución incluyendo barreros hematoencefálica y placentaria. El Lítio se excreto con lo lactancia materna (50% de dosis) produciendo disminución de nivel de conciencio, insuficiencia respiratorio y hepotomegolio en el niño. No se une o proteínas del plasmo. • No se metabolizo y tiene una eliminación renal (95%). Su vida medio es 24 horas y se alcanzan niveles estables a la semono del 1rotomien1o. En el riñón se filtro y compite con el No+ poro ser reabsorbido en túbulo proximal renal (80% reabsorción tubular}. Por este motivo, situaciones que favorecen hiponotremio (dietas hiponatrémicos, sudoración excesivo, vómitos y diarrea, Tiozidas y Ahorradores de potasio) fo. vorecen la intoxicación por Litio (2 MIR}. También favorecen esta situación fármacos que disminuyan el filtrado glomerular (AINE, IECA).

3.3. Efectosadversos • Además de los propios de codo grupo, los antidepresivos disminuyen el · umbral convulsivo (MIR), pueden producir SIADH, síndrome de discontinuación por supresión brusco y síndrome serotoninérgico ol administrar simultáneamente dos serotoninérgicos. MIR 11 (9635): Señale cual de los siguientes afirmaciones referentes al Síndrome de Secreción Inadecuado de ADH (SIADH) es FALSA: l. Los pacientes con SIADH tienen uno eliminación de sodio por orino inferior a 40 mEg/litro como consecuencia del reajuste a un nivel más bajo de osmolaridod ("reset osmotot"l.* 2. El dolor postoperotorio y las enfermedades neuropsiquiótricos son etiologías conocidas del SIADH. 3. El SIADH constituye en nuestros días uno de los causas mós frecuentes de hiponotremia normovolémica. 4. El SIADH se caracteriza por uno hiponatremia hipoosmótico con uno osmoloridod urinario mayor de l 00 mosm/kg. 5. La poroxetino y lo sertrolino deben utilizarse con precaución, por ser fármacos causantes de SIADH en algunos pacientes.

3.4. Contraindicaciones • Los antidepresivos están contraindicados sintomatologío maníaca (MIR).

en pacientes

con

MIR 13 (10220): Hombre de 43 años fumador de 20 cigarrillos al día, que acude o su consulta llevado por un familiar, debido a que llevo l O días durmiendo poco, menos de 3 horas al día sin referir cansancio por ello. Añade que ha empezado o gastar grandes cantidades de dinero, comprometiendo los finanzas familiares. Se encuentro verborreico, con aceleración del pensamiento y con apariencia megalomaníaco. Como antecedentes personales no hay enfermedades de interés salvo un episodio depresivo hace 5 años. No cree que le pase nodo, pero ha aceptado acudir o lo consulto con lo intención de buscar ayuda paro dejar de fumar. No hoy consumo de otros tóxicos y lo analítico y exploración neurológico no aportan datos anormales. En este paciente teniendo en cuenta su diagnóstico más probable, qué tratamiento sería el MENOS indicado: l. Bupropion. * 2. Ácido volproico. 3. Carbonato de litio. 4. Risperidono. 5. Olonzopina.

Reabsorción de Litio: competitivo con Na + en el túbulo proximal MIR OOF (6624): iCuól de las siguientes medicaciones reduce el aclaramiento de Litio y elevo los concentraciones hasta niveles potencialmente peligrosos: 1 . lbuprofeno. * 2. Furosemido. 3. Tetrociclina. 4. Teofilina. 5. Carbomazepina. • El Litio debe monitorizarse mediante niveles en plasmo (8 MIR), siendo su margen terapéutico estrecho: 0,6-1,5 mEg/1 (óptimo: 0,6-1,2} (2 MIR). Dosis inicial: 400-600 mg al día, posteriormente 900-2400mg/día (900mg/día en ancianos (MIR).

El Litio requiere determinación de niveles estrecho rango terapéutico (8+).

plasmáticos

por su

:Jll~,-~-. ,·..·i,·-;l~ll,,.

l

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•

--·---·

...

La litemia debe mantener un rango entre 0.6 y 1 .2 mEq//

'

CURSO INTCNSNO MIRAsTURlAS MIR 12 (9930): Señale cuál de los siguientes requiere control de los niveles en s,ongre:

1.

2.

3. 4.

5.

psicofármacos NO

Clozapina. Carbonato de Litio. Acido valproico. lmipromino. Corbamozepino. ANULADA: Todos requieren

4.2. Farmacodinamia Se desconoce el mecanismo de acción (MIR). MIR 05 (8175): ¿cuál de los siguientes afirmaciones sería INCORRECTAen el seguimiento de un paciente trotado con soles de Litio?: 1. Precisa poro su control de determinaciones de litemio. 2. Si el paciente desarrollase hipertensión arterial, la primera medido a tomar sería la supresión gradual del Litio y lo introducción de otro fármaco lp. ej. Lomotriginal. * 3. Es preciso controlar la función renal y tiroideo. 4. El Litio puede producir efectos ontiogresivos independientes de su acción estabilizadora. 5. Ninguno evidencio respaldo uno teoría de deficiencia de Litio en el trastorno bipolar.

4.3. Indicaciones • TRASTORNO BIPOLAR (10 MIR): prevención del trastorno bipolar y tratamiento. Es más eficaz para el tratamiento de la manía que de lo depresión (poro el cual se recomiendo añadir un antidepresivo) (MIR). Es mós específico para la manía agudo pero más lento que los neurolépticos (MIR). Es poco eficaz paro los cicladores rápidos (2 MIR).

El Litio es el tratamiento más específico para el trastorno bipolar (10+). MIR 04 (7918): En relación al tratamiento de lo depresión, una de los siguientes afirmaciones es INCORRECTA: 1. Lo terapia electroconvulsivo no tiene indicación en los depresiones neuróticos. 2. El litio se utiliza en los cuadros bipolares. 3. Los IMAOS están indicados en depresiones atípicas. 4. Los inhibidores de lo recaptoción de la serotonino son mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos. 5. El tiempo medio de mantenimiento de lo medicación antidepresiva es de 6 semanas.* • • • • •

Trastorno depresivo recurrente. Trastorno esquizoafectivo. Trastornos psicóticos episódicos. Potenciación de antidepresivos o ontipsicóticos. Trastornos de conducta, comportamiento agresivo, outomutilociones (MIR). • Profilaxis de cefalea en racimos.

4.4. Efectosadversos • Son dosis dependientes. • Se recomienda un examen médico general (peso, presión arterial, hemogromo, función renal, tiroidea, ionogromo, glucemia) basal que se repetirá anualmente. CARDIACOS (4 MIR) • Trastornos de conducción cardíaca sin importancia como aplanamiento o inversión de la onda T pero no afecto al segmento ST. • Puede producir disfunción sinusal pero no ventricular. Se recomiendo un ECG anual RENALES (7 MIR) • Insuficiencia renal por nefroesderosis (1 % a 1 O años) La insuficiencia renal es una contraindicación absoluto. • Diabetes insfpida nefrogénica (3 MIR). ENDOCRINAS (8 MIR) • Hipotiroidismo.

!

• Hiperparatiroidismo (menos frecuente). • Alteraciones glucémicas. OTROS • Alteraciones hemotológicos: neutrofilia, linfopenia. • Alteraciones SNC: disfunción ejecutiva y mnésico (memoria) leve. Temblor postura! fino muy frecuente (MIR). Sedación y fatigo. • Alteraciones gastrointestinales: náuseas y diarrea son frecuentes y disminuyen si se toma lo medicación con alimentos. • Alteraciones cutáneas: agravamiento psoriosis (MIR). • Terotogenicidad síndrome de Ebstein (3% lTM).

Efectos adversos más preguntados del Litio: • Cardíacos: trastorno de la conducción (4+). • Renales: DI nefrogénico e IR (7 + ). • Endocrinos: Hipotiroidismo (8+). MIR 07 (8699): Señalar cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación a los efectos adversos de los soles de Litio en el tratamiento del trastorno bipolar: 1. El Litio puede ocasionar alteraciones de lo función renal. 2. El Litio puede causar alteraciones de la electrofisiología cardiaco. 3. El Litio puede provocar exacerbación de la psoriasis. 4. El Litio puede provocar insuficiencia respiratorio.*

5.

El Litio puede producir hipotiroidismo.

MIR 11 (9690): El Litio constituye el tratamiento profiláctico de primero elección en el Trostorno Bipolar tipo l. icuál de los siguientes efectos secundarios es característico de este fármaco?: 1. Temblor posturol fino.• 2. Cefaleas de predominio frontal. 3. Atracones bulímicos especialmente de hidratos de carbono. 4. Hiperlipemio (aumento de triglicéridos en sangre). 5. Puede inducir depresión con riesgo outolítico especialmente importante.

4.5. Intoxicación • Puede observarse lo toxicidad clínica 12 horas después de lo litemio tóxico. • Lo toxicidad comienzo con clínica gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor) continuando con clínico neurológico: ataxia, disartria, temblor, nistogmo, visión borroso, fosciculociones, clonías y disminución del nivel de conciencio hasta como. • Tratamiento de mantenimiento y diuresis forzado en casos leves (2 mEq/1).

5. Fármacos para trastornos del movimiento • El paradigma es lo enfermedad de Porkinson y es en ello donde los fórmocos resultan de mayor utilidad. • Lo L-Dopo-Benseracino / L-Dopo-Corbidopo (Dopo + inhibidor de la Dopamina decorboxiloso periférico) es el tratamiento esencial en lo Enfermedad de Porkinson, siendo especialmente útil poro la rigidez y bradicinesio (4 MIR). Sus principales efectos adversos son lo aparición de fluctuaciones motoras y disquinesias (MIR). Pueden aparecer también distoníos y alucinaciones visuales (MIR). MIR 12 (9836): En un paciente con parkinsonismo, cuól de las siguientes situaciones le parece MENOS probable que ocurro en lo enfermedad de Porkinson: 1. Ausencia de respuesta a la levodopo. * 2. Disquinesios coreicas bojo tratamiento con levodopo. 3. Distonío en el pie. 4. Alucinaciones visuales bajo tratamiento. 5. Antecedentesfamiliares de porkinsonismo.

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111.

fAAMACOlOGIA oa,

SNC

• Los agonistas dopaminérgicos (Pramipexol, Ropirinol, Rotigotina) se utilizan en monoterapia de inicio en pacientes jóvenes con Enfermedad de Parkinson (MIR) o asociados a LDopa (en la fose avanzada). Otra indicación es el sfndrome de lo piernas inquietos. MIR 09 (9128): Nos consulta un hombre de 49 años, diestro, por temblor y torpezo en su mano derecha de 3 meses de evolución. Salvo una hipercolesterolemia que trata con dieto, no tiene otros antecedentes relevantes. En la exploración del miembro superior derecho se objetiva temblor de reposo que aparece con lo distracción, rigidez espontánea en rueda dentada y una marcada bradicinesia. En el miembro inferior derecho se observo una mínima pero evidente afectación del taconeo. No tiene alteraciones semiológicos en los miembros izquierdos y los reflejos posturoles son normales. El paciente comenta espontáneamente que los síntomas han comenzado a afectar su vida personal y laboral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es ·la más indicada en este caso, especialmente si queremos reducir el riesgo de disquinesias o fluctuaciones motoras?: l. Agonista de la Dopamina.* 2. Levodopa/Carbidopa de liberación estándar. 3. Levodopa/Carbidopa de liberación "retard". 4. Levodopa/Carbidopa estándar + Estacapona. 5. Levodopa/Carbidopa estándar + Rasagilina • Los inhibidores de lo COMT (Entacapona) se utilizan en E. Parkinson (MIR) en formulaciones que incluyen Levodopo + Carbidopa + Entacopono para prolongar la acción de LDOPA evitando los fluctuaciones motoras en off. MIR 00 (6966): ¿cuál de las siguientes es la ble del catabolismo de los catecolaminas, mentalmente en el espacio extraneuronol diana terapéutica en algunos enfermedades vas?: 1 . Dopomina beta hidroxilasa. 2. Acetil colinesterosa. 3. Monoaminooxidasa A. 4. Catecol-0-metil tronsferosa. * 5. N-metil transferasa.

enzima responsalocolirodo funday utilizada como neurodegenerati-

• Los inhibidores selectivos de la MA0-8 (Rasagilina) se utilizan en la fase precoz por su probable efecto neuroprotector y pueden utilizarse en foses avanzadas cuando aparecen fluctuaciones motoras. • Los anticolinérgicos se utilizan poro trotar el temblor de reposo. Se recomienda evitar su uso en ancianos por sus efectos adversos (MIR). • Arnontodino es un liberador de dopamino y tiene efecto anticolinérgico. Se utiliza para trotar las discinesias. • Apomorfina es un agonista dopominérgico utilizado subcutáneamente paro rescate de fenómenos off prolongados resistentes a otras medidas. • Para el tratamiento de distonías locales como el blefarospasmo (MIR), distonía cervical (MIR) y en el tratamiento del espasmo hemifocial se utilizo la toxina botulínica. MIR 96 (4793): Un paciente de 45 años de edad presenta blefarospasmo incapocitante, sin otros síntomas o signos neurológicos asociados. ¿cuál es el tratamiento de elección?. 1.

2. 3.

4. 5.

Anticolinérgicos a dosis altos. Cirugía. Neurolépticos. Antagonistas del calcio. Inyecciones locales de toxina botulínica.•

MIR 96F (4445): Paciente adulto que consulta por presentar un cuadro de trastorno de la postura del cuello consistente en el giro involuntario de la cabeza hacia un lado de forma intermitente al inicio y que luego empeora de formo gradual, hasta un punto en que es continuo y produce inlenso dolor. 2Cuál es el tratamiento de elección en este paciente? l . Relajantes musculares. 2. Levodopa. 3. Corbamazepina. 4. Corticoides 5. Toxina botulínica intramuscular.*

6. Tratamiento de Enfermedad de Alzheimer • Los inhibidores de la Anticolinesteraso (Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina) (2 MIR) están indicados en lo fase levemoderado de la enfermedad pues han demostrado uno mejoría de las funciones cognitivas, defectos funcionales y mejoría en el manejo de los síntomas conductuales. • Los principales efectos adversos son alteraciones digestivas. MIR 01 (7035): Los fármacos anticolinesterásicos (Donepezilo y Rivastigmina) en la enfermedad de Alzheimer: 1. Son eficaces sólo en los pccientes en estadio-leve de demencia. 2. Mejoran el rendimiento cognitivo, los defectos funcionales y los trastornos de conducto.* 3. Producen mejorías escasas en todos los pacientes. 4. Deben utilizarse en la dosis menor posible. 5. Tienen efectos secundarios cardiovasculores potencialmente graves. • Los antagonistas de los NMDA de glutamato (Memantína) están indicados en la fose moderada-avanzada de lo enfermedad. • En lo enfermedad de Alzheimer y en el resto de demencias, se utilizan tratamientos sintomáticos: antipsicóticos, antidepresivos ...

7. Cefalea 7 .1 . Cefalea tensional • El tratamiento de la fase aguda se realiza con AINE. En caso de precisar profilaxis se empleará Amitriptilina.

7.2. Migraña TRATAMIENTO AGUDO • Según lo intensidad pueden usarse AINEs (leve) o Triptanes como Sumatriptán, Eletriptán, Almotriplán, Zolmitriptón (moderada-grave). Ambos fármacos pueden combinarse. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO • Indicaciones: frecuencia > 3-4 ataques/ mes (MIR) y/o mala respuesta o intolerancia al tratamiento analgésico. • Fármacos: o Migraña SIN aura: Betobloqueantes (Propanolol, Nadolol) (3 MIR) o Migraña CON aura o aura sin migraña: Topiramato o Valproico (MIR). o Aura prolongado: Lamotrigino. o Cefalea lensional + migraña: Amitriptilina o Embarazo: Betabloqueantes. o Otros: Calcioantagonistas (Flunarizina) (2 MIR), ISRS (Fluoxetino) u otro neuromodulador (Zonisomida o Lamotrigino).

Profilaxis de la Migraña: Betabloqueantes (3+) en migraña sin aura y Topiramoto o Valproico en migraña con aura .

•

CURSO INTENSWO MIRAsTUR"'5 MIR 05 (8082): Mujer de 34 años diagnosticada de migraña sin aura que consulto por episodios de sus cefaleas habituales en número de 4-5 ol mes. ¿cuál de estos tratamientos ~ estaría indicado?: 1 . Tomar triptanes durante todos los ataques. 2. Utilizar dosis bojas diarias de ergotamino.* 3. Administrar como profilaxis propano/o/.

4. 5.

Tratar todos los ataques agudos con naproxeno. Utilizar como profilaxis flunaricina.

MIR 12 (9997): ¿Qué fármaco NO estarla indicado en el tratamiento preventivo de la migraña?: 1. Sumotriptán. • 2. Topiramato. 3. Propanolol. 4. Flunorizina. 5. Ácido Valproico.

7.3. Cefalea en racimos TRATAMIENTO AGUDO • Sumotriptón 6mg se o Zolmitriptón 2,5mg intranasol + oxigenoterapia con Fi02= 100% con 7-1 O litros durante 15 minutos (MIR). MIR 04 (7822): Un paciente de 54 años refiere desde hoce 1 O días, uno o dos crisis de dolor de ojo derecho, con lagrimeo, gran nerviosismo, que le despierta por lo noche, le obliga o salir de la cama durándole unos dos horas. ¿Cuál de los siguientes medidos entiende que es más eficaz paro calmar el dolor?: 1. Oxígeno intronosol. 2. Sumotriptón subcutáneo." 3. lbuprofeno oral. 4. Tramado! oral. 5. Metomizol intramuscular. • Comenzar el tratamiento de mantenimiento de lo respuesta del ataque actual con Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante 7 días y pauta descendente. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO • Se utilizo Verapamilo o Topiramato y en las formas crónicas es útil el Litio. Cefalea intenso

Arferio temporal prominente y pulsa1il

Plosis onilotercl, hinchazón y enrajecimienlo palpebral

Lagrimeo

Miosis,

1

7 .5. Neuralgia del trigémino El tratamiento de elección es la Carbamazepina (ver FAE) (5 MIR). Se pauto a dosis bojas que se aumentan según tolerancia y sintomatología. En caso de ineficacia o intolerancia pueden usarse Gabopentina, Pregabalina, Clonazepam ... Actualmente, existen derivados de la Carbarnazepino como la Oxcarbazepina y Eslicorbazepina con un perfil clínico similar y menor toxicidad.

Neuralgia del trigémino: Carbamazepina (5+) MIR 07 (8598): En uno paciente de 68 años con dolor fociol en el que se sospecho uno neurolgio idiopático de lo segundo romo del nervio trigémino derecho, uno de los siguientes respuestos NO sería correcto: 1 . Hipoestesia en la zona malar derecha* 2. la duración del dolor es de unos pocos segundos. 3. Los paroxismos dolorosos pueden desencadenarse al tocar suavemente uno zona facial. 4. El refleío cornea/ es normal. 5. lndicorfo tratamiento con Corbamazepina.

8. Tratamiento de la esclerosis múlti le • El tratamiento de los brotes se realiza con pautas de corticoides generalmente intravenosos (MIR) seguidas de una pauta descendente oral. MIR 05 (8074): Hombre de 32 años que hoce 2 años fue diagnosticado de esclerosis múltiple. Acude urgente porque desde hace 4 días presenta poroporesio severo y progresiva que le dificulto el caminar. ¿Qué actitud terapéutico adoptaría en ese momento?: 1. lnmunoglobulinas intravenosas. 2. Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolono.* 3. Plosmoféresis. 4. Rehabilitación motora intenso. S. Copolímero l. • El tratamiento de mantenimiento para las formas Remitentes Recurrentes y Secundarias Progresivas (pero no Primarias Progresivas) (2 MIR) se realiza con lnmunomoduladores. • Son de primera elección: lnterferones (INF-Bl a INFB 1 b) (5 MIR), el Acetato de Glotiromer (MIR) y en España también la Azatioprina. Los interferones INF-B son administrados vía subcutánea o intramuscular. Producen reacciones adversas locales, síndrome pseudogripol y hepatotoxicidad. El Acetato de Glatiromero se administro diariamente vía subcutáneo y en general es mejor tolerado.

reacción conjuntiva! Rubefacción de un lado de la

coro, sudoración

Cefalea en racimos, ataque agudo: sumatriptónse

lnterfer6n B y Acetato de Glatiramero son el tratamiento de primera linea de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente

7.4. Hemicrónea paroxística

(5+).

Lo hemicránea paroxístico produce ataques de dolor similores o los de lo cefalea en racimos. Sin embargo, es característica su respuesta absoluta a lndometacina que constituye el tratamiento de elección (MIR).

MIR 08 (8860): Uno mujer de 32 años acude o un servicio de urgencias por un cuadro de pérdida de fuerzo en ambas piernas y dificultad para orinar de instauración en 48 horas. En la exploración se aprecia un nivel sensitivo asociado o uno hiperreflexio difusa con signo de Bobinski bilateral. Un año antes fue evaluado en oftalmología por uno pérdida de agudeza vi-suol en el ojo derecho que recuperó completamente en 6 semanas. En lo resonancia magnético se aprecian numerosos lesiones supra e infratentoriales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO modificoró el curso de su enfermedad?: l. lnterferón alfo.* 2. Acetato de glotiromer. 3. lnterferón beta T-o. 4. Mitoxontrono. 5. lnterferón beta 1-b.

MIR 13 (10142): Mujer de 40 años que consulto por aproximadamente 20 episodios al día de dolor intenso, periocular izquierdo de 15 minutos de duración, acompañado de intenso lagrimeo y rinorreo. Su exploración y resonancia magnético son normales. Su tratamiento de elección sería: 1. lndometocino. " 2. Lamotrigina. 3. Veropomilo. 4. Prednisona. 5. Corbonoto de litio.

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111.

FARMACOLOGÍA DEL SNC o El Fingolimod es un antagonista de lo esfingosina 1 que produce un secuestro de los linfocitos en los ganglios linfáticos (disminuye la distribución pero no produce linfopenio). El Fingolimod puede producir bradicardia y bloqueo cardíaco en los primeros dosis, hipertensión arterial en el tratamiento crónico, edema macular, aumento de infecciones y de tumores cutáneos no melanoma. o Hoce años se utilizaba lo Mitoxantrono que es un inmunosupresor (ver capítulo XJ) y su principal limitación es lo cordiotoxicidod (dosis dependiente) (MIR) pero con lo llegada de nuevos fármacos es muy poco utilizado pero su uso sigue estando aprobado.

MIR 13 (10143): Señale en qué situación clínica NO indicaría interferón beta de inicio en un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple: 1. Múltiples brotes recurrentes. 2. Mala respuesta o los corticoides en los brotes. 3. Haber padecido un solo brote de lo enfermedad con secuelas. 4. Tener m6s de 50 años. 5. Uno forma clínica primaria progresiva. * • De segundo elección se utilizo el Notolizumob y el Fingolimod. o El Notolizumob es un anticuerpo monoclonal (ver capítulo XI) que evito el poso de los linfocitos al SNC. Su principal limitación es el riesgo de Leucoencefolopotía Multifocol Progresiva en pacientes serología positiva para VJC especialmente si recibieron previamente inmunosupresores y han sido trotados con Notolizumob > 18-24 meses.

9. Antiepilé ticos • Lo elección dependerá del tipo de crisis, comorbilidod (insuficiencia hepática/renal) y efectos adversos (tolerobilidad e idiosincrasia).

Epilepsia ausencia infantil típica (2+) y lo epilepsia mioclónica juvenil (2+) se trotan con Acido Valproico.

FARMACO FENITOÍNA (PHT)

FARMACODINAMIA

wa@ i'*'ª

Facilitación gabaérgica2 Inhibición glutamatérgica2

CARBAMAZEPINA (CBZ) OXCARBAZEPINA {OXC) ESLICARBAZEPINA

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS INDICACIONES

FARMACOCINÉTICA

EFECTOS ADVERSOS

lnducior enzimático Estrecho margen terapéutico

Nistagma, diplopíc, ataxia, disartria, confusión. Hirsutismo, hiperplosio gingiv.ol (2 MIR) Trastorno de coagulación (feto) (MIR) ataxia di lopia

Inductor enzimático (CBZ) (MIR) Inhibición canales calcio2 Activación canales potasio2 Inhibición glutamatérgica2

(CBZ, OXC)

~(MIR) Neuralgia 1rigémino (S MIR) Trastomo bipolar especialmente cíclodores rópidos (MIR)

Hepatotoxidad. Rash y discrasia sanguíneo.

(ESL) LAMOTRIGINA (LTG)

LACOSAMIDA (LCS) TOPIRAMATO

(TPM) VALPROICO (VPA)

GABAPENTINA (GBP)

Inhibición canales de calcio2 Inhibición de corrientes lh2 Inhibición glutamatérgica2

uw41waw

n i ición canales de sodio 1 Facilitación gabaérgica1 Inhibición canales de calcio2 Inhibición glutamotérgica2 Facilitaci.S!l,ga gica I Inhibición glutomatérgica2 Inhibición canales de sodio· Inhibición canales de calcio' (k= posiblemente) (MIR)

Inhibición de corrientes lh2 Facilitación goboérgica2 Inhibición glutomatérgico'!. (MIR)

ZONISAMIDA

(ZNS)

.s o o

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20 h) Ansiolíticos Diozepom Clorozepom Clordiazepóxido

tl/2 intermedio (6-20 h) Lorozepom Alprozolom Bromazepom Ketozolom Oxozepom Temozepom

tl/2 corto (CLOZAPINA>ATIPICOS Convulsiones. Hipertermia. Xerostomía, Xeroftolmio, retenciónurinario, estreñimiento, taquicardia sinusol refleja. Antagonismo H 1 Sedación. Aumento de peso. AntagonismoAlfo-1 /Alfa-2 TIPICOS (sedontes)>CLOZAPINA>ATIPICOS Hipotensión ortostótico(mareo y taquicardia refleja). Disfuncióneréctil e inhibición eyaculación. Antagonismo 5HT2 ATIPICOS Disfunciónsexual (2A). Aumento de peso (2C).

CURSO INTENSWO

MIR AsTURIAS

Trastornos del movimiento por ontipsicóticos (8 MIR}.

Trastornos del movimiento

or anti sicóticos TIPICOS > ATIPICOS (Ris eridona>otros atí icos>Clozo ina

Distonío

Síndrome Rígido-Acinético

MOMENTO

10%

Prevalencia

Acotisia

Discinesio

Y PACIENTE TIPICO 20%

Paciente típico

Varón joven primera vez tratado con APS de elevado potencia

Anciano con daño neurológico previo [especialmente si estaba iniciando una enfermedad Parkinson}

Momento de aparición

Agudo: horas o días (existe una forma tardía)

A partir de lo primera semana en cualquier momento

25%

5% por año de exposición Anciano con daño neurológico o psiquiátrico tratado con APS durante meses o dosis elevada.

Dos primeros semanas o en el segundo mes

A partir de meses o años

Piernas

Cara (sobre todo boca) Dedos de la mono

Movimientos de pies Cruzar y descruzar piernas

Protrusión lengua Chupeteo Mov. repetitivo de dedos

No efectivo

Retirar

MOVIMIENTO Extensión movimiento

Tipo de movimiento

Cara y cuello

Global

Tortícolis o retrocolis espóstico

Rigidez Bradicinesia

TRATAMIENTO Anticoli nérgicos

Elección

Antipsicóticos

Opcional (ojo en ancianos} Cambiar o APS atípico Bajar dosis APS típico

• La Clozapino puede producir agranulocitosis. • Síndrome neuroléptico maligno: reacción idiosincrásica que se produce en un 0,5% de los pacientes tratados con ontipsicóticos. Su mortalidad puede ser superior al 20% y clínicamente se manifiesta con rigidez "en tubo de plomo", hipertermia, alteraciones neurovegetativas y alteración del nivel de conciencia. se trata con agonistas dopaminérgicos, como Bromocriptino y miorrelojontes como Dontroleno y sedantes como Benzodiacepinas.

3.-ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN • lnhibidores selectivos de la recaptación de serotonino: Citaloprom, Escitolopram, Sertrolino, Fluoxetina, Paroxetina. • lnhibidores selectivos de lo recaptación de norodrenolino: Reboxetino. • lnhibidores de la recaptación de noradrenolino y dopomino: Bupropion. • Bloqueadores de R 5HT2A e inhibición de la recaptación de serotonina: Trazodona. • lnhibidores selectivos de lo recoptación de serotonina y norodrenolina: Venlafaxina y Duloxetino. • lnhibidores no selectivos de lo recoptoción de serotonino y norodrenolino (tricíclicos): Amitriptilina, Nortriptilino, Clomipromino, promina. • lnhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO): Selegilino.

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• Alfa-2 antagonistas: Mianserina, Mirtazapina. INDICACIONES • Depresión: primera elección ISRS. • Ansiedad: ISRS y Clomipramina en TOC. • Trastornos de la conducta alimentario: ISRS. • Tratamiento del dolor: Duloxetino (neuropático) y Amitriptilina y Venlafaxina (dolores crónicos). • Insomnio: Mirtazapina, Trazodona. • Enuresis: lmipramino. • Síndrome disfórico premenstrual. • Prevención de cefalea tensional: Amitriptilino. • Tratamiento deshabituación cocaína: JSRS lmipramina. • Tratamiento adicción tabaco: Bupropion. Todos ellos tienen un período de latencia de 1-2 meses. El tiempo medio de mantenimiento de medicación tras superar fase aguda es de 6 meses en el primer trastorno depresivo. En recidivas, mantener durante más tiempo .

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111.

fAeMACOLOGÍADELSNC

ISRS: son los antidepresivos mós utilizados por ser los mós seguros y no tener tolerancia cruzada. Efectos adversos: agitación, insomnio, nóuseas, vómitos y diarrea y disfunción sexual y efectos anticolinérgicos. Indicados en ancianos. ISRN: se utilizan en casos refractarios de ISRS. TRICÍCLICOS: Útiles en el caso de refractariedad de ISRS. Tienen importantes efectos secundarios: somnolencia, aumento de peso, vómitos, estreñimiento, hipotensión, mareo y alteraciones ECG (..J..ST. prolongación del QT y aplanamiento de la onda T) (3 MIR). Contraindicados en cardiopatías graves, embarazo, hipertrofia prostótica, glaucoma de óngulo abierto y en riesgo de suicidio. Su intoxicación produce arritmias + alteración neurológica + alteraciones anticolinérgicas. Trata miento: mantenimiento respiratorio y hemodinómico con bolos de bicarbonato sódico y Diazepam. Salicilato de Fisostigmina si persisten los síntomas. IMAOS: refroctcriedod, atipicidad o resistencia ..

4.- SALES DE LITIO FARMACOCINÉTICA • Se absorbe bien por vía oral, atraviesa la barrera hematoencefólica, la placenta y se excreta con lactancia materna. • No se metaboliza y se elimina con la orina (95%). En el riñón compite con el Na+ para ser reabsorbido en túbulo proximal renal, lo que hace que en situaciones con Na+ bajo se favorezca la intoxicación. • Requiere determinación de niveles plasmóticos (8 MIR), siendo su rango terapéutico estrecho: 0,6- 1,5 mEq/1 {óptimo: 0,6-1,2). FARMACODINAMIA • Se desconoce el mecanismo de acción. INDICACIONES • Trastorno bioolar en fase aguda (tratamiento de manía y coadyuvante junto a antidepresivo en la depresión) y en la profilaxis (10 MIR). • Profilaxis de cefalea en racimos. • Trastornos de la conducta EFECTOS ADVERSOS • Más frecuentes son: gastrointestinales, diabetes insípida, temblor, aumento de peso, sedación, agravamiento de acné y psoriasis. • Cardiacos (4 MIR): aplanamiento T inespecífico pero también disfunción sinusal. • Renales (7 MIR): nefroesclerosis {l %) y diabetes insípida. • Endocrinos (8 MIR): hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. INTOXICACIÓN • Comienza con clínica gastrointestinal continuando con la neurológica: ataxia, disartria, temblor, nistagmo, visión borrosa, fasciculaciones, clonías y disminución del nivel de conciencia hasta coma. • Tratamiento de mantenimiento y diuresis forzada en casos leves y hemodiálisis en los graves.

5.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. • L-Dopa con Benseracina/Carbidopa (Dopa + inhibidor de la dopa decarboxilasa periférica) es el tratamiento esencial en la Enfermedad de Parkinson (4 MIR). Efecto adverso: fluctuaciones motoras y las discinesias. • Agonistas dopaminérgicos se utilizan en monoterapia (inicio en pacientes jóvenes) o asociados a L-Dopa (en las fases finales). • lnhibidores de la COMT {Entacaponal se utilizan en formulaciones junto con Levodopa + Carbidopa evitando (parcialmente) las discinesias dependientes de dosis. • lnhibidores selectivos de la MAO-B (Selegilinal se utilizan en la fase precoz por su probable efecto neuroprotector.

6.- TRATAMIENTO DE LA DISTONÍA LOCAL • En el blefarospasmo, distonía cervical y espasmo hemifacial se utiliza la toxina botulínica.

7.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER • Los lnhibidores de la Anticolinesterasa están indicados en la fase leve-moderada de la enfermedad (2 MIR). • Los antagonistas de los NMDA de glutamato (Memantina) estón indicados en la fase moderada-avanzada.

8.- TRATAMIENTO CEFALEA CEFALEA TENSIONAL • El tratamiento de la fase aguda se realiza con AINE. En caso de precisar profilaxis se empleará Amitriptilina. MIGRAÑA • Si es leve puede tratarse con AINE; si es moderada o intensa debería iniciarse el tratamiento con T riptanes. Se pueden combinar. • Cuando ocurren más de 3-4 ataques al mes y en casos con mala respuesta/intolerancia al tratamiento analgésico considerar la profilaxis. Se usan Betabloqueantes (3 MIR) en caso de migraña sin aura o Topiramato o Yalproico en caso de migraña con aura o aura sin migraña. CEFALEA EN RACIMOS • Sumatriptán 6mg se+ oxigenoterapia con Fi02=100% con 7-81itros durante 15 minutos. • Para la profilaxis se usa Verapamilo o Topiramato y en los casos crónicos, Litio. HEMICRANEA PAROXÍSTICA • El tratamiento es la lndometacina. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • El tratamiento de elección es la Carbamazepina.

9.- TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE • El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides. • El tratamiento de fondo se realiza con lnmunomoduladores: • Son de primera elección los lnterferones (INF-Bl (5 MIR). el Acetato de Glatiramer y en España también la Azatioprina. Los interferones INF-B son administrados vía subcutánea o intramuscular. Producen un síndrome pseudogripal y hepatotoxicidad. El Acetato de Glatiramer no asocia el síndrome pseudogripal.

•

• De segunda elección se utiliza el Natalizumab y el Fingolimod. El Natalizumab es un anticuerpo monoclonal

que evita el paso de los

CURSO IN1'NSIVO

MIR Asl\!R~S

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linfocitos al SNC. Su principal limitación es el riesgo de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. El Fingolimod es un antagonista de la esfingosina- l que favorece el secuestro de los linfocitos en los ganglios linfáticos. Puede producir infecciones, edema macular, aumento de tumores cutáneos no melanoma, bradicardia y bloqueo en lo primera dosis y posteriormente hipertensión arterial durante el tratamiento crónico.

10.- ANTI EPILÉPTICOS • Lo elección dependerá del tipo de crisis, comorbilidad

y efectos adversos.

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS FARMACO FENITOÍNA (PHT)

FARMACODINAMIA

II04.i

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Facilitación gobaérgica2 Inhibición glutamatérgica2 CARBAJv\AZEPI NA (CBZ) OXCARBAZEPI NA (OXC) ESLICARBAZEPI NA (ESL) LAMOTRIGINA (LTG)

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FARMACOCINÉTICA

&.\~~o, ataxia y diplopía .Hiponofremiá Hepatotoxidad. Rosh y discrasia sanguínea.

Vida media influida por otros FAEs

Crisis parciales y generalizodos Profilaxis de migraña Prevención depresión en el trastorno bipolar

Cefalea y mareo

Biodisponibilidad oral 100% Bajo riesgo de interacciones

Crisis parciales

Mareo, inestabilidad y diplopia

Inhibición canales de sodio Facilitación ga baérgica1 Inhibición canales de calcio2 Inhibición glutamatérgico2

Metabolismo hepático

Crisis parciales y generoliza das Profilaxis migraña (MIR)

Fatigo, intranquilidad y trastorno de lo memoria.

Facilitación goboérgico 1 Inhibición glutamatérgica2 Inhibición canales de sodio· Inhibición canales de calcio· (*= posiblemente) (MIR)

Metabolismo hepático lnhibidor enzimático (MIR)

Crisis parciales y generolizodas sobre todo ausencia infantil (2 MIR) y Epilepsia Mioclónica Juvenil (2 MIR) Trastorno bipolar (MIR) Profilaxis migraña (MIR)

Nauseas, vómitos y hepatotoxidad Aumento de peso Síndrome del ovario poliqufstito, hirsutismo y alopecia Ataxia y temblor Leucopenia y trombopenia

.....

LACOSAMIDA

(LCS)

VALPROICO (VPA)

GABAPENTINA (GBP)

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Inhibición de corrientes lh2 Facilitación gabaérgica2 Inhibición glutamatérgica2(MIR) ZONISAMIDA (ZNS) LEVETIRACETA

M

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EFECTOS ADVERSOS NlstQgmo, dipÍopía, ataxia, d¡sorfrio, confusión. Hirsutismo, hiperplosic gingival (2MIR) Trastorno de coagulación (feto) (MIR)

C~.t~~;µ,q~iq]l35 (MIR) Neuralgia trigémino (5 MIR) Trastorno bipolar especialmente cicladores rópidos (MIR)

Inhibición canales colcio2 Activación canales potasio2 Inhibición glutamatérgica2

Inductor enzimático (CBZ) (MIR) (CBZ, OXC)

Inhibición canales de calcio2 Inhibición de corrientes lh2

TOPIRAMATO (TPM)

INDICACIONES

Inductor enzimático Estrecho margen terapéutico

Fijación SV2A (mecanismo acción único)

parcial (MIR)

(MIR)

Crisis parciales y secundariamente generalizadas (poco usado) Dolor neuropático (uso más común)

Metabolismo hepático parcial

C.ri~ii¡ pgrdaj~S. Profilaxis de migraña

Irritabilidad, confusión, mareo, trastorno de la memoria. Cólculos renales.

Crisis parciales y generoliza das

Somnolencia Trastorno comportamiento (ocasional)

Biodisponibilidad

oral

100% No metabolismo. Bojo riesgo interacdones (MIR)

Fatigo

y

Absorción oral bueno. No metabolismo. Eliminación renal (ajustar dosis)

somnolencia Mareo

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IV. FARMACOLOGÍA oa. ~SWM CAADIO-V ÁSC1RO-RENAL

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Farmacología del sistema cardio-vásculo-renal Número de preguntas del capítulo en el MIR 15

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12 13

Número de preguntas de cado temo

80

Diuréticos

40

lnhibidores de ECA

Antagonistas de los receptoresde lo angiotensino II

4

24

Bloqueantes de los canales de calcio

12

Nitratos orgánicos

Vasodilatadores

7

Glucósidos cordiocos

29

Otros inotrópicos

Antiarrítmicos

Hipolipemiantes

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CURSO INTENSl'O MIR AsTUR1'5

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Este es un tema de importancia MUY ALTA en el MIR. Debemos recordar: • Diuréticos: indicaciones y efectos adversos de los principales diuréticos (Asa y Tiazidas). Recordar los efectos adversos comunes (hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucemia) y diferenciales (calcemias). o Diuréticos de Asa como Furosemida están indicados en la ICC con Edema Agudo de Pulmón junto con Morfina, Oxigenoterapia, Nitroglicerina/Nitroprusiato (1 O MIR) y en la hipercalcemia agudo junto con Suero Fisiológico, Difosfonatos, Dexometosona (4 MIR). Los Tiazidas están indicadas en la hipertensión (4 MIR) y lo Hipercalciurio idiopático (4 MIR). o Diuréticos de Aso y los Tiozidas provocan hiperuricemio y gota (7 MIR); hiperglucemio y riesgo de DM (4 MIR) y alcalosis metabólica (5 MIR) e hipopotosemia (6 MIR). Los Diuréticos de Asa provocan hipocalcemio (3 MIR) y los Tiazidas hipercolcemia (3 MIR). o Los diuréticos ahorradores de potasio están indicados en lo cirrosis con ascitis (2 MIR) y lo Espironolactona provoco ginecomostio (2 MIR). o Los diuréticos osmóticos indicaciones: edema cerebral (2 MIR), ataque agudo de glaucoma (2 MIR) y prevención de la nefrotoxicidod asociado o Cisplotino (2 MIR). • IECAS: Indicaciones Insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica (17 MIR), hipertensión arterial, especialmente en la renal o vasculorrenol (salvo estenosis de los dos arterias renales o de uno arteria en monorrenos); cardiopatía isquémica (2 MIR) y en la hipertensión asociada a DM tipo 1 y esclerodermia (1 O MIR); nefropotío diabético incluso en situación de normotensión (6 MIR) y síndrome nefrótico. Efectos adversos: hiperpotasemia (4 MIR) y tos seca (4 MIR) (no con ARAII). • Calcioantagonistas: Indicaciones: Hipertensión arterial (4 MIR), cardiopatía isquémico sobre todo angina de Prinzmetal (6 MIR), arritmias (2 MIR), miocardiopatío hipertrófica obstructiva, hipertensión pulmonar primaria, vasoespasmo cerebral (2 MIR). Efectos adversos: dispepsia y estreñimiento. Los calcioantagonistas no dihidropiridinas como Verapamilo producen bradicardia y pueden precipitar una insuficiencia cardíaca (3 MIR) y los calcioantagonistas dihidropiridinas como Amlodipino producen vasodilatación periférico con taquicardia refleja (2 MIR) y edemas maleolares (2 MIR). • Nitratos: Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardíaca (4 MIR) y crisis hipertensivas (3 MIR). Contraindicación en Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (2 MIR). • Digoxina: Indicaciones: Insuficiencia Cardíaca (3 MIR) como tratamiento sintomático y Fibrilación Auricular (7 MIR). Contraindicado en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (4 MIR). Digoxina tiene interacción farmacodinámica con Betabloqueantes y Antagonistas Canales de Calcio no dihidropiridínicos (2 MIR). Precipitantes de la intoxicación por Digoxina: hipopotasemia (5MIR), hipomagnesemio (MIR) hipercalcemia (3MIR), hipoxemia (2MIR), acidosis (MIR), insuficiencia renal (2MIR) e hipotiroidismo (MIR). • Antiarrítmicos: estudiar Betabloqueantes (tema 2), Calcioantagonistas (tema 4) y Amiodarona que es útil en todo tipo de arritmias y produce alteraciones tiroideas, corneoles y pulmonares (4 MIR). Los Antiarrítmicos clase I son poco usados. Adenosina se utiliza para yugular crisis de TSV paroxística por re-entrada nodol (2 MIR). · • Las Estatinas son útiles en dislipemia incluida la hipercolesterolemia familar (2 MIR) y pueden producir rabdomiolisis especialmente asociados a fibratos (2 MIR). • REPASA EL CUADRO DE RESUMENAL FINAL DEL CAPÍTULO.

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IV. fARMACOLOGIA DEL SISTEMA CAROIO·VÁSCULO·RENAL

1. Diuréticos

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OU2ng/ml pero puede ocurrir con niveles más bajos en caso de miocardio hipersensible (MIR). • Numerosos precipitantes pero el más frecuente es la hipopotosemio (5 MIR): o Aumento de digoxinemio: • Insuficienciarenal (2 MIR). • tvd: obesidad, hipotiroidismo (MIR). o Aumento de sensibilidado lo digoxino • ..1-K 1 (5 MIR)tMg++(MIR)tca++ (3 MIR) hipoxemio (2 MIR) acidosis • Cardiopatía isquémico • Extrosistolio ventricular (MIR) o Interacciones farmacológicas (descritos).

Precipitantes de intoxicación por Digoxina: !K+ (5+) !Mg++ (l +) rea++ (3+) hipoxemio (2+) Insuficiencia Renal (2+). MIR 97 (5206): iCuól de las siguientes circunstancias NO aumento el riesgo de intoxicación digitálico?: l . Hipopotasemia. 2. Hipomognesemio. 3. Hipercolcemio. 4. Hipertiroidismo. •

5.

Insuficiencia respiratoria.

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IV. FARMACOLOGÍA DeL SISTEMA CARDIO-VÁSCULO-RENAL • La intoxicación suele comenzar con náuseas, vómitos y anorexia (MIR). Posteriormente, aparecen los arritmias. Lo arritmia más frecuente es lo extrosístole ventricular (MIR) (incluso bigeminismo) pero lo más típica es la taquicardia auricular no paroxística con bloqueo AV variable y la taquicardia ventricular mullifocal. Pueden aparecer cualquier tipo de trastorno del ritmo o de lo conducción auricular, aurículoventriculor o ventricular. MIR OOF (6516): Mujer de 76 años con historio de insuficiencia cardíaco por cardiopatía hipertensivo en fibrilación auricular crónico que seguía tratamiento con Enolopril, digoxina, furosemida y acenocumorol. Consulto por presentar en la última semana náuseas e incremento de lo disnea. La exploración muestro TA de 130/80 mmHg, pulso arterial de 116 lpm, rítmico; en lo auscultación pulmonar se oyen crepitantes en las bases y en la auscultación cardíaco refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS estrecho o 11 6 lpm. 2Qué actitud entre las siguientes es lo más adecuado?: 1 . Suspender anticoogulantes orales. 2. Realizar monitorización de Holter. 3. Solicitar niveles de digoxina." 4. Asociar propanolol. 5. Asociar omiodorona. • Lo intoxicación en el anciano es más difícil de diagnosticar y se caracterizo por un síndrome general con empeoramiento de lo función cardíaca, confusión, dolor abdominal y alteración de lo visión de los colores (MIR). MIR 11 (9658): Lo hijo de uno anciana de 82 años nos consulto porque ha encontrado o su madre mucho más confuso de lo normal. La paciente está diagnosticado de enfermedad de Alzheimer en grado moderado tiene además fibrilación auricular, depresión y artrosis. Su tratamiento estable desde hace 3 años incluye digoxina, acenocumarol, fluoxetino desde hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por dolores articulares. A la exploración su tensión arterial es de 130/80 mm de Hg, lo frecuencia cardiaco está en 48 lpm y lo respiratorio en 18 por min. ¿cuál de los siguientes es lo causo más probable del aumento de lo confusión?: 1 . Progresión de lo enfermedad de Alzheimer. 2. Empeoramiento de lo depresión. 3. Intoxicación digitálico. • 4. Demencia por cuerpos de Lewy. 5. Toxicidad por lbuprofeno. • Lo Digoxino puede provocar ginecomostia (MIR) • Tratamiento de la intoxicación o Los manifestaciones gastrointestinales suelen desaparecer suspendiendo el fármaco 2-3 días. o En coso de arritmias, se debe retirar el fármaco y reponer el K+ con precaución y, siempre que sea posible, por vía oral (MIR) y en coso de: • Bradicardia o bloqueo cardíaco: Atropina o marcopasos temporal. • Arritmias ventriculares: Lidocoína, Propanolol o Fenitoíno que sirve también poro los suproventriculores. • Arritmia grave: añadir anticuerpos ontidigoxino.

8. Otros inotró icos • Los simpaticomiméticos y dopominérgicos han sido comentados en apartados anteriores, se utilizan en situaciones de insuficiencia cardíaco refractaria y shock cordiogénico.

8.1 . Bipiridinas

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• Milrinono y Amrinono • Mecanismo acción: inhibición de lo fosfodiesteroso lll aumentando lo concentración de ce+. • Indicación: 1rotomiento de IC agudo grave (MIR). No mejoron el pronóstico o largo plazo.

8.2. Sensibilizadores del calcio • Levosimendán • Mecanismo de acción: Mejoría del acoplamiento de lo octino y miosino (se une o troponino C cardíaco) y por lo tanto de lo contractilidad miocárdica SIN aumentar el calcio intracelular (no orritmogénico y no aumento el consumo miocárdico de oxígeno). o Vasodilatador sistémico, pulmonar y miocárdico. • Indicación: tratamiento de IC agudo grave tras follo de tratamiento convencional. • Contraindicación o Insuficiencia renal y hepática grave. o Antecedentes de Torsodes de Pointes. MIR 08 (9023): Uno de los siguientes fármacos no se utiliza para el tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál: 1 . Milrinona. 2. Dobutamino. 3. Veropomilo. * 4. Dopamino. 5. Noradrenolino.

9. Antiarrítmicos • Incluyen ~ grupos de fármacos ción de Voughon-Williams.

(1, 11, 111

y IV) según clasifica-

9. 1 . Antiarrítmicos clase I • El 9!1!.QQJ (estabilizadores de membrana) se subdivide en 3 grupos que actúan bloqueando los canales rápidos de No+ en los tejidos con potencial acción rápido (MIR). GRUPO IA • Quinidino (en desuso por cinconismo) (2 MIR), Procoinomido (2 MIR) y Disopiromida (MIR). • Mecanismo de acción: Alargan el potencial de acción (PA) y el período refractario y son inotrópicos negativos. Estón contraindicados en lo cardiopatía isquémico. • Indicaciones: Taquiorritmias auriculares (FA preexcitada del WPW pero no en lo FA habitual) y ventriculares (MIR). • Efectos adversos: cinconismo (Quinidina), lupus-like, pericarditis ANA+ (Procainamido) (2 MIR) y Torsodes de Pointes (todos alargan el QT) (MIR). GRUPOIB • Lidocaíno, Fenitoíno, Toca in ida, Mexiletino. • Mecanismo acción: reducen lo outomoticidod anormal al disminuir lo pendiente de lo fose IV y alteran el umbral de excitabilidad (MIR). • Indicaciones: arritmias que aparecen en lo intoxicación digitólico y en él 1AM. • Efectos adversos: bloqueo sinusol, asistolia. GRUPOIC • Encoinido, Lorcoinido, Flecoinido (MIR), Propofenono (MIR), Moricizina. • Mecanismo de acción: bloqueo de canales de No y K sin alterar el PA. • Indicación: cordioversión de lo fibrilación auricular y prevención de reaparición en paciente SIN cardiopatía estrudurol y en las arritmias del WPW. • Efectos adverso: arritmias. MIR 06 (8309): Referente o los extrosístoles ventriculares señale lo respuesto correcta: 1. Es uno arritmia que se observo en menos del 30% de los varones adultos. 2. Esta arritmia, tiene mayor importancia pronóstico que lo fracción de eyección ventricular izquierda. 3. Cuando aparecen en un Holter, obligan o ser trotados de inmediato con fármacos ontiorrítmicos. 4. En pacientes con infarto previo y disfunción ventricular izquierda, si son frecuentes (> 1 O/hora) empeoran el pronóstico.* 5. En pacientes con infarto previo, si son sintomóticas, el fármaco de elección es lo Flecoinido por vía oral.

•

CURSO INTENSNO MIR AsruRmlc:lnaAmoiciciRno COMA: Cbihmiána Omeprmd Mul,u.iduzol Arna.ciálina OlA: 0w,..,.ozo1 t.e,,,o11o,iocino Amoaiicilino ORA; Orneoprm¡ol Ritaliulina Amolcxilim

• Tegaserod • Indicaciones: estreñimiento y dispepsia no ulcerosa tipo dismotilidad. • No presenta efectos adversos ni interacciones significativos.

2.3. Opiáceos • Loperomida carece de efectos centrales (no es analgésico). • Indicaciones: diarrea si se han excluido otras causas (ej.: enfermedad inflamatoria intestinal). • Efectos adversos: estreñimiento grave .

2.4. Somatostatina • Somotosiatina, Octreótido, Lanreótido. • Farmocodinomia: inhiben lo secreción intestinal y pancreótica¡ disminuyen el flujo portal y esplácnico; disminuyen lo motilidad gastrointestinal e inhiben la secreción de hormonas hipotalámicas. • Indicaciones: o Tumores endocrinos gostroenterohepáticos (VIPoma, carcinoma, gastrinomo, carcinoide): tratamiento sintomático (MIR). o Diarrea postvogotomía, diarrea del síndrome de Dumping si fracasan medidas dietéticos, diarrea en SIDA. o Hemorragia digestiva olla por varices esófago-g6stricas (MIR). o Oclusión intestinal en paciente no candidato a cirugía (obstrucción intestinal maligna completa) (2 MIR) .

•

CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS • Farmacocinético: administración rectal u oral. • Indicaciones: o Colitis ulceroso (CU): tratamiento del brote (3 MIR) y de mantenimiento (formas leve-moderados) (2 MIR). o Enfermedad de Crohn (EC): tratamiento del brote (2 MIR) pero NO de mantenimiento. • Efectos adversos: Sulfasolazina produce náuseas, dolor abdominal, cefalea, ortro-mialgios, hipersensibilidad y mielodepresión. Olsolazino puede producir diarrea.

MIR 11 (9656): iCúal es el tratamiento de la obstrucción intestinal par carcinomatosis peritoneo! en la fase terminal de la enfermedad?: 1. Sondo nosog6strico, aspiración continuo, sueroterapia intravenosa. 2. Cirugía desobstrutivo. 3. Alimentación parenterol total y laxantes. 4. Administración por vía subcutáneo de morfina. buscapina, haloperidol y octeótrido. * 5. Dieta absoluto y sueros por vía intravenosa o subcutonea. MIR 13 (10077): A un hombre de 45 años de edad se le realiza una vogotomío tronculor y antredomío con recostrucción tipo Billroth 11, por padecer una enfermedad ulcerosa péptico crónica con estenosis píloro-duodenal. Seis semanas después de lo cirugía refiere que poco tiempo después (menos de medio hora) de los ingestos presenta estado nauseoso, astenia y sudoración, mareos y retortijones abdominales generalmente acompañados de despeños diarreicos. iCuál de los siguientes es lo actitud más adecuada poro su manejo inicial?: 1. Aplicar tratamiento con un análogo de la somatostatino {odeótrido). 2. Seguir unos medidas dietéticas concretas.* 3. Realizar un tratamiento de prueba con una benzodiacepina. 4. Realizar lo búsqueda de un probable tumor neuroendocrino (p.ej.: carcinoide). 5. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar uno gastroyeyunostomía antiperistáltica en Y de Roux. •

5- ASA:

control del brote de CU de CU leve (2+).

(3+)

y EC

(2+)

y mantenimiento

4.2. Otros fármacos

Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, esteatorrea, colelitiasis e hipotiroidismo en tratamientos prolongados.

3. Antieméticos 3.1. Antagonistas 5-HT3 • • • •

Ondansetrón, Granisetrón, Dolasetrón, Palonosetrón. Farmacodinamia: antagonismo 5HT3. Farmacocinética: metabolismo hepático. Indicaciones: vómitos por quimioterapia, radioterapia y postquirugía. • Efectos adversos: cefalea, estreñimiento, QT largo (especialmente Dolasetron).

• Explicados en aportado de fármacos ontiinflamotorios. CORTICOIDES • Corticoides sistémicos (prednisona): útiles en los brotes tonto de lo CU como de lo EC moderado (oral)-grove (iv) pero NO en el mantenimiento de la EII (2 MIR). • Corticoides tópicos: útiles en brotes distales. Budesonido oral de liberación controlada en el brote ileocecal de lo EC. ANTIBIÓTICOS • Metronidozol: fístulas perionales de EC (2 MIR) y pouchitis de CU. • Ciprofloxocino: formas perionoles de lo EC. INMUNOSUPRESORES • Azatioprina, 6-Mercaptopurina: terapia de mantenimiento en EC y CU (2 MIR). • Metotrexate: terapia de mantenimiento de la EC (MIR). • Ciclosporina y Tacrólimus inductores de remisión rápidos para evitar colectomía (3 MIR).

Azatioprino: mantenimiento EC y CU (3+) Ciclosporina: brote grave de colitis en CU (3+).

3.2. Antagonistareceptor de Neurokinina-1 • Aprepitant. • Farmacodinomia: antiemesis (6rea postrema). • Indicaciones: vómitos por quimioterapia. Una pauta útil sería: antagonistas 5HT3 + antagonistas NKl + Corticoides. • Efectos adversos: diarrea y fatiga.

3.3. Cannabinoides

INMUNOMODUlADORES • lnfliximab (iv) y Adolimumab (se). • Enfermedad EC/CU activo que NO hayo respondido a corticoides ni a inmunosupresores: IFX / ADA. • Existen otros indicaciones aceptados: o EC / CU con corticodependencia: IFX. o Fístula perianal de EC resistente a otras terapias: IFX. o Reservoritis grave de CU resistente o otros terapias: IFX o ADA. o Enfermedad extraintestinal: Artropatía, Uveitis y Piodermo Gangrenoso: IFX o ADA. MIR 00 (6727): Existen múltiples fármacos paro el tratamiento médico de la enfermedad inflamatorio intestinal que pueden utilizarse de forma combinado. De los siguientes respuestas señale la INCORRECTA: l. Algunos inmunosupresores como lo Azatioprina y el Meto-

• Dronobinol. • Farmacodinomio: Inhibición del centro del vómito (mecanismo incierto). • Indicación: náuseas por quimioterapia. • Efedos adversos: sedación o agitación, xerostomía, hipotensión ortostótico y aumento de peso.

trexate permiten reducir la dosis de esteroides. 2.

3.4. Otros antieméticos

3.

• Se utilizan antagonistas 02, Benzodiacepinas (emesis anticipatorio}, Fenotiozinas (Clorprometazina), Butirofenonos (Droperidol) y Corticoides (Dexametasono, Metilprednisolona). • Se explican en otros apartados del libro.

4. 5.

4. Enfermedad inflamatoria intestinal 4.1. 5-ASA • Sulfasalozino, Olsalozina y Mesalazina (Asocol, Cloversol y Pentaso). • Farmacodinomio: disminución de lo síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

Los esteroides a dosis bajos, son útiles para prevenir los recidivas de la enfermedad.* El Metronidazol es útil en el tratamiento de los fístulas pe-

riana/es asociadas o la enfermedad de Crohn.

Los preparados de 5-ASA, administradas de forma crónica, son eficaces poro disminuir la frecuencia de recidivas. Los esteroides tópicos, en forma de enema o espuma, son eficaces en el tratamiento de pacientes con proctitis leve.

MIR 09 (9089): En el tratamiento de mantenimiento o largo plazo en pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal, ácuól de los siguientes fármacos es el MENOS recomendable?: 1. Azatioprina. 2. Mesalazino. 3. Prednisona.* 4. 6-Mercaptopurina. 5. Metotrexato.

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VI.

FAeMACOLOGI.A DELÁPARATO DIGESTIVO

MIR 13 (10082): Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa extensa, presenta un brote grave por el que se inicia tratamiento con prednisona en dosis de l mg/Kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente no presenta mejoría. ¿cuál es la siguiente medida terapéutica a realizar? l. Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo tiempo proctectomía y reservorio ileoanal. 2. Asociar un imnunosuprcsor como azatioprina. 3. Asociar mesalazina en dosis de 4 gramos al día oral y triamcinolona rectal l aplicación cada 12 horas 4. Ciclosporina endovenosa 2 mq/Kq. * 5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anticuerpo anti-TNFa).

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CURSO INTENS,VO MIRASTUR"5

1.~ ULCERA-ERGE ANTIÁCIDOS • Hidróxido de magnesio (rápido) + Hidróxido de aluminio (duradero) poro el control de pirosis en ERGE. ANTISECRETORES ANTI-H2 • Cimetidina, Ranitidino, Fomotidino, Nizotidino: inhibición de los receptores H2 de la célula parietal. • Superados por los inhibidores de la bomba de protones en todos sus indicaciones. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES • Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, inhibición irreversible de la bomba de protones en la célula parietal. • Farmacocinético: cubierta entérica para evitar se inactivados por acidez gástrica. Biodisponibilidod 50% reducida con la ingesto de alimentos. Metabolismo hepático. • Indicaciones: ERGE, úlcera péptica (3MIR) / AINES. úlcera de estrés del paciente crítico, hemorragia digestiva alta por causa distinta a varices esófago-gástricas (2MIR), gastrinoma no quirúrgico, pautas de erradicación de H. Pylori (6MIR). • Interacciones: Omeprazol sí pero Rabeprazol no presenta interacciones. • Efectos adversos: cefalea, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Probable (no confirmado) incremento de riesgo de fracturas óseas. CITO PROTECTORES • Sucrolfato es eficaz en el reflujo alcalino (reflujo de contenido biliar). Interacciones por interferencia con la absorción. • Prostoglondinas y Bismuto. No se indican de primero elección en ninguna patología. H.PYLORI • Pauta antibióticas anti-Helicobacter pylori de primera línea o En los casos de RT a Claritromicina< 15-20% y Tosas erradicación con 3T clásica poblacionales>80%, usar triple terapia clásico: Claritromicina + Amoxicilina + IBP a dosis doble durante l 0-14 días. o Si no se cumple: cuádruple terapia concomitante [Claritromicina + Amoxicilina + Metronidazol + IBP durante 1 O días] o secuencial [Amoxicilina los 5 primeros días y Claritromicina + Metronidazol los 5 últimos manteniendo IBP durante los 1 O días). • Pauta antibióticas anti-Helicobocter pylori de segundo línea: Amoxicilina + Levofloxacino + IBP dosis doble durante 1 O días. • Los pautas antibióticos onti-Helicobacter pylori de tercera y los de rescate Rifabutino. Son poco usadas (ver dibujo)

2.- MOTILIDAD GASTROINTESTINAL ANTAGONISTA 02 • Metoclopramido y Domperidona: antagonismo 02 del área postrema e inhibición de Dopomina en el intestino. • Indicaciones: gostroporesia diabética y postguirúrgico. Antiemesis. • Efectos adversos: inquietud, trastornos del movimiento (porkinsonismo, distonío y discinesio tardío}, hiperprolactinemio. OPIÁCEOS • Loperamida es útil poro trotar lo diarrea siempre que se hoya descartado enfermedad inflamatoria intestinal u otro causo específica. SOMATOSTATINA • Somatostotino, Octreótido, Lonreótido: inhibición de la secreción intestinal y pancreática; disminución del flujo portal y esplácnico, disminución de la motilidad gastrointestinal e inhibición de lo secreción hipotalámico. • Indicaciones: (1) Tumores endocrinos digestivos control sintomático (2) Diarrea postvogotomío, dumping, diarrea en SIDA (3) Hemorragia digestivo alto: varices esofágicas y (4) Obstrucción intestinal maligna.

3.- ANTIEMÉTICOS ANTAGONISTAS 5HT3 • Ondonsetron, Gronisetron, Dolosetron, Polonosetron. • Antieméticos indicados en vómitos por QT, RT y postguirugío. • Efectos adversos: estreñimiento, Q.I_lorgo.

4.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AMINOSALICILATOS • Sulfasolozino, Olsolozino y Mesolomina (Asocol, Cloversol y Pentaso) se utilizan en el tratamiento del brote poro la Colitis Ulcerosa (3MIR} y lo Enfermedad de Crohn (2MIR} y poro el mantenimiento de formas leves de Colitis Ulceroso (2MIR) pero no de Enfermedad de Crohn. • Efectos adversos: Sulfosolazina produce dolor abdominal, cefalea, mialgias, hipersensibilidad. El resto son mejor tolerados. OTROS FÁRMACOS • Brevemente: (l) Corticoides poro brotes. (2) Ciclosporino (3MIR) y Tacrólimus paro brotes resistentes a Corticoides. (3) Azotiopríno (3MIR), 6-MP y Metotrexate paro mantenimiento e (4) lnfliximab y Adalimumab poro mantenimiento que no responde o los anteriores (punto 3}.

!

~

VII.

FARMACOWGÍA DEL

SISTieMA

ENDOCRINO

-

Farmacología del sistema endocrino Número de preguntas del capítulo en el MIR 4

3 3 2

3 3 2

2

1 1

2

2 2

2

1

2 2 2

2

1

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 961 96 971 97 981 98 991 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 1 O 11

12 13

Número de preguntas de cada tema

Tiroides

Antidiobéticos oroles

Insulinas

17

13

22

Obesidad

• Este es un tema de importancia MEDIA-BAJAen el MIR. Debemos recordar: • Tiroides o Hipotiroidismo: Levotiroxina control con TSH (3 MIR). o Hipertiroidismo por Graves-Basedow: Tioamidas y posteriormente cirugío / yodo radiactivo. Propiltiouracilo es el tratamiento de elección del hipertiroidismo en el ernborozo (3 MIR). o Hipertiroidismo por Tiroiditis Subagudo de Quervoin: Betobloqueontes y MS (4 MIR). Tioamidos contraindicados (5 MIR). • Antidiobéticos oroles. Ver tabla. Metformino l O Elección en DM tipo 2 obeso (3 MIR). Sulfonilureos provocan hipoglucemias graves (hospitalización) (2 MIR). Tiozolidinedionasdinedionas (Pioglitozona) son insulinosensibilizodoras (3 MIR). • Insulina. DM tipo 1 (2 MIR), DM tipo 2 si existe fracaso de los antidiobéticos orales, insuficiencia hepática o renal u hospitalización. Es útil para tratar la hiperpotasemia con Resinesde Intercambio, Furosemido, Bicorbonoto-Colcio o Salbutomol (6 MIR). La insulina provoco como efectos adversos: o Hipoglucemia. o Efecto del Albo: hiperglucemia matutina debida a disminución de la sensibilidad tisular a la insulina entre 5-8 am por liberación brusca de GH al inicio del sueño. Tratamiento: elevar la dosis de insulina (2 MIR). o Efecto Somogyi: hiperglucemia matutina debido o hipoglucemia nocturno que estimulo lo producción de hormonas confrarreguladoros. Troto miento: disminuir lo dosis de insulina (3 MIR).

••

CURSO INTieN5'VO MIR AsTIJR,AS

LOS CORTICOSTEROIDES (INFLAMACIÓN)

SE

EXPLICAN EN

El TEMA

9

1. Tiroides 1.1. Hormonas tiroideas • Levotiroxina (T4) liotironina (T3) Liotrix (T4:T3 razón 4: l ). • Farmacocinética: biodisponibilidad oral de L- T4 es de 80% y de l-13 es de 95%. La t1n de T3 es de aproximadamente 24 horas y la de T4 de 5-7 días. Para el control de dosis se utiliza la TSH (3 MIR). • Indicaciones: hipotiroidismo (MIR).

Hipotiroidismo:

levotiroxina control con TSH (3+).

MIR 01 (7047): Ante un enfermo diagnosticado de hipotiroidismo primario en tratamiento con Levotiroxina, ¿cuál de entre las siguientes determinaciones analíticas, considera la más adecuada para ajustar la dosis del fórmaco?: l. T4 libre. 2. T4 total. 3. T3 libre. 4. TSH. * 5. Tiroglobulina. MIR 11 (9612}: Hombre de 24 años que refiere astenia progresiva desde al menos 6 meses, voz ronca, lentitud del habla, somnolencia e hinchazón de manos, pies y coro. Exploración: pulso a 52 latidos por minuto, coro abotargado y piel seca y pálida. Analítica: Ligero anemia, colesterol 385 mg/dL (normal

-

-

-'-·

1-Glucosa

4. Obesidad 4.1 . Orlistat • Farmacodinomia: inhibido, de lo liposo intestinal impidiendo lo absorción de grasas. • Farmococinética: administración oral con una dieto normal (a la vez o hasta 1 hora después). • Indicaciones: Obesidad (IMC>30 Kg/m2) o sobrepeso con IMC>28 Kg/m2 si se asocio comorbilidad. • Efectos adversos: gastrointestinales con dolor/ distensión abdominal, flatulencia, aumento del ritmo deposicionol, esteotorreo. • Interacciones: Dicumorinicos (controlar INR), Anticonceptivos hormonales (valorar cambio método), FAE (disminuyen su absorción y aumento el riesgo de crisis} y Levotiroxino (riesgo de hipotiroidismo). • Contraindicaciones: Insuficiencia Renal por riesgo de nefropolío por oxalato cólcico. MIR 12 (9829): Remiten a su consulta o un paciente con obesidad (índice de masa corporal 38). En la historio clínica el paciente refiere que presento obesidad desde los 17 años (en lo actualidad tienen 36 años), habiendo realizado múltiples dietas con pérdidas ponderales que oscilan entre 5 y 1 O kg pero que posteriormente ha recuperado el peso. En la actualidad el paciente realizo uno dieto de 1500 Kcol (outoodminislroda y no restringido en grosos) con un buen seguimiento de dicha dieto, realizando uno hora de ejercicio aeróbico durante 4 días o lo semana. Ha perdido 3 kg pero preciso uno pérdida añadida de 7 kg más. Ante lo posibilidad .de añadir un fármaco frente o lo obesidad, ¿cuál utilizaría poro disminuir la absorción de grosos?: 1. Orlistat.• 2. Topiramoto. 3. Sibutramino. 4. Liraglutida. 5. Metformino.

Sibutromino fue retirado por aumento de riesgo de enfermedad cordiovosculor.

•

!

~

VII. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENooca,No

1.- TIROIDES HORMONAS TIROIDEAS o Levotiroxino (T4) estó indicada en el hipotiroidismo {MIR}. Para el ajuste de Levotiroxina se utilizo TSH (3 MIR) TI OAMIDAS o Propiltiouracilo, Metimazol inhiben la función de lo peroxidoso, reduciendo lo organificación y el acoplamiento del yodo. Reducen los niveles de anticuerpos tiroideos y potencian los tosas de remisión. El Propiltiouracilo !conversión periférico de T4 o T3. o Indicaciones: hipertiroidismo de niños, jóvenes y embarazadas (3 MIR), preparación de lo cirugía o yodo radiactivo y crisis tirotóxico. o Efectos adversos: dermatitis, nauseas, dispepsia, disgeusio-disosmio (Metimazol), lupus-like, hepatitis y colestasis (raro) y agranulocitosis (muy roro O, 1-0,5%) o Contraindicadas en la Tiroiditis subaguda de Quervain (5 MIR) [tratamiento: Aspirina y Betobloqueontes (4 MIR)]. YODUROS o Inhiben transitoriamente la biosíntesis de hormonas tiroideos por efecto Wolff-Chaikoff, inhiben la liberación de hormonas tiroideos y disminuyen lo voscularizoción tiroidea. o Indicaciones: preparación de lo cirugía, tras lo administración del rodioiodo y en las crisis tirotóxicos. o Efectos adversos: sialoadenitis, conjuntivitis e hiperliroidismo por exceso de aporte exógeno de yodo (Jod-Bosedow).

2.-ANTIDIABÉTICOS ORALES FÁRMACO

FARMACODINAMIA

FARMACOCINÉTICA

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS HIPOGLUCEMIA S ++ (2 MIR)

-

• • • • • •

Clorpropamida Tolazamido Tolbutomida Glipizida Gliburida. Glimepirida.

.-

-

-

.

... -!, • .: ~~ - .. d~ ~~'!..:.>••

! Glucagón. lnsulinosensibilizantes

30-60min preprandial Metabolismo hepático Eliminación renal variable

DM 2 delgado, buen control previo, < Saños evolución

.,"'. .

,.. .

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Complicación metabólica aguda. Embarazo y lactancia IH IR graves

/~ mw ~,;¡..

~·

Hipoglucemias Con la comida Metabolismo hepótico

• Repoglinida • Nateglinida

DM 2 control de iperglucemi¡;i ostprgndjal (MIR)

Elección: DM 2 obeso (3 MIR)

mGü.AÑID.@

• Metformina

-~o

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Gastrointestinales 20% (MIR) Lactacidosis (muy raro) (MIR)

Gastrointestinales

+++

jAST / ALT

CU"50 INTEN5'VOMIRAsTIJRIAS

FARMACODINAMIA

FÁRMACO

FARMACOCINÉTICA

11:iSIJ.!JBg~~IBtU

INDICACIONES

~

(3MIR)

Metabolismo CYP3A4. Metabolitos activos con uno t/1 /2 = 1 6-24h (tl/2 fármaco originol=6h) que prolongan su acción.

• Pioglitazona

DM 2 si Metfor-

mina fracasa o es insuficiente

EFECTOS ADVERSOS

CONTRAINDICACIONES

Complicación metabólico agudo. Embarazo y lactancia IH moderada-grave Insuficiencia Cardíaca

Edemas periféricos Anemia Osteoporosis

¡LDL tHDL ¡TAG DM 2 si Metfor-

mino fracasa o

Inhibición DPP-4 prolongando acción de incretinos

INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 • Sitagliptina • Vildagliptina. • Saxogliptina • linagliptina

es insuficiente DM tipo 2 en monoterapia si fracasa Metformina.

Pueden administrarse con o sin alimentos

Complicación metabólico agudo. Embarazo y lactancia

DM tipo 2 en politerapio con Metformina / Sulfonilureas / Tiozolidindiona

!

Glucogón. Ralentizan el vaciado gástrico. Anorexígeno.

DM tipo 2 si Melformina fracaso o es insuficiente

ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO AFIN A GLUCAGÓN GLP-1 • Exanatide • Liraglutida

Administración SC 1 hora preprondiol Eliminación renal (ajuste con FG200U/día poro corregir lo hiperglucemio y evitar lo cetosis. Suele ser consecuencia de lo obesidad en DM tipo 2 y de lo falto casi absoluto de insulina en DM tipo 1 MIR). o EFECTO SOMOGYII: hiperglucemio matutino debido o hipoglucemia nocturno que estimulo la producción de hormonas controrreguladoros Se debe reducir lo dosis de insulina nocturno (3 MIR). o FENÓMENO DEL AMANECER: hiperglucemio matutina por disminución de la sensibilidad tisular o lo insulina entre 5-8 am por liberación brusco de GH al inicio del sueño Se debe aumentar o retrasar la dosis de la insulina nocturno (2 MIR).

4.- OBESIDAD O

Orlistat (MIR) es un inhibidor de la liposo intestinal indicado en IMC>30Kg/m2 o IMC>28 Kg/m2 si hoy comorbilidod. vocar trastornos gastrointestinales como flatulencia, distensión, esteotorrea. Utilizar con precaución en IR .

•

Puede pro-

~

m,

VIII. ÁNTIMICROBIANOS

-

Antimicrobianos Número de preguntas del capítulo en el MIR 19

11 7

13

12 10

10

60

62

63

64

85 86

87 88

89

90

91 92

1O 1O

8 6

93

94 951 95 961 96 971

97 981 98 99f 99 001 OO. 01. 02. 03.

8

7 7 7

7

5

4

3

61

9 9

7

5

2

11

10

7 7

7

6

10

04.

05. 06,

07. 08.

8 8

6 4

09.

10

11

12

13

Número de preguntas de codo temo

Antibióticos

234

Antimicobacterios

46

Antiviroles

Antiparasitarios

.s0

so

!

26

5

Este es un temo de importancia MUY ALTA en el MIR. Debemos recordar: • Mecanismo de acción de antibióticos: Pared, Membrana, Ácidos Nucleicos (bactericidas) y Síntesis de Proteínas y Antimetobolitos (bocteriostóticos) salvo Aminoglucósido (bactericidas). Mecanismo de acción de los antibióticos especialmente en relación a Betolactámicos (pared) y Aminoglucósidos (síntesis de proteínas) (8 MIR). • Antibióticos: indicaciones, mecanismo de acción y de resistencia, efectos adversos. Como mínimo es necesario conocer los detalles de lo tablo que encontraréis en el resumen de este capítulo. o Betalactómicos inhiben la síntesis de pared bacteriana (3 MIR). o Penicilina es el tratamiento para el T. Pallidum (Sífilis) (6 MIR) y el S. Pyogenes (Faringoomigdalitis bacteriano) (7 MIR). o Ampicilino se añade al tratamiento empírico de una meningitis bacteriana si se sospecha Listeria (2 MIR}. o Cloxocilino es útil en el tratamiento de los Staphylococcuspero actualmente hay un elevado índice de resistencias especialmente entre los patógenos nosocomioles (3 MIR).

111

CURSO INTENSIVO

MIRAsruRIAS

o Cefalosporinos de 3° generación son útiles en paulas de amplio espectro en neumonías graves y en fiebre en pacientes neutropénicos (4 MIR). T rotomiento empírico de la meningitis bacteriana en el adulto: Cefalosporino de 3° generación (Ceftrioxono o Cefotoximo) + Voncomicino (7 MIR). Tratamiento empírico de los Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) debe incluir o lo N. Gonorrhoeoe (diplococo grom negativo introcelulor) siendo de elección los cefolosporinos de 3° generación (6 MIR). Cefolosporinas no son útiles poro enterococos (2 MIR). · o Glicopéptidos como Yoncomicino solo son útiles en Grom Positivos(4 MIR). Voncomicino (vía crol] se empleo en el tratamiento del C. Difficile en lo colitis pseudomembranosa (asociada a ontibioticoteropio de amplio espectro) (6 MIR). Voncomicino (vía iv) se empleo en el tratamiento del S. Aureus Resistenteo Meticilino (SARM) (7 MIR} y el tratamiento de lo Endocarditis por su eficacia a frente o S. Epidermidis especialmente en prótesis (4 MIR) y en alérgicos o Betalactámicos (5 MIR). Glicopéptidos como Yoncomicino y Teicoplonino son ototóxicos y nefrotóxicos (2 MIR). o Polimixino-E (Colistina) sólo es útil poro Grom Negativos (3 MIR). o Aminoglucósidos inhiben la síntesis proteica pero son bactericidas (3 MIR). Los Aminoglucósidos generan rápidamente resistencias. Amikocina es el que menos resistencias genera (y el más eficaz contra P. Aeruginosa) (3 MIR). o Arninoqlucósidos tienen un efecto sinérgico con Betalactómicos paro el tratamiento de P. Aeruginoso (4 MIR), S. Aureus y S. Epidermidis (6 MIR.). o Aminogluc6sidos son ototóxicos (3 MIR) y nefrotóxicos (5 MIR) (ajuste dosis en insuficiencia renal). Pueden provocar bloqueo neuromuscular por lo que se contraindican en la Miastenio Gravis (3 MIR). o Doxiciclino se utilizo en Chlomydia Trachomatis (ETS} (9 MIR), Brucella {2 MIR) y Rickettsias (3 MIR). o Macrólidos como Eritromicina y Claritromicino son inhibidores hepáticos del P450 (5 MIR}. o Mocrólidos están indicados en infecciones por Mycoplasma (4 MIR), legionello (13 MIR}, H. Pylori (Cloritromicina) (4 MIR) y Campylobacter Jejuni o Fetus (2 MIR). o Clindomicino es útil en infecciones por anaerobios (7 MIR). o Linezolid contraindicado en pacientes en tratamiento con ISRS (2 MIR). o Metronidozol está indicado en infecciones por anaerobios (5 MIR) y protozoos como Giordio (2 MIR) y Amebas (2 MIR). o Levofloxacino se utilizo para lo legionella (2 MIR). o Trimetoprim-Sulfametoxozol (TMP-SMX) está indicado en infección por P. Jiroveci (9 MIR). o Rifampicina es in inductor enzimático del CYP450 (9 MIR) y no precisa ajuste de dosis en lo insuficiencia renal (3 MIR). o Tratamiento de lo Tuberculosis Rifompicina + lsoniozido + Etambutol + Pirozinomido durante 2 meses y Rifampicino + lsoniazido durante 4 meses más. Trata miento para formas pulmonares, extrapulmonares y embarazado (12 MIR). o Rifompicino es útil poro Stophylococcus por esto se utiliza en el tratamiento de la endocarditis protésica junto a Vancomicino y Gentomicino (4 MIR). Rifompicino se utiliza en la profilaxis de la N. Meningitidis {5 MIR) y del H. lnfluenzae (2 MIR). o lsoniacido utilizada en quimioprofiloxis de lo tuberculosis (13 MIR) puede producir hepalotoxicidod (3 MIR) y neurotoxicidod (administrar con vitamina 86) (2 MIR). o Etambutol puede producir neuritis óptica (3 MIR). • Antiviroles: Antiherpéticos y Ribovirino. o Antiherpéticos: Aciclovir es el tratamiento de la encefalitis herpético (HYH-1) (4 MIR) y virus varicela zoster (3 MIR). Paro CMV, es preciso administrar Ganciclovir (3 MIR} excepto si hoy mielodepresi6n o SIDA que se prefiere Foscornet (2 MIR). o Ribovirino: hepatitis vírica junto o INF-pegilodo {3 MIR) e infección del VRS del niño grave o con factores riesgo (3 MIR). o Teropío poro el VIH: (1) está indicado tratar o TODOS los VlH; (2) Carga Viral se usa poro monitorizar eficacia terapia; (3) CD4 se usa poro decidir profilaxis oportunistas y (4) Triple terapia: 2 ITIAN o Nucleótido (lnhibidores de la Transcriptosa Inverso Anólogos de Nucleósidos) como Emtricitabine y Tenofovir y un tercer fármacos que puede ser ITI No análogos (Efovirenz o Rilpívirino) o lnhibidores de lo Proteoso potenciados con Ritonavir como (Dorunavir o Atazonavir) o bien inhibidores de lo integraso (Raltegrovir / Dolutegrovir/ Elvitegravir). • Antifúngicos, ontiprotozooorios y antihelmínticos son poco importantes.

1. Antibióticos 1 .1 . Generalidades A. FACTORESDE ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO • Factores microbiológicos: siempre que seo posible, se deben de tomar muestras (hemocultivo, urocultivo, herido) para identificar el microorganismo (2 MIR). Si éste no ha sido identificado mientras esperamos el resultado de los cultivos instauraremos ontibioticoteropio empírica con antibióticos de espectro amplio según diversas condiciones (comunidad/nosocomial, microbioto específico, UCI. .. ). Una vez identificado, está indicado cambiar al antibiótico eficaz con espectro más reducido (MIR). • Factores dependientes del huésped: edad, función renal (MIR). hepático, emborozo-loctoncia, alergias, estado inmunitario, alteraciones metabólicos, alteraciones farmococinéticos. • Factores farmacológicos: lo eficacia farmacológico implico que el fármaco alcance lo concentración mínima inhibitorio (CMI) o lo concentración mínima bactericida (CMB). La CMI se define por la concentración mínimo de un antibiótico que inhibe el crecimiento visible de 105 bacterias en l ml de medio de cultivo tras 18-24 horas de incubación. Se considera que un microorganismo es sensible si lo CIM es menor del 25% de lo dosis plasmático móxima del fórmoco. Lo CMB es lo concentración mínima de un antibiótico que destruye los bacterias en l mL de medio de cultivo tras 18-24 horas de incubación. Además, es necesario tener en cuenta el efecto

postantibiótico (PAE) por el cual los microorganismos expuestos o un antibiótico NO recuperan el crecimiento NORMAL INMEDIATAMENTETRAS RETIRAR el antibiótico. Este efecto se comprobó por primera vez con estafilococos expuestos o Penic,ilina G durante 20 min y transferidos después a un medio libre de antibiótico yo que estos no recuperaban el crecimiento normal hasta pasadas 1-3 horas. • De acuerdo con estos parámetros es necesario conocer que existen antibióticos con acción dependiente de concentración (Quinolonas y Aminoglucósidos) en los que lo eficacia depende de lo Cmóx que se alcance en relación o lo CMI [el parámetro que los define es Cmáx/CMIJ y antibióticos con occi6n dependiente de tiempo (Betolactámicos y Glicopéptidos} cuya eficacia depende de que la concentración en el lugar de infección supere a la CMI durante al menos la mitad del intervalo de administración 12 MIR). MIR 97 (5408): Para un tratamiento más eficaz de lo endocarditis estreptocócica lo más útil es conocer: l. La especie de estreptococo correctamente identificada. 2. lo hemólisis que producen las colonias en ogar sangre. 3. Si el germen crece mejor en aerobiosis o en onaerobiosis. 4. El tiempo que ho tardado en positivorse el hemocultivo. 5. La concentración inhibitoria mínimo {CIMl de Penicilina. • Será necesario tener en cuento la biodisponibilidod en coso de tratamiento oral, lo concentración en el lugar de la acción y el medio donde actúan. La concentración del fármaco en el órgano diana es similar a la sérico salvo en algunos tejidos (hueso desvitolizodo, SNC, ojo, próstata). Los Aminoglucósidos precisan medios aeróbicos. Tetraciclinos y Nitrofurontoí-

•

!

!

VIII. ANTIMICROBIANOS no son eficaces en medios ácidos mientras que Clindamicina, Eritromicina y Aminoglucósidos precisan medios básicos. Algunos microorganismos se localizan intracelularmente por lo que será necesario utilizar fármacos que penetren en su interior para evitar recidivas (Macrólidos, Quinolonas). B. ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS-BACTERIOSTÁTICOS • Bocterk>st6ticos: inhiben el crecimiento bacteriano, la muerte depende la integridad del sistema inmune del huésped. o lnhibidores de lo síntesis proteica excepto Aminoglucósidos y EstreptográminaS (administrados conjuntamente, separados son bacteriostáticas). o lnhibidores de la síntesis de ácido fólico. • j:ffi§i41@@t:I eliminan las bacterias. ÚNICOS permitidos en INMUNOCOMPROMETIDOS. o lnhibidores de lo síntesis de pared celular (MIR). o Despolarización de lo membrana plasmática. o Interferencia con RNNDNA bacteriano. o ALGUNOS lnhibidores de la síntesis proteica (Aminoglucósidos y mezcla de EstreptográminaS) (MIR).

MIR 05 (8242): iCuál de los siguientes antibióticos antibacterionos t:!.Q actúa inhibiendo la síntesisde la pared celular?: 1 . Cefolosporinos. 2. Carbapenemes. 3. Macrólidos." 4. Vancomicina. 5. Penicilinas. ,

REPASO

Edad

Conodda: ABT dirigida

..

Embarazo

Desconocido: A8T empina

Eficacia

,,,

tnsufióencia hepática Insuficiencia renal

I

Estado inmunitario ln-el-delabaderla. R

eo L'lMUNOSUPRIM!OOS.

farmacocinética

Dep Concentnoción:

MECANISMO ACCCIÓN

Cmáx/CMI: Quinolonas, Aminoglucósidos.

Do¡, tiempo: (Cmáx>CMT) % intervalo admlnlrtracl6n: B,,talactámlcos, Glicopéptidos.

ANTIBIÓTICOS Subunidad 30S Tetraciclinos

Medio de actuación:

Intracelular: Macrólidos Qujnolonas

Medio ácido: Tetraciclinas y Nitrofurantoína Medio básico: Aminogluc6s:ido$, Macrólidos y OindamiCMT) \(, inferYl'.llloodministruo6n Belala::támic:os Glicopéptidos

Medio de oduaci6n

Aambias'c~

fmoc:elulo,:Ma.ailim&Quinablm ~6ddo:MKll!awy Medio

b6siax

Amnog~.

MECANISMO ACCCIÓN

............. Mla6lidolly Clindrnicim ANTIBIÓTICOS Subunidad 30S Tetraciclinas Aminogluc6sidos Subunidad 50S Macrólidos Lincosomidos Anfenicoles Linezolid EstreptográminaS Sulfamidas

lnhibidor de síntesisproteica

Antímetabolitos (fólico)

Betoloctómicos

Glicopéptidos Cicloserina Fosfomicina

lnhibidor de síntesisde pared

Bccitrccino Dcptomicino

Despolarización de membrana plasmático

Polimixina Ouinolono Rifompicina

Interferencia con síntesis o metabolismo ARN ADN

ldi,MffliiMI t ll@fi I

OHF

PABA

•

CURSO

MECANISMO • • • • • •

INTENSIVO MIR AsTURIAS

DE RESISTENCIA

Bloqueo del transporte hacia el interior del antibiótico. Modificación de la enzima necesaria para activar el antibiótico. Modificación enzimática del antibiótico que produce inactivación. El mós frecuente. Modificación del sitio de unión del antibiótico. Producción de una enzima alternativa que evita el efecto inhibitorio. Expulsión de un antibiótico por bomba de expulsión.

Betaíactámtcos (GN) Tetraciclinas (GN} Tigeciclina (rnultibomba)

Impedir activación

ABT I I

Metronidazo, Nitrofurantoina

··~G•c~

'\Modificac.kln enzirnátlca

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u.

MIR 95 (4336): Un varón de 40 años, no fumador, deportista y sin antecedentes patológicos de interés, acude o lo urgencia porque, Iros uno semana encornado por un esguince de tobillo, noto en las últimos doce horas dolor o lo largo de lo coro interna del muslo derecho. Uno hora antes de llegar al centro, ha notado dolor de instauración brusca en costado izquierdo, que aumento con lo respiración y lo tos y ligero disnea. A lo exploración se observo dolor o la presión del muslo, con aumento local de temperatura y un diámetro del muslo, aumentado respecto al contraloteral; la exploración cordiopulmonar y lo placo de tórax son absolutamente normales. Uno ecografía con Doppler del muslo derecho muestro una trombosis venoso profunda a ese nivel que se confirmo con flebogrofío. iQué opción considero más eficiente, de entre las siguientes, en esa situación?: 1. Predicar inmediatamente una gammografío pulmonar de ventilación/perfusión, antes de iniciar tratamiento, para estor seguros de lo existencia o no de embolismo pulmonar y poder decidir el tratamiento sobre bases objetivos .

2.

Como la placo de tórax es absolutamente normal, basto con hacer, de entrado, lo gommografío de perfusión poro poder decidir el tratamiento sobre bases objetivos, pues lo áe ventilación no aportará nodo al caso. 3. Iniciar el tratamiento con heporino y hacer, con menos urgencia, la gommografío de ventilación/perfusión con objeto de modificar el tratamiento, si lo mismo es anormal. 4. Poner tratamiento con heporino y cambiarlo o los quince días o dicumorínicos. hasta completar tres o seis meses. sin hacer gommogrofíos pulmonares.* 5. Hacer gommografío pulmonar de perfusión solamente. Si es positivo, poner tratamiento con heporino y cambiarlo posteriormente a dicumorínicos, hasta completar tres o seis meses. Si es negativo, dar de alto al enfermo indicándole que tome dicumarínicos durante uno semana.

Acenocumorol indicaciones: Prevención primario o secundario de eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (9+) o con disfunción ventricular (3+) o con volvulopatío mitral y fibrilación auricular {2+) y en aquellos con prótesis metólicos (4+) o en pacientes con trambofilio (2+). Tratamiento de mantenimiento del TEP y TVP (4+). • Efectos adversos o Hemorragia: el más frecuente e importante. Su antídoto inmediato es el plasmo fresco congelado o complejo protrombínico ya que si se administrara vitamina K, su antídoto específico, se tardaría 6-8 horas en inhibir lo hemorragia. o Necrosis cutáneo (vénulos y copilares del TCS) por impedir la activación de las proteínas C y S. Aparece en la primero semana de tratamiento especialmente en pacientes con déficit previo de estos factores. o Otros: alopecia, impotencia, alergia, anemia hemolítica y síndrome del dedo púrpura (cianosis y frialdad en los dedos de los pies). • Contraindicaciones: embarazo (podrían administrarse en 2TM) (5 MIR), puerperio y portadoras de DIU.

Acenocumorol

contraindicado en el embarazo (5+).

• Interacciones: • tefecto: MS, lndometocino, Clofibroío (MIR), Tiroxino, Alopurinol, Eritromicino, lsoniocido, Corticosteroides, Biguonidas, Sulfonilureos ... • -!-efecto: Estrógenos (MIR), Colestiramino, Alcohol, Rifompicino y Ciclosporino A. ..

2.2. Heparinas A. CLASIFICACIÓN 1. Heparinas no fraccionadas:

(HNF): sódica (iv) y cólcica (se) cado 12h. Se uso lo Heparina sódica iv. • Mecanismo de acción: cofoctor de lo ontitrombino 111 (MIR) reversible multiplicando por 1000 su efecto: neutraliza los factores de lo coagulación lle, Xo y IXo, y en menor medida los factores Xlo, Xllo y colicreíno (vía intrínseca). • Formacocinética: o Su efecto es inmediato (MIR). o Se dosifica en función del peso y posteriormente en función del tiempo de tromboplostino parcial activado (TIPA) con el objetivo de alcanzar un valor aproximadamente el doble que el valor previo del sujeto antes del inicio del tratamiento (4MIR). 2. Heporinos fraccionados ó de bajo peso molecular (se): Dalteporina, Enoxoporino. • Mecanismo de acción: inhibición de alto afinidad por Xo y bajo por lla. • Formococinético: amplia biodisponibilidod por vía subcutánea (2 MIR), vida medio mós larga. Eliminación renal (MIR). No requieren controles o dosis terapéuticos (3 MIR) salvo gestación, insuficiencia renal y obesidod-Ioctividcd onti-Xo).

•

CURSO IN1'NSIVO MIR ÁSfURIAS

MIR 09 (9117): Un hombre de 78 años de edad es remitido al hospital por presentar unas horas antes en su domicilio disnea de comienzo brusco. Había sido intervenido quirúrgicamente para implantación de prótesis total de cadera tres semanas antes. El paciente estuvo tratado con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas hasta el alta hospitalaria. No presentaba fiebre, expectoración ni ningún otro síntoma acompañante. En la exploración física existía TA 150/90, taquicardia a 11 O lat por mn y taguipnea siendo el resto normal. Como único antecedente patológico cinco años antes tuvo un episodio de trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho. ¿cuál es la actitud inicial correcta?: 1 . Se debe realizar un estudio complejo para llegar a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse de entrada la existencia de embolia de pulmón dado que se realizó tratamiento profiláctico con heparina tras la cirugía. 2. Aunque la probabilidad clínica de embolia de pulmón es baja debe realizarse una TAC de arterias pulmonares para descartarla, antes de iniciarse ningún tratamiento. 3. Debe realizarse la detérminación dímero D y si es positiva iniciarse tratamiento con heparina. 4. La probabilidad clínica de embolia de pulmón es alta debiendo iniciarse tratamiento con heparina y después realizar con una TAC de arterias pulmonares para confirmar el diagnóstico.* 5. El paciente probablemente padece una embolia de pulmón y debe iniciar tratamiento fibrinolítico.

Heparina sódica iv requiere controles con tiempo de tromboplastina parcial activada (4+) mientras que la Heparina de Bajo Peso Molecular habitualmente no requiere controles (3+). MIR 01 (7099): Señale la respuesta FALSA sobre las Heparinas de bajo peso molecular: 1 . Algunas son compuestos obtenidos a partir de la Heparina

2. 3. 4. 5.

no fraccionada. Todas se eliminan por el riñón. Su biodisponibilidad es superior a la de la Heparina no fraccionada. Es preciso monitorizar sus efectos en la mayoría de los pacientes. Producen trombocitopenia con menor frecuencia que la Heparina no fraccionada.

MIR 07 (8655): ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) es FALSA?: 1 . En pacientes con TYP confirmada objetivornente, recomendamos tratamiento agudo con Heparina de baio peso subcutánea o Heparina no fraccionada. 2. Para pacientes con elevada sospecha clínica de trombosis, se recomienda tratamiento anticoagulante mientras se espera el resultado de las pruebas diagnósticas. 3. El tratamiento con Heparina se dice debe controlarse reali4.

5.

!

zando TPT (tiempo parcial de tromboplastina). Se recomienda iniciar la administración de anticoagulantes orales iunto con Heparina en el primer día del tratamiento, e interrumpir la administración de Heparina cuando el INR sea estable y superior a 2.

o Tratamiento de la TVP (4 MIR): HBPM. MIR OOF (6521 ): Paciente de 65 años, intervenido de fractura de cadera derecha de 15 días antes, que consulta por dolor e hinchazón en miembro inferior derecho. A la exploración destaca aumento de la temperatura local con edema hasta la raíz del miembro. ¿cuál de las siguientes considera que es la actitud a seguir?: 1. Realizar una gammagrafía pulmonar de ventilaciónperfusión. Si fuera negativa indicar tratamiento con heparina subcutánea a dosis profiláctica. 2. Indicar la colocación de un filtro de la cava inferior dada la contraindicación de establecer un tratamiento anticoagulante por la proximidad de la cirugía. 3. Solicitar una radiografía de la cadera intervenida. 4. Solicitar una ecografía-doppler color para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, e iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas.* 5. Poner una bomba de infusión i.v. de heparina ajustando dosis según el APTI.

En los pacientes tratados con Heparina de bajo peso es necesario hacer mediciones sistemáticas de la actividad antiXa con el fin de ajustar la dosis. *

MIR 09 (9171): ¿cuál de las siguientes afirmaciones relativas a los fármacos anticoagulantes es cierta?: 1. Los cumarínicos tienen pocas interacciones farmacológicas. 2. El tratamiento de la trombocitopenia inducida por Heparina consiste en la disminución de la dosis de Heparina. 3. Los cumarínicos son seguros durante todo el embarazo. 4. El test mós utilizado para el control de la Heparina no fraccionada es el TIPA (tiempo de tromboplastina parcial activada).* 5. El Fondaparinux es un nuevo anticoagulante de administración oral. B. INDICACIONES: • Tratamiento de eventos embólicos o Tratamiento de la cardiopatía isquémica SCASESTasociado a MS + Clopidogrel + Abciximab (3 MIR) y SCACESTjunto con MS y Angioplastia (2 MIR). Generalmente con Heparina sódica. MIR 1 O (9520): Un paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo dislipemia y diabetes consulta por presentar desde hace 36 horas episodios repetidos de dolor torácico opresivo con sudoración. El último y más prolongado tuvo una duración de 45 minutos. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2 mm en derivaciones DII Bill y aVF. Señale la afirmación más correcta: El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación): 1. Únicamente Aspirina. 2. Aspirina, clopidogrel y heparina. 3. Nifedipino, Aspirina y Clopidogrel. 4. Fibrinolisis, Betabloqueantes y aspirina. 5. Aspirina, Clopidogrel, Heparina y Betablogueantes.* o Tratamiento INMEDIATO del TEP (11 MIR). Actualmente se prefiere HBPM siempre que el TEP sea submasivo. En el caso de TEP rnosivo (sobrecarga del ventrículo derecho) utilizar Heparina Sódica + fibrinolítico (3 MIR). NO se debe demorar la anticoagulación para realizar las pruebas diagnósticas. Si está indicada la anticoagulación pero existen contraindicaciones, colocar un filtro de cava (2 MIR).

o Trombosis arterial periférica aguda. o La Heparina sódica es el anticoagulante idóneo cuando se requiere un estrecho control o puede existir la necesidad de tener que retirar rápidamente la anticoagulación (cirugía, parto) (MIR). El control sobre la Heparina es muy superior que sobre los Dicumarínico por lo que la posibilidad de revertir una hemorragia es mayor si el paciente se encuentra en tratamiento con Heparina (MIR). Si existe una intervención se puede sustituir la anticoagulación oral por Heparina (MIR) o bien demorar la cirugía si es admisible por indicaciones médicas (MIR). MIR 01 (7097): Paciente de 63 años que está en tratamiento con heparina i.v. y desarrolla un cuadro compatible con apendicitis que requiere intervención en las próximas 24 horas. ¿Qué actitud plantearía?; 1. Suspender la Heparina y operar pasadas > ó = 6 horas.* 2. Administrar sulfato de Protamina. 3. Administrar complejo Protrombínico. 4. Pasar a heparina de bajo Pm. 5. Administrar plasma fresco congelado. o Anticoagulación en embarazadas (5 MIR) tanto en situaciones que requerirán anticoagulación de por vida como Factor V Leiden (MIR) como en situaciones propiciadas por una hipercoagulabilidad durante el embarazo como TVP o TEP

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HBPM

MIR 1 O (9380): Mujer de 25 años gestante de 9 semanas. Acude a Urgencias por presentar tumefacción de lo pantorrilla izquierdo de dos días de evolución. Eco-doppler venoso de miembros inferiores: ocupación de la vena poplítea femoral superficial femoral profunda del miembro inferior izquierdo por material ecogénico con mola compresibilidad de dichos vasos. iCuól sería el tratamiento más adecuado?: l. Heparino de bajo peso molecular solapado con dicumarínicos al menos los 5 primeros días, hasta obtener INR entre 2 y 3. Después, dicumorínicos solos. 2. Sólo heparina de bajo peso molecular mientras dure el embarazo. pasando a dicumarínicos tras el parto si es Rreciso prolongar el tratamiento.* 3. Sólo dicumarínicos desde el principio. 4. Fibrinolisis con activador tisular del plosminógeno (tPA). 5. Los anticoagulantes están contraindicados en el embarazo. Sólo medias de compresión fuerte.

MIR 11 (9629) De todas los siguientes, icuól es la complicación que puede observarse en los enfermos que reciben Heporina?: 1. Insuficiencia renal agudo. 2. Anemia hemolífica autoinmune. 3. Trombosis venas suprahepáticas. 4. Síndrome leucoeritroblóstico. 5. Plaquetopenio. *

MIR 02 (7326): Una mujer de 28 años con anticuerpos onticardiolipino y antecedentes de tres abortos en el primer trimestre del embarazo es evaluada en la sexto semana de un cuarto embarazo. El embarazo actual transcurre con normalidad. Nunca ha sido tratado por la positividod de los anticuerpos anticardiolipina. iCuól de los siguientes es lo conducta más apropiada?: l. Observación estrecho. 2. Pednisona. 3. Aspirina. 4. Infusión intravenoso de inmunoglobulinas. 5. Heparina y Aspirina."

2.3. Hirudino y derivados

•

Prevención de eventos embólicos o Profilaxis de TVP (dosis profilácticas, mitad que las terapéuticas) en pacientes con inmovilización (COT, ingresos) para prevenir lVP. o Heparinización de catéteres y vías para mantenerlas meables en tratamientos prolongados vía iv.

per-

• Otros efectos adversos: o Osteoporosis (dosis altos >6 meses, debido a una activación de los osteoclostos), remite al cesar el uso y es menos frecuente en HBPM. o Reacciones de hipersensibilidad. o Necrosis cutáneas. o Alopecia. o Hepatotoxicidad: elevación de transaminosos reversible Iros suspender tratamiento. o Hipooldosteronismo.

• Dobigotron (Pradoxo®) es un nuevo inhibidor directo competitivo y reversible de lo trombino. o Indicaciones: o Profilaxis primaria de los fenómenos tromboembólicos venosos en pacientes sometidos o cirugía de remplazo 'de codera o rodilla. o Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes factores de riesgo: idus o AIT previos, IC> clase 11, z 75 años, diabetes mellitus o HTA. • Contraindicaciones: insuficiencia renal (FG < 30ml /min) y hepático graves. No debe usarse con Heparinas ni con ontiogregontes. En pacientes tratados con Amiodorona o Verapomilo debe reducirse la dosis. • Efectos adversos: hemorragia y en menor medido trastornos gastrointestinales. • No tiene antídoto. Sus niveles no pueden monitorizorse.

2.4. lnhibidores del factorXa Heparino indicaciones: tratamiento del SCASEST (3 +) y SCACEST (2+); TEP (11 +) que en el coso de ser masivo {disnea + sobrecarga corazón derecho) requiere Heporino Sódico + Fibrinolisis (3+). HBPM es el tratamiento de la TVP (4+). Anticoagulación en la embarazada (5+). •

Antídoto: Sulfato de protamino {MIR).

RivoroXobon {Xorelto®)

y ApiXabon (Eliquis®) es un inhibidor

del factor Xa por lo que así se inhibe lo conversión de protrornbina en trombina (a diferencia de los anteriores que al río interferir en lo síntesis de lo trombino pueden dejar moléculas libres). • Indicaciones: o Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con SCA en combinación con MS o MS + Clopidogrel.

CURSO INlENSOO MIRASTURC\S o Prevención adultos

del ictus y de la embolia

con fibrilación

factores

de riesgo:

tensión,

diabetes

auricular

insuficiencia mellitus,

edad

sistémica

no valvular, cardiaca

en pacientes

con uno o más

congestiva,

hiper-

?:. 75, ictus o ataque isqué-

mico transitorio previos. o Prevención de TVP en pacientes sometidos a cirugía de remplazo de cadera y rodilla. • Contraindicaciones: insuficiencia hepática con riesgo de sangrado. Cualquier situación con un riesgo elevado de hemorragia. IR grave con FG< l 5ml/min. • Interacciones: importantes con antimicóticos e inhibidores de la proteasa (CYP3A4). • No tiene antídoto. Sus niveles no pueden monitorizarse.

MIR 11 (9594): Un hombre de 37 años sin antecedentes de interés acude a Urgencias por haber sufrido un síncope mientras caminaba. Había comenzado dos días antes con disnea de esfuerzo. Exploración: peso 75 kg, TA 75/50 mmHg. Saturación de oxígeno 89%. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos taquicárdicos a 130 lpm. Abdomen normal. Extremidades: sin alteraciones. Hemograma: normal. Troponina: 1.2 ng/ml (normal: < 0.04). ECG: Taquicardia sinusal a 130 lpm. T invertida en Vl -V4. AngioTC torácica: defecto de repleción en ambas arterias pulmonares principales. Una hora después de su llegada a Urgencias persiste TA 70/55 mmHg. Cuó] sería el tratamiento inicial más adecuado?: l. Heparina no fraccionada, 10000 U iv ante la sospecha clínica. Fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA), 100 mg iv, una vez confirmado el diagnóstico.* 2. Enoxaparina: 80 mg se cada 12 horas, comenzando ante la sospecha diagnóstica. 3. Enoxaparina: 80 mg se cada 12 horas, comenzando tras la confirmación diagnóstica. 4. Fondaparinux: 7,5 mg se diarios. 5. T romboendarterectomía pulmonar de urgencia. á

MIR 13 (l 0044): Kuál de los siguientes emparejamientos entre fármaco anticoagulante y mecanismo de acción es INCORRECTO? l. Heparina - cofactor de la antitrombina 111. 2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K. epóxido reductasa. 3. Dabigatrán - inhibe la trombina. 4. Rivaroxabán - inhibe el factor Xa. 5. Warfarina - inhibe la absorción de la vitamina K. •

3. Fibrinolíticos • El activador tisular del plasminógeno (rtPA) es un fibrinolítico de segunda generación con elevada eficacia fibrinolítica. • Su objetivo es la lisis del trombo ya formado. Actúan activando el plasminógeno a plasmina. Aunque la fibrinolisis comienza justo tras la lesión vascular, la lisis del coágulo y la recanalización de los vasos tarda en completarse 7-1 O días. MIR 07 (8568}: El mecanismo principal de acción de la Tenecteplasa (TNK) en los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST es: l. Estimular el complejo protrombinasa y la formación de trombina. 2. Estimular la conversión de plasminógeno en plasmina.• 3. Bloquear el receptor GP llb/llla de las plaquetas. 4. Inhibir la formación de trombina y plasminógeno. 5. Estimular la producción de heparinoides. • Indicaciones: o Cardiopatía isquémica SCACEST (MIR) en casos en los que no es posible angioplastia. o lctus isquémico (4 MIR) (ventana terapéuticaroteína recorribinonte RcTNF

Etanercept

+ Fe lg.Gl

IL

.,:(~

Ac.TNF alfa

Natalizumab Omalizumob

Ac lnlegrino olfo4-beto l

Ac CD52 de Lf-B y Lf-T

Ositumomob-1131 lbritumornob-Y'f

Ac CD20 unido o Yodo radiactivo

...

Dislipemio Hiperglucemta

Intestinal (EC y,

Ac CD25 (Rcll2}

Profilaxis del rechazo agudo del Iros lonte renal ologénico

Trostuzumob

Ac EGFR erbB2

Moma erb82 {2MIR) Góstrico metostásico erbB2

Cetuximob Ponitumor.nab

Bevacizumab

Ranibizumab

-

Ac CTlA-4 (linfocito T)

Melonoma con mutación V600 8RAF CCR metastósico con gen RAS no mutado (ambos) ('r, h..7,, y~(~etul.li !ll!a I;¡)

-

Ac EGFR HERl

Ar. VEGF

CCR metast6sico ~ RwltMn no microc:ítico Momo Ovo,rio metostásico Renal

Multifocal Progresivo

PTI y disfunción tiroideo

AcVEGF

DMAE húmeda (MIR) Edema macular por DM u oclusión VCR Neovascularizoción coroideo por miopio maligno

Cardiotoxicidod (MIR)

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Rcsh ocneiforme !MIR~

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