8 A. SENSIBILIZACION Y BLOQUEO.pdf

Complicación neuropática en patología clínica y quirúrgica

Estimulación nociceptiva nocicep tiva persistente Proceso degenerativo Vertebral Vertebral estenosis, espondilosis, listesis

Condición postoperatoria tórax, abdomen, ortopedia Lesión de Tejidos blandos fractura, esguince, contusión, tendinitis, bursitis, Hombro doloroso Punto Gatillo Miofascial

Patología Neoplásica Ca Pulmón

Patología Visceral: úlcera péptica, enfermedad Isquémica cardíaca, Litiasis renal

Enf. degenerativa articular OA cadera o rodilla

Sensibilización Medular Segmentaria

Condición Neurológica Secundaria a compresión de nervio o atrapamiento periférico (HNP)

Pat. Neurológica Central Lesiones medulares Enfermedad Cere Cerebro brovascular vascular

Estrés, ansiedad, factores psicológicos

Desacondicionamiento o desuso, inmovilidad

Trastorno Trasto rno del sueño y fatiga Predisposición Predispos ición genética Mecanismos deficientes de modulación del dolor

Estimulación nociceptiva nocicep tiva persistente Proceso degenerativo Vertebral Vertebral estenosis, espondilosis, listesis

Condición postoperatoria tórax, abdomen, ortopedia Lesión de Tejidos blandos fractura, esguince, contusión, tendinitis, bursitis, Hombro doloroso Punto Gatillo Miofascial

Patología Neoplásica Ca Pulmón

Patología Visceral: úlcera péptica, enfermedad Isquémica cardíaca, Litiasis renal

Enf. degenerativa articular OA cadera o rodilla

Sensibilización Medular Segmentaria

Condición Neurológica Secundaria a compresión de nervio o atrapamiento periférico (HNP)

Pat. Neurológica Central Lesiones medulares Enfermedad Cere Cerebro brovascular vascular

Estrés, ansiedad, factores psicológicos

Desacondicionamiento o desuso, inmovilidad

Trastorno Trasto rno del sueño y fatiga Predisposición Predispos ición genética Mecanismos deficientes de modulación del dolor

Estado de hiperactividad e hiperexitabilidad de un segmento medular que se desarrolla inicialmente como reacción a un foco irritativo periférico de bombardeo sensorial persistente hacia el asta posterior de la médula, aunque después puede mantenerse por mecanismos exclusivamente medulares

Examen Neuromusculoesquelético  Para  Par a el Diagnóstico de: Sensibilización Medular Segmentaria HISTORIA

Sensibilización

Lesión o daño

(Hiperactividad)

(Deficiencia)

Dolor: • espontáneo se incrementa con actividad • • se exacerba por la noche Tipo ardor, profundo, descargas, • pinchazos Se incrementa con frío, medios físicos, masaje Sensibilidad al frío Torpeza motora Debilidad

 Adormecimiento

•

Pérdidaa de fuerza Pérdid

EXAMEN CLINICO

Relacionados a sensibilización (hiperactividad)

Relacionados con el daño (deficiencia)

Incrementada hiperalgesia

Disminuido

DERMATOMA: Piel: Pinchazo, rascado

Piel: Conductancia eléctrica Tejido Subcutáneo

Incrementada

Pinzado-rodado doloroso

EXAMEN CLINICO

Relacionados a sensibilización (hiperactividad)

Relacionados con el daño ( deficiencia)

MIOTOMA Tono muscular

Incrementado

Banda Tensa

Palpable

Puntos gatillo

Sensible a la palpación

Debilidad

¿Causado por dolor o por inhibición ?

Acortamiento muscular

Presente y doloroso al estiramiento

Reflejo OT

Normal o aumentado?

Normal o disminuido

Presente

Ausente o disminuido

EXAMEN CLINICO

Relacionados a sensibilización (hiperactividad)

ESCLEROTOMA: Tendones Ligamentos Eminencias óseas SIMPATICO * Piel

Bursitis, tendinitis, entesopatias

Micro trofoedema Dermografismo Cambios de temperatura Pérdida de vello local

Relacionados con el daño ( deficiencia)

EVALUACION  VALORACIÓN DEL DOLOR ESPONTANEO 1. Dibujo en la silueta 2. Medición con la Escala Visual Análoga (EVA) 3. Características clínicas del dolor

EVA 8

1. DIBUJO SOBRE LA SILUETA Patrón de dolor espontáneo dibujado por el paciente al ingreso y dos veces durante la

EVALUACION

2. Medición del dolor espontáneo  Escala Visual Análoga (EVA)

EVALUACION

3. Características clínicas del dolor ◙

Dolor regional persistente, “quemante”

◙

Difuso, mal definido, pobremente localizado

◙

Predominio Nocturno

◙

◙

Se incrementa con la movilización del miembro afectado Puede presentarse espontáneamente, en reposo.

DERMATOMA 1. SENSIBILIDAD DE LA PIEL  AL RASCADO La sensibilidad al estímulo doloroso se evalúa empleando la punta de un clip abierto el cual es arrastrado lentamente a través de los bordes del dermatoma Se le pide al paciente que indique si la sensación cambia a desagradable o agudo Se debe mantener un ángulo de 45° y una presión constante de

Hiperalgesia cutánea

Manifestaciones Clínicas de la SES

Dirección del rascado con el clip para hiperalgesia cutánea Evaluación de la

La zona afectada coincide con todo o parte del dermatoma

DERMATOMA 2. CELULÁLGIA

Dolorabilidad al PINZADO-RODADO Se coge entre el pulgar y la punta de los dedos un pliegue de piel y se hace rodar desplazando el tejido entre los dedos

Maniobra del Pinzado-rodado de la

PINZADO-RODADO Se debe realizar bilateral y simétricamente.  En el tronco : de abajo hacia arriba.  En las extremidades: transversalmente.

Características 

  

El pliegue de la piel está engrosado Rodado de la piel dificultoso Se presenta ”piel de naranja” La maniobra es muy dolorosa

Celulálgia Puede cuantificarse aplicando un algómetro de presión lateralmente sobre el pliegue

MIOTOMA Bandas Tensas y Puntos Gatillo** 

Las bandas palpables (BP) conformada por grupos de fibras musculares contraídas, acortan el músculo y son muy dolorosas a la palpación.



Generalmente en toda la longitud del músculo



Se encuentran en músculos pertenecientes al mismo miotoma.

DOLOR A LA PRESION: en Punto gatillo dentro de la banda tensa, doloroso a la presión. Se aprecia “twitch” o respuesta espasmódica local (REL)

** Las BT y PG pueden tener origen  periférico, por lesión de tejidos o pueden ser consecuencia de SES (” neuropáticos”)

MIOTOMA Bandas Tensas y Puntos Gatillo

DOLOR A LA PRESION: en PG dentro de banda tensa en el músculo tibial anterior en SES de L5



Palpar con los dedos ligeramente flexionados frotando las fibras musculares relajadas, perpendicular a su orientación.

UMBRAL DOLOROSO A LA PRESION Evaluado mediante la presión digital Puede ser cuantificado empleando un ALGOMETRO DE PRESION

UMBRAL DE PRESION (UDP): Es la mínima cantidad de presión que provoca dolor UDP es considerado anormal si es inferior a 2 kg/cm² en relación a un punto control normosensible Este punto control por lo general es medido en el lado opuesto.

14d

14d

5.2

1h

0h

3.9

5.3 5.3 4.2 3.9

4.5 4.5

0h

30’

6d

14d

14d

1.5

3.5

1.5 2.5 4.5

4.5

1.7 1.9 3.5 3.5 4.6

4.2

3.8

3.5

1.0

1.8 1.8 3.5

 VARIACION DEL UMBRAL

MIOTOMA Acortamiento muscular

MIOTOMA

 Alodinea mecánica: Dolor al movimiento

Desencadena dolor a la flexo-extensión del codo en paciente con SES.  Antecedentes de lesión del manguito de rotadores

MIOTOMA

Reflejos osteotendinosos Incrementados

Reacción de contracción al estímulo incrementada en el lado comprometido. reflejo osteotendinoso normal o incrementado.

ESCLEROTOMA Hipersensibilidad tenoperiostica  A veces como dolor espontáneo. Generalmente se evidencia al examen. La mayoría de veces desaparece si la Sensibilización medular es tratada, en otras requiere además tratamiento local

Dolor a la presión sobre pata de ganso en la SES L4. Observe el movimiento defensivo

 AUTONOMICA Conductancia eléctrica de la piel Refleja cambios en la actividad simpática La CEP está incrementada sobre áreas hiperalgésicas, tales como los dermatomas en la sensibilización radicular La ventaja de la CEP, es que su medición es independiente de la reacción del paciente, a diferencia de la evaluación de la sensibilidad mediante el rasguño

La CEP se puede cuantificar, indicando cambios de la

CONDUCTANCIA ELECTRICA DE LA PIEL

Incrementada sobre el dermatoma correspondiente

AUTONOMICA Trofoedema

1

2

Región para vertebral cervical nivel C6 C7

 





También llamado microtrofoedema Se diagnostica por la presencia de una depresión o fovea que permanece varios minutos luego de la presión digital Una evaluación cuantitativa del trofoedema se consigue usando el algómetro de presión. Se aplica una fuerza de 3 kg por 3 segundos Podría traducir un incremento de la actividad simpática

 AUTONOMICA Pérdida de vello sobre el dermatoma comprometido

Cara postero lateral, correspondiente al dermatoma S1

Test más sensitivo para el Diagnóstico:  Pinzado- Rodado del tejido subcutáneo

•

Los músculos y piel inervadas por el ramo primario posterior son los más sensibles reactores a la irritación.

•

Terminal motor: La presencia de bandas tensas, acortamiento muscular y puntos dolorosos a la presión ocurren en distribución miotomal. (Puntos gatillos, localizados en los mismos músculos y a menudo en la misma localización de estos músculos para la misma raíz).

En el tratamiento de la Sensibilización Espinal Segmentaria y otras causas de dolor Neuropático

BLOQUEO PARAESPINOSO

Se refiere a la inyección de un anestésico local (lidocaína al 2%) diluida en cloruro de sodio al 0.9%, a lo largo de la zona adyacente a la apófisis espinosa del segmento comprometido.

 

PRINCIPALES

Síndrome de dolor regional complejo tipo I (algoneurodistrofia) Lumbago con ciática Síndrome Cervicobraquial Otras espondilosis con radiculopatia Síndrome cervicocraneal

CIE 10

M89.0 M54.4 M53.1 M47.2 M53.0

 

OTRAS

Neuralgia Post herpética Trastorno de disco lumbar con radiculopatia Síndrome post laminectomía

CIE 10

G53.0 M51.1 M96.1

Eliminar o disminuir el dolor y otras manifestaciones que caracterizan al síndrome de Sensibilización Espinal Segmentaria (SES)

LIDOCAINA

El mecanismo, desconocido aún, probablemente se base en el bloqueo de los canales de sodio. Disminuye los niveles intracelulares de sodio Prevendría los incrementos en la concentración intracelular de calcio Preservaría mejor el ATP intracelular, Suprimiría la despolarización celular Inhibiría la liberación de glutamato hacia el espacio extracelular.

 ACCIÓN SOBRE MUSCULOS PARAVERTEBRALES

Provoca la relajación de los músculos paravertebrales, con la consiguiente ampliación del agujero de conjunción, lo que libera la raíz de la compresión eliminando así las manifestaciones de Sensibilización Espinal Segmentaria originada por dicha compresión. (Teoría del PENTAD de Andrew Fischer)

Se realiza un procedimiento por semana y por región  Aunque no hay limite, preferible hasta un total de 4 procedimientos Intervalo entre procedimientos: 1 semana Si no hay resultados positivos con el segundo procedimiento: suspender y reevaluar Cuidar el posicionamiento adecuado del médico y del paciente Comprobar que la lidocaína no contenga conservantes, tampoco epinefrina

 ABSOLUTAS:  Alérgico a la lidocaína Infección local Discrasia sanguínea

RELATIVAS: Temor al procedimiento Uso de anticoagulantes

 Agujas: espinal descartable 23 por 3½, 23 por 1½, 21 por 1½ Lidocaína al 2% sin preservantes Suero fisiológico 0.9% Gasa estéril 3x2 cm  Apósito estéril de 2x2 cm. o Band-Aid Desinfectante: alcohol yodado, alcohol blanco Campo estéril  Jeringas descartables: de 10 cc, 5 cc Riñonera estéril

Conseguir la firma por el paciente del consentimiento informado Reevaluar al paciente, confirmar y registrar los hallazgos clínicos que llevaron al planteamiento del tratamiento.  AUXILIAR: Realiza la verificación de los materiales Preparación física y psicológica del paciente Coloca al paciente en la posición recomendada, de acuerdo a la región a inyectar.  Asepsia de la zona a ser inyectada, primero con gasa y

MÉDICO: Se coloca los guantes y coloca el campo correspondiente si fuera necesario Usando la aguja 21 carga la jeringa con 40% de lidocaína y 60% de cloruro de sodio al 0.9%. Cambia la aguja de 21 por la aguja 23 de longitud correspondiente Ubica por palpación la apófisis espinosa del segmento a ser inyectado, generalmente la más sensible a la palpación, introduce la aguja perpendicular y adyacente a la cara lateral de dicha apófisis, trata de hacer contacto con la lámina

MÉDICO: Retrocede ligeramente, aspira, y si no hay sangre inyecta 50% de la solución; luego retira la aguja hasta el subcutáneo, y repite el procedimiento, un nivel por arriba y otro por debajo, inyectando en cada uno de ellos el 25% de la solución. Retira la aguja y ejerce presión con la mano sobre la zona inyectada no menos de 30 segundos para conseguir hemostasia. Coloca apósito estéril y lo fija con 2 tiras de esparadrapo o coloca curita.

Registrar en la historia clínica la fecha y hora del procedimiento, la evolución y si hubo o no complicaciones Estiramientos de la región tratada Descanso relativo en las horas siguientes Paracetamol 500 mg t.i.d por dos días TECNÓLOGO MÉDICO:  Aplicación de compresas húmedas calientes seguido de estiramientos Corriente de alto voltaje con placas, modalidad surgente por 10’, seguido de ejercicios de estiramiento

Guiarse por el borde superior de la apófisis espinosa correspondiente. El objetivo es no inyectar entre las láminas, especialmente en el espacio L5-S1

Músculo normal

 Aguj. Inter Intervertebral vertebral normal

Espacio discal normal 2

Espasmo de músculos paraespinales

3b  Aguj. Inter Intervertebral vertebral estrechado

Espacio entre apófisis espinosas

NORMAL

3a

ESTRECHO

Discopatia

Espacio discal estrecho 1

4 5

 Andrew Fischer MD

Raíz Nerviosa: Comprimida

Ligamento Supraespinoso: desgarrado, sensible

Disco Normal

Músculo Acortado Disco Comprimido Nervio Comprimido

Chan Gunn

El acortamiento de músculos paravertebrales, provoca la compresión del disco intervertebral. Para el alivio a largo plazo y la restauración funcional se

El profesor Andrew Fischer, infiltraba el ligamento interespinoso ya que consideraba su lesión como el punto de partida de su teoría del PENTAD o de

Utilizamos mayor volumen: Región Lumbar y dorsal 4 cc lidocaína al 2% con 5 cc de cloruro de sodio al 0.9% Cervical: 2 cc lidocaína al 2% con 3 cc de cloruro de sodio al 0.9%

La teoría del PENTAD (mecánica), puede ser válida en los casos de estenosis foraminal, no explica los resultados de inhibición de la sensibilización

REGIÓN CERVICAL 1. Paciente sentado con la frente apoyada 2. Evitar flexión exagerada 3. Dirección perpendicular o ligeramente caudal 4. 2cc de lidocaína con 3 cc de cloruro de sodio al 0.9% 5. 50% en el segmento más comprometido, 25% en los segmentos superior e inferior

COMPLICACIONES INMEDIATAS Síncope vaso-vagal:

1. En las etapas preliminares, o después de haber perdido el conocimiento, debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las rodillas si están sentados, o en posición supina con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. 2. Aflojarle todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. 3. No se administra nada por vía oral hasta recuperado el conocimiento 4. No se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo, la sensación de debilidad física.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Punción de vaso sanguíneo: retirar inmediatamente la aguja, aplicar compresión sostenida por un minuto, si se evidencia sangrado, mantener la compresión hasta que cese. Evitar ese nivel y proceder a la inyección en el nivel superior e inferior.

Reacción alérgica a la lidocaína: Muy rara. La causa más frecuente suele ser una administración intravascular inadvertida, una rápida absorción del fármaco, o soluciones muy concentradas. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación,

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Reacción alérgica a la lidocaína: PREVENIR 1. Asegurándose de no estar dentro de un vaso sanguíneo antes de inyectar 2. Utilizar las diluciones y volúmenes recomendados 3. No utilizar la lidocaína asociada a conservantes 4. Ante historia de reacción adversa, evitar su uso o realizar prueba intradérmica.).

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Reacción alérgica a la lidocaína: En muy raras ocasiones la administración de lidocaína se acompaña de una semiología compatible con una reacción inmune mediada por IgE  Aparece urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafiláctico. La alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas a AL. El fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, broncoespasmo y angioedema es la adrenalina por vía endovenosa (dosis inicial de 0,2-0,5 mg y repetir la dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener el efecto deseado; dosis máxima de 5-10 mg).

COMPLICACIONES MEDIATAS

Dolor severo post procedimiento: 1. Reposo relativo 2. Aplicación de hielo por 10 minutos, por dos o tres veces por día 3. Ketorolaco 30 mg b.i.d. por dos días

Hematoma: 1. Reposo relativo 2. Aplicación de contraste frío-calor 3. Corriente galvánica pulsada de alto voltaje, modo surgente en placas por 10 minutos, una vez por día.

CASOS CLINICOS EVA 6

RESONANCIA MAGNETICA (27/02/02) Pérdida de la curvatura cervical y cambios degenerativos en la totalidad de discos intervertebrales. Hernias del núcleo pulposo mediana en C3-C4 y mediana y paramediana izquierda en C6-C7 que produce compresión de la cara anterior de la médula espinal sin evidencia de edema

76 años mujer Profesora Jubilada Antecedentes: Hemiparesia Dcha por DVC hemorrágico Inicia hace 7 meses con dolor en 1/3 superior de brazo derecho, que se intensifica progresivamente transformándose en espontáneo y a predominio nocturno. Se agrava con el movimiento a punto de impedirle las AVD. Desde hace 2 meses el dolor se extiende al

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Técnicas torácicas en decúbito Practica de técnicas en decúbito

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Examen Regional: columna dorsal

18:15  –18:45

Técnicas en rotación, sentado

12:45  –13:45

Taller: Evaluación clínica postural, semiología del DIMD, Evaluación regional del SVSCTPM

13:45  –15:00

RECESO PARA EL ALMUERZO

DEBEN ASISTIR CON ROPA ADECUADA PARA LAS PRÁCTICAS Buzo, polo, shorts Inscribirse con tiempo para recibir material vía Internet

Practica de técnicas en rotación

18:45  –19:30

Practica con las diferentes técnicas descritas para la región dorsal

Manos cruzadas tras la nuca. Antebrazos del médico pasan por debajo de los del paciente. Se desplaza ligeramente hacia atrás. El dorso del paciente se coloca en extensión.