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F35 - B Región

Inspección

Año

Nº Fiscalización

Formulario 35-B: FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD DE SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCIÓN DE JORNADA DE TRABAJO Y DESCANSOS RESPECTO DE GUARDIAS DE SEGURIDAD Y VIGILANTES PRIVADOS. – FAENAS UBICADAS DENTRO DEL RADIO URBANO DECLARACIÓN JURADA

La presente presente solicitud constituye constituye una DECLARACIÓN DECLARACIÓN JURADA en relación con los datos contenidos contenidos en ella. En el evento que los datos aportados no correspondan a la realidad o que en iscali!aciones posteriores se detecten inracciones a la "ornada solicitada o a las condiciones de se#uridad y salud en la aena$ la resolución de autori!ación de "ornada de tra%a"o que se dicte podr& ser de"ada sin eecto y se cursar&n las inracciones correspondientes o se aplicar& 'edida de suspensión de la%ores o clausura si la #ravedad de la situación lo a'er a'erit ita. a. (E DE)E DE)E C* C*+ +,LE LEAR *D *D* *( L*( L*( DA DA*( C* C*RR RRE( E(,* ,*ND NDIE IEN NE E(  ADJU ADJUN NAR AR LA D*CU+ENACIÓN /UE (E (*LICIA.

I. DATOS DATOS DEL SOLICITANTE R UT

Razón S!"a#$N%&'( )a*(##"+ *a,('n- a*(##"+ %a,('n- n%&'(/

RU Repte. le#al

Representante Le#al 0apellido paterno$ apellido 'aterno$ no'%res1

,roesión

Do'icilio Calle2 Re#ión

N3'ero Co'una

Códi#o Actividad Econó'ica

+andante

Localidad 0si corresponde1 el4ono

Correo electrónico

ipo E'presa Contratista

N3'ero otal ra%a"adores de la E'presa (u%contratista

II. DATOS DATOS DEL MANDANTE  0(i corresponde1 RU

Ra!ón (ocial5No'%re 0ap. paterno$ ap. 'aterno$ no'%res1

Do'icilio Calle2

Co'una

Re#ión

III. DATOS DATOS DE LA OBRA O FAENA AFECTA A LAS LABORES EN LA REGIÓN SOLICITADA SOLICI TADA Identii Identiicació cación n o no'%re no'%re de la 6aena$ *%ra o Centro Centro de ra%a"o ra%a"o en que se i'ple'entar& la Jornada

ipo de "ornada )010- 212 313414- 215- 316- 315/$ 315/$

N%&'( +(# P'7(!,:

,uestos de tra%a"o 0+arcar con una 71 8uardia de (e#uridad

N8 Cn,'a,: 9i#ilante ,rivado

D"'(!!"ón +( #a Fa(na

L!a#"+a+ )" *'!(+(/

D9'a!"ón +( #a Fa(na )cuando )cuando corresponda1  Cn,'a, 0si Cn,'a, 0si corresponde1 6ec:a Inicio

6ec:a 4r'ino

Indeinido

C%9na +( #a Fa(na

R("ón

Can,"+a+ +( T'a&a;a+'( T'a&a;a+'( +( #a Fa(na S#"!",a+a a ? @

NOTA: S" (1",(n %= ",(%a +( ,9'n an(1a' >;a !n +(,a##( +( (##. 6or'a de alternancia de los turnos 0en caso que corresponda12 Los tra%a"adores indicados ca'%ian de urno en el orden si#uiente2 HHH5HHH5HHH5HHH$ Detalle de la or'a co'o se distri%uyen los :orarios

T9'n 6

5

@

0

D?AS 6

5

@

0

2

3

4





6

66

65 6@ 60

62

63

64

6

6

5

56

55 5@ 50

52

53

54

5 5 @

ORA INICIO ORA SALIDA ORA INICIO ORA SALIDA ORA INICIO ORA SALIDA ORA INICIO ORA SALIDA

VI. INFORMACIÓN DE CRITERIOS BSICOS PARA AUTORIAR JORNADAS EXCEPCIONALES El solicitante se encuentra en conoci'iento de que la Dirección del ra%a"o :a deinido un con"unto de criterios que orientan el e"ercicio de la acultad concedida a su Director por el inciso inal del artculo ? del Códi#o del ra%a"o$ de or'a tal de evitar una discrecionalidad que$ por alta de par&'etros o%"etivos$ pudiera ser esti'ada discri'inatoria y$ por ello$ ar%itraria. Con todo$ estos criterios no son ta.

ENENDER(E **R8ADA ,ARA 6AENA(  ,UE(*( DE RA)AJ* E(,EC6IC*(2 Dado el car&cter e>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Un cic#o !e 5 !2"$ !e 'r","-o con'in&o$0 $e)&i!o$ !e 7 !2"$ !e !e$c"n$o0 con &n" -orn"!" !i"ri" 6(i" !e  8or"$0 con &n 'ie*o !e$'in"!o " co#"ci+n !e B 8or" no i*&'",#e " #" -orn"!" 95(7(: 4 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

FIRMA RESIDENTE SINDICATO

FIRMA TESORERO SINDICATO

FIRMA SECRETARIO SINDICATO

De confori!"! " #o$ re%&i$i'o$ e(i)i!o$ *or #" Direcci+n !e# Tr","-o *"r" #"

  !e Si$'e"$ E(ce*cion"#e$ !e

Di$'ri,&ci+n !e #" Jorn"!" !e Tr","-o / De$c"n$o$0 en ir'&! " #o e$'",#eci!o en e# "r'2c&#o 3 !e# C+!i)o !e# Tr","-o0 o#&n'"ri"en'e e(*re$"o$ n&e$'ro "c&er!o *"r" #",or"r en e# $i$'e" co*&e$'o !e 9er cic#o$ en For&#"rio:4

 >>>>>>>>> !2"$ !e 'r","-o con'in&o$0 $e)&i!o$ !e >>>>>>>>> !2"$ !e !e$c"n$o con'in&o$0 en &n 8or"rio

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 >>>>>4>>>>>> 8r$?0 />>>>>>>> !2"$ !e 'r","-o con'in&o$0 $e)&i!o$ !e >>>>>>>>> !2"$ !e !e$c"n$o con'in&o$0 en &n 8or"rio  !e >>>>4>>>>> " >>>>>4>>>>>> 8r$?0 ",o$ con &n" -orn"!" !i"ri" !e >>>>>>>>> 8r$? / &n 'ie*o !e$'in"!o *"r" #" co#"ci+n !e >>>>>>> 8r$0

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no i*&'",#e " #" -orn"!"0 en #" f"en" !enoin"!"

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