7)_MICOBACTERIAS

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Aula 7. MICOBACTÉRIAS As micobactérias são bacilos aeróbios estritos e álcool-ácido resistentes (BAAR). Nãoo são Nã são Gram Gram po posi sititiva vass nem Gram Gram neg negati ativa vas, s, isto isto é, são são frac fracam amen ente te cora coradas das pel pelos os cora corante ntess utili utiliza zados dos na colo coloraç ração ão de Gram Gram..

O termo termo “álc “álcool ool-re -resi sist sten ente” te” se refer referee à

capacidade do organismo de reter o corante carbolfucsina, independente do tratamento subseqüente com uma mistura de etanol e ácido clorídrico. A alta concentração de lipídeos (aproximadamente 60%) presente na parede celular torna as micobactérias álcool-ácido resistentes. O gênero Mycobacterium contém grande número de espécies, microorganismos saprófitas que não causam tuberculose e microorganismos parasitos, incluindo os dois principais patógenos humanos, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae. Várias evidências sugerem que a preferência de M. tuberculosis pelos pulmões está relacionada com a tensão de CO2 neste órgão. As células bacterianas são de crescimento lento, imóveis e não esporuladas. São germes intracelulares facultativos que proliferam no interior dos macrófagos. A temperatura temperatura ótima de crescimento crescimento das micobactérias micobactérias é variável. variável. As que crescem ulcerans, melhor em temperatura inferior a 37º C, como Mycobacterium marinum e M. ulcerans

geralmente geralmente causam somente uma infecção cutânea, uma vez que a temperatura temperatura da pele é mais baixa que a das regiões mais profundas do organismo. Presume-se também que a localização preferencial da lepra nas extremidades do corpo (dedos, nariz, lóbulos da orelha) esteja relacionada com sua preferência a temperaturas baixas. No seguinte quadro estão relacionadas as micobactérias de importância médica Espécies

Cres Cresci cime ment nto o

em

meios bacteriológicos

Temperatura

Modo de transmissão

preferida in vivo (o C)

M. tuberculosis M. bovis M. leprae M. marinum M. Complexo intracellulare. Complexo M.

Lento (semanas) Lento (semanas) N e nhum Lento (semanas) avium avium-  -  Lento (semanas) fortuitum-  Rápido (dias)

chelonei 

Mycobacterium tuberculosis.tuberculosis.-

37 37 32 32 37

Gotículas respiratórias Leite de animais infectados Contato prolongado Água Solo e água

37

Solo e água

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Este organismo causa a tuberculose, doença que causa no mundo inteiro mais mortes que qualquer outro agente microbiano. Aproximadamente um terço da população mundial está infectado com esta bactéria; a cada ano estima-se que três milhões de pessoas morram por tuberculose e que ocorram cerca de 8 milhões de casos novos. Transmissão e epidemiologia:

O microorganismo é geralmente transmitido por gotículas de secreções (tosse) provenientes de uma pessoa com tuberculose ativa; pode sobreviver nestas gotículas e no escarro seco por longos períodos (até seis semanas). Quando inalada, a bactéria atinge o pulmão onde produz pneumonite não específica. Nos EUA, a tuberculose é quase que exclusivamente uma doença humana. Em países desenvolvidos, M. bovis também causa tuberculose no homem, esta bactéria é encontrada no leite de vaca, que, se não for pasteurizado, pode causar tuberculose gastrintestinal no ser humano. A tuberculose é devida á reativação nos indivíduos idosos, ou em pessoas malnutridas. O risco de infecção é maior nas populações carentes, com moradia e nutrição precárias. Patogênese:

A infecção por  M. tuberculosis geralmente se inicia no parênquima dos lobos pulmonares inferiores, passando em seguida para os nódulos linfáticos da região hilar, de onde é levada para vários órgãos e tecidos, pela corrente sanguínea. Estes focos são encontrados principalmente nos órgãos e tecidos onde uma tensão apropriada de O2 favorece a proliferação da bactéria, isto é, ápices pulmonares, rins, extremidades dos ossos longos, nódulos linfáticos, etc. Embora a bactéria esteja viva nestes focos, ela se encontra em estado de latência, uma vez que não se multiplica ou o faz de maneira irregular. M. tuberculosis não produz toxinas e não contém endotoxina na parede celular; esta

bactéria sobrevive dentro de um vacúolo celular chamado fagossoma e consegue escapar à ação de enzimas degradativas das células do sistema imune. Casos Clínicos:

São variáveis, muitos órgãos podem estar envolvidos. Febre, fadiga, sudorese noturna e perda de peso são comuns. A tuberculose pulmonar causa tosse e hemoptise; ocorre adenite cervical micobacteriana que se apresenta com linfonodos inchados e endurecidos, geralmente unilaterais. A tuberculose miliar se caracteriza pela presença de lesões múltiplas disseminadas semelhantes a semente de sorgo. A meningite tuberculosa e a osteomielite tuberculosa especialmente a vertebral (doença de Pott) são importantes formas de disseminação.

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A maioria das infecções é assintomática, a manifestação da doença depende da resposta imune mediada por células do hospedeiro. Por exemplo, pacientes HIV-Aids têm uma taxa muito elevada de reativação ou infecção assintomática prévia e rápida progressão da doença. Nesses pacientes a doença não tratada tem uma taxa de mortalidade de 50%. O tempo necessário para a reativação de um foco de infecção latente é bastante variável, podendo ser meses ou anos. Em muitos indivíduos permanece latente por toda vida. Existem na literatura diversos estudos sobre a provável influência da idade, sexo, fatores étnicos e constituição genética. De qualquer modo, os fatores que realmente predominam no processo de reativação não são bem conhecidos, mas estão ligados a uma diminuição das defesas do organismo. A doença é geralmente associada com falta de higiene e condições de moradia em locais aglomerados. Diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito pelo exame microscópico de esfregaços corados pelo Ziehl-Neelsen e pela cultura. O material clínico selecionado para exame depende da localização da doença; em infecções pulmonares, colhe-se o escarro; nas urinárias, a urina. A cultura é o método de escolha para o diagnóstico das infecções por micobactérias, porque além de permitir o diagnóstico específico, possibilita o isolamento da bactéria para a realização de testes de sensibilidade aos antibióticos. A pesquisa de hipersensibilidade tardia também é um recurso de diagnóstico bastante útil. Esta pesquisa é feita pelo teste de Mantoux, que consiste na injeção intradérmica, na face anterior do antebraço, de 0,1 mL de tuberculina ou PPD (purified  protein derivate). Considera-se o teste positivo quando aparece, em 48 horas, no local da

injeção, uma área endurecida de pelo menos 5 mm de diâmetro. O teste de Mantoux positivo não indica doença, mas apenas hipersensibilidade tarde que pode ser originada de uma infecção primária (assintomática) ou de uma tuberculose curada. O teste negativo indica que o indivíduo não deve ter tido contato com o bacilo da tuberculose, ou teve contato e nunca desenvolveu a doença. Tratamento:

As drogas mais usadas no tratamento da tuberculose costumam ser divididas em drogas de primeira e segunda linha. As de primeira linha são as preferidas, por serem mais ativas e menos tóxicas, e as de segunda linha são menos ativas e mais tóxicas. As drogas de primeira linha são isoniazida, pirazinamida, estreptomicina e etambutol. São consideradas de segunda linha o ácido para-amino-salicílico (PAS), etionamida (derivado de ácido micólico) e os seguintes antibióticos: canamicina, viomicina, capreomicina e amicacina. Imunidade:

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No Brasil, a vacina usada é a BCG (bacilo de Calmette-Guérin), que é uma mutante atenuada do Mycobacterium bovis. Embora cause infecção no homem, esta mutante não provoca doença. A proteção conferida pela vacinação não é total, mas é bastante satisfatória. Os indivíduos vacinados adquirem hipersensibilidade tardia, passando a reagir  positivamente ao teste de Mantoux. Mycobacterium leprae

Este microorganismo é também conhecido como bacilo de Hansen, é agente causal da lepra, uma doença degenerativa capaz de causar deformações nos pacientes. Calculase que existam 12 milhões de leprosos no mundo. Como as demais micobactérias, o bacilo da lepra é ácido-álcool resistente (BAAR). Ainda não foi cultivada em laboratório, nem em meio artificial ou em culturas de células. Pode ser  cultivada na sola do pé de camundongos onde prolifera formando granulomas; os tatus colaboram com a manutenção da bactéria in natura. Transmissão: a infecção é adquirida pelo contato prolongado com pacientes com lepra

lepromatosa, que dissemina grandes quantidades de M. leprae nas secreções nasais e nas lesões cutâneas onde pode permanecer latente por vários meses ou décadas. O período de incubação é de 12 a 14 dias. Patogenia: O organismo se replica intracelularmente, em geral no interior dos histiócitos

(macrófagos da pele), nas células endoteliais e nas células de Schwann dos nervos. O M. leprae afeta principalmente a pele e o tecido nervoso; as formas cutâneas de lepra resultam na produção de numerosos nódulos endurecidos. As formas neurais resultam em paralisia e anestesia dos nervos periféricos; pacientes com esta forma de lepra são passíveis de ferimentos nas extremidades com o desenvolvimento de infecção secundária e danos estéticos graves. Na seguinte tabela está o resumo das características de cada tipo de lepra. Característica

Lepra tuberculóide

Lepra lepromatosa

Tipo de lesão

Uma ou poucas lesões com Muitas lesões com marcada pouca destruição tecidual destruição dos tecidos. Número de bacilos álcool- Poucos Muitos ácidos Probabilidade de trans- Baixa Alta missão de lepra Resposta mediada por  Presente Reduzida ou ausente células para M. leprae Teste cutâneo para Positivo Negativo lepromina. Na lepra tuberculóide aparecem lesões cutâneas hipopigmentadas, endurecimento superficial dos nervos e um efeito anestésico significativo nas lesões da pele. Na lepra

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lepromatosa, ocorrem lesões cutâneas nodulares múltiplas, resultando na característica aparência leonina. Após o início da terapia, os pacientes com lepra lepromatosa frequentemente desenvolvem o eritema nodoso leproso que é interpretado como um sinal de que a imunidade mediada por células está sendo restaurada. A aparência desfigurada da doença se deve a vários fatores: a) a anestesia da pele resulta em queimaduras e outros traumatismos, que frequentemente se tornam infectados; b) a reabsorção dos ossos ocasiona a perda da forma do nariz e das pontas dos dedos; 3) a infiltração da pele e dos nervos ocasiona endurecimento e enrugamento da pele. Na maioria dos pacientes com uma única lesão cutânea, a doença se resolve espontaneamente. Diagnóstico laboratorial: •

Na lepra lepromatosa, os bacilos são facilmente demonstrados pela coloração de ZiehlNielsen de lesões cutâneas ou de secreções nasais. Macrófagos contendo muitos bacilos álcool-ácido resistentes são vistos na pele. Na forma tuberculóide, poucos organismos são observados, e a presença de granulomas é suficiente para o diagnóstico.

•

O teste de Mitsuda é realizado inoculando-se na pele do braço do paciente 0,1mL de lepromina e verificando-se após 30 dias, a reação desenvolvida. A lepromina é uma suspensão de bacilos da lepra, optidos do leproma (granuloma da lepra) mortos pelo calor. Quando o teste é positivo, há a formação de um nódulo no local da injeção, com diâmetro superior a 5 mm, apresentam também uma área de endurecimento, após 24 48 horas da injeção. Os indivíduos Mitsuda postivo são mais difíceis de adquirir  infecção, e caso desenvolvam será a forma mais benigna (tuberculóide); os indivíduos Mitsuda negativos apresentam risco de desenvolver a forma mais grave (lepromatosa).

Tratamento: atualmente as drogas mais usadas no tratamento da lepra são a dapsona,

rifampicina e clofamizina, utilizadas em combinação: ou seja as três drogas para a lepra lepromatosa e dapsona – rifampicina para a forma tuberculóide. Trata-se os pacientes por 2 anos como mínimo ou até as lesões estarem livres de organismos.

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Micoplasmas Os micoplasmas são um grupo de organismos pequenos sem parede celular , do qual Mycoplasma pneumoniae é o patógeno principal. São os menores organismos de vida livre medem apenas 0,3 µm de diâmetro; como não apresentam parede celular, se coram fracamente pela coloração de Gram. Possuem uma membrana celular que contém colesterol, sendo a única bactéria com este tipo de membrana. Como não apresentam parede celular, adotam formas diversas. Mycoplasma pneumoniae → causa a pneumonia “atípica”. O termo “atípica” significa que

a bactéria causadora não pode ser isolada em meios de cultura de rotina em laboratórios de análises clínicas ou que a doença não se assemelha à pneumonia pneumocócica. O estabelecimento deste quadro clínico é gradual, normalmente, iniciando com tosse, dor de garganta ou dor de ouvido e produção de pequena quantidade de catarro sem sangue. Sintomas como febre, dor de cabeça, mal-estar e mialgias não são marcantes. A doença se resolve espontaneamente em 10 a 14 dias. Diagnóstico laboratorial: normalmente é realizado pelo cultivo de amostras de escarro; o

tempo necessário para o aparecimento das colônias é de, aproximadamente uma semana, em meios especiais. Testes sorológicos são a base do diagnóstico; entretanto, apenas metade dos pacientes com pneumonia causada por Mycoplasma apresentará resultados positivos. Tratamento: é feito com eritromicina, azitromicina, ou tetraciclina. Essas drogas diminuem

a duração dos sintomas, apesar de a doença se resolver espontaneamente. As penicilinas são ineficientes, pois o microorganismo carece de parede celular.