782_Manual AMIR Ginecologia y Obstetricia 6ed

GC Manual AMIR

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

6.a edición

Eficiencia MIR de la asignatura

PD

OR

RM

IM

IF

TM

GC

CD

NF

DG

UR

OF

NR

PQ

DM

ED

HT

NM MC

ET

1

2,6

2,8

3,3

3,7

5

5,3

5,4

5,4

5,8

5,9

6

6,3

6,4

6,5

6,6

6,8

7,5 7,7

10

- eficiente

+ eficiente

Tendencia general 2003-2013

Importancia de la asignatura dentro del MIR 1,63% 2,07% OF

IM

DG

10,19% ET 9,06% IF 7,87%

2,11% OR

CD 7,07%

2,69% DM 2,90% UR

MC 6,74%

3,16% TM

NM 6,24%

3,45% PD

NR 6,09%

3,88% NF año

17

16

14

12

18

20

14

11

14

11

13

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

GC 5,80%

4,24% RM 4,28%

PQ

HT

ED 5,76% 4,93%

Distribución por temas Tema 31. Patología mamaria

2

3

3

2

4

4

2

2

2

2

4

30

Tema 29. Patología uterina

1

1

2

2

1

0

2

0

2

3

2

16

Tema 5. Hemorragias del primer trimestre

1

1

0

1

2

2

1

0

1

0

1

Tema 28. Patología del cuello

0

1

0

0

1

2

3

1

0

1

Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo

1

1

1

0

2

0

0

1

2

Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

0

0

1

0

2

2

0

1

1

0

Tema 2. Diagnóstico prenatal

1

1

0

1

1

1

0

1

0

1

Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual

1

2

0

0

0

3

0

0

1

Tema 30. Cáncer de ovario

1

1

1

0

0

1

1

1

0

1

Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre

0

0

0

1

1

1

2

0

0

0

1

6

Tema 12. Parto pretérmino

0

1

1

1

1

0

0

1

0

0

1

6

Tema 21. Control de la fertilidad

2

0

1

0

0

1

0

1

03

04

05

06

07

08

09

10

año

0

10 9 8

1

8 7 7 7

5 11

12

13

Distribución por temas Tema 23. Endometriosis

1

0

0

0

1

0

0

1

2

Tema 25. Infecciones genitales

0

0

0

2

0

0

1

0

1

Tema 11. Mecanismos del parto normal

1

1

0

0

0

1

1

Tema 22. Esterilidad

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

Tema 32. Climaterio y menopausia

0

1

0

1

0

0

0

1

0

1

4

Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales

0

0

0

0

2

0

0

0

0

1

3

Tema 1. Embarazo normal y patología obstétrica

0

0

1

0

0

0

0

0

1

Tema 8. Patología médica durante la gestación

0

0

0

1

0

0

0

0

0

Tema 14. Gestación gemelar

1

0

1

Tema 17. Fármacos y embarazo

0

0

0

Tema 18. Ciclo genital femenino

1

1

Tema 3. Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)

0

0

0

Tema 4. Control del bienestar fetal

0

0

1

Tema 9. Diabetes gestacional

0

1

Tema 13. Parto postérmino

1

1

Tema 24. Metrorragias

1

1

Tema 33. Síndrome premenstrual

0

0

1

03

04

05

año

5 0

1

5 4

1

4

2 2

1

2 0

0

1

0

0

2

1

2 0

0

0

0

0

0

0

1

1 1 1

1 06

07

08

09

10

11

12

13

140 Lactógeno

120 100 80 60 40 20

HCG

0

10

20

30

40

anta

1 sem

2 sem

3 sem

4 sem

ción

5 sem

6 sem

MCF

+

posi tivo en o rició rina n ve sícu la ge stac iona Apa l rició n em brió n

Apa

Test

Impl

FUR

7 sem

Curva normal de crecimiento

Curva de crecimiento de un feto con CIR

Transductor externo para la dinámica Transductor externo para FCF

Catéter interno de dinámica Electrodo interno para FCF

El electrodo se inserta en el cuero cabelludo fetal mediante una espiral

FC fetal

Contracciones uterinas

Abdominal 40.000 - Duración >4 meses - Metástasis cerebral o hepática - Fracaso de quimioterapia - Antecedente de embarazo a término

Bajo riesgo Sin factores de alto riesgo

Legrado por aspiración (*) Determinación de β-HCG (MIR 11, 231): semanal hasta tener tres determinaciones negativas, después mensual 6 meses y bimensual otros 6 meses (hasta cumplir 1 año) Rx de tórax si clínica respiratoria Anticoncepción durante 1 año

β-HCG en descenso E.T. persistente

Tumor trofoblástico

Metrotexate + Legrado (*)

Histerectomía + Metrotexate

β-HCG mantenidas tras 8 semanas Enfermedad extrauterina Bajo riesgo

Alto riesgo

Mono QT

Poli QT

(*) Si deseos genésicos cumplidos: histerectomía total

Feto inmaduro

Actitud expectante Inserción normal

Inserción marginal

Oclusiva parcial

Oclusiva total

Feto maduro

PP no oclusiva

PP oclusiva >10%

Parto vaginal

Cesárea

- Hipertensión crónica - Tabaco - Cocaína - Disfibrinogenemia - Descompresión súbita del útero Hemorragia en la decidua basal Menor aporte sanguíneo al feto

Contracción del miometrio

Pérdida del bienestar fetal

Hipertonía

Pérdida hemática de la madre Hemorragia genital

Si pérdida abundante CID

Cultivo para SGB

Positivo Ampicilina 2 g i.v. intraparto a la madre

Indeterminado / No se realizó 1. Fiebre intraparto 2. Hijo previo con sepsis por SGB 3. Pretérmino 4. RPM >18 horas 5. Urocultivo positivo

Negativo

No profilaxis

Test de O`Sullivan (50 g glucosa) 24-28 s Primer trimestre si factores de riesgo

≥140 mg/dl

> ó = 140 mg/dl

Normal: nada Si FR: repetir 33-36 s

Test de SOG (100 g) Basal ≥95 mg/dl 1 hora ≥180 mg/dl 2 horas ≥155 mg/dl 3 horas ≥140 mg/dl

Repetir a las 3 s

2 o más valores iguales o superiores

1 valor mayor o igual

Diabetes gestacional

Intolerancia a glúcidos

Compromiso de la circulación uteroplacentaria (vasoconstricción) Liberación de tromboplastina placentaria (microcoágulos y vasoconstricción)

Daño renal (endoteliosis)

Microinfartos en SNC

Pérdida de proteínas en orina

Cefaleas, fotopsias, convulsión

Infarto hepático

Elevación de transaminasas

Disminución de la presión coloidosmótica Edemas

Trombos intravasculares

Distensión de la cápsula

Anemia microangiopática (hemólisis)

Destrucción plaquetas

HELLP

HELLP

Epigastralgia Dolor en HCD Rotura hepática HELLP

Diámetro traverso (13 cm)

Diámetro conjugado obstétrico (11 cm)

Estrecho superior Diámetro oblícuo (12 cm)

Estrecho inferior

Actitud flexionada (vértex)

Posición occipitoilíaca izquierda transversa

Presentación cefálica

Situación longitudinal

Presentación de nalgas completas o nalgas+pies

Presentación de nalgas incompletas o nalgas+pie

Paciente que refiere dinámica uterina Exploración vaginal y registro cardiotocográfico externo

Cérvix no modificado No dinámica

Cérvix no modificado Dinámica

Cérvix modificado No dinámica

Cérvix modificado Dinámica

Alta

Observación 1-2 h con la paciente en reposo e hidratación intensiva

Si Bishop ≥6

Ingreso y tocólisis

No modificaciones cervicales Dinámica Ingreso para observación

Ingreso y tocólisis

4 días Bicorial biamniótica

4-8 días

Monocorial biamniótica

8-13 días

Monocorial monoamniótica

>13 días

Siameses

Fase folicular (crecimiento del folículo y ovulación)

Folículo primordial (o primario)

Folículo secundario (o antral) Folículo de Graaf

Ovocito

Liberación del óvulo

Cuerpo albicans

Cuerpo lúteo

Fase luteínica (crecimiento y degeneración del cuerpo lúteo)

Ciclo endometrial Fase proliferativa (o estrogénica)

Fase secretora (o progestacional)

Endometrio

1

2

3

4

5

Menstruación

6

7

8

9

10

11

12

Crecimiento del folículo

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Ovulación - periodo fértil

22

23

24

25

26

27

28

26

27

28

Secreción del cuerpo lúteo

Nivel de actividad de las hormonas Secreción de progesterona

Secreción de estrógenos

LH FSH Estrógenos Progesterona

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Prueba de embarazo

Positiva

Gestación (o coriocarcicoma)

Alterados

Pensar en hipertiroidismo, hiperprolactinemias... se debe tratar la etiología

Regla

Anovulación (SOP)

No regla

Alteración genital: Útero: Sd. Asherman, estenosis cérvix, vagina

Elevadas

Alteración ovárica

Negativa Determinación de TSH y prolactina Normales Test de progesterona No regla Estrógenos/progesterona Regla Medir niveles de FSH y LH Bajas

Elevación FSH

Alteraciones hipotalámicas (estrés, tumores)

No elevación FSH

Alteraciones hipofisarias (adenomas...)

Test de GnRH

Resistencia periférica a insulina Aumento de la insulinemia

Hígado

Ovario

Hipófisis (aumento de frecuencia de los pulsos de GnRH)

Disminución de la producción de proteína transportadora de andrógenos

Inhibición de crecimiento de los folículos

Aumento de LH

Aumento de biodisponibilidad de andrógenos

Disminución de aromatización de estrógenos en la teca con aumento andrógenos

Útero

Vagina

Ovario con 5 folículos maduros listos para la aspiración Trompa obstruida

Aguja aspirando ovocito

Ovocito aspirado

Fecundación

Embrión

Transferencia de embrión al útero

EO

Cepillo cervical

Primera citología 3 años después del primer coito o a los 25 años de edad (si relaciones sexuales) Repetir cada 3 años

Citología anual durante 2 años más

Ambas normales

≥ 35 años

Ambos negativos

Citología negativa Test de HPV +

Citología +

Fin del cribado (65 años)

Citología y test de HPV

Citología y HPV cada 5 años

Citología y test de HPV al año

Protocolo de citología anormal

Catéter angiográfico Arteria femoral Miomas Arteria uterina

Grado 1, 2

Observación

Grado 3 y tumores de células claras

QT 3-6 ciclos

IA, IB

Estadio IC, II III, IV

QT 6 ciclos

Citorreducción óptima Sospecha Ca ovario

Completar cirugía

Cirugía

Respuesta No posible citorreducción óptima

Biopsias

QT neoadyuvante

Completar QT No respuesta

HER2

+

-

Grupo HER 2 positivo

Receptores de estrógenos

+

-

Ki67

Grupo basal like o triple negativo

+

-

Grupo luminal B

Grupo luminal A

De mejor a peor pronóstico: Luminal A

Luminal B

HER 2 positivo

Basal like

T1

T2

T3

T4

N0

I

IIa

IIb

IIIb

N1

IIa

IIb

IIIa

IIIb

N2

IIIa

IIIa

IIIa

IIIb

N3

IIIb

IIIb

IIIb

IIIb

Lesión palpable Biopsia intraoperatoria

Lesión buen pronóstico Bordes libres

Lesión mal pronóstico Bordes afectos

Tumorectomía+RT (MIR 04, 179)

Mastectomía radical (+RT si FR locorregionales)

Ganglio centinela axila

Negativo

Positivo Linfadenectomía

Buen pronóstico Vigilancia

Mal pronóstico

Quimioterapia

Premenopáusicas con RE positivos

Postmenopáusicas con RE positivos

- De elección: tamoxifeno 5 años - Si tamoxifeno contraindicado: ooforectomía bilateral o análogos de LH-RH (menos eficaces)

Inhibidores de la aromatasa

Oviedo

Bilbao

Santiago

Zaragoza

Valladolid

Madrid

Valencia Albacete Alicante Cordoba Sevilla Málaga

Barcelona

a c a d e m i a m i r.c o m