7.5.4.1 Bukti Monitoring Kondisi Pasien Rujukan

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN KABUPATEN KEPULAUAN K EPULAUAN YAPEN PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI DISTRIK YAPEN TIMUR JL. PENDIDIKAN – DAWAI EMAIL : puskesmasdawa!"ma#.$%m puskesmasdawa!"ma#.$%m WEBSITE  WEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa.w)s'e.$%m(pa"e

M*NIT*RIN+ K*NDISI PASIEN SELAMA RUJUKAN N* RUJUKAN : ,,,.(PKM-DWI(,, ,,,.(PKM-DWI(,,,(/,. ,(/,. Nama Pasien Usia Jenis Kelamin  Alamat Diagnosis

: : : : :

Tanggal Rujukan

:

No

Jam

Has# M%0'%10" Tanda-tanda vital Keadaan Umum TD N RR S

Keterangan

Dawai, !" Petugas #ang merujuk

Nama : N$P : %