7.4.1.3 Bukti Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako

 J ln. R aya Pokol Pokol K ecam camatan Tama Tamako 9585 95855 5

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

 No. RM Rawat Jalan bulan No

1. 2. 3. 4. 5.

Kriteria

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Ya

Tidak

Alasan

Hasil Evaluasi

Sesuai Ya

Tidak

Alasan

Anasmnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Terapi : :

Kriteria

Hasil Evaluasi

Sesuai Ya

Tidak

Alasan

Anasmnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Terapi

 No. RM Rawat Jalan bulan No

Sesuai

: :

Kriteria

 No. RM Rawat Jalan bulan No

Hasil Evaluasi

Anasmnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Terapi

 No. RM Rawat Jalan bulan No

: :

: :

Kriteria

Anasmnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Terapi

Hasil Evaluasi

Sesuai Ya

Tidak

Alasan