7.2.2 EP1 Bukti Pelaksanaan Pertemuan dan Kesepakatan Isi Rekam Medis.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS POLEANG UTARA Jalan Jend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 Telp. 081341145115 email: pkmpoleangutara@g email:  [email protected] mail.com

Tanah Poleang, 12 April 2018

Nomor

: 445 /

/ IV / 2018

Lampiran : Perihal

Kepada Yth : PJ Unit Pelayanan UKP

: Pertemuan Lokakarya Mini

DiTempat

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Unit Kesehatan Perorangan (UKP), maka diharapkan kepada Bapak/Ibu untuk menghadiri pertemuan yang akan di laksanakan pada: Hari/Tanggal Hari/T anggal

: Selasa, 17 April 2018

Waktu

: 12.00 WITA - Selesai

Tempat

: Puskesmas Poleang Utara

Demikian surat ini, atas kehadirannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui, Kepala Puskesmas Poleang Utara

Syamsul, SKM NIP. 196412311988021016

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS POLEANG UTARA JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 Telp. 081341145115 email: pkmpoleangutara@g email:  [email protected] mail.com

HASIL PERTEMUAN PJ UKP PUSKESMAS POLEANG UTARA

Hari

: Selasa

Tanggal

: 17 April 2018

Waktu

: 12.00 - selesai

 Agenda

: Pertemuan Pembahasa Pembahasan n Identifikasi Hambatan Hambatan Budaya, Budaya, Bahasa, Bahasa, Kebiasaan dan Penghalang Lain Dalam Pelayanan Pembahasan Form Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, UGD, Rawat Inap dan Ruang Bersalin

HASIL IDENTIFIKASI DAN TINDAK LANJUT HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN DALAM PELAYANAN NO 1.

IDENTIFIKASI Pasien tuna wicara (bisu)

SOLUSI/TINDAK SOLUSI/TINDAK LANJUT 

Petugas memakai memakai bahasa isyarat.



Petugas dapat bertanya atau menggali informasi kepada k epada pendamping/keluarga pasien.

2.

Petugas kesulitan kesulit an berhadapan



Petugas memakai bahasa bahasa isyarat.

dengan pasien lansia yang



Untuk pasien baru yang belum

mengalami penurunan

mengetahui alur, petugas mengantarkan

pendengaran.

ke unit pelayanan yang dituju dan memberitahu ke petugas unit tersebut.

3.

Petugas kesulitan kesulit an



menanyakan kembali tanggal lahir pasien (untuk identifikasi

identitas lain. 

pasien) 4.

Petugas kesulitan kesulit an mencari

Petugas lebih teliti teliti mencocokkan mencocokkan nama nama dengan rekam medis.



kartu rekam medis untuk pasien yang tidak membawa

Petugas meminta KTP KTP atau atau kartu

Petugas menyampaikan menyampaik an informasi informas i tentang tata tertib di Puskesmas Poleang Utara



kartu berobat

Petugas menginfokan menginfoka n bahwa akan lebih lama pelayanan di loket karena pencarian kartu rekam medik.

5.

Petugas kesulitan kesulit an mendata



Petugas menginformasikan menginform asikan hak dan

pasien baru jika tidak

kewajiban pasien terutama tata tertib di

membawa kartu identitas.

Puskesmas Poleang Utara

KET

6.



Pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah

Berkomunikasi Berkomunik asi dengan keluarga pasien atau memanggil petugas asli daerah sini



(Mustafa, (Mustaf a, S.Kep untuk Bahasa Moronene, Syamsurya Sukri, SKM untuk Bahasa bugis)

Pembahasan Form Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, UGD, Rawat Inap dan Ruang Bersalin

TUJUAN

: Untuk mencapai kesepakatan dari seluruh praktisi klinis (dokter, perawat, bidan dan praktisi kesehatan lain) di puskesmas dalam menyusun form rekam medis , yaitu informasi yang perlu dituliskan dalam

rekam

medis.

Sekaligus

mensosialisasikan

hasil

kesepakatan tersebut supaya segera dilaksanakan oleh praktisi klinis di puskesmas PELAKSANAAN

: Rapat dilaksanakan dilaksanaka n di Puskesmas Poleang Utara yang dipimpin oleh dr. Thulus B. Purba, serta PJ unit pelayanan lain yang terdiri dari dr. Gigi, perawat, bidan, petugas gizi, petugas rekam medis dan praktisi kesehatan lain dan juga kepala puskesmas. Rapat membahas hal- hal yang harus dicantumkan dalam rekam medis. Setelah tercapai kesepakatan , hasil disosialisasikan dan wajib dilaksanakan oleh praktisi kesehatan. kesehatan.

HASIL KESEPAKATAN

: Form rekam medis harus mencantumkan : 1. Map Rekam Medis 2. Form Kaji Kaji Awal Klinis Anak (bagi (bagi pasien pasien anak) anak) Form Kaji Awal Klinis Anak memuat data yang terintegrasi dengan Program PISPK, yang minimal memuat: a. Identitas Pasien b. Identitas Orang Tua c. Anamnesis (Riwayat Kehamilan dan Persalinan, Riwayat Kesehatan

Keluarga,

Riwayata

Imunisasi,

Riwayat

Perkembangan, Riwayat Pemberian ASI, dll) d. Pemeriksaan fisik e. Daftar Masalah Keperawatan 3. Form Kaji Awal Klinis Klinis Dewasa Dewasa (bagi pasien dewasa) Form Kaji Awal Klinis Dewasa memuat data yang terintegrasi dengan Program PISPK, yang minimal memuat: a. Identitas Pasien

b. Anamnesis (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Psikososial dan Spiritual, Kebutuhan Komunikasi, Risiko Cedera, dll) c. Pemeriksaan fisik d. Daftar Masalah Keperawatan e. Nutrisi 4. Form Rekam Medis Rawat Jalan Form Rekam Medis Rawat Jalan memuat data pemeriksaan pasien yang minimal terdiri atas: a. Identitas Pasien b. Tanggal Kunjungan c. Poli Tujuan d. Subjektif (S) yang memuat Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga, dll e. Objektif

(O)

yang

memuat

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan penunjang yang diperlukan f.

Assesment (A) yang memuat diagnose kerja pasien

g. Plan (P) yang memuat rencana penatalaksanaan penatalaks anaan kepada pasien h. Status RM Poli Gigi i.

Konseling Gizi

 j.

Form Informed Consent Consent

5. Form Rekam Medis UGD Form Rekam Medis UGD memuat data pemeriksaan pasien yang minimal terdiri atas: a. Identitas Pasien b. Catatan Medis Gawat Darurat meliputi Pengkajian Pengkajian oleh Perawat dan pemeriksaan Dokter c. Lembar Observasi d. Status Lokal / bedah, Monitoring Anastesi e. Resume Medis f.

Form Informed Consent

6. Form Rekam Medis Rawat Inap Form Rekam Medis Rawat Inap memuat data pemeriksaan pasien yang minimal terdiri atas: a. Identitas Pasien b. Catatan Medis Gawat Darurat meliputi Pengkajian oleh Perawat dan pemeriksaan Dokter c. Asuhan Nutrisi d. Lembar Observasi Perawatan Pasien e. Catatan Edukasi Pasien Terpadu f.

Daftar Tindakan Pemakaian Medis dan Alat

g. Catatan Konsultasi h. Form Rujukan Internal i.

Resume Medis

 j.

Perencanaan Pasien Pulang Pulang

k. Form Informed Consent 7. Form Rekam Medis Ruang Bersalin Form Rekam Medis Ruang Bersalin memuat data pemeriksaan pasien yang minimal terdiri atas: a. Identitas Pasien b. Anamnesis c. Status Generalisata d. Status Obstetricus Obstetricu s e. Pemeriksaan Pemeriks aan Penunjang f.

Diagnosa

g. Tindakan h. Terapi i.

Lembar observasi

 j.

Form Informed Consent Consent

k. Lembar partograf l. TINDAK LANJUT

Status Bayi

: Kesepakatan yang sudah tercapai harus dilaksanakan dilaksanak an dengan mencantumkan mencantumka n semua unsur tersebut dalam rekam medis yaitu identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi atau tindak lanjut kepada pasien.

Poleang Utara, 17 April 2018 Kepala Puskesmas Poleang Utara

Syamsul, SKM NIP. 19641231 198802 1 016

Dokumentasi Dokument asi Pertemuan Pembahasan Identifikasi Identifikas i Hambatan Budaya, Bahasa, Kebiasaan dan Penghalang Lain Dalam Pelayanan

Dokumentasi Dokument asi Pertemuan Pembahasan Form Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, UGD, Rawat Inap dan Ruang Bersalin (17 April April 2018)