7.1.4 EP 4 Ketersediaan,MOU

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, No!o"

#

$

$

$015

015

Kepada %&'.

a!pi"an # 1 Bandel

i"e*&+" -...

Pe"i'al

i

# Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balk

P/-/N

ala! "ang*a !ening*a&*an *+ali&as pelaanan *ese'a&an di PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil, dengan ini *a!i !enga+*an pe"!o'onan *e"asa!a dala! 2idang ++*an dan !pan Bali* (eed 2a*) dengan - B/N Konsep nas*a' *e"asa!a &e"la!pi". e!i*ian +n&+* !enadi pe"i*sa dan a&as *e"asa!ana disa!pai*an &e"i!a *asi'.

Pl& KP// PT K-/T/N P-K-M/B/N K/BP/TN P/-/N

dr!ARI" KURNIANT#

NP. 1969018 0001 1 003

Te!2+san # 1. Kepala inas Kese'a&an Ka2+pa&en Pas+"+an . /"sip

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, No!o"

#

$ $

$015

015

Kepada %&'.

a!pi"an # 1 Bandel

Kepala PT Kese'a&an P+s*es!as Bangil

Pe"i'al

i

# Permohonan Kerjasama Rujukan dan Umpan Balk

P/-/N

Men+n+* s+"a& Kepala P+s*es!as Bangil &anggal 30 Mei 013 no!o" #

$

$

# pe"i'al

Pe"!o'onan *e"asa!a dala! 2idang ++*an dan !pan Bali* (eed 2a*), 2esa!a ini *a!i sa!pai*an 2a'a *a!i :da* *e2e"a&an dan !ene"i!a pe"!o'onan *e"asa!a di!a*s+d. e!i*ian +n&+* !enadi pe"i*sa dan g+na sepe"l+na.

KT - B/N K/BP/TN P/-/N

dr! AGUNG BASUKI$M!Kes

NP. 19600504 19890 1 00

Te!2+san #

1. Kepala inas Kese'a&an Pas+"+an . /"sip

SURAT PER%AN%IAN

N;M; #