7.10.3 Ep 4b Form Persetujuan Rujukan

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BOBOTSARI   Alamat : Jl. Yosomiharjo Yosomiharjo No.16Telp.(028 No.16Telp.(0281) 1) 758678 758678 Email: [email protected] Email:  [email protected] PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ___________________________________________ ______________________________ _____________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* __________________________/Laki -laki/Perempuan*  Alamat : _____________ ____________________ ________________ ________________ ______________ _______ Bukti diri/KTP : ___________________________________________ ______________________________ _____________ Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Rujukan terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya : Nama Umur/Jenis Kelamin  Alamat Dirawat di Nomor Rekam Medik  Alasan dirujuk dirujuk

: ___________________________________________ _____________________________________ ______ : __________________________/Laki-laki/Perempuan* __________________________/Laki -laki/Perempuan* : _____________ ____________________ ________________ ________________ ______________ _______ : ___________________________________________ ______________________________ _____________ : ___________________________________________ ______________________________ _____________ : _____________ ____________________ _______________ _______________ ______________ ________ _  ______________  _______ _______________ _______________ ______________ ______________ ________ _ Sarana Rujukan : ___________________________________________ ______________________________ _____________ Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Trangkil , Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Dokter Tanda Tangan

 ______________  ________ _____________ _________ __

Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan

______________ _____________________ _________ __