7 (Malnutrisi Inflammation Score) PDF

 

 No RM : MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)

 Nama

INSTALASI HEMODIALISA

:

Tgl Lahir :

L / P*)

   Di isi oleh perawat   Tanggal : ………………………..  ……………………….. 

Jam : ……………….. WIB  WIB 

Diagnosa medis : ……………………………………….  ………………………………………. 

e.c …………………………………………………………… ……………………………………………………………  

No

SCORE

KOMPONEN MIS

0

1

2

3

A.  Riwayat Medis

1

Perubahan berat badan kering di akhir dialysis

2

(perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir Asupan diit

3

4

5

≥ 1 kg tapi < 5%

< 0,5 kg

0,5 –  0,5 –  1  1 kg

 Nafsu makan  baik, asupan tidak menurun

Asupan diit  padat sub optimal

Berkurangnya asupan makan padat dan cair

Tidak ada gejala nafsu makan baik

Gejala ringan nafsu makan  buruk atau kadang mual

Kadang muntah atau gejala G I   sedang

Gejala Gastrointestinal

Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional)

Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis

Kapasitas fungsional normal, merasa sehat Tanpa komorbiditas dalam dialysis selama 1 tahun terakhir

Kadang sulit melakukan aktifitas dasar atau sering merasa lelah

Sulit melakukan aktifitas mandiri

≥ 5%  5%  Starvasi karena diit cair pun tidak masuk Sering diare atau muntah atau anoreksia  berat Bed/ chairridden atau aktifitas fisik minimal sampai tidak ada

Komorbiditas ringan, dalam dialysis 1-4 tahun (excluding MMC*)

Komorbiditas sedang, dalam dialysis > 4 tahun (including one MMC*)

Setiap komorbidit as berat, multiple )2 or more MMC*)

Ringan

Sedang

Berat

Ringan

Sedang

Berat

≥ 20  20 

18-19,9

16-17,99

< 16

≥ 4  4 

3,5-3,9

3,0-3,4

< 3,0

≥ 250  250 

200-249

150-199

< 150

B.  Pemeriksaan fisik

6 7

8

Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) C.  Ukuran tubuh Index masa tubuh (kg/m )

Tidak ada  perubahan Tidak ada  perubahan

D.  Parameter Laboratorium

9

Albumin serum (g/dl)

10

TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl** Serum )mg/dl**

Jumlah Total =

*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy. ** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3) Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif mungkin Perawat yang mengkaji

(………………………………)  (………………………………)  Tanda tangan dan nama jelas RM.CM.03/14 Rev 1