7. 3-PAP-Instrumen 11-17.pdf

Instrumen

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro K.Nefro,, MM MM,, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21 STANDA STANDAR R , 81 81 ELEM ELEMEN EN PENILA PENILAIAN  IAN 

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Standar PAP.1 PAP.2 PAP.2.1 PAP.2.2 PAP.2.3 PAP.2.4 PAP.3 PAP.3.1 PAP.3.2 PAP.3.3

Elemen Penilaian 2 4 5 4 4 2 4 4 3 3

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PAP.3.4 PAP.3.5 PAP.3.6 PAP.3.7 PAP.3.8 PAP.3.9 PAP.4 PAP.5 PAP.6 PAP.7. PAP .7.1 21 Std

3 3 3 3 4 3 7 4 5 5 6 81 EP

2

No

Standar

Elemen Penilaian PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN 2 1 PAP.1 4 2 PAP.2 5 3 PAP.2.1 4 4 PAP.2.2 4 5 PAP.2.3 2 6 PAP.2.4 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI 7 PAP.3 4 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN PASIEN

8

PAP.3.1

4

PELAYANAN RESUSITASI

9

PAP 3 2

3

3

PELAY PELAYANAN DARAH

10

PAP.3.3

3

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

11

PAP.3.4

3

PELAYANAN PASI PELA PASIEN EN DENGAN DENGAN PENY PENYAKIT AKIT MENULA MENULAR R DAN MEREKA MEREKA YANG DAY DAYA TAHANNYA AHANNYA DITURUNKAN DITURUNKAN (IMMUNO -  - SUPPRESSED SUPPRESSED )

12

PAP.3.5

3

PELAY PELAYANAN PASIEN DIALISIS DIALIS IS

13

PAP.3.6

3

PELAY PELAYANAN PASIEN RESTRAIN RESTRA IN

14

PAP.3.7

3

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

15

PAP.3.8

4

4

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

17 PAP.3.9 PENYEDIAAN MAKANAN 18 PAP.4 TERAPI GIZI TERINTEGRASI TERINTEGRASI 19 PAP.5 PENGELOLAAN NYERI 20 PAP.6 PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

3 7 4 5

21

PAP.7.

5

22

PAP.7.1.

6

22 Std

81 EP (Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP)

5

GAMBARAN UMUM Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan dan da n pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan bhw bh w re renc ncan ana, a, ko koor ordi dina nasi si,, da dan n im impl plem emen enta tasi si as asuh uhan an me mend nduk ukun ung g da dan n merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.  Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegah pencegahan, an, paliat paliatif, if, kurati kuratif, f, atau reha re habi bililita tati tif, f, te term rmas asuk uk an anes este tesi sia, a, ti tind ndak akan an be beda dah, h, pe peng ngob obat atan an,, te tera rapi pi suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang pasien.  Area asuhan risiko tinggi (terma (termasuk suk resusit resusitasi, asi, transf transfusi, usi, transp transplantasi lantasi orga or gan/ n/ja jari ring ngan an)) da dan n as asuh uhan an ut utk k ri risi siko ko ti ting nggi gi at atau au ke kebu butu tuha han n po popu pula lasi si khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.  Asuhan pasien dilakukan oleh PP PPA A dgn banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg  jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).

Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu staf klinis lainnya. Asuhan pasien terintegrasi  dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.:  DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader)  PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, menggunakan Alur Klinis terintegrasi /   Integrated Clinical Pathway , Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi /   Integrated Discharge Planning    Manajer Pelayanan Pasien /   Case Manager   yg menjaga kesinambungan pelayanan   Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama PPA harus memastikan:  asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik, berdasarkan asesmen  rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien  respons pasien terhadap asuhan dimonitor   rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.



PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP.1. RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien ➢

Asuhan yang Seragam

Elemen Penilaian PAP.1. 1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan utk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pd peraturan perUUan yg berlaku (R) ➢

2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)

PAP.1

1

R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan tujuan

2

D Bukti di RM (rekam medis) tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e) W     

DPJP PPJA MPP Kepala/staf unit pelayanan Pasien 9

Maksud dan Tujuan PAP.1. Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku yg membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. ➢

(Maksud dan Tujuan PAP.1.)  Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb: a) Akses   utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”). b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama. c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS. d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan keperawatan yg setara diseluruh RS e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l.  Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal dsb.  Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh RS.

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

C linical Pr actice Guidelines  s C linic al Pathway 

 A lg orithma Procedures

Protocols

 S tanding Or ders

Standar PAP.2. Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien. ➢

Elemen Penilaian PAP.2. 1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R) 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W) 3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W) 4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) ➢

PAP.2

1

2

3

4

R

Regulasi ttg pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :  pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager   integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan  asesmen dengan metode IAR  EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5  komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 D Bukti di RM tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP W  PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP D Bukti di RM tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. O Lihat form a.l. form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP W  PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP D Bukti di RM tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA W • PPA 14

Maksud dan Tujuan PAP.2. Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi,   manajer  pelayanan   pasien /case manager ) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan). Pelayanan berfokus   pd pasien (PCC)   diterapkan dalam bentuk  Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPA adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb, dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA. ➢

(Maksud dan Tujuan PAP.2.) Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien, mencakup elemen a.l. sbb:  Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5)  DPJP sbg Ketua tim PPA (Clinical Team Leader).  PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/   Clinical Pathway , Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT  Perencanaan Pemulangan Pasien /   Discharge Planning  terintegrasi  Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)    Manajer Pelayanan Pasien / C as e Manag er  Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).

Proses Asuhan Pasien Patient Care 1

Pencatatan:

(Skrining , “ P eriks a Pas ien ”) Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis

 Asesmen  Awal

 Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi

Untuk meng identifikas i K ebutuhan Yan Pasien

 Asesmen Ulang SOAP

Merumuskan rencana dan sasaran terukur 

Untuk memenuhi K ebutuhan Yan Pas ien

(PenataAnestesi)

Terapis Fisik

2

Asesmen Ulang

Konsep

Patient Centred Care (Std HPK)

 Asuhan Terintegrasi

Konsep Inti Core Concept



Perspektif Pasien



Perspektif PPA

•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006  •Standar Akreditasi RS v.2012, KARS 



Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, MKE 5) 

Integrasi Inter Unit

(PAP 2, ARK 3.1, MKE 5)   Integrasi

PPA-Pasien

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integ ration

 Asuhan Terintegrasi 

Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, MKE 5) 

Integrasi Inter Unit

(PAP 2, ARK 3.1, MKE 5)   Integrasi

PPA-Pasien

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integ ration

Clinical Team Leader

Perawat/ Bidan

 

Nurisionis Dietisien

Psikologi Klinis

Terapis Fisik Profesional Pemberi Asuhan : mereka yg secara langsung memberikan asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis

Apoteker 

Teknisi Medis Penata Anestesi

Lainnya

PPA Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,

Edisi ke II Juli 2016

Edisi II (Revisi) Febr 2017 72 hal

Ilustrasi Pra Rumah Sakit Pasien Keluarga

Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)

(Dirumah (Literasi kes yg rendah)

FKTP Puskesmas Dr Praktek Klinik 24 jam

“ Harus

dirawat  di Rumah Sakit ”!! 

(Kasus kompleks, I X berobat)

Rumah Sakit

Pasien Keluarga

sesuai kebutuhan Pasien

Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit

(di Klinik/ FKTP)

???

Ilustrasi di Rumah Sakit Pasien Keluarga

PPA

Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)

DPJP, Perawat, Dietisien, Apoteker dsb

(Dirumah)

Di Rumah

Proses Pulang

• Discharge Planning • Proses Adm di RS • Proses Adm di luar RS : BPJS, Perusahaan dsb Masalah Keluarga, Sosial, Psikologis, Spiritual

Harus DIRUJUK “ Urusan Panjang ” 

 Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi  asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan  pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi 

Pasien Keluarga

• • • • • • • • • • •

Periksa Lab Ro, USG Endoskopi Biopsi Obat Konsultasi Spesialis Lain Operasi ICU Pem Ro diluar  Komplikasi.. Dsb …..

??/!!

Perawat Clinical Leader : • Kerangka pokok asuhan • Koordinasi • Kolaborasi • Sintesis • Interpretasi • Review • Integrasi asuhan

Apoteker  Ahli Gizi

Fisio terapis

Radio grafer 

Analis Lainnya

 Yan Kes  / RS Lain  Yan Keuangan/ Billing

Asuransi Perusahaan/ Employer 

BPJS

Dokter  Keluarga

•   Pembayar  •   Perusahaan •   Asuransi

Case Manager  MPP (Laison  “Jembatan”)

Pasien Keluarga

• • • • •

RS PPA   Rohaniwan   Unit2   Keuangan

Pembayar  PPA Sistem Pendukung Keluarga,Teman, Tetangga dsb

Pasien

MPP/ Case Mgr 

• Penerapan PCC > • Kolaborasi PPA > • Kendali mutu asuhan • Kendali biaya asuhan • Kendali safety asuhan • Asuhan sesuai kebutuhan pasien • Kesinambungan pelayanan • Pasien memahami asuhan • QOL • Kepuasan pasien • Kemampuan pasien mengambil keputusan > • Keterlibatan & pemberdayaan > • Kepatuhan > • Kemandirian pasien • Optimalisasi sistem pendukung pasien • Pemulangan aman

Standar PAP.2.1. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan ➢

Elemen Penilaian PAP. 2.1. 1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 2.  Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W) 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 4.  Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W) 5.   Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W) ➢

PAP.2.1

1 2 3

4 5

R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 D Bukti di RM tentang rencana asuhan PPA W PPA D Bukti di RM tentang r encana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran W PPA D Bukti di RM tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala W PPA D Bukti di RM tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP W PPA

28

Maksud dan Tujuan PAP.2.1.

➢

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan. Rencana   asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal), lihat PAP.8.7, PAP.9. Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru. Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran2.  Sasaran terukur   dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sbb:

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)    Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada di kisaran normal  Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS    Pasien mampu berjalan dengan   “walker”  (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review  berkala dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan. Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)

KARS, Nico A. Lumenta

Contoh Rencana Asuhan Terintegrasi Std PAP 2.1 EP 3 32

Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan,  juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll. 2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI pelaksanaannya Sebagai Clinical Leader (StdReview AP 4.1.)& Verifikasi DPJP 3.Menyusun skala prioritas CPPT : Kolom (Std PAP 2.1. EP 5)

33

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI REVIEW & VERIFIKASI Instruksi PPA DPJP HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri  Bedah Paraf, Tgl, Jam) (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus membaca/merevi  Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan  jelas) ew seluruh Rencana  Asuhan)

Kolaborasi PPA melalui CPPT Tgl, Jam

Profesional Pemberi Asuhan

2/2/2015 Jm 8.00

Perawat

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS