6.FORMULIR Identifikasi Pasien

Formulir Instrumen Evaluasi Pelaksanaan Identifikasi Pasien

R uang an No.

:

B ul a n

:

Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

4

5

Keterangan : 1 : Terdapat nama, tanggal lair, dan nomor RM p ada re!am medis 2 : Mela!u!an identi"i!asi saat pem#eriaan o#at, pengam#ilan spesimen dara$ pengam#ilan spesimen lain, dan se#elum mela!u!an tinda!an medis. 3 : Petugas men%o%o!!an identitas pasien dengan identitas &ang ada pada gelang identitas. 4 : 'dentitas pasien pada "ormulir pemeri!saan la#oratorium, rontgen, dan resep ditulis nama leng!ap dan tanggal lair 5 : Petugas men%o%o!an identitas pasien ra(at )alan dengan !artu #ero#at, "ormulir pengantar la#, "ormulir pengantar rontgen Ke)adian Kesalaan 'denti"i!asi Pasien * +a * Tida! Persentase Kepatuan Pela!sanaan 'denti"i!asi Pasien : uditor -umla petugas &ang mela!u!an identi"i!asi pasien dengan #enar     / 100   -umla seluru petugas 

Formulir Instrumen Evaluasi Pemasangan serta Pelepasan Gelang Identitas dan Penanda Berisiko Ruangan No.

:

Bulan : Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

Keterangan : 1 : Pasien mengguna!an gelang identitas 2 : Pasien mengguna!an penanda #erisi!o sesuai dengan risi!o pasien 3 : Petugas men%o%o!!an identitas pasien dengan identitas &ang ada pada gelang identitas. 4 : Terdapat nama, tanggal lair, dan No. RM pada gelang identitas. 5 : Petugas men)elas!an tu)uan pemasangan gelang identitas dan penanda #erisi!o Persentase Kepatuan Pela!sanaan Pemasangan ;elang 'dentitas dan Penanda #erisi!o :

4

5

6

7

8

9

10

6 : Pasien mengerti tu)uan pemasangan gelang identitas dan penanda #erisi!o 7 : Tulisan pada gelang muda di#a%a 8 : Pada saat pulang, gelang identitas dilepas. 9 : Penanda #erisi!o )atu dilepas pada saat tida! #erisi!o )atu. 10 : aat pulang gelang identitas digunting dan dipotong men)adi #e#erapa #agian di#uang !e tempat sampa medis uditor

-umla petugas &ang mela!u!an pemasangan gelang identitas dan penanda #erisi!o  / 100   -umla seluru petugas

