62259165-STS-word.doc

BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang Sarkoma jaringan lunak adalah kelompok heterogen tumor langka yang timbul terutama dari mesoderm embrionik.1,2,3 Dalam konteks ini, jaringan lunak didefinisikan sebagai jaringan non-epitel, termasuk otot, lemak dan serat yang timbul terutama dari mesoderm embrionik dan neuroektoderm.1 Mereka kini lebih sering sebagai massa asimtomatik berasal ekstremitas namun dapat terjadi di mana saja di tubuh, terutama trunk, retroperitoneum atau kepala dan leher.2 Pencitraan radiologis sangat penting untuk menentukan tingkat penyebaran tumor lokal penyakit, memandu biopsi dan membantu diagnosis. The American Joint Committee on Cancer (AJCC) adalah sistem grade untuk sarkoma jaringan lunak didasarkan pada derajat keganasan, ukuran tumor dan kedalaman serta adanya metastasis jauh atau nodal.2 Penilaian akurat pretreatment sangat penting untuk pengobatan sarkoma jaringan lunak. Tumor ini diterapi dengan operasi wide excisional dan radioterapi yang dilanjutkan dengan penggunaan kemoterapi telah disediakan untuk penyakit lanjut. Kemajuan dalam perawatan multidisipliner telah meningkatkan evaluasi dan perawatan pasien dengan penyakit ini.1 Walaupun ada perbaikan dalam tingkat kontrol dengan reseksi luas dan terapi radiasi, metastasis dan kematian tetap menjadi masalah yang signifikan pada 50% pasien dengan sarkoma jaringan lunak yang berisiko tinggi.2

1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Sarkoma jaringan lunak (SJL) atau soft tissue sarcoma (STS) adalah keganasan dari jaringan mesodermal/mesenchymal (meski persentase kecil terdapat sarkoma dari komponen ektodermal (neuro-ektodermal).3 Tidak seperti banyak kanker yang berhubungan dengan lokasi tertentu (misalnya thoraks), STS merupakan tumor yang heterogen lokasi dan histologi. STS dapat dibagi menjadi penyakit lokoregional dan metastasis jauh.4 2.2 Epidemiologi Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan jenis tumor yang sangat jarang ditemukan dengan insiden adalah 1% pada orang dewasa dan mencapai 7-10% pada anak-anak dan dewasa muda. STS dapat terjadi pada semua umur tetapi banyak terdapat pada usia pertengahan. Tumor ini banyak menyebabkan kematian pada usia 14-29 tahun. Sekitar setengah dari seluruh jumlah pasien SJL dengan grade sedang sampai tinggi menyebabkan metastasis yang memerlukan pengobatan sistemik. 4 Di USA didapatkan 9.400 kasus baru sarcoma dan 3.400 kasus diperkirakan meninggal pada tahun yang sama.2 Di Finlandia, insiden STS terdapat 144 kasus baru pada tahun 2002, dimana pada wanita 1,4 per 100.000 orang dan pada laki-laki 1,9 per 100.000 orang.5 Di Indonesia data yang akurat dan berbasis komunitas tidak tersedia.2 STS terjadi sekitar 1% dari semua jenis kaganasan. Insiden tumor jinak sekitar 100 kali lipat dari jumlah kaganasan yang ada. Kira-kira sebesar 40% tumor berlokasi di ekstremitas bawah. Tempat lain seperti ekstremitas atas (20%), trunk (10%), retroperitoneum (20%), dan head and neck region (10%).1 Sekitar 40% tumor terdapat di superfisial dan sisanya di profunda. Sepersepuluh pasien telah terdeteksi adanya metastasis pada diagnosis tumor primer. Dari semua metastasis jauh maupun lokal, 70% berkembang dalam dua tahun dan 93% berkembang dalam lima tahun dari pengobatan awal.5

2

Saat ini, lebih dari 50 jenis histologis sarkoma jaringan lunak telah diidentifikasi (Tabel 1), tetapi kebanyakan malignant fibrous histiocytoma (28%), leiomyosarcoma (12%), liposarcoma (15%), sarkoma sinovial (10% ) dan malignant peripheral nerve sheath tumors (6%). Rhabdomyosarcoma adalah sarkoma jaringan lunak yang paling umum pada anak.2 Tabel 1. Subtipe histiologi pada STS.2

2.3. Etiologi Penyebab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini belum diketahui. Beberapa faktor dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma, chronic lymphedema (post diseksi aksila dan radioterapi  lymphangiosarcoma), radiasi (MFH, lymphangisarcoma, angiosarcoma), bahan kimia tertentu (herbicide  phenoxyacetic acid; ninyl chloride; thorium oxydel thorotrast, asbes (mesothelioma), arsenic (hepatic angiosarcoma).2 Predisposisi

genetik

seperti

sindroma

gardner,

neurofibromatosis

von

recklinghausen tipe 1, hereditary retinoblastoma (secondary STS), germline mutation of p53 gene (Li Fraumeni syndrome).2 Genes rearrangement (diagnosis sitogenetik), dihubungkan dengan beberapa jenis sarkoma seperti ewing sarcoma, clear cell sarcoma, alveolar rhabdomyosarcoma, desmoplastic small round cell tumor, dan synovial sarcoma.2 Inaktivasi dari tumor suppressor genes, terutama rb genes and p53 gene memegang peranan penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting untuk menentukan prognosis karena berhubungan dengan grade histologis yang tinggi. Ki67 3

juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grade histologis yang tinggi dan prognosis lebih buruk.2 2.4. Grade Histologis Grade histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grade yang banyak digunakan berdasarkan Costa et al., NCI dan system FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Le Cancer/French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group). Grade berdasarkan tipe histologis, tumor nekrosis, peliomorfism, dan jumlah mitosis.2 Grade penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (grade tinggi metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Dikatakan sistem FNCLCC secara univariat dan multivariat lebih baik dalam memprediksi kemungkinan terjadinya metastasis jauh.2 2.5. Stadium klinis Beberapa jenis sistem stadium digunakan pada managemen STS. Stadium klinis TNM yang paling banyak digunakan adalah dari American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union against Cancer (UICC) yang penting untuk penentuan regrouping untuk menentukan prognosis. Pengelompokkan stadium klinis yaitu: Stadium I. 1A = grade rendah, kecil, superfisial atau dalam (G1-2, T1a-b, N0, M0). 1B = grade rendah, luas, superfisial (G1-2, T2a, N0, M0). Stadium II. IIA = grade rendah, luas, dalam (G1-2, T2b, N0,M0). IIB = grade tinggi, kecil, superfisial atau dalam (G3-4, T1a-b, N0, M0). IIC = grade tinggi, luas, superfisial (G3-4, T2a, N0, M0). Stadium III. Grade tinggi, luas, dalam (G3-4, T2b, N0, M0). Stadium IV. Ada Metastasis (Any G, Any T, N1 or M1).4 Tabel 2. Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC).2

4

Tabel 3. Klasifikasi TNM AJCC.4

2.6. Diagnosis Diagnosis sarkoma jaringan lunak mungkin sulit karena tumor sering tidak ada rasa sakit dan terletak di jaringan lunak somatik dari bagian proksimal tubuh yang mungkin sulit untuk diperiksa pada pasien yang obesitas. Tumor di bahu atau pinggul dapat menyebabkan pembatasan gerak, dan tangan mungkin terbatas untuk melakukan fungsi pronasi dan supinasi. Tumor ganas (Neurofibrosarcomas) seperti yang muncul berdekatan dengan saraf mungkin memiliki kelainan saraf seperti kelumpuhan sensorik atau paralisis motorik kecil. Dalam keadaan tertentu, ketika pasien atau keluarganya akhirnya mencurigai adanya tumor, ukuran sudah dapat terlihat dengan jelas dan kadangkadang lesi mungkin telah rusak kulit. Identifikasi dari tumor jaringan lunak dengan pemeriksaan fisik sering sulit. Kebanyakan tumor lebih kuat dari jaringan lunak di sekitarnya dan sering melekat pada tulang, membran fibrosa, pembuluh darah atau jaringan saraf. Kecuali untuk liposarcoma, tumor jaringan lunak yang paling mudah dibedakan dari lemak normal pada lapisan subkutan, tetapi mungkin tampaknya terkait dengan trauma baru. Tumor mungkin sensitif, terutama jika dikelilingi oleh struktur saraf 5

atau pembuluh darah atau jika tumor telah mengalami pembesaran yang dapat menekan atau meregangkan menyebabkan struktur otot seperti deltoid atau quadriceps.6 2.6.1 Gejala Klinis Anamnesis •

Keluhan bergantung pada lokasi tumor

•

STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak

•

Lebih mudah diketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri

•

Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik sehingga bergantung pada “degree of suspiciousness” dari dokter yang memeriksa. Dikatakan jika menemukan tumor jaringan lunak yang terletak profundus/subfasial, dengan diameter > 5 cm harus dicurigai sebagai STS sampai terbukti yang lain.

•

STS leher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak sakit

•

STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat dipalpasi. Pada awal pertumbuhan tidak memberikan gejala yang spesifik, dan jika ditemukan pada fase awal, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat melakukan pencitraan untuk pemeriksaan lain. Nyeri baru timbul jika terjadi invasi pada saraf retroperitoneal, ataupun menimbulkan obstruksi usus. Satu bentuk sarkoma dinding usus/lambung (GIST) biasanya menimbulkan rasa nyeri, anemia karena hematemesis atau melena ataupun obstruksi usus.

•

Faktor risiko perlu ditanyakan yaitu riwayat radiasi, lymphedema/mastektomi, kontak dengan bahan kimia, asbes, dan lainnya.

•

Cepat pertumbuhan tumor menandakan agresivitas dan grade

•

Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ke organ lain

•

Keluhan yang berhubungan dengan metastasis yang umumnya ke paru dan jarang ke KGB regional.3

Tempat asal tumor yang heterogen menyebabkan kesulitan untuk menentukan manifestasi klinis secara jelas. Namun dapat diperiksa dari beberapa ciri pembengkakan jaringan lunak yang mempunyai 4 manifestasi klinis seperti: (i) pembesaran ukuran 6

(ii) ukuran >5 cm, (iii) kedalamannya lebih dalam daripada fascia, (iv) nyeri. Banyak pasien telah diduga STS dengan massa jaringan lunak yang mengalami pembesaran ukuran, ukran >5 cm, kedalamannya lebih dalam daripada fascia, dapat disertai nyeri atau tidak. Makin banyak terdapat menifestasi klinis diatas, maka risiko keganasan makin tinggi.4 2.6.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan lokal tempat tumor itu berasal. •

Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky score).3

•

Pemeriksaan local pada organ atau daerah yang terkena (tumor primer), seperti: •

lokasi tumor primer

•

ukuran tumor

•

letak tumor (superfisial atau profunda)

•

konsistensi, permukaan, mobilitas tumor

•

tanda-tanda invasi/ infiltrasi ke jaringan atau organ sekitar  gangguan saraf sensorik atau motorik, bendungan pembuluh darah, obstruksi usus,/gaster, anemia, hematemesis/melena dan lain-lain.3

Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (10 cm (T2a; T2b), high grade  eksisi luas jika mungkin (operable) ditambahn dewngan radioterapi/brakhiterapi atau kemoterapi adjuvabnt; atau jika inioperabel diberikan kemoterapi atau radioterapi neoadjuvant  jika ada respon menjadi operable  eksisi luas, jijika tidak ada respon (tetap inoperable)  isolated limb perfusi atau amputasi.3 B. Ekstremitas STS yang nonresektabel Tindakan dengan free margin tetap merupakan persyaratan yang sebaiknya dipenuhi jika pembedahan merupakan modalitas terapi yang dipilih. Data dari MSKCC dan Princess Margaret Hospital meunjukkan adanya kenaikan angka rekurensi antara 10-15% meskipun radioterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. Ada beberapa pilihan tindakan: •

Dilakukan

neoadjuvant

kemoterapi

atau

diikuti

dengan

pembedahan/ eksisi luas •

Dilakukan pembedahan primer dengan compromized margin (narrow margin, positif margin/R1 atau R2 residual tumor) diikuti dengan radioterapi dan kemoterapi (terutama pada grade histologis yang tinggi)

•

Untuk tipe STS yang resisten terhadap kemoterapi atau radioterapi atau eksisi akan menimbulkan gross tumor (R2) dipertimbangkan untuk amputasi

•

Hyperthermis

isolated

limb

perfusion

(HILP)

dengan

menggunakan TNF@, IFN@, melphalan merupakan modalitas terapi pada STYS yang nonresektabel dan berfungsi sebagai neoadjuvant terapi.3 C. STS ekstremitas residif/rekuren Jika masih resektabel dilakukan dengan re-eksisi luas dianjurkan dengan radioterapi

dan

kemoterapi.

Pada

pasien

dengan

STS

rekuren 16

nonresektabel  amputasi. Bila pasien menolak dilakukan pembedahan dengan margin compartement (R1, R2), dianjurkan dengan radioterapi (jika sudah pernah dilakukan) atau kemoterapi dalam grade tinggi).3

Tabel 8. Managemen STS ekstremitas diadaptasi dari ESMO guidance.4

2. STS pada Retroperitoneal Meskipun prinsip-prinsip pengelolaan sarkoma retroperitoneal mirip dengan tumor jaringan lunak lainnya, namun ada beberapa perbedaan penting.4 Karena STS retroperitoneal sering dijumpai terlambat dan telah mencapai ukuran sangat besar sebelum terdiagnosis. Pada umumnya jenis STS retroperotoneal merupakan suatu 17

liposarkoma, myxoliposarcoma atau leiomyosarcoma (dari usus) dengan grades bervariasi antara lowgrade, intermediate sampai highgrade.3 Contras-enhanced CT dapat membantu dalam memperoleh diagnosis welldifferentiated/dedifferentiated liposarcoma dan membantu merencanakan operasi.4 CT scan ataupun MRI merupakan alat imaging untuk resektabilitas. Pada pembedahan resektabilitas dapat diassessment dengan bimanual palpasi dengan kedua tangan yaitu ujung-ujung jari terasa bersentuhan di belakang tumor.3 Preoperatif perlu dievaluasi adanya bendungan pada ginjal, fungsi ginjal (terutama pada sisi yang berlawanan dengnan tumor), persiapan colon/usus (adanya obstruksi) karena adanya kemungkinan untuk melakukan compound wide resection yang mengikutsertakan ginjal yang terkena, colon dan organ lain. Perencanaan preoperasi sangat penting.3 Margin bedah seringkali lebih sulit untuk mendefinisikan sebagai

suatu

penyebaran jauh kontaminasi transcoelomic di dalam perut yang dapat terjadi dan struktur vital yang terkena, sehingga pembedahan hanya dilakukan secara debulking terutama pada tumor yang besar, dengan penekanan-penekanan struktur sekitar tentu saja denngan prognosis yang buruk.3,4 Saat ini tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan kemoterapi neoadjuvant atau adjuvan dalam pengelolaan sarkoma retroperitoneal. Paliatif kemoterapi harus dipertimbangkan untuk indikasi yang sama seperti sarkoma dari ekstremitas tapi welldifferentiated/de-differentiated liposarcoma umumnya tidak terlalu chemosensitif.4 3. STS pada Trunk Modalitas utama dari STS pada trunk adalah eksisi luas dan rekonstruksi defek yang ditimbulkan. Eksisi luas sering kali menilmbulkan defek pada dinding abdomen ataupun thoraks yang memerlukan maneuver tertentu untuk menutup defek tersebut. Penutupan defek pada thoraks memerlukan tindakan plombage, baik dengan bantuan mesh (prolene mesh), ataupun cukup dengan jaringan sekitar, demikian juga dengan defek pada dinding abdomen.3 4. STS pada kepala-leher 18

STS kepala dan leher menempati 15% STS. Sarkoma ini terkait dengan lokasi anatomis sulit dengan struktur neurovaskular yang kompleks. Kasus ini harus ditangani melalui pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah kepala dan leher. Radioterapi digunakan secara luas.9 Pembedahan dilakukan dengan eksisi yang luas/radikal yaitu suatu diseksi leher apalagi jika disertai pembesaran KGB.3 5. STS pada GIST (Gastrointestinal stromal tumor) GIST merupakan tumor yang jarang insidennya 1% dari keganasan saluran cerna. Tumbuh dari jaringan mesenkim primitif yaitu sel intestinal dari Cajal, yang berperan dalam motilitas usus atau gaster. Asal sesungguhnya dari sel Cajal belum jelas diketahui. 3 Sel interstitial Cajal dan sel GIST mengekspresikan CD34 penanda sel induk hematopoietik dan pertumbuhan reseptor faktor c-Kit (CD117). C-kit reseptor adalah glikoprotein transmembran dengan komponen tirosin kinase internal, yang ketika diaktifkan dapat memicu kaskade sinyal intraseluler yang mengatur pertumbuhan sel.2 Sarkoma gastrointestinal telah menimbulkan dilema diagnostik dan terapi selama beberapa dekade. Sama seperti sarkoma di tempat lain, grade histologis tinggi dan ukuran tumor besar (lebih dari 5 cm) yang berakibat pada penentuan prognosis. Pada umumnya kekambuhan regional di peritoneum (sarcomatosis) sering terjadi setelah reseksi bedah pada pasien dengan sarkoma ini. Pasien dengan sarkoma gastrointestinal biasanya dengan gejala gastrointestinal yang tidak spesifik pada tempat tumor primernya.2 GIST biasanya mengenai gaster dan usus halus, dan mempunyai sifat klinis dan tipe histopatoligis yang heterogen. GIST merupakan 20% dari tumor usus halus di luar lymphoma. Secara klinis, GIST jinak sulit dibedakan dengan ganas. Ukuran salah satu criteria ganas, semakin besar ukuran tumor semakin besar kemungkinan ganas.3 Klinis GIST sulit dibedakan dengan mesenkimal tumor usus lainnya. Gejala yang muncul adalah rasa nyeri, adanya anemia (karena pendarahan kronis), dan adanya massa di abdomen.3 GIST sering sulit untuk menegakkan diagnosa sarkoma gastrointestinal sebelum operasi. Penilaian radiologi, termasuk CT dari perut atau panggul, kadang berguna untuk menentukan lokasi ukuran, anatomi dan luasnya penyakit. Endoskopi (kolonoskopi atau esophagoduodenoscopy) adalah metode yang ditetapkan untuk mengevaluasi saluran 19

pencernaan. Untuk tumor yang melibatkan lambung, endoskopi atas dengan USG endoskopi dan biopsi tes diagnostik yang penting untuk membedakan adenokarsinoma tumor stroma gastrointestinal.2 Diagnosis patologis berupa pemeriksaan histopatologius dan pengecatan IHC terhadap CD 117 untuk membedakannya dengan tumor yang lain. Diagnosis genetik terutama adanya mutasi axon 9,11,13,dan 17. Adanya point mutation dari exon 9 atau tanpa mutasi dari exon tersebut, menunjukkan prognosis yang uruk dabn resisten dengan tyrosine kinase inhibitor (Gleevec), sebaliknya mutasi exon 11, mempunyai prognosis yang lebih baik dan sensitif terhadap tyrosine kinase inhibitor (Gleevec).3 Pembedahan dan reseksi tiumor secara radikal.3,4 Karena sering dijumpai terlambat maka reseksi sering merupakan multiorgan reseksi. Terapi adjuvant berupa molecular targeting therapy, yaitu tyrosine kinase inhibitor (gleevecl glivec atau imatinib). Pada GIST yang resisten terhadap imatinib dapat diberikan sunitinib.3 Pada bulan Februari 2002, Food and Drug Administration, menyetujui imatinib untuk mengobati GIST. Imatinib adalah terapi sistemik pertama yang efektif untuk pasien dengan local GIST atau metastasis. Hasil uji coba pertama klinis menunjukkan bahwa 54% dari pasien GIST berespon terhadap pengobatan dengan imatinib, namun hanya 10% sampai 15% hidup dengan penyakit progresif. Namun, sedikit yang diketahui tentang durasi pengobatan yang optimal, durasi manfaat atau keracunan jangka panjang. Kurang dari 4% pasien GIST dengan imatinib mengalami efek samping yang serius. Toksisitas gastrointestinal ringan adalah efek samping yang paling sering dilaporkan, namun perdarahan saluran pencernaan juga pernah dilaporkan, mungkin dihasilkan dari nekrosis tumor cepat. Oleh karena itu, pasien yang dirawat dengan GIST harus diawasi secara ketat oleh tim profesional kesehatan termasuk dokter bedah.2

20

Daftar Pustaka 1. Clark M A, Fisher C, Judson I, Thomas J M. Medical Progress. Soft-Tissue Sarcomas in Adults. Review Article. N Engl J. Med. 2005;701-11. 2. Comier J N, Pollock R E. Soft Tissue Sarcomas. CA Cancer J. Clin. 2004;54;94-109. 3. Manuaba T W. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Peraboi 2000. Sagung Seto. Jakarta. 2010;hal. 165-193. 4. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Guidelines for the Management of Soft Tissue Sarcomas. Hindawi Publishing Corporation. 2010. 5. Popov P. Surgical Treatment of Soft Tissue Sarcomas. University Printing House. Helsinki. 2005;page 16-19. 6. Mankin H J, Hornicek F J,. Diagnosis, Classification and Management of Soft Tissue Sarcomas. Orthopaedic Oncology Service. Boston. 2005;12;5-21. 7. Lietman S A. Soft Tissue Sarcomas: Overview of Management with focus on surgical treatment considerations. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2010;77;13-17. 8. Kotilingam D, Lev D C, Lazar A J F. Staging Soft Tissue Sarcomas: Evolution and Charge. CA Cancer J. Clin. 2006;56;282-291. 9. Casali P G, Blay J Y. Clinical Practice Guidelines. Soft Tissue Sarcomas: ESMO clinical practice guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow up. Annals of Oncology 21. 2010;5;198-203.

21

22