62250797-BALANS-CAIRAN-ELEKTROLIT

CAIRAN TUBUH Jumlah cairan tubuh tergantung 

Umur



Jenis kelamin



Jumlah lemak tubuh

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH (%) LAKI-LAKI PEREMPUAN Jumlah Total 



BAYI

60

50

75

Didalam sel

40

30

40

Di luar sel

20

20

35



Plasma

5

4

5



Intersisial

15

16

30

BERAT BADAN

(60 KG)

CAIRAN TUBUH TOTAL 36 L = 60% Intra Sel ( 24 L = 40% )

K +

PO 4

Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

Intersisial ( 9L = 15%)

Plasma (3l = 5% )

 Na +

Cl -

Rongga Ke 3

KESEIMBANGAN INPUT OUT PUT CAIRAN / 24JAM ( UNTUK BB + 60 KG )

CAIRAN MASUK 

CAIRAN KELUAR 

Minuman Makanan Hasil oksidas

Urin Tinja Insensible loss

1500

: 800  – 1700 ml : 500  – 1000 ml : 200  – 300 ml

 – 

3000 ml

1500

 – 

: 600  – 1600 ml : 50  – 200 ml : 850  – 1200 ml

3000 ml

Kebutuhan Cairan Maintanace • •

Dewasa : 30-60 cc/kgBB/hr atau 1,5 ml/kg/jam Anak :

•

Berat (kg)

ml/kg/jam

ml/kg/hr 

1  – 10

4

100

11  – 20

2

50

21 - n

1

20

Catatan : Tiap kenaikan t 1oC di atas 37oC tambah cairan 10-15% (12,5%) dari total maintanance + replacement

Tanda Dehidrasi Dehidrasi

Gejala Heart rate(10-15% di atas nilai normal

Ringan

Selapur lendir agak kering Urin pekat Prodeksi air mata < Tanda di atas tanbah berat Turgor kulit menurun

Sedang

Oliguria Mata cekung Ubun-ubun sekung Tanda di atas >>

Berat

Tekanan darah ↓

Pengisian kapiler terlambat (> 2 detik) Asidosis

Pedoman Nilai Baku pd Anak USIA

Nadi

NILAI

USIA

NILAI

2-12 bl < 160

< 2 bl

< 60

2-12 bl

< 50

1-5 th

< 40

6-8 th

< 30

1-2 th

< 120

3-8 th

< 110

Resp

Dehidrasi

Dewasa

Anak

Dh ringan

3%

5%

Dh sedang

6%

10%

Dh berat

10%

15%

TBW : -Bayi -Anak -Dewasa

Dari TBW

: 80%x BB (dalam gr) : 70%x BB : 60%x BB

Rehidrasi pada Anak DEHIDRASI RINGAN Usia

Oralit tiap defekasi/muntah

Jml oralit per hari

< 2 th

50-100 cc

500 cc/hari

2-10 th

100-200 cc

1000 cc/hari

> 10 th

Ad libitum

2000 cc/hari

DEHIDRASI SEDANG : pemberian oralit dalam 4 jam pertama Usia

< 4 bl

4-11 bl

12-23 bl

2-4 th

5-14 th

>15 th

BB

30

Jml Oralit

200-400

400-600

600-800

800-1200

1200-2100

2200-4000

Rehidrasi pada Anak DEHIDRASI BERAT Usia

Start : RL/RA 30 ml/kg dalam

Kemudian : 70 ml/kg dalam

< 12 bl

1 jam

5 jam

> 12 bl

30 menit

2,5 jam

Rehidrasi pada Dewasa •½ •½

dalam 8 jam pertama dalam 16 jam kedua

•

Makro:

∑ cairan (cc) ∑ jam x 3 (1 cc=20 tetes)

•

Mikro:

∑ cairan (cc) ∑  jam

•

Transfusi:

∑ cairan (cc) ∑ jam x 4

(1cc=15 tetes)

INFUS

Na

Cl

K

Ca

Asetat Laktat Dekstro Deks Prote -sa -tran in

RL

130

109

4

3

-

28

-

-

-

NS

154

154

-

-

-

-

-

-

-

Asering

130

109

4

3

28

-

-

-

-

RD5

147

155,5 4

4,5

-

-

50

-

-

KAEN1B

38,5 38,5

-

-

-

-

37,5

-

-

KAEN3A

60

50

10 -

-

20

27

-

-

KAEN3B

50

50

20 -

-

20

27

-

-

KAENMG3

50

50

20 -

-

20

100

-

-

Otsutran-L 130 Amiparen 2

4

3

109

-

28

-

100

-

-

-

-

120

-

-

-

100

Aminovel6 35 00

38

25 -

35

-

-

-

50

Output Cairan •

•

•

Urine 0,5 1 cc/kg/jam Tinja, drainase, NGT, muntah IWL (Insensible Water Loss) 10-30 cc/kb/24 jam –

CONTOH Bayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38°C

Contoh Bayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38°C • Maintenance : 7X100=700cc/hari  Koreksi (dehidrasi berat) :  15%dari TBW  15%x(80%x7000)=840 Rencana pemberian dalam 6 jam : 175+840=1015cc/6 jam. Kenaikan t ° =1 °C 12,5%x1015=126,875. Total kebutuhan dehidrasi : 1015+126=1141cc/6 jam •

TERAPI CAIRAN PADA COMBUSTIO Anak : Rumus Moncrief : (2xBBxluas combustio)+kebut faali maintenance •

Maintenance : 0-5 th : 100 cc/KgBB 5-10 th : 75 cc/KgBB >10 th : 50cc/KgBB Komposisi kristaloid : koloid= 17:3 Waktu Pemberian : ½ 8 jam I ½ 16 jamII

Pemberian : 50% 8 jam I

50% 25% 8 jam II

25% 8 jam II

Kebutuhan :2500 cc, Komposisi : RL (1000) NaCL (500)

Misal BB =50 kg luas 50%, kebutuhan : 10.000cc/24 ja RL : 8 jam I = 5000 cc/8 jam 16 jam = 5000cc/16jam, Selanjutnya :

Dextran L (500) D 10% (500)

Maintenance : 50xBB

•

Estimated Blood Volume (EBV) – – – – –

Premature 100 – 120 cc/kg Neonatus 80 – 90 cc/kg Infant ( umur 3 – 12 bulan) 75 – 80 cc/kg Dewasa lelaki 70 cc/kg Dewasa wanita 65 cc/kg

CARA 2 : TRAUMA STATUS Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993) Class

Lost EBV

Tekanan Darah

Nadi

Tanda Lain

I

< 15 % ( < 10 ml / kg )

Masih normal Hipotensi Postural +

< 100

Agak gelisah Napas 14-20

II

15  –  30 % ( 10-20 ml / kg )

Sistolik + tetap Diastolik naik  Tek. Nadi menurun Hipotensi postural

> 100

Agak gelisah Napas 20  –  30

III

30  –  40 % ( 20  –  30 ml / kg )

Sistolik turun

> 120

Cap. Refill lambat Oliguria Gelisah / bingung Napas 30  –  40

IV

> 40 % ( > 30 ml / kg )

Sistolik sangat turun

> 140

Kulit dingin keabu-abuan Anuria Bingung / lethargy

POLA KERJA  PENDERITA DATANG DGN PERDARAHAN

Pasang infus jarum besar  Ambil sampel darah

Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid 20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

HEMODINAMIK BAIK 

HEMODINAMIK BURUK 

Tek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering, urine > ½ ml / kg / jam

Teruskan cairan 2-4 x estimated loss

Perlambat infus, tidak perlu transfusi

Hemodinamik baik Transfusi bl Hb < 8

B

Hemodinamik buruk  Transfusi k/p

C

Kehilangan Darah •

•

Ganti per ml kehilangan darah dengan 3 ml cairan kristaloid ((larutan kristaloid merembes keluar intravaskuler space) Bila menggunakan produk-produk darahn atau koloid ganti kehilangan dengan volume yang sama

Koloid vs Kristaloid Cairan

Keutungan

Kerugian

Koloid

Volume kecil Lama tinggal di plasma Edema otak <

Mahal Koagulopati Edema paru (bila ada kebocoran kapiler)

Kristaloid

Murah Urine lebih banyak ISF meningkat

Efek hemodinamik transient Edema perifer dan paru (dilusi protein dan load)

Evaluasi Klinis Penggantian Cairan • • •

•

Urine Output : minimal 1 ml/kg/jam Tanda Vital : Tensi, nadi normal Pemeriksaan fisik : kulit dan mukosa tidak kering, pasien sadar tidak mengeluh haus Pemeriksaan lab : pemantauan periodik Hb dan Ht

Terapi Transfusi •

Kehilangan darah akut 1500 – 2000 ml (sekitar 30% EBV) melebihi kemampuan penggantian kristaloid tanpa memperburuk O2 carrying capacity darah

•

Pertimbangkan resiko anemia dengan kemampuan pasien berkompensasi atas kehilangan O2 carrying capacity . Resiko transfusi yang jelas (pada perdarahan akut  viskositas darah turun  CO naik)

Terapi Transfusi •

•

Pasien sehat dengan perdarahan akut dan Hb 6 atau lebih rendah perlu transfusi O2 transport mencapai puncak pada Hb 10 dan tetap konstan antara 10 – 15, karena itu menuju > 10 tidak perlu

Terapi Transfusi •

Whole Blood – –

– –

450 ml darah dg 63 ml anticoagulan Umumnya WB akan meningkatkan Ht 3-4 % per unit pada dewasa 70 kg non-bleeding Indikasi : kehilangan darah akut > 30% EBV Usia > 24 jam ; platelet mati factor V dan VIII amat berkurang

Terapi Transfusi •

Packed Red Cells – – – –

–

1 unit = 250 ml, Ht = 70-80 % 200 ml RBC + 50 ml plasma 1 unit PRC meningkatkan Hb 1 g/dL PRC memulihka O2 carrying capacity, tidak mengandung faktor pembekuan yang penting Mengeluarkan plasma menghilangkan fibrinogen (factor I)

Terapi Transfusi •

Platelet Concentrate – –

–

Terapi tombositopeni Digunakan intraoperatif bila platelet < 50.000 / mm3 1 unit platelet meningkatkan platelet count 5000-10.000 sel / mm3

Emergency Release Blood •

•

•

Type specific partially crossmatched lebih aman daripada O negatif  O negatif mengandung anti-A dan anti-B hemolytic antibodies dengan titer tinggu Begitu diberikan 2 unit (1000 ml) O negatif, dianjurkan melanjutkan sampai pemeriksaan antibody panel dapat dilakuakan

Efek Samping Transfusi •

•

Reaksi Transfusi  –

Febris

 –

Alergi : pruritus, urticaria

Hemolitik  –

Tanda : hipotensi, panas, menggiggil, dispnu, nyeri ubsternal

 –

ARF

 –

DIC

Mengatasi Reaksi Transfusi Hemolitik •

•

•

•

•

Segera hentikan transfusi Pertahankan produk urine dg infus cairan kristaloid Berikan manitol/furosemide utk efek diuresis NaHCO3 utk alkalisasi urine (memperbaiki kelaruan hemoglobin degradation products) Kortikosteroid : kontroversi

Koreksi WB •  ∆

Hb x BB x 70/12

Maximum pada anak : 10cc/kgBB/hari

Koreksi PRC

•  ∆Hb

x BB x 80/22

Max 20 cc/kgBB Max pada anak : 1-5 th : 6cc/kgBB/hr 5-8 th : 8cc/kgBB/hr 8-10 th:10cc/kgBB/hr

* Tiap penambahan 2 kolf darah diselingi dg Ca glukonas

Koreksi elektrolit : Kalium •

Harga Normal : 3,5 – 5,1

•

Koreksi Hipokalemi ( < 3,5 meq/L) Defisit Ringan : KCl oral Aspar K / KSR 1 tab/ 8jam

•

•

Manifestasi Klinis Kelemahan otot, kurang reaktif thd stimulus, distensi abdomen, ileus paralitik, hipotensi postural, gangguan jantung, abnormalitas pelepasan insulin Syarat pemberian infus K  – Konsentrsi < 40 meq/L (preparat KCL perdrip) – Kecepatan 10 meq/jam – Jumlah < 100 meq/hari – EKG monitor, periksa kadar K serum – Urin > 0,5 ml/kg/jam

•

•

Koreksi Hipokalemi Defisit K+ : ∆ K+ x BB x 0,8 Maintanance : Dewasa 1 meq/BB/hr Anak 2 meq/BB/hr 6 jam I : Defisit + ¼ maintanance 6 jam II : ¼ maintanance 6 jam III : ¼ maintanance 6 jam IV : ¼ maintanance Sediaan : KCl flacon 25 cc (25 meq/fl)

•

Koreksi Hiperkalemi –

–

Ringan (,5 – 6 mEq/L) Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mg Sedang (6-7 mEq/L) Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mg Insulin 12 unit dalam D5% 500 mL ( 1 : 2 ) 20 tpm

•

Koreksi Hiperkalemi Berat ( > 7 mEq/L) –

–

–

Ca glukonas 10% 1 ampul IV selama 1-2 menit (onset segera, durasi 15-30 menit). Dapat diulang setelah 5 menit jika tidak ada perubahan EKG BicNat 1 ampul IV selama 5 menit (onset 10-15 menit, durasi 1 jam) Dapat diulang setelah 15 menit Insulin 10 unit + glukosa 40% 1 flacon IV ( Perband 1 : 2 ) selama 10-30 menit

Koreksi elektrolit : Natrium • •

Harga Normal : 135-145 mEq/L Koreksi Hiponatremi – –

Bila Na > 125 mEq/L Koreksi dg NS 500 cc/8 jam Bila Na < 125 mEq/L Defisit K + : ∆ Na+ x BB x 0,6 Maintanance : Dewasa 1 meq/BB/hr Anak 2 meq/BB/hr Koreksi dengan NaCl 3% (sediaan 500 cc= 513 mEq/L

• •

Hipernatremi (> 145 mEq/L) Etiologi – – – –

•

Hipodipsi primer Diabetes insipidus Asupan air tidak memadai Kehilangan air dalam jumlah besar

Keadaan Klinis –

–

Na serum 160 mEq/L : Iritabilitas, anoreksia, ataksia, kram Na serum 180 meq/L : Koma, stupor, seizure

• Penatalaksanaan • • •

•

Hipernatremi

Hipervolemia Diuresis dan penggantian urin Euvolemia Penggantian air, evaluasi kemungk Diab. Insipidus Hipovolemia Perkiraan jumlah air dg rumus : ( 0,6 x BB) x [Plasma Na – 1] 140 Koreksi volume dg NS dilanjutkan dg ½ NS • Jika Na serum awal > 175 meq/L, cegah terjadinya edema serebri dg monitor setiap jam sampai kadar Na serum 155 mEq/L • Penurunan Na serum ; 2 mEq/L setiap jam ½ defisit diberikan 24 jam I, sisa dikoreksi dlm 1-2 hari

Calsium (8,5 – 10,5 mg/dL) HiperCa (> 10,5 mg/dL) •

•

•

Koreksi = Ca serum + (0,8 x ∆ albumin) Jika fungsi ren baik : 1-2 L NS + furosemide 80100 mg tiap 12 jam selama 24 jam I Jika fungsi ren terganggu

hemodialisa

•

•

Prednison 60 mg/hr PO atau hidrokortison suksinat 200-300 mg IV Bifosfonat (hambat aktiv. Osteoklast)  –

 –

 –

Pamidronat 60-90 mg IV selama 4-24 jam Disodium etadronat 7,5 mg/kG IV tiap hr selama 4  jam untuk 3-7 hari Plikamisin (mitramisin) 25 μg/kg IV dlm 500 ml D5% selama 3-6 jam, dpt diulang bbrp kali dg selang 2448 jam

HipoCa •

•

Jika ada tetani 10 ml Ca glukonas 10% dalam 100 cc D5% bila perlu diulang dg infus (60 mL Ca glukonas dlm 500 mL D5% dg kecepatan 0,52 mg/kg/jam) Ukur Ca tiap beberapa jam Jika asimptomatik : Ca oral + vit D

Koreksi Albumin (Gram) Keterangan :

• ∆

Albumin X BB x 0,8

Max : 1 gram /Kg BB atau (D-A) BW X 40 X 2 gr 100

D= desired albumin level(nilai abnormal) A= actual albumin level BW=Body weigh 40=Normal Plasma Volume 100= untuk satuan mjd 100ml Nilai normal = 3,5-5,5

KESEIMBANGAN ASAM - BASA     

Cairan ekstra sel pH 7.35 – 7.45 > 7.45 : alkalosis < 7.35 : asidosis PCO2 : 35 – 45 mmHg HCO3 : 22 – 28 mEq/L Untuk mempertahankan nilai pH cairan tubuh  Sistim buffer  Mekanisme regulasi pernapasan  Mekanisme regulasi ginjal

Keseimbangan Asam Basa pH

Primary efect

Compensatory Response

Asidosis Metabolik

HCO3

PCO2

Asidosis Repiratorik

PCO2

HCO3

Alkalosis Metabolik

HCO3

PCO2

Alkalosis Respiratorik

PCO2

HCO3

Asidosis •

Manifestasi Klinis :  –

Takipneu

 –

penurunan kontraktilitas miokardial

 –

aritmia

 –

dilatasi arteri

 –

Hipotensi

 –

edema paru

Koreksi Asidosis Metabolik •

•

NaHCO3 = BE x BB 6 (Asal : BE x 30% x BB, diberikan 50%) BE = Base Excess = jumlah asam atau basa yang harus ditambahkan supaya pH darah menjadi 7,dan PaCO2 menjadi 40

Koreksi Alkalosis Metabolik •

Koreksi dg Cl Bicarbonate excess ≈ Cl depletion ∆ HCO3 x 0,4 x BB = ….mEq Preparat : NaCl + KCl (mis. 1 liter saline (150mEqNaCl) + 90 mEq KCl)

Koreksi Asidosis Respiratorik •

•

Identifikasi & terapi underlying disease Jika pH < 7,1 dan PCO2 ↑↑ beri BicNat 50-100 mEq IV

Koreksi Alkalosis Respiratorik •

•

Identifikasi & terapi underlying disease Psikogenik hiperventilasi  paper bag rebreathing / sedasi (diazepam 5-10 mg IM/PO)

Terapi Dopamin • •

•

1 amp Dopamin = 200 mg 1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,4 mg dopamin = 400 μg 20 tts = 400 μg shg 1 tts = 20 μg

Terapi Dopamin Dosis pemberian : 1. Dosis rendah 2-5 μg/kgBB/mnt untuk meningkatkan flowrate prerenal, mengaktifkan reseptor dopaminergik, vasodilatasi renal vaskuler, adrenergik efek minimal 2. Dosis sedang = 5-10 μg / kgBB/mnt untuk meningkatkan tensi, stimulasi beta 1 3. Dosis tinggi = 10-20 μg / kgBB/mnt untuk stimulasi alfa 1, peningkatan retensi perifer, penurunan GFR

Contoh •

Dopamin 200 mg/500 ml

cc/jam = μg x BB x 60 400

Misal BB 50 kg, dosis 5 μg/kg/menit cc/jam = 5 x 50 x 60 400

= 37 cc/jam

Terapi Dobutamine • •

•

•

1 amp Dopamin = 250 mg 1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,5 mg dobutamine = 500 μg 20 tts = 500 μg shg 1 tts = 25 μg Dobutamine 250 mg/500 ml cc/jam = μg x BB x 60 500

Hiperglikemi Insulin Subkutan • Rehidrasi –

•

1 liter NS dalam ½ jam (jika tidak ada mslh  jantung) dilanj 1 liter/jam sampai volume intravaskuler pulih dilanj D ½ S 150 cc/jam

Sliding Scale tiap 4 jam dg insulin SC –

GDS

> 300 mg/dL 251-300 mg/dL 201-250 mg/dL 150–200 mg/dL < 150 mg/dL

20 UI 15 UI 10 UI 5 UI -

•

Bila sudah makan seperti biasa – Short Acting (RI/Semilente) 3 x sehari, 30 menit sebelum makan utama – Intermediate acting (NPH/Lente) malam hari 15-20 UI

Insulin Continuous Infusion (dalam NaCl) • Bila GDS > 600 mg/dL dimulai dg 5-10 UI RI IV bolus • 0,1 unit/kgBB/jam dosis ↑ 2 x • Bila penurunan glukosa < 50-100mg/dL + kortikosteroid (utk • Dosis max 100 UI/jam menekan resistensi insulin dosis ↓ 50% + • Bila glukosa sudah < 250 mg/dL doxtrose 10% (utk cegah hipoglikemi & menekan ketoasidosis

Syok Anafilaktik •

Epinefrin/adrenalin  –

 –

•

Pasien stabil : adrenalin 0,3-0,5 mL 1:1000 SC (0,01 mL/kg pd anak) Hipotensi/tidak stabil : adrenalin 0,1 mg/> IV bolus atau per drip dg kecepatan 1-4 μg/menit (dewasa); 0,1 μg/kg/menit (anak)

Difenhidramin 25-50 mg pO (utk rx ringan) atau 2 mg/kg IV utk rx serius tiap 6 jam (1-1,5 mg/kg pd anak)

•

Cimetidine 300 mg IV (5-10 mg/kg pd anak, max 300 mg/dosis) tiap 6-12 jam; atau Ranitidine 50 mg IV (0,33 – 0,66 mg/kg IV pd anak, max 50 mg/dosis) tiap 8 jam

•

Kortikosteroid (utk cegah rekurensi + hambat rx lebih lanjut)  –

Hidrokortison suksinat 100 mg IV

 –

Metilprednisolon 60-125 mg IV (1-2 mg/kg pd anak) atau

 –

Prednison oral