6 Urticaria Crónica y Omalizumab

URTICARIA CRÓNICA Y OMALIZUMAB NUESTRA EXPERIENCIA

Patricia Benito Martinez HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS

URTICARIA CRÓNICA Presencia de lesiones habonosas durante al menos 6 semanas, presentando clínica diaria o >2 veces/semana. Asocian Angioedema en casi la mitad de los casos.  Prevalencia: 0.6% España; mayor incidencia en mujeres 

URTICARIA CRÓNICA 

Etiología no alérgica. Entorno al 50% origen autoinmune (45% presentan autoanticuerpos Ig G contra la subunidad alfa del RC de Ig E) 

UC autoinm. Presenta síntomás más severos.

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Afectación importante de calidad de vida

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Diagnóstico: clínico

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Tratamiento: Sintomático e individualizado.

TRATAMIENTO URTICARIA CRÓNICA: Escalonado: 1. AH1 2. AH1 altas dosis +- AH2

¿¿ +/Corticoides (exacerbaciones)

?? Si clínica refractaria, pruebas con distintas asociaciones…:  Antileucotrienos  Omalizumab  Dapsona, Sulfasalacina, Hidroxicloroquina, Tacrolimus, micofenolato, ciclosporina, antiTNF, Ig…  Fototerapia, plasmaféresis…

OMALIZUMAB AC. MONOCLONAL HUMANIZADO ANTI IG E ACTUALMENTE INDICADO EN PACIENTES >6 AÑOS COMO COADYUVANTE EN TRATAMIENTO DE ASMA ALÉRGICO DE DIFICIL CONTROL.

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Este Ac se une a la molécula de IgE en la misma región q ésta se une al Rc, formando peq complejos biológicamente inertes. Previene así la unión de ésta con los Rc de alta afinidad sobre las células efectoras, mastocitos y basófilos.

OMALIZUMAB 

El mecanismo de acción en la urticaria crónica autoinmunitaria no está completamente claro… Se cree que al disminuir los niveles de IgE, disminuye secundariamente la expresión de Receptores de IgE en superficie de mastocitos y basófilos. Con lo que disminuye así su activación por autoanticuerpos.

PUBLICACIONES En los últimos años se han descrito varios casos de Urticarias crónicas refractarias a tratamiento habitual donde Omalizumab parece ser una alternativa terapeútica eficaz.  Kaplan y col, publicaron en 2008 una serie de 12 pacientes con U.C. autoinmune que presentaron una importante mejoría clínica tras realizar tto con omalizumab, a dosis según IgE/peso. 

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Recientemente se ha publicado un estudio fase II, aleatorizado, placebo controlado de una sola dosis de omalizumab en pacientes(90) con u.c. refractaria a AH, determinando 300 o 600mg como la dosis única de fármaco capaz de proporcionar un tto rápido (al mes) y efectivo. La dosis a emplear es tema de debate en toda la bibliografía, siendo la establecida para el tto del asma la más frecuentemente empleada. No existe consenso sobre cuánto tiempo mantenerlo tras la remisión de los síntomas.

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Se acaba de poner en marcha en Pamplona, sufragado por el Ministerio de Sanidad, un ensayo clínico independiente, aleatorizado, doble ciego, con 40 pacientes diagnosticados de urticaria crónica refractaria que realizarán tratamiento con Omalizumab. En este ensayo, encabezado por la Dra. Ferrer, participan la Clínica Universitaria de Navarra, el Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital de Basurto y el Hospital de Santiago de Vitoria. En dos o tres años se obtendrán los primeros resultados; quizás ayuden a conseguir la indicación en ficha técnica?

NUESTRA EXPERIENCIA 

Total de 10 pacientes (8mujeres y 2hombres)

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Edades comprendidas entre los 21 y los 86 años.

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Diagnosticados todos de U.Crónica refractaria a ttos convencionales:  

7 idiopáticas 3 autoinmunes: P.C. suero autólogo + y/o Ac. Antitiroglobulina +

NUESTRA EXPERIENCIA  Medicación

al inicio del tratamiento con omalizumab:  

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2 pacientes con antihistamínico H1 dosis altas. 3 pacientes con antihistamínicos H1 dosis altas + anti H2. 5 pacientes con anti H1 a dosis plenas, + anti H2, + corticoides.

NUESTRA EXPERIENCIA 

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Niveles de Ig E previos al tto: 16.4-856 UI/ml. Dosis inicial de Omalizumab (independientemente de IgE) ha sido en todos los pacientes de 300mg, administrada inicialmente cada 2 semanas. Tiempo en presentar mejoría: 5 pacientes el primer mes  3 pacientes al 2º mes  2pacientes entre el 5º y el 6º mes 

NUESTRA EXPERIENCIA  La

retirada de medicación (AH, corticoides) se realizó de manera progresiva en todos los pacientes según evolución clinica. Actualmente:   

3 pacientes sin tto 6 pacientes con dosis mínimas (cetirizina/2448h) 1 paciente con Hidroxicina 25mg/8h

NUESTRA EXPERIENCIA Partiendo de 300mg/2sem, la progresión en la dosis se ha realizado de manera individualizada.  El protocolo inicial era: 

300mg/2 sem.

3MESES

300mg/ 4 sem. 3MESES

150mg/4sem. 3MESES

Valorar /6 sem.? Retirar?

NUESTRA EXPERIENCIA 

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6 de los 10 pacientes han presentado buena evolución con el protocolo descrito; llegando a poder suspenderse en 2 de ellos el Omalizumab. Los otros 4 están actualmente en pauta mensual, sin problemas.

En los otros 4 pacientes hubo que mantener 300mg/2sem durante periodos más prolongados; 2 de ellos llevan 8 meses con esta dosis  1 la recibió durante 10 meses estando actualmente en pauta mensual  1 paciente estuvo 5meses, con buena evolución posterior hasta suspender el tto. 

NUESTRA EXPERIENCIA  Retirada

completa del tratamiento con Omalizumab: 

Se ha llevado a cabo en 3 pacientes:  1 rebrote a los 2meses de suspender el tto no controlado con AHreintroduciendose Omalizumab con buena respuesta.  1 rebrote a los 3meses de retirada del tto Buena respuesta AH dosis bajas  1 paciente que tras 6 meses de retirada del tto permanece asintomático y sin ninguna medicación .

CONCLUSIONES 

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Hemos presentado una serie de 10 pacientes diagnosticados de U.Crónica refractaria a ttos habituales que han presentado una buena respuesta sintomática al tto con Omalizumab.

Con respecto a las dosis empleadas; no han sido las estandarizadas según peso e IgE (para el tto del asma), si no las del protocolo que se elaboró en nuestro servicio. Adaptándolo siempre a las características individuales de cada paciente, y según respuesta clínica.

CONCLUSIONES 

No hemos registrado ninguna complicación ni efecto secundario grave.

Nuestra experiencia nos hace considerar el uso de omalizumab como una alternativa útil y eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica de dificil control. … 

Muchas gracias