6 (LAPORAN HEMODIALISIS)

 No RM :

LAPORAN HEMODIALISIS

 Nama

INSTALASI HEMODIALISA

:

Tgl Lahir :

L / P*)

Laporan Tindakan

Hari/ tangal :

…………../ ………………………….

Ruang rawat : ……………………………………… ………………………………………… … 

Waktu HD : Status:

Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB

BPJS :  PBI

 Non-PBI ………………............

Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /………….)* dengan: dengan : Time Dialisis

: …………… Jam  Jam 

UF GOAL

: …………… ml

Quick Blood

: …………… ml/mnt

Quick Dialysat

: …………… ml/mnt

 Profiling

UF : …………………………….  Na : …………………………….

Akses Sirkulasi

Suhu…… Suhu……

Lainnya:............................................................

Cimi no / Femoral / D ouble L umen Cathete Catheterr

: ………………………………………… …………………………………………… …

Pre HD

Keluhan utama

: …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….. ……..

Keadaan umum

: ………………………………….  ………………………………….  

Tensi: ………... mmHg  mmHg 

Nadi : …………. x/mnt

Kesadaran

……………………………………………..

Suhu : ……....◦C

Respirasi : ……. x/mnt □ On Ventilator 

…………………………………………………………………………………………………………………………….. On HD :

…………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Post HD :

…………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Hasil Akhir HD

Time Dialysis

: …………… jam ……………  jam

Transfusi

: …………… ml

Terapi Cairan

: …………… ml

Asupan Cairan (Oral/NGT)

: …………… ml

Jumlah

: …………… ml

UF Goal

: …………… ml

UF Total

: …………… ml

Keterangan lain: …………………………………………………………………………………………………………………………….. Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil*

Dokter jaga

(…………………………) Tanda tangan dan nama jelas

Perawat

(…………………………) Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN HEMODIALISIS : 1. Dibuat sebagai laporan untuk ruang lain ( EMG,Rawat Inap, atau ntensive/high care) 2. Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakkan

LAPORAN HEMODIALISIS INSTALASI HEMODIALISA

 No RM :  Nama

:

Tgl Lahir :

L / P*)