6. FoRM RMP Perantara

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP I PERANTARA RAHASIA FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL CATATAN: 1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup). 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini 4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1.LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

1. 1 1. 2 1. 3 1, 4

Provinsi

Jawa Timur

1.1

Kabupaten/Kotamady a Institusi

Pamekasan

1.2

Lokasi tempat perawatan

1. 5

Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini

1. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D 2. BPS 7. RS Type C 3. Rumah bersalin 8. RS Type B 4. Puskesmas non PONED 9. RS Type A 5. Puskesmas PONED 10. RS Swasta 11.Lainnya : ....RSUD............... 5.a a.Masuk 12/02/’14 1.5.a hh/bb/tt b b.Keluar 25/02/’14 hh/bb/tt

1. 6

Nomer rekam medik neonatus BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register

Hal 1 dari 15

1.Pemerintah

2. Swasta

1.3

1.4

204092 1.6

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No 2.1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Nama neonatus* By. Devi

2.2

Nama ibu

Ny. Mistiyah

2.3 2.4 2.5

Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu

2.3 32 tahun 2.4 Wiraswasta 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 2.5 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

2.6 2.7

Nama bapak Umur bapak

Tn. Limin 35 tahun

2.6 2.7

2.8 2.9

Pekerjaan bapak Pendidikan bapak

Wiraswasta

2.8

2.1 0

Alamat

1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Desa/Kelurahan : Konang RT/RW:.001/005............................ ................. Kecamatan : Galis Kabupaten/Kodya : Pamekasan

Diisi Tim 2.1 2.2

2.9

2.10

* jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam) ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan Ibu ANC 4 kali, pada trimester I, 3 kali, trimester II, 1 kali, trimester III 1 kali. Pada tanggal 4-2-2014 pasien datang dengan keluhan sakit perut tapi tidak ada pengeluaran dari vagina, hasil pemeriksaan TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C. Palpasi TFU 32 cm, puki, letkep kepala masuk panggul.HPHT lupa,tanggal 4-2-2014 jam 16.00 Wib pasien dirujuk ke DSOG. Jam 20.30 Wib pasien kembali ke polindes sepulang dari DSOG, memberitahukan bahwa oleh DSOG diberi obat puyer dan lewat bawah.pasien pulang. Jam 22.00 Wib pasien kembali dengan keluhan sakit perut tambah parah disertai keluar lendir campur darah. Dilakukan pemeriksaan TTV : TD: 130/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C palpasi abdomen TFU

Hal 2 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

33cm, puki, letkep, Auskultasi DJJ (+), VT Ø 2 cm eff 50% ket (+), denominator UUK KIDEP, hodge 2. Jam 04.00 Wib TTV : TD: 130/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,9°C palpasi abdomen TFU 33cm, puki, letkep, Auskultasi DJJ (+), VT Ø 10 cm eff 100% ket (+), denominator UU KADEP.bayi lahir jam 04.30 Wib, perempuan, BB:3400 gr, PB: 48 cm, A-S: 8-9, warna bayi merah, tangis normal.

Pada hari ketiga tgl 7 pebruari 2014, kondisi bayi dalam batas normal.Berat badan bayi 3400 gr. Kulit kemerahan tidak kuning. Gerak bayi aktif bayi minum ASI. Pada hari kedelapan,tgl 12 pebruari 2014 kondisi bayi lemah. Berat badan bayi 2900 gr, kulit pucat kebiruan. Bibir dan kuku cyanosis. Nafas sesak 65×/menit. Tanggal 12 pebruari 2014 bayi di rujuk ke RS Dr, H. SLAMET M. Bayi di rawat di RS selama 13 hari. Bayi di anjurkan rujuk ke Dr. Soetomo Surabaya tetapi keluarga menolak. Tanggal 25 pebruari 2014 jam 10.00.WIB bayi di bawa pulang APS. Jam 13.00 WIB bayi meninggal. 3. b KONDISI SAAT LAHIR No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 3.1

a.Tanggal kelahiran b.Jam kelahiran

05/02/2014 hh/bb/tt 04/30 jam/menit

3.2

Tunggal/kembar Jika kembar,

3.3

berapa? Jenis kelamin

3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

Diisi Tim 3.1.a b

1.Tunggal 2. Kembar

3.2

…… 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas

3.3

Tempat lahir. 3.4.a a.Apakah neonatus lahir difasilitas 1.Ya 2. kesehatan ini Tidak b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS b lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin jawaban yang 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas sesuai PONED 8.Rumah sakit 10.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 11.Lainnya:…………………… 3.5 Berat lahir 3400gram Umur gestasi, saat neonatus 40 minggu, 3.6.a b lahir atau 9 bulan Pertumbuhan 1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa 3.7 janin kehamilan 3. Besar masa kehamilan Kelainan bawaan. 1.Ya 2. Tidak 3.8 Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a a. Kepala a,………………………..…………. 3.8 b b. Punggung b.……………………….….………. c c. Mulut dan atau bibir c.………………………..…. d d. Mata ………. e e. Telinga d.………………………..…………. f g

Hal 3 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

h

RAHASIA e fd hgf

No Kasus

3.9

3.1 0

f. Saluran pencernaan e.……………………….………….. g. Saluran kencing f.……………………….… .………. h. Jantung g………………………...…………. i. Kaki dan atau tangan h……………………………………. j. Down syndrom i……………………………………. k. Kelainan kromosom lain j……………………………………. l. Kelainan metabolik k…………………………...………. m. Lainnya....................... l………………………….…………. .. m………………………………… Nama kelainan tersebut ……………………………………. diatas: Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir 1.Ya 2. Tidak akibat proses persalinan).Jika jawaban ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a. b. Tangan/kaki tidak bisa …………………………… digerakkan b……………………….… c. Patah tulang c……………………. d. Kulit memar/luka ……… e. Lainnya d…………………………… e…………………………… Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian 2.Lahir mati 9.Tidak 4 dst jika lahir hidup isilah 3d; tahu kemudian 4 dst

i j k l m

a b c d e 3.10

3 c. NEONATUS LAHIR MATI

3.1 1 3.1 2

3.1 3 3.1 4

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

a.Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini, adakah 1. Ada 2. Tidak gawat janin Jika ada gawat janin 1.Sebelum persalinan 2. Waktu a. Kapan persalinan diketahui b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu jelaskan waktu umur gestasi atau .......bulan Janin hidup saat proses 1.Ya 2. Tidak persalinan a.Tanda 1.Ya 2. Tidak maserasi/mengelupas a.Sedikit b. ½ luas Jika ya, tubuh c. Lebih dari ½ b. Mengelupas seberapa luas tubuh banyak 1. Ya 2. Tidak c.Berbau

3.11

3.12.a b

3.13 3.14.a

b c

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Hal 4 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

Diisi Tim RAHASIA

No Kasus

3.1 5 3.1 6 3.1 7 3.1 8 3.1 9

3.2 0

3.2 1

a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium Tonus otot tidak baik

3.15.a 1.Bernafas 2. Tidak bernafas b 1.Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu 3.16 1.Ya 2. Tidak

1.Ya

2. Tidak

3.17

Frekuensi jantung < 1.Ya 2. Tidak 3.18 100/menit Berdasar hasil 3. 3.19 Resusitasi 1.Ya 2. Tidak sederhana …………………………….……………………… (Langkah awal) …………………………………………………… Jika jawaban ya, …………………………………………………… jelaskan apa …………………………………………………… yang dilakukan ……………………………………………………. 3.20 Resusitasi 1. Ya 2. Tidak aktif …………………………………………………………. selanjutnya ……………………………………………….………… Jika jawaban ………………………………………………..………… ya, ……………………………………………... jelaskan apa …………… yang ………………………………………………………….. dilakukan Pelayanan yang didapat: 3.21.a a.Vit K1 i.m. 1. Ya 2. Tidak .b b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak c c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak d.Inisiasi menyusu Dini 1. Ya 2. Tidak d (IMD) 1. Ya 2. Tidak e e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak f f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak g g.Immunisasi ....................HBO.................... Jika mendapat imunisasi, ........... sebutkan

3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI (Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang )

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

3.2 2

Tanggal bayi 12 /02/2014 Hh/bb/tt masuk 20 :15 Jam: menit Jam Berat waktu masuk 2900 gram

3.2 3 3.2 4 3.2

Pengobatan sebelum datang ke fasilitas kesehatan ini a.Neonatus

1.Ya

Diisi Tim 3.22

1. Tidak dilakukan pengobatan 2. Pengobatan sendiri 3. Pengobatan di fasilitas kesehatan 2. Tidak

3.23 3.24

3.25.a

b

Hal 5 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

5

3.2 6 3.2 7 3.2 8 3.2 9 3.3 0

3.3 1

3.3 2 3.3 3 3.3 4

3.3 5

dirujuk Jika jawaban ya, b.Lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini

1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah Bersalin 4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED 6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS Type C 9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter spesialis 12. Lainnya: RSUD Pamekasan c c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini ………………pucat dan tidak menangis……............................................ 3.26 …………………………………………………………………………… Kondisi saat masuk 1.Hidup 2.Mati Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 3.27 dibawah ini Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak Riwayat kejang

1.Ya

2.Tidak

Kejang pada saat masuk

1.Ya

2.Tidak

Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning Tangisan bayi

1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya

2. Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak normal: 1.Ya 2.Tidak a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak b.Melengking Gerakan bayi 1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, Suhu tubuh 36 °C Gangguan nafas Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap - Tarikan kuat dinding dada - Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop)

Frekuensi jantung/ menit a. < 100/menit b. >160/menit

Hal 6 dari 15

3.28 3.29

3.30.a b c d e 3.31

a b 3.32

3.33 3.34

1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

a b c d e

3.35

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.3 6 3.3 7

3.3 8 3.3 9

3.4 0

3.3 941 3.4 042

Perfusi jaringan 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan) 3.42.a Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak Jika tidak normal: normal ba a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2. kulit Tidak b c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. d.Nanah Tidak ec e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. d Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak Jika tidak normal 1.Bersih dan kering e.Pengobatan perawatan tali 2.Alkohol pusar yang telah diberikan 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 3.43.a 5.Lainnya.................... Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak sebelum sakit b Jika ya, lingkari yang 1.Bersih dan kering 2.Alkohol sesuai: 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............ 3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada Jika menangis tidak usia....... .a normal: b a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak 3.45 Gerakan 1. Normal aktif bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada Jika jawaban usia…… no 2& 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada 3,kapan usia…. 3.46 Suhu tubuh a.Ter36°C ,pada usia 8hari Jika kulit kuning:

3.4 2

3.4 3

3.4 4

3.4 5

3.4 6

rendah

39,3 ° C, pada usia 20 hari b.Ter-

3.4 7 3.4 8 3.4 9

tinggi Kejang

1.Ya, pada usia….. ….2. Tidak

3.47 3.48

Perdarahan

1. Ya,pada usia…….2. Tidak 9.Tidak

intrakranial Komplikasi pasca asfiksia (lanjutan no 3. Jika ada, sebutkan

Hal 8 dari 15

tahu 1.Ada 2. Tidak ……………………………………… ……………………………………….

RMP Perantara,24 Mei April 2010

3.49

RAHASIA

No Kasus

3.5 0

3.5 1

3.5 2

3.5 3

3.5 4

3.5 5

3.50 1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3.51 3. Cembung/membonjol, pada usia ………… Mata 1.Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal a a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. b b.Bengkak 2.Tidak c c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. d.Kuning 2.Tidak d 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Mulut bayi 3.52.a a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. b b.Kebiruan 2.Tidak c c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ……….. terus 2.Tidak d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Telinga 3.53.a a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. b b.Jika jawaban ya, 2.Tidak apakah berbau b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Gangguan pernafasan 3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada Jika jawaban ada: a a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ……….. b b. Frekuensi nafas > 2.Tidak c 60/menit 1. Ya, pada usia 8hari c.Megap-megap 2.Tidak d d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia………… e.Tidak terdengar udara 2.Tidak masuk 1. Ya, pada usia………… 3.55 (dengan stetoskop) 2.Tidak Resusitasi pada waktu 1.Ya 2.Tidak dirawat di fasilitas kesehatan ini b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………

Ubun-ubun

Hal 9 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.5 6 3.5 7

3.5 8 3.5 9

3.6 0 3.6 1 3.6 2 3.6 3 3.6 4

Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan) Memerlukan oksigen 1. Ya 3.56 Jika ya, apa diberikan 2. Tidak oksigen 1. Ya,pada usia 8 hari 2. Tidak, alasannya ………………. 3.57.a Memerlukan alat bantu untuk pernafasan: -CPAP 1. Ya b Jika ya, apakah 2.Tidak diberikan 1. Ya, pada usia.................................. c - Ventilator mekanik 2. Tidak, Jika ya, apakah alasannya........................... diberikan 1. Ya 2. Tidak 1. Ya, pada usia.................................. 2. Tidak, alasannya........................... Gangguan kardiovaskuler Frekuensi 3.58 jantung/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa a. < 100/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa b. > 160/menit Perfusi jaringan > 3 1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa 3.59 detik ........................................................ (capillary refill) ........... Jika ya,jelaskan apa ........................................................ yang dilakukan ............ ........................................................ ............... Perut dan saluran pencernaan Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. 3.60 Tidak 3.61 Menyusu/minum 1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak Jika lemah atau tidak bisa, pada usia ASI

bisa …………………………………. 1. Ya 2. Tidak

Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan Muntah Jika ya a.Muntah sejak lahir b. Warna muntahan hijau c. Muntah lendir d. Muntah, jika diberi minum

Hal 10 dari 15

3.62 3.63

1.Ada,pada usia ……8 hr 2.Tidak 3.64

PASI 1.

Ya

2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. Tidak 1.Ya, pada usia .............. Tidak 1.Ya, pada usia .............. Tidak 1. Ya, pada usia ..............

RMP Perantara,24 Mei April 2010

2.

a

2.

b

2. 2.

c d 3.65

RAHASIA

No Kasus

3.6 5

3.6 6

3.6 7

3.6 8

3.6 9

3.7 0

Tidak Perut 1. Normal 2.Tidak Jika tidak normal: a.Kembung normal b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... c. Ada 2.Tidak benjolan 1.Ya,pada usia ....... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ........ 2.Tidak Berak: a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 1.Ya, pada usia….. 2. b. Frekuensi lebih sering dari Tidak biasanya c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. d.Lendir Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak Ginjal dan saluran kencing Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 1.Ya, pada usia….. 2. b.Kencing 3 Tidak hari Infeksi a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak d. Enterokolitis nekrotikans 1 Ya 2.Tidak /EKN Infeksi superfisial a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak b.Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak Lainnya …………………………… Morbiditas lain: a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak b. Kolestasis 1. Ya 2. Tidak c. Lainnya ..... …………………………

a b c

3.66.ad

b c d e

3.67.ad b

3.68.a b c d

3.69.a b c d

3.70.a .b

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No 3.7 1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi

3.71 Tim

Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya GDA : 239 mg/dl……………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ............................................................................................

Hal 11 dari 15

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA

No Kasus

........................ 3.7 2

Foto Rontgen Jika jawaban ya, jelaskan a. Macam b. Hasil

1. Diperiksa

2. Tidak diperiksa

3.72 b a

………………………………………..………… Foto thorax ………………………..………… Tidak ada kelainan………………….. ………… ………………………………………..………

b

3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan dilakukan 1.Ya, ……………………….… 2.Tidak 1.Ya ………………………… Tidak

Diisi Tim 3.73

3.73

Akses vena

3.74

Tranfusi

3.75

Parenteral nutrisi

1.Ya,……………………… Tidak

2.

3.76

Pipa lambung untuk minum

1.Ya,………………………… Tidak

2.

3.77

Fototerapi

1.Ya ………………………… Tidak

2.

3.78

Tranfusi tukar

1.Ya………………………… 2.Tidak

3.79

Surfaktan

1.Ya………………………… 2.Tidak

3.79

3.80

Antibiotik Jika jawaban ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya

1.Ya 2. Tidak Cefo 2x150 mg………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

3.80

3.81

Bedah

1.Ya 2. Tidak ……………………………………………………… ……………………………………………………..

3.81

2.

3.74 3.75 3.76

3.77

3.78

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No 4.1

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Gravida/Partus/Abortus

Hal 12 dari 15

GI P0A0

RMP Perantara,24 Mei April 2010

Diisi Tim 4.1

RAHASIA

No Kasus

4.2

Asuhan antenatal Jika Ya, Teruskan ke

1.Ya, berapa kali : 5 kali 2.Tidak

4.2

pertanyaan 4.6 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim Gravida /Partus/Abortus G......P.......A..................................... 4.1 (G) ............................ Partus (P) ........................................................ Abortus (A) .. ........................................................ ... 4.2 Asuhan antenatal 1.Ya, berapa kali........... Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 2.Tidak 4.6

4.3

Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal: a.Hb < 10 g% b.Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c.Letak sungsang pada primigravida d.Kehamilan ganda e.Perkiraan janin besar/kecil f.Edema muka/tangan g.Tekanan darah S>140, D>90 h.Sakit kepala yang tidak hilang i.Penyakit lain

1.Ya tahu 1.Ya tahu

2. Tidak

9. Tidak

2. Tidak

9. Tidak

4.3.a

fb d fc

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya, sebutkan ...........................

fd fe chh e

g ff

4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.4

Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya, berapa jam.1/2....... 2. Tidak

4.4

4.5

Partus macet

1.Ya

4.5

4.6

Perdarahan Antepartum /Intrapartum

Hal 13 dari 15

2. Tidak

1.Tidak ada 2.Plasenta previa 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 9.Tidak jelas

RMP Perantara,24 Mei April 2010

4.6

RAHASIA

No Kasus

4.7

4.8 4.9 4.1 0 4.1 1 4.1 2 4.1 3

4.1 4

4.1 5 4.1 6

Pre-eklamsi/Eklamsi Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi Eklamsi dengankejang Panas tinggi Keluar cairan berbau Kesadaran menurun Polihidramnion

1. Ada

Oligohidramnio 1. Ada n Gangguan mekanik

1.Tidak ada 2.PreEklamsia 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome 9.Tidak jelas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak

4.7

4.8 4.9 4.10 4.11

2. Tidak ada 3. Tidak jelas 2.Tidak ada

3 Tidak jelas

4.12

4.13.a

a.Penekanan tali 1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat pusat 3. Lilitan tali pusat b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri c.Malpresenta 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. si Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia 1. Ada 2.Tidak ada bahu Kondisi 1. Twin to twin transfusion janin 2.Perdarahan fetomaternal spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Isoimmunisation

Kondisi plasenta spesifik

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya……………

Penyakit maternal a.Infeksi b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan..................................... 2.Tidak 1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak

b

c

d

4.14

4.15

416.a b

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

4.17

Lama persalinan

Diisi Tim

1.Fase laten: 2 jam/ .......menit 4.17.1 2.Fase aktif : 4 jam/

menit

3.Kala 2:............jam/

30

menit 4.Kala 3:............jam/ 4.18

Cara persalinan

Hal 14 dari 15

/ / / /

5

menit 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

RMP Perantara,24 Mei April 2010

418

RAHASIA

No Kasus

4.19

4.20 4.21 4.22

4.23

5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria Jika seksio sesaria,teruskan ke 1.Ya 2. Tidak pertanyaan berikutnya 9.Tidak tahu a.Direncanakan sebelum persalinan b.Dilakukan atas 1. Ibu 2. Neonatus indikasi 3. Atas permintaan orang tua c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu Jika seksio sesar emerjensi, d.Kapan emerjensi terjadi Penolong persalinan (Lingkari, bisa lebih dari 1 pilihan)

1. Sebelum proses persalinan 2. Setelah proses persalinan

419

420 421 422

423

1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6. Lainnya,..............

5.RESUME a.Keadaan neonatus b.Keadaan ibu

: Mati : Sehat

c.Proses persalinan

: Spontan

6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama

Nur Jannatul Ainy

(tuliskan) Jabatan Telepon

Bidan Desa Blumbungan 081939480600

Tanggal

28-02-2014

Hal 15 dari 15

Fax

Tanda tangan:

RMP Perantara,24 Mei April 2010

RAHASIA