5j33急診醫學

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X-9

自序

「急診」這一行，不是輕鬆的工作，也不是件愉快的工作，面對 社會環境變遷，健保給付日益嚴苛，而醫院經營愈發困難、人力吃緊之 際，給予急診更大的挑戰，要做急診這一行，實在要有點勇氣。 現今急診要兼看內、外、婦、兒各科，還得驗傷、通報、寫診斷 書、安撫留觀病人，有如醫療便利超商，人力裁減讓急診醫療風險更是 增加，此非常人可以承擔，這需要相當智慧，唯有透過教育和訓練，才 足以讓急診醫護人員勝任挑戰。 為了提升急診醫學之診療品質，個人從十多年前，時值馬偕醫院急 診草創初期，即與急診科內志同道合之醫師，開始編寫急診處置標準流 程，根據急診醫學會對於急診專業素養訓練規劃和要求，參酌美國與日 本方面之資料，將急診醫學這一科所必備之知識和技術以及經驗納入教 材，讓年輕一輩的住院醫師能夠及早趕上進度，有效率地學習急診專業 知識和技術。個人深信，透過這樣的學習傳承，必定有助於急診醫學品 質之提升，而且是終身學習之典範，放諸四海皆準。 為了驗證急診醫學訓練之成果，追隨當初草創急診之諸位前輩，由 醫學中心勇敢出走，周遊列國，前後歷經耕莘、海軍診療所、仁愛、仁 康、高長、北醫、博仁、馬偕、仁德、淡馬、陽明、國泰、慈濟、羅東 聖母、西園、中醫、三重、板橋、樂生等醫院，以及各種大小醫院急診

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洗禮，進而深入了解各醫院經營文化，流離顛沛而增長見聞，困學知勉 而磨練鬥志，淬鍊出急診人適者生存，隨遇而安之道。 急診醫學的訓練手冊規範，將急診診療需要的技術和知識分成基本 與參考（Basic and optional）兩大項，其實站在第一線的急診醫師懂得越 多，越有經驗，就能適應各種急診環境，為病人提供更多的協助，避免 疏漏，防止糾紛，所以保持學習熱誠，精進不輟，與時並進，是急診醫 學訓練之本位，也唯有透過人際協調和人性管理，才可以讓急診經營， 得到真正效率提升和安全維護。 拜健保大業之賜，醫界一片凋零，中小地區醫院倒閉連連，醫病之 間糾紛不斷。雖然大環境很難立即改變，但是急診經營，仍可以透過人 性管理，創造出急診醫學這一行的價值，擴展急診醫療內容與領域，甚 至涵蓋加護病房、災難醫學和海外緊急醫療轉送，也讓急診醫學生涯變 得更加多采多姿。但是，急診醫療最終的品質，終究仍需要專業本位和 團隊合作，這乃是亙古不變的真理。 醫療本是資本集中而人力密集之行業，健保以按件計酬的方式，財 團醫院以績效考評以及轉包值班，在在抹煞醫師的專業價值，打壓醫療 團隊之發展空間。但是急診醫療，確是可以由急診醫師本身做起，發揮 潛移默化的力量，影響急診同儕，提升其品質和效率，專默精誠，全力 以赴，就在急診值班時段發揮到淋漓盡致，下班就得完全自由，不亦快 哉？而又能得到病人的肯定和自我的成就感。急診醫師要出乎其類，拔 乎其萃，事在人為，為人就是要有志氣！ 回歸本位，這本書的宗旨，在於讓急診醫學之年輕學子，及早把握 急救要領，而能在急診崗位上駕輕就熟、勝任愉快。不僅如此，走出急

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診室外，人生是彩色繽紛，抑或灰白黯淡？這是急診醫護人員可以自由 選擇的生活方式，不該被醫院制度所綁架。自由，原是人類共同追求的 最可貴價值。 一路走來，我感謝妻子的鼓勵，也感謝五南出版社的賞識，給我表 現的機會，來證明急診醫學「雖小道，亦有可觀焉」。而且我也可以藉 此重新來審視過去將近二十年來，從事急診醫學工作之心得，對年輕學 子傾囊相授，善盡一名急診醫學前輩承先啟後之責任，十分開心！

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研讀導言

本書分成十一章，總計有檢傷分類、兒科、婦女、老人、外傷、急 症之判別與處置、內科急症、五官問題、用藥技巧、臨床技術及急診管 理等。內文中僅列入常見急診疾病以供參考，導入急救標準流程、急診 醫療之思考方式、圖解說明、衛生教育及參考資料延伸閱讀。略去與急 診無密切關聯的內容，例如基礎醫學、移植、癌症、電療、基因、標靶 治療等。 急診醫療內容包羅萬象，病情千變萬化，而常有急迫危機，醫護人 員沒有十全十美，急診硬體環境也可能天差地遠。筆者認為一家所謂的 醫院至少應該有固定班底的內、外、兒科和急診，由於少子化，婦產科 已非必要，但是內、外、兒科和急診缺一不可，否則只能成為診所或是 專科醫院。未來緊急醫療網之構建，必然也是要從各醫院有多少本事， 來決定救護車是否有送來的價值。 急診醫學之訓練，除了加強醫學知識外，提綱挈領更勝於鉅細靡 遺，因此須把握要領，遵循標準流程，虛心學習，另外還要強化心理 訓練，常保鎮定平和之心，勇敢面對困境，掌控急救現場狀況，尤為重 要。 急診到底可以做到什麼程度，要看病人在急診待多久、急診的背後 有怎樣的醫院規模以及急診醫師之專業水準，如同統計學所提到的右偏

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的標準分布，有個長尾理論，只要病人繼續留在急診，無論是待床或留 觀，治療就得要持續下去。在大醫院一床難求的情況之下，很多病人甚 至待床好幾天；而在偏遠地區，急診就等同於全科，病人留置急診時， 急診醫師就要代替次專科醫師，來開立醫囑和執行如同住院之治療計 畫。 比如說，病人以尿路結石之症狀表現求診，我們在做完身體檢查、 尿液分析與 X 光檢查後，就可以注射止痛與平滑肌鬆弛劑來改善症狀， 並且開立止痛藥與促使結石溶解的口服藥物；若是病人疼痛症狀仍未改 善，我們可以做腎臟超音波，檢視腎臟水腫程度，打上靜脈點滴，追加 止痛劑和平滑肌鬆弛劑；如果仍然疼痛，則肌注更強止痛藥，並照會泌 尿科安排腎臟攝影以及震波碎石術；若是合併尿路感染，則加做尿液 培養，投予抗生素；若有發燒與敗血症傾向，則安排靜注抗生素與住 院……，這個右偏的長尾，可以一直延續下去，我們能夠為病人做的還 有很多很多，而不是以鄰為溝壑，把病人當人球趕走。急診醫護人員切 不可畫地自限，推託卸責。 其實最好的教科書，應該由每位醫護人員自己來撰寫，如此能根據 自己所處急診環境來截長補短，增補闕漏，而且隨時自我更新。編寫本 書之目的，在於取得急診處置之一致性，在臨床處置上有個 Checking list，在急診生涯中反躬自省，以提升急診醫療品質。況且醫學進步一日 千里，我們也應該跟上時代的腳步，與時俱進。 所以，這本書並非回憶錄，而是備忘錄，可以提供急診醫護人員參 考，增進診療自信，但是真正的實力仍須來自於急診現場的實戰經驗。 有學長提攜當然是福氣，自我摸索則風險很大，對病人來說更是如此，

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人命關天，更要特別小心。 此外，本書針對醫病關係，導正觀念與做法，避免醫療疏失，防止 醫療糾紛，也冀望醫療疏失之去刑化早日實現，化解醫病間之疑慮，達 到醫病雙贏之境。特別強調急診修煉，除了在基本技巧之純熟，理性判 斷、博學多聞、隨機應變、果敢任事之心理建設外，團隊合作更是不可 或缺的。總之，急診並非拚體力而已，選擇急診亦非金錢導向，心理建 設、知識與經驗累積也是必備要素，而功成不居、見義勇為，則為急診 俠客之風也。 而今在健保時代，醫療全部納入規範，醫護人員已非自由之身，相 對而言，急診醫學科比較自由，急診醫護人員身懷一技之長，可以遊走 四方，到處而且隨時可以行醫濟世。三年前起，我創立了「醫林漫話」 部落格（http://blog.udn.com/wangkwo），戮力經營，持續加入行醫心得 和閱讀見聞，這代表了我在急診醫學生涯上反省驗證、持續進修，念茲 在茲，永不休止的努力，願共勉之。

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目錄 歡迎詞　X-1 推薦序之一　X-3 推薦序之二　X-4 推薦序之三　X-5 推薦序之四　X-6 自序　X-9 研讀導言　X-13 醫師公約　X-16

第一章

第一節　急診工作的特性

1

第二節　綜論

2

第三節　急診五級檢傷作業操作說明

9

參考文獻

第二章

1

檢傷分類

39

41

兒科 第一節　小兒內科

41

第二節　小兒外科

65

第三節　小兒用藥安全須知

76

第四節　小兒急救通用流程

77

參考文獻

79

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第三章

第四章

第五章

81

婦女 前言　

81

第一節　婦科

82

第二節　產科

86

第三節　婦幼暴力

90

參考文獻

97

99

老人 前言　

99

第一節　老人慢性病

99

第二節　老人外傷

101

第三節　慢性阻塞性肺病急性發作

104

第四節　老人安養

105

第五節　社區老人常跑急診問題

106

第六節　老衰

108

第七節　失智症急性發作

108

第八節　老人虐待

109

參考文獻

110

111

外傷 前言　

111

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第六章

第七章

第一節　外傷初步

112

第二節　傷口處理

114

第三節　縫合技巧

117

第四節　外傷個論

120

第五節　常見外傷個論

149

參考文獻

203

209

急症之判別與處置 前言　

209

第一節　昏迷

211

第二節　心肺復甦術

240

第三節　發燒

255

第四節　胸痛

255

第五節　呼吸急促

259

第六節　腹痛

261

第七節　疼痛

262

參考文獻

276

279

內科急症 前言　

279

第一節　消化系統

279

第二節　呼吸系統

296

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第八章

第九章

第三節　心血管系統

310

第四節　癌症急診

328

第五節　泌尿系統

333

第六節　神經系統急症

348

第七節　血液與內分泌急症

361

第八節　精神急症

366

參考文獻

382

385

五官問題 第一節　眼部

385

第二節　耳部

388

第三節　鼻部

389

第四節　口部

390

第五節　表皮組織

392

參考文獻

401

403

用藥技巧 第一節　綜論

403

第二節　實例說明

404

第三節　急診常用藥物略覽

405

第四節　抗生素使用

408

第五節　藥害救濟

409

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第十章

413

臨床技術 第一節　畫圖說明

413

第二節　傷口處理技術

415

參考文獻

430

431

第十一章 急診管理 第一節　心理調適

431

第二節　疏失防範與病人安全

441

第三節　勞工安全衛生

463

第四節　離院前衛生教育

470

第五節　感染管控

503

第六節　文書作業

517

第七節　國際緊急醫療救援與轉送

524

第八節　急診醫師生涯規劃

527

參考文獻

547

跋

551

附錄

555

索引

559

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第十章　臨床技術

第十章

413

臨床技術

臨床技術的訓練，在於標準動作之養成，對於初學者加以規格化的制 式訓練，經過持之以恆的練習，就可以熟能生巧。學生若遇到良師，就能 得到真傳，也能因此避免錯誤和嘗試，減少橫加於病人的痛苦，所謂名師 出高徒也。 急診處置不同於開刀房，沒有絕佳的設備和人力，卻有緊急和家屬旁 觀的壓力，不容有絲毫疏失與延誤，所以在採取緊急處置技術時，最好支 開家屬、器械準備妥當，下刀前默唸手術步驟，選擇最好的位置、最順手 部位，一次成功，省得麻煩。 在指導和說明上，盡量繪圖表示，讓圖解成為和病人溝通的另一種方 式，可以加強印象，而且能夠繪圖讓人看得懂，才是真的懂，也才是教學 相長的具體表現。 急診常用到的臨床技術有：(1)各項管線的置放操作和合併症處理。(2) 維持呼吸道暢通基本技術。(3)心電圖操作和判讀。(4)電擊，AED 和 TCP 之 操作。(5)X 光和電腦斷層掃描之判讀。(6)傷口縫合。(7)石膏固定。(8)超音 波。(9)骨折處理。(10)關節脫臼復位。(11)胸管放置，Pig tail。(12)靜脈切 開。(13)動脈採血。(14)腰椎穿刺。(15)腹腔穿刺。(16)心包膜穿刺。(17)燙 傷處理。再擇要分節說明如下。

第一節　畫圖說明 病人和醫護人員對於醫學知識的認知差距極大，醫護人員有必要運用 各種方法來詳加解釋與溝通，雙方取得共識才能進行醫療行為，避免因誤

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急診醫學

會而衍生糾紛。 除了使用病人熟悉的語言外，還要運用圖解和文字，也是不可或缺。 因此，醫護人員應該加強語言能力，醫院要儲備外語和方言人才，甚至手 語教學，教育年輕醫護人員熟練使用方言和繪圖（圖 10-1），增進醫病間 的溝通。 對於所有從事醫療工作的醫護人員而言，基本人體簡圖之熟練繪製， 有助於手術記錄、急診和術前解說，以及醫護同仁之交班和溝通。

胸

心肺

女腹

腸

男腹

胃、十二指腸

圖 10-1　畫圖說明

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第十章　臨床技術

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第二節　傷口處理技術 例行傷口處理步驟為：(1)清洗傷口。(2)去除異物，確認無異物殘留。 (3)檢視韌帶、神經，若是有神經血管或是韌帶斷裂，則照會外科到開刀房 處理。(4)傷口照相存證，登錄於病歷上。(5)對病人說明處置方式，取得病 人同意再施行。( 6) 選取縫合包、器械、縫線。( 7) 採取麻醉方式。( 8) 縫合 方法。(9)視傷口深度、汙染程度、滲血情況決定放置引流管。(10)包紮固 定。(11)衛教說明。

傷口初步處理 即使在器械之擺設，也都講求標準化，所以不必翻箱倒櫃來找東西， 病人進入急救區，頭部方向也必須固定，久之成習，如此就可以避免開刀 開錯邊、開錯病人的醫療疏失發生。傷口初步處理注意事項如下： 一、清潔傷口：影響傷口癒合的因素在於傷口不潔、有異物殘留、 感染、血液循環不佳、傷口縫合有張力，以及病人本身體質，是以處理外 傷，清潔傷口為首要工作。 二、斷指收集、洗淨、包裹紗布，再以塑膠袋裝好，置於冰袋內，轉 交開刀房處理。 三、汙染傷口，或是有感染之虞，例如動物咬傷，除了盡量沖洗外， 盡量不做初步縫合，放置引流管，並對病人說明。應每天到門診換藥直到 傷口乾淨後再縫幾針，拉近傷口減少疤痕。 四、局部麻醉：使用 Xylocaine 1% 或 2%，裂傷每公分使用 1 mL 左 右，在傷口皮下注入，等幾分鐘後才開始縫合，若是在手指根部實施麻 醉，Digital block，則需要等十分鐘才有麻醉效果。 五、小孩之麻醉：( 1) 三歲以下，局部麻醉加上約束壓制。( 2) 六歲以

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急診醫學

上，局部麻醉，比照成人處理。(3)3∼6 歲兒童、智障和無法配合者，只好 送入開刀房全身麻醉處理，3∼6 歲兒童，在家長同意下，可以施行簡易全 身麻醉，使用 Chloral hydrate enema 50∼75 mg/kg 肛門灌入，等病人冷靜下 來，或是靜脈注射 Fentanyl 或 Ketamine 1 mg/kg，要點在於徐徐推注，病人 沉睡後即停止推注，可開始縫合，Ketamine 藥效來得快去得也快，要等病 人完全清醒才能回家。另外也可以使用 Morphine 0.1∼1.0 mg/kg IV，但是要 注意呼吸抑制狀況，並備妥拮抗劑 Naloxone 在旁以防萬一。

傷口閉合方式 閉合傷口，除了傳統上用針線縫合以外，現在還多出其他選擇，其優 劣比較於表 10-1。 表 10-1　各類閉合傷口的比較

傷口閉合

優　點

缺　點

針線縫合

• 強度夠 • 精細

• 費時 • 須拆線 • 易有針扎意外

釘針

快速

• 須拆針 • 妨害放射影像 • 不精緻

膠帶固定

• 快速 • 病人舒服 • 價廉

• 手和黏膜傷口不可適用 • 易於迸裂 • 不能碰水

三秒膠

• 快速 • 病人舒服 • 不需拆線

• 手和黏膜傷口不可適用 • 易於迸裂 • 不能碰水

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第十章　臨床技術

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衛生教育 (1)縫好的傷口應保持乾淨，不可碰水。(2)原則上兩天換藥一次，七天 後即可拆線；拆線後再貼上美容膠帶保護傷口六個月，以免疤痕過大。(3) 避免攝取刺激性食物，如菸、酒、辣椒、咖啡等類。(4)傷口快癒合時會有 發癢感覺，切勿用手抓。(5)避免激烈運動，以防傷口崩裂，特別是位於關 節處之傷口。(6)補充高蛋白和維他命 C 食物如奶類、肉類和柳橙汁，有助 傷口痊癒。(7)若有大量滲液、疼痛以及紅腫熱痛發生，請立即回外科門診 檢查。

特殊縫法 縫合技術，有賴平時之研習和訓練，才能求其完美與迅速。最好是到 外科受訓，由基本動作學起，其次就是善用外傷在職教育，以動物實驗設 備來練習，務必要先養成正確動作和習慣，才能避免弄壞器械，誤傷病人 或自己，延誤外科縫合作業。技巧說明如下： • 左手拿有角鑷子，右手拿持針器。 • 連續縫合，縫合要由遠而近，由左而右。 • 間斷縫合可用二分法，取裂傷傷口中點下第一針，再於兩側各取中

點再縫，如此可以避免傷口產生不齊之狗耳（Dog ear）的問題。 • 狗耳的處理方式：(1)傷口兩側長度不均等，造成縫合無法對齊。(2)

縫到最後狗耳出現。(3)將傷口末端剪開，將狗耳提起覆蓋傷口，剪 掉多餘部分。(4)完成傷口縫合（圖 10-2）。 • 眼瞼縫法：( 1) 生理食鹽水洗淨傷口。( 2) 局部麻醉 Xylocaine 1%。

(3)眼瞼裂傷縫線靠近眼角膜會造成刺激不適，下針和結束後出針都 必須遠離眼瞼。(4)以 6-0 Nylon 連續縫合，故每一公厘縫一針（圖 10-3）。

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急診醫學

• 臉部傷口盡量避免修剪，每一公厘分縫一針，連續縫合，每次出針

後，以持針器夾住近側端 2/3 處，所以省時方便，好像轉圈圈似的， 因此稱作 Running suture。 • 手腳部分傷口對於狹角可予以修剪，每一公分縫一針，間斷縫合。 • 趾間裂傷縫合，由於趾間空隙有限，運針不易，且縫到後來趾間拉

近，空間更狹小。有鑒於此，應該間斷縫合，暫不打結，等到整個 傷口都縫了，再一個結一個結綁緊，完成縫合（圖 10-4）。 • 出血點縫合止血法，是針對穿刺傷、血管瘤破裂、靜脈曲張出血等

單一出血點之縫合止血。也就是以 4-0 以上大針，在出血點上下左右 四方，以八字縫法（Figure of 8）完成止血動作。

A

狗耳出現

B

延伸傷口

C

剪掉多餘

D

完成縫合

圖 10-2　裂傷狗耳修補法

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第十章　臨床技術

419

B

A

下針打結 裂傷

C

D 出針打結

連續 縫合

圖 10-3　眼瞼裂傷縫合

1 2 3 4 5

俯視圖

裂傷兩側用 4-0 Nylon 縫合，中間在趾縫處用 5-0 Nylon 先間斷縫合 好，最後再──打結。

圖 10-4　腳趾間縫合法

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急診醫學

剪掉狹長部分

剪掉狹長部分

圖 10-5　特殊縫法

包紮固定 傷口包紮（wrapping）的目的在於保護傷口，預防感染，局部加壓可控 制出血；傷口固定（fixation）的目的在於固定傷口敷料（Dressing），保護 患肢，防止進一步傷害，減輕疼痛，防止腫脹。 包紮固定為外傷處理之基本動作，是急診醫護人員之技術本位； 而衛 材的品質，適用種類之準備和補充，考驗急診管理之優劣。 基本原則在於清潔、無異物汙染、包紮要鬆緊適中，由遠側而近端， 由下而上，打結在外側，避免在傷口上或是骨突關節處，而以病人舒適安 全為首要考量。 處置 • 頭皮裂傷縫合後，以紗布覆蓋傷口，可以利用髮束交叉來固定，否

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第十章　臨床技術

421

則就用彈性網狀頭套固定。 • 膝蓋或是肘關節之傷口固定，必須考量到關節伸屈，影響傷口癒

合，甚至造成傷口迸裂，可以副木加強固定，副木長度超過兩邊關 節，護木與肢體間塞軟墊，延遲拆線時間到十天，拆線後持續以彈 性繃帶固定，以防疤痕擴大，手肘有傷可用三角巾固定。 • 股骨骨折，兩片式護木，長過髖關節，由腰部、大腿、小腿三處固

定。 • 手指骨折，使用鋁板或是人形鋁板固定，指端要露出，以判斷血液

循環；有斷指要先清洗，紗布包紮，以生理食鹽水潤濕，無菌手套 反折包住，放入冰袋中送開刀房備用。 • 顏面傷口處理後，由於出汗，很難固定，其實局部抹以藥膏，不覆

蓋亦可。 • 固定膠帶貼法，要順著身體體紋來貼才比較好固定。 • 皮下血腫，預防勝於治療，在發生後即以冰敷，局部壓迫處理，使

用鬆散紗布包住傷口，外以彈性繃帶加壓固定，囑咐病人盡量臥床 休息，可以有效改善皮下血腫，警告病人不可到處走動，否則血塊 化解，由皮下滲到眼眶，變成熊貓眼，很久才吸收，更是有礙觀 瞻。

其他處置 三秒膠皮膚黏合劑 三秒膠（Dermabond）皮膚黏合劑於 2000 年上市，用於乾淨無感染、 無張力的小傷口、難以配合的小孩、拒絕縫線和特殊情況，如演員、職業 棒球球員等，但是手、關節、黏膜部位則不適用。其實，在此以前，已有

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急診醫學

醫師運用超黏膠帶固定傷口，只是效果並不受肯定。 處置 (1)可用於傷口小於十公分，且乾淨，無張力之表皮裂傷傷口。(2)須傷 口清洗後，要保持周圍皮膚乾燥。(3)須將傷口兩邊拉向中線靠攏，擦乾滲 液，塗抹三秒膠皮膚黏合劑。(4)須小心不可過量，不可擠入傷口內，不可 波及醫師的手。(5)約一分鐘後放手，使用後保持乾燥，不可碰水，也不用 擦藥膏。(6)須自費，大約千元左右，要先向病人解說清楚，以免發生財務 糾紛。

甲床下血腫 指甲或是腳趾受到鈍挫傷而發生甲床下血腫，可以在甲床上以 18 號針 頭鑽幾個洞來引流甲床下積血，若是出血不止，很可能甲床下裂傷，或是 骨折，必須照 X 光確認，若有裂傷，則以局部麻醉 Digital block，等十分鐘 麻醉藥開始作用後拔除指甲，縫合傷口，包紮傷口；術後傷口容易滲血， 要病人盡量臥床休息，腳部墊高，以免滲血不止。若滲血太多則重新檢視 傷口並以止血、重新包紮，以彈性繃帶由遠側向近側逐漸放鬆方向包紮 （圖 10-6）。

圖 10-6　指甲下血腫

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第十章　臨床技術

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靜脈輸液導管建立 急救過程中，及早建立靜脈輸液管道，可以穩定病人血液循環系統， 防止休克、病情惡化。對於低容積休克，先在周邊靜脈打上輸液導管，灌 入生理食鹽水 2,000mL，若是血壓仍然拉不起來，就再輸液，備血，準備手 術。 反之，對於兒童和老人，特別是懷疑有心臟衰竭者，靜脈輸液就要小 心，否則效果適得其反。此外，對於神經性休克者，除了靜脈輸液外，應 該改用升壓劑，以改善休克狀態。 中心靜脈導管 • 股靜脈：從鼠蹊下兩公分下針，一邊壓住股動脈，從股動脈之內側

兩公分處進入。 • 鎖骨下靜脈：醫原性氣胸是個噩夢，病人呼吸急促、躁動不安時，

避免從此下手。 • 內頸靜脈：(1)要點在於擺好位置、平躺、頭轉向對側。(2)以 22 號針

頭抽抽看。(3)抽中了再改用原中心靜脈導管用針下去。(4)打上了記 得安排照胸部 X 光確認位置，最好導管末端在上腔靜脈，不可進入 右心房（圖 10-7）。 靜脈切開 1. 內踝大隱靜脈：找最順手、最常見、最好做的位置（圖 10-8）。 • 內踝上一公分處，以 15 號刀片橫切兩公分，深度為切開表皮即可，

太深入會切破靜脈。 • 打開皮下組織，縱向層層剝離，找出大隱靜脈，其呈現藍色細管。 • 以尖嘴止血鉗挑出靜脈。 • 遠側短結紮、近側端則以 11 號刀片切開一個小口。 • 插入 18 號靜脈導管，結紮固定，連接靜脈點滴。

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急診醫學

上

左

右

下 插入由三角區下針向乳頭方向先以 22 號針抽，確認方 向，再轉以中心靜脈導管專有針頭下針 圖 10-7　由頭側視角來做中心靜脈

正面

換另一視角來看大隱靜脈切開，由內踝上 2 公分 處下刀橫向切開皮膚，縱向撐開皮下組織，清出 靜脈。 側面

圖 10-8　內踝大隱靜脈切開

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第十章　臨床技術

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• 縫合切開皮膚傷口。

2. 臍靜脈切開 • 對於初生六個月嬰兒施行。 • 肚臍下兩公分，橫切兩公分，深度為切開表皮即可，太深入會切

破靜脈。 • 打開皮下組織，縱向層層剝離，找出臍靜脈。 • 以尖嘴止血鉗挑出靜脈。 • 遠側短結紮、近側端則以 11 號刀片切開一個小口。 • 插入靜脈導管，結紮固定。 • 縫合切開皮膚傷口。

骨針穿刺 • 骨針穿刺，針對三歲以內幼兒，從脛骨近側粗隆下兩公分打入骨髓

腔，三歲以上兒童則由脛骨遠側端打入，給予靜脈點滴（圖 10-9）。

固定下肢，由脛骨粗隆下 2 公分下針，左旋、右旋交 互壓入，不可搖晃，以免滲漏。

圖 10-9　小兒脛骨骨針穿刺法

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急診醫學

• 穿刺時，小孩要約束住，下肢要固定；清醒患者給予局部麻醉。 • 骨針要垂直插入，先施點力釘入骨膜，以免滑開，不可斜插以免傷

及生長板。 • 順時針、逆時針交互旋轉漸壓漸入，不可左右搖晃，以免在骨膜造

成較大針孔而有漏液可能。 • 插入骨髓腔。 • 要注意不可施力過度，以免打穿脛骨。 • 以針筒抽洗可見骨髓液流出，確認骨針在骨髓腔內，再連接靜脈點

滴。 • 固定骨針。 • 注意是否有漏液，造成皮下水腫。 • 當病人循環系統穩定下來，而有其他靜脈導管建立時，即予以撤

除。

動脈採血 • 脈搏測定：顳動脈、內頸動脈、橈動脈、膝窩動脈、股動脈、足背

動脈。 • 動脈採血時機：動脈血氣體分析、動脈管道監控。 • 採血部位：橈動脈、股動脈。 • 採血步驟：(1)最好的部位是股動脈。(2)以食指與中指按觸脈動。(3)

從食指與中指間下針。(4)垂直下針，一針到底，再徐徐往上提，直 到鮮血噴入針筒， 適量而止。(5)拔針後直接加壓止血（圖 10-10）。 • 採血後直接加壓止血約三十分鐘。

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第十章　臨床技術

最佳位置在股動脈，以食指和中指定 位脈搏，由兩指間插入採血

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由食指與中指定位動脈搏動，再由兩 指間插入採血

圖 10-10　動脈採血

胸管插入 一、適應症：(1)緊急時刻。檢查有氣胸可能，則立即進行胸管插入， 不必等胸部 X 光檢查。(2)血胸和氣胸。至於肋膜積水，可以考慮置放豬尾 型（Pig tail）引流管。(3)自發性氣胸。小於 15%，病人無不適，不須插胸 管，可以住院觀察，一般每天會吸收 1.5%，十天後就得改善。(4)張力性氣 胸（Tension pneumothorax）。 二、選擇胸管：(1)血胸用 32 號，氣胸用 20 號。(2)成人用 32 號，兒童 用 20 號，幼兒用 14 號。(3)選擇針刺型胸管（Needle thoracotomy）或管狀胸 管（Tube thoracotomy）。 三、插入部位：(1)針刺型胸管由前胸、第二肋間、鎖骨中間下針。(2) 管狀胸管由前腋線和第 4、5、6 肋間交會處下刀。(3)以筆標記插入位置， 第 5 肋間最常用、也最安全。( 4) 氣胸以上方插入，血胸以下方插入為主

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急診醫學

（圖 10-11）。 四、步驟：( 1) 手臂上舉固定。( 2) 麻醉、止痛、鎮靜。局部麻醉由皮 下打起，順著插入途徑一邊推入一邊注射，頂到肋骨時由上方進入肋膜， 進入肋膜腔時反抽；若沒有氣體（氣胸）或血液（血胸），則要考慮是否 診斷有誤。(3)皮膚切開三公分。(4)以 Kelly 逐步撐開皮下組織。(5)由肋骨 上緣進入肋膜，遇到肋膜可以感受到彈性，施力突破病人會有陣痛，此時 氣體（氣胸）或血液會噴出（血胸）。( 6) 伸入手指確認橫膈膜和肋膜腔 位置。(7)以 Kelly 夾住胸管末端，抵住胸壁，將胸管沿著肋膜外壁帶入肋 膜腔後上方。(8)調整胸管深度約插入至標記 10 左右，避免頂到胸腔頂部 （Apex）位置，造成病人不適。(9)縫合傷口，固定胸管用 1 號黑絲線，綁 蝴蝶活結固定。(10)連接引流管，要病人咳嗽確認胸管功能。(11)布膠三方 黏貼胸管固定，連結處也以布膠層層密封。 五、後續：(1)再次胸部 X 光檢視胸管位置。(2)觀察胸管引流功能，決 定照會胸腔外科時機；一次出來 1,500mL、生命徵象不穩定、引流連續四小 時每小時出來 200mL 以上，就必須照會外科進行開胸術止血。(3)發生皮下 氣腫有可能引流管側孔作怪，要拔除胸管，重插深一點，或是連接低壓抽

4. 5. 6. 7.

以乳頭在第 4 肋間定位，選擇第 5、 6、7 肋間與前腋線交叉處插入 圖 10-11　胸管插入位置

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第十章　臨床技術

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引機（Low pressure suction），以增加引流效果。(4)幾天後若是引流效果變 差，可以連接低壓抽引機，增加引流效果。(5)胸管一般放置約七天，拔除 前二十四小時要用 Kelly 夾住引流管，再照 X 光確認沒有氣胸復發，才能拔 除。

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急診醫學

參考文獻 1. 市田憲信。《外來小手術圖解》。日本：文光堂，一版五刷，1993。 2. 陳建華譯。《急症醫學》。臺北市：藝軒圖書，一版，2004。 3. 陳鐵宗譯。《外科基本技術技術》。臺北市：合記，1984。 4. 賴鴻緒。《圖解小兒外科常見疾病》。臺北市：原水，一版一刷， 2008。 5. Advanced trauma life support, Raymond H Alexander, Herbert J Proctor. American College of Surgeons, 1993. 6. Initial management of injuries, Ronald F Sing, Patrick M Reilly, et al. BMJ books, 2001. 7. Pocket atlas of pediatric emergency procedures, Christopher King, Fred M Henretig. 2000 by Lippincott Williams & Wilkins.

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急診醫學／王國新著. －－初版. －－臺北市：五南, 2010.04 　面；　公分 ISBN 978-957-11-5905-8 (平裝) 1.急診醫學 415.22

99001220

5J33

急診醫學 作　　者 ─ 王國新（21.3） 發 行 人 ─ 楊榮川 總 編 輯 ─ 龐君豪 主　　編 ─ 王俐文 責任編輯 ─ 劉　伈　許杏釧 插　　畫 ─ 王國新 封面設計 ─ 斐類設計公司 出 版 者 ─ 五南圖書出版股份有限公司 地　　址 ： 106台 北 市 大 安 區 和 平 東 路 二 段 3 3 9 號 4 樓 電　　話 ： (02)2705-5066　　傳　　真：(02)2706-6100 網　　址 ： http://www.wunan.com.tw 電子郵件 ： wunan＠wunan.com.tw 劃撥帳號 ： 0 1 0 6 8 9 5 3 戶　　名 ： 五南圖書出版股份有限公司 台中市駐區辦公室/台中市中區中山路6號 電　　話 ： (04)2223-0891　　傳　　真：(04)2223-3549 高雄市駐區辦公室/高雄市新興區中山一路290號 電　　話 ： (07)2358-702　　 傳　　真：(07)2350-236 法律顧問 ： 元貞聯合法律事務所　張澤平律師 出版日期 ： 2 0 1 0 年 4 月 初 版 一 刷 定　　價 ： 新 臺 幣 6 5 0 元

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