58632471 Psicologia Principios de Psiquiatria

De Fundamentos de Psiquiatria Clinica Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

Fundamentos de Psiquiatria Clinica Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

RICARDO SANCHEZ PEDRAZA Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

JORGE RODRIGUEZ-LOSADA Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1999 Santafe de Bogota

Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion.

Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia, Santafe de Bogota.

1999 por Ricardo Sanchez Jorge Rodriguez-Losada

International Standard Book Number 958-33-0925-7

DiseflO de Portada: Ricardo Sanchez. Universidad Nacional de Colombia

Impreso en Santafe de Bogota por Cargraphics, S.A. - Impresion Digital

A nuestros padres

Indice

Introducci6n......................................................................................................................................9 PRIMERA PARTE: ENTREVISTA PSIQUIATRICA 1. Generalidades .............................................................................................................................13 2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16 3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17 4. Algunos Aspectos T£cnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24 5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39

SEGUNDA PARTE: SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA 6. Generalidades............................................................................................................................63 T.Conciencia...................................................................................................................................64 8. Sensopercepcidn ......................................................................................................................... 68 9.Atenci6n...................................................................................................................................... 74 10. Orientacidn.............................................................................................................................. 79 11. Pensamiento............................................................................................................................. 81 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Memoria .................................................................................................................................. 88 Calculo..................................................................................................................................... 94 Inteligencia............................................................................................................................... 97 Afecto.................................................................................................................................... 100 Lenguaje ............................................................................................................................... 105 Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112 Conducta Sexual.................................................................................................................... 115 Conducta Motora................................................................................................................... 119

20. Sueflo ..................................................................................................................................... 125

TERCERA PARTE: SiNDROMES CUN1COS 21. Sindromes Ansiosos...............................................................................................................133 22. Sindromes con Compromise del Estado de Animo............................................................... 140 23. Sindrome Psicotico................................................................................................................145 24. Sindromes Cognoscitivos ......................................................................................................151 25. Sindrome con Manifestaciones Somaticas ............................................................................155 26.Sindromes Debidos al Consumo de Sustancias..................................................................... 158 27. Trastornos de Personalidad ...................................................................................................165

CUARTA PARTE: TERAPEUT1CA

28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177 29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194 30. Higiene del Sueflo...................................................................................................................198

Anexos ..........................................................................................................................................201 Bibliografia recomendada............................................................................................................ 205

Introduction

No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conocimiento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico. Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condiciones psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental, pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pacientes con trastornos psiquiatricos. Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacional. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un principio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesiva de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudiantes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.

Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presentacion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patologias. Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos. Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su extension como por su caracter de especializacion. En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se cumple este objetivo, los autores se mostraran satis fechos. Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.

Primer a Parte: Entrevista Psiquiatrica

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1. Generalidades.

El ejercicio clinico de los diferentes profesionales de la salud - medicos, enfermeros, psicologos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposition, dentro de sus multiples recursos, uno de valor significativo: la interaction entre el profesional y el individuo que consulta. Esta interaction constituye la Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane-jo experto adquieren tanta importancia como la terapeutica misma para poder ejercer la profesion con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por que y para que consulta el paciente, alcanzar una comprension compartida de su problematica, explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participation del mismo en la totna de decisiones, establecer y mantener con el una relacion que facilite el logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente esta experimentando. La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da con fines diagnosticos o terapeuticos. La identification del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y la experiencia de un paciente dependen de manera especial de que el profesional de la salud propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud. Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto

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de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpretacion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que se ha recibido y comprendido su mensaje. Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera encima..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones, movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada. La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha sido tratado de esta manera. Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevistador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensidad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction. Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espinosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensible. La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio, incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviarse, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clinico del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace. Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso

75 de la Entrevista Clinica se encuentran: 1- La insuficiente preparation del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar a indagar sobre su quej a principal. 2- La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos no relacionados con su dificultad actual. 3- El enfoque premature sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros aspectos. 4- La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; esto es, no seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora. 5- El desestimar la verification de la information dada por el paciente para establecer su precision. 6- La falta de respuesta adecuada a la comunicacion verbal y no verbal del paciente, en particular cuando esta tiene una carga emocional. 7- La no concie ncia de las particularidades de ser del mismo entrevistador. Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive.

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2. Validez y Confiabilidad de la Entrevlsta Cllnica.

En Medicina Clinica la informacion sobre un buen numero de fenomenos se obtiene mediante la entrevista y esta, per se, es un instrumento de medicion. For lo tanto, los conceptos de Validez y Confiabilidad se convierten en pilares para que los resultados obtenidos durante la entrevis ta se constituyan en el criterio objetivo que permita un diagnostico acertado y una intervention adecuada. El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno relativamente estable caen cerca unas de otras. Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que, en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora ("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resultara pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado. En cuanto a la Confiabilidad es conveniente recordar que la conducta humana es tan variable como lo es el individuo mismo y que es posible que un fenomeno determinado no aparezca todas las veces que se explora, o que aparezca con caracteristicas diferentes. Este hecho exige que las conclusiones sobre la existencia de un fenomeno y sus peculiaridades solo scan hechas una vez que se tienen los argumentos mas solidos para poder realizarlas.

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3. Fases de la Entrevista.

En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases especificas a lo largo de ella: Reception, Initiation, Desarrollo y Finalizacion. No obstan-te que estas fases facilitan la estructuracion de la entrevista, las mismas no constituyen un esquema rigido. For el contrario, sirven de guia para comprender y organizar el proceso de manera agil y flexible.

3.1. Recepcion. La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos siguientes de la entrevista. La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevistador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de un ambiente de amabilidad y respeto. Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado: El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.

E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita. A continuation invita al consultante a sentarse

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Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle. E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El hospital es muy grande y no estd bien senalizado. Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui. E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa. Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra. E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un extrano. Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una primera vez.

3.2. Iniciacion. En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente, observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que hace el consultante. En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad. Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos momentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desaconseja el empleo del por que, para que y similares. Asi como en la reception se perseguia disminuir la ansiedad del entrevistado, en la etapa de Iniciacion, ademas de continuar con este proposito, se deben tener en cuenta los siguientesjQbjetivos: ^Evaluar la perceptiSr^que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situa tion de la entrevista misma. El entrevistado puede creer que no esta enfermo, que sus dificultades derivan de la conducta de los demas, que se esta enloqueciendo, que su problema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que la consulta es innecesaria, que es humillante, que la hace solo para satisfacer los requenmientos de su familia, que puede serle util para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretes de su psiquismo, etc.______ -Tener una'impresion genera^ sobre la problematica del consultante y sobre el posible

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diagnostico. , • -Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado. Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente dicha de la entrevista clinica.

E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ^El senor que la espera es familiar suyo? Pte.: Si senor, es mi esposo. E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada? Pte.: Ya casi veinte anos, doctor. E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven... Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos. E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ^ahora estdn viviendo aqui en Bogota? Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad. E: Entonces tuvieron que dejar los hijos... Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos. E: ^Cudntos son los hijos? Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos. E: Muy bien. ^Ustedes a que se dedican...?, £en que trabaja su esposo? Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo. Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.

E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.: Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger. Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y luego interviene). E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido. Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objetivos planeados para esta fase: -Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinonimo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.

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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de ansiedad o depresivo. -El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto. El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica.

3.3. Desarrollo. Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor cantida,dLd e information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?" Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpretation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion clinica del momento. En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus familiares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los atiende. Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos: 1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno. 2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el consultante mismo. Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente:

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3.3.1. Problematica Actual: La exploration detallada sobre la problematica del consultante debe detenerse en estos aspectos:

1. Cronologia: Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecio y determinar si se trata de un proceso cronico, agudo o episodico.

2. Caracteristicas: Es imprescindible conocer el tipo de sintomas y signos, asi como su intensidad y la variation que presenten.

3. Desencadenantes: Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social.

4. Conducta Asumida: Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto, frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente.

3.3.2. Historia Personal: 1. Del Desarrollo: De manera precisa y sucinta se deben conocer las circunstancias que rodearon la etapa perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los patrones de crianza establecidos, la adaptacion social, la adaptacion ludica y el nivel d rendimiento escolar.

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2. De la Adaptation Interpersonal: Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares, con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.

3. De la Adaptation Social: Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.

3.3.3. Antecedentes Personates. Incluye lo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervenciones quirurgicas, exposition a toxicos, utilization de drogas ilicitas, hospitalizaciones y antecedentes judiciales.

3.3.4. Historia Familiar. Se refiere a las caracteristicas de la farnilia actual y la de origen del paciente: tamano, miembros que la componen, estabilidad del sistema familiar, peculiaridades de los subsistemas jerarquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y papel que desempefia el paciente dentro de la estructura del sistema familiar. Se debe evaluar la capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y recuperation.

3.3.5. Antecedentes Familiares: Es util precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia.

3.4 Finalizacion: La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation, tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto

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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo. Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas dependen en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por el medico. La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrategias de funcionamiento del paciente.

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4. Algunos Aspectos Tecnicos Sobre la Entrevista.

Como ya se menciono antes, el aprendizaje de la entrevista, empirico e intuitivo en cierta forma, depende sin duda de la capacidad empatica del medico asi como de la experiencia que haya adquirido en la practica cotidiana. No obstante, resulta de suma importancia tener en cuenta algunos aspectos sobre la tecnica de la entrevista que son de aplicacion general y que facilitan el desarrollo de la misma. A continuation se plantean algunas consideraciones sobre dichos aspectos que, a juicio de los autores, son esenciales para la practica de toda entrevista clinica.

4.1. El sitio para realizar la Entrevista. Es deseable disponer de un espacio, el consultorio propiamente dicho, con un ambiente de tranquilidad y privacidad que facilite, durante todo el tiempo de la entrevista, su continuidad libre de interrupciones ocasionadas por el paso de personas y por llamadas telefonicas o a la puerta. Tales garantias son apenas elementales muestras de consideration y respeto por el paciente, que favorecen la expresion franca de su problematica. Su decoration debe ser sobria ya que la impresion producida en el paciente es el primer reflejo que este tiene del medico y de la institution. Se debe contar con un numero suficiente de sillas para posibilitar la presencia de los acompanantes del paciente, sin olvidar la comodidad ni la altura de los mismos; esto ultimo con el objeto de que todos queden en un mismo piano. En la entrevista individual es aconsejable que el medico y el paciente queden ubicados a una distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual el lenguaje preverbal juega un papel decisive por la influencia, positiva o negativa, que tiene sobre ambos participates; si este espacio es demasiado estrecho, los gestos, el movimiento, el olor, los

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sonidos, pueden provocar malestar e incomodidad en el paciente o en el entrevistador. Si es demasiado distante se pierde la posibilidad de observar y manejar el componente preverbal de uno y otro. La position cara a cara no es recomendable. El enfrentamiento de los dos campos visuales genera en el paciente una sensacion de ser invadido y de perdida de la individualidad. Tambien puede ocasionarle la impresion de estar siendo interrogado en lugar de ser participe de una interaction con el entrevistador (Figuras 1, 2 y 3).

4.2. Duracion de la Entrevista. El modelo hasta ahora planteado se sugiere para la primera entrevista. Su extension depende de multiples factores, entre otros, del estado mental del paciente y de la programacion del servicio de atencion. For supuesto, habra situaciones particulares que requieren una intervention especial en la crisis que agobia al paciente y por lo tanto un mayor tiempo para la entrevista. Sin embargo, y en terminos generales, se aconseja que la primera entrevista del paciente ajendidojen la Consulta Externa no tenga una duracion mayor de un^fhorajii menorde/frelhtaminutos>\ Las entrevistas prolongadas en exceso pueden producir cansancio en los participates, sensacion en el paciente que el medico no es lo suficientemente habil para comprender su problematica, o promover en el mismo comportamientos de dependencia que a la postre se convertiran en obstaculos para la relation terapeutica. De otra parte, las entrevistas muy breves pueden ser interpretadas por el paciente como actitudes hostiles o de desinte-res de parte del medico y, por lo tanto, crearle la sensacion de que su problema no tiene solution.

4.3. Toma de Notas. Uno de los aspectos importantes de la entrevista es la manera de registrar la information durante la misma. Esto plantea un interrogante particular, la decision de tomar notas, option que esta influenciada por variables tales como las caracteristicas del paciente, la empatia que se logre establecer con el, y las capacidades tecnicas y memoristicas del entrevistador. En consecuencia, la toma de notas puede hacerse segun tres modalidades:

4.3.1. Registro Taquigrafico de lo expresado por el paciente y de las intervenciones del entrevistador.

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Tiene la ventaja de transmitirle al paciente la sensation que su caso es importante y amerita ser registrado minuciosamente y, ademas, la garantia de dejar consignados datos que facilmente pueden ser olvidados o deformados por el entrevistador. Como inconvenientes de esta modalidad de registro de la informacion durante la entrevista se pueden mencionar la pe"rdida de la oportunidad para observar, analizar y manejar la interaction preverbal; la sensation en el paciente de que es mas importante el documento que su mismo problema; y el temor que puede generar en pacientes desconfiados que el registro pueda ser leido o utilizado ilegalmente por otras personas.

4.3.2. Registro Parcial de datos. A juicio del entrevistador se consigna la informacion que se considera de mayor importancia, al igual que aquellos datos que con frecuencia no vuelven a surgir en entrevistas posteriores. Su conveniencia esta dada por la conservacion estable durante la entrevista de la comunicacion verbal y preverbal, por la sensation que se transmite al entrevistado de que hay interes genuine por su problematica, y porque es menos probable que la informacion se altere por sesgos de memoria.

4.3.3. Registro Diferido. Consiste en que, una vez terminada la entrevista, el profesional consigna en el documento respective la informacion que obtuvo. Si bien es cierto que esta modalidad tiene la ventaja de permitir que el entrevistador preste maxima atencion al paciente y a la interacci6n preverbal con el, tiene el inconveniente de dejar la totalidad de la informacion supeditada a su memoria. Por esta razon existe el riesgo de registros incompletos o de deformation involuntaria de los datos que se obtienen dentro de la evaluation del paciente.

4.4 Formas de Obtener la Informacion. Teniendo en cuenta que la situation de la primera entrevista esta impregnada por la ansiedad mutua ya mencionada, la obtencion de la informacion relacionada con la problematica del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer mas facil llevar a cabo esta tarea, se sugieren a continuation algunas tecnicas que permiten (^islernatizar y~orientar la entrevistaTaxlo largo del desarrollo de la misma:

4.4.1.Vocabulario. El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las

27 siguientes: -Es un vehiculo de comunicacion mediante el cual comparte la experiencia del consultante que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. For esta razon es bien importante que el entrevistador haga uso de terminos sencillos, de igual significado y lo mas parecidos a los del consultante. Asi mismo, debera conocer la conno-tacion de las palabras con que el paciente expresa su situacion (los terminos "ansiedad", "nerviosismo", "histeria", "locura", "neurosis", etc., en general tienen un significado distinto, muchas veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador). -El vocabulario emplead^-peraxite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto mutuo: es preferible 'eVitar el tuteb a las personas de edad similar o mayor a la del entrevistador, a quienes se debe llamar, antecediendoj^su nombre_ojipjellid6^9orr, dofiar-senor, sefipra, manteniendoel titulo que posean (doctor, profesor, maestro, capTiifnTfctc.), y llamar por sutjornbre,,a los mas jovenes. Con el mismo proposito, se desaconseja el em-pleo de palabras que tengan connotacion peyorativa o amenazante como vicioso, degene-rado, perverso, alcoholico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico olnyajido. -La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil. Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminucion de la ansiedad. El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Personalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros.

4.4.2. Paralenguaje. La comunicacion verbal no solo se limita al contenido estricto del mensaje (comunicaciog digital) sino que ademas incorpora aspectos como la ejjtonacion^eljTtmp, la jntensidao^y el timbre de la voz (comunicacion analogica); esto es, el paralenguaje. Esta caracteristica le da matices que reflejan multiples detalles de la comunicacion verbal que no se encuentran en los otros tipos de comunicacion y su importancia radica en que, ademas de la informacion obtenida mediante el, se convierte en un instrumento que debe ser manejado habilmente por el entrevistador. En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)