5.6.2.5 dan 5.6.3.1 penilaian kinerja

DAFTAR DAFTAR HADIR PEMBHASAN HASIL KINERJA

No 1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22 2! 2%

Nama Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)  Arti 7itria 7itria . AMd.KeNo;i Krniasih, AMd.Ke-

Program

Tanda tangan

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS HI4/AIDS 5i6a ansia Kesehatan 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Tidak Men&ar  Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. NIP. 10*'12 100! 2 '

DAFTAR HADIR PENGARAHAN

No 1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22 2! 2%

Nama Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeNo;i Krniasih, AMd.Ke-

Program

Tanda tangan

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kesehatan 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA

No 1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22 2! 2%

Nama Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeNo;i Krniasih, AMd.Ke-

Program

Tanda tangan

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kesehatan 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

PELAKSANAAN KAJIAN ULANG DAN HASIL KAJIAN ULANG

No 1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22 2! 2%

Nama Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeNo;i Krniasih, AMd.Ke-

Program

Tanda tangan

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kesehatan 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL UKM No Nama Dokumen 1 Promkes

Asal Dokumen

Lokasi Penyimanan 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM

2 KIA/K ! #i$i

1. Pedoman Pe&ayanan Anak #i$i rk 211 2. Pedoman Pe&ayanan #i$i di Pskesmas 21%

% Kes&ing ' Perkesmas * Imnisasi

1. Permenkes No. %2 Tahn 21! Tentang Penye&enggaraan Imnisasi 2. Mod& Pedoman Teknis Imnisasi Tingkat Pskesmas Tahn 21!

 Diare  ISPA 0 Ma&aria 1 T Par

Pedoman Nasiona& Pengenda&ian T-erk&osis

11 HI4/AIDS 12 5i6a 1! ansia 1% Kesehatan 8&ah "aga 1' 9KS

1* 9K#M 9K#S 1 Ksta 1 Mata

1. Pedoman Peme&iharaan Kesehatan #igi dan M&t, I- hami& dan Anak a&ita 212 2. k Pedoman Pe&atihan kader Kesehatan #igi dan M&t di Masyarakat !. Pedoman 9)aya Kesehatan #igi Seko&ah

Pedoman )e&ayanan kesehatan indera Peng&ihatan di Pskesmas tahn 21

10 MTS/MTM 2 SDIDTK 21 Kesehatan Ker+a 22 atra 2! Penyakit Tidak Men&ar 2% PKP"

Mengetahi, e)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)e

Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.K NIP. 10*'% 100! 1 11

Pedoman Pe&aksanaan SDIDTK

2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program

Penanggng 5a6a- 9KM

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

1* 9K#M

2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM

1. Pedoman Peme&iharaan Kesehatan #igi dan M&t, I- hami& dan Anak a&ita 212 2. k Pedoman Pe&atihan kader Kesehatan #igi dan M&t di Masyarakat !. Pedoman 9)aya Kesehatan #igi Seko&ah

9K#S 1 Ksta 1 Mata

2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program 1. Penanggng+a6a- 9KM 2. Pemegang Program

Pedoman )e&ayanan kesehatan indera Peng&ihatan di Pskesmas tahn 21

10 MTS/MTM 2 SDIDTK

Pedoman Pe&aksanaan SDIDTK

21 Kesehatan Ker+a 22 atra 2! Penyakit Tidak Men&ar 2% PKP"

Mengetahi, e)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)e

Penanggng 5a6a- 9KM

Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.K NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

5.6.1 MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN RENCANA YANG DISETUJUI

KESESUAIAN DENGAN No

1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1'

NAMA

Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke)

PROGRAM

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kes. 8&ah "aga 9KS

KERANGKA ACUAN

RENCANA YANG DISUSUN

SASARAN DAN TARGET

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

5.6.1 MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN RENCANA YANG DISETUJUI

KESESUAIAN DENGAN No

1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22

NAMA

Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)

2! Arti 7itria . AMd.Ke2% No;i Krniasih, AMd.Ke-

PROGRAM

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kes. 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

KERANGKA ACUAN

RENCANA YANG DISUSUN

SASARAN DAN TARGET

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

5.5.2.4 MONITORING

KESESUAIAN DENGAN

PROSEDUR DALAM No

1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22

NAMA

Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)

2! Arti 7itria . AMd.Ke2% No;i Krniasih, AMd.Ke-

PROGRAM

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kes. 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

PERATURAN

KERANGKA ACUAN

PENGELOLAA N DAN PELAKSANAA N UPAYA PUSKESMAS

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Penanggng 5a6a- 9KM

DAFTAR HADIR MONITORING

No 1 2 ! % ' *   0 1 11 12 1! 1% 1' 1* 1 1 10 2 21 22 2! 2%

Nama Heni Hendiyani, S.KM, M.Kes Yani Sriyani Dahyani, S.ST Siti "odiah, AM# Yani Sriyani Dahyani, S.ST Denta (sa Se)tiyani, AMK I&&a Daro+atnisa, AMd.KeSgih, S.Ke), Ners Heni "ohaeni, S.Ke) Yys "syana Mihar+a Ima "ohima ati3ah, S.Ke)  A&&amanda estari A, Dr. Yoga armara, S.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeYanto7irmansyah, S.Ke) Neneng Mei&ani, S.Ke) Neni Trisna6ati, AMd. K# (neng Irna Mar&iana, S.Ke) Deden #an+ar A. S.Ke), Ners Si3a 7arida H. AMd.Ke:i&da Indah S". S.ST Heni "ohaeni, S.Ke) "o3y No;ianti, AMd.Ke)  Arti 7itria . AMd.KeNo;i Krniasih, AMd.Ke-

Program

Tanda tangan

Promkes KIA/K #i$i Kes&ing Perkesmas Imnisasi Diare ISPA Ma&aria T Pr HI4/AIDS 5i6a ansia Kesehatan 8&ah "aga 9KS 9K#S Ksta Mata MTS/MTM SDIDTK Kesehatan Ker+a atra Penyakit Tidak Men&ar  PKP"

Mengetahi, Ke)a&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Pameng)ek, 1 5anari 21* Penanggng 5a6a- 9KM

H. Dadang SD. S.IP, S.Ke), M.Si, MM.Kes NIP. 10*'% 100! 1 11

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAMEUNBGPEUK 5a&an )skesmas.)ameng)ekgmai&.@om

Periha&

> Monitoring sesai dengan ketentan yang -er&ak

Ke)ada Pemegang Program ????????????????.. di Tem)at

Dengan hormat, Seh-ngan Monitoring Sesai dengan ketentan yang -er&ak, maka dari it kami mengndang a)ak /I- ntk hadir da&am a@ara yang kami &akkan.  Ada)n 6aktnya, )adaB Hari , Tangga&

> Senin, 1 5anari 21*

5am

> 1> :I

Tem)at

> A&a 9PTD Pskesmas Pameng)ek

Mengingat )entingnya ha& terse-t, maka kami mohon )artisi3asinya, atas kehadirannya kami @a)kan terima kasih Demikian srat ndangan ini,

Pameng)ek, 1 5anari 21* Penanggng 5a6a- 9KM

H+. Tti Stiamah. S.St, SKM NIP. 10*'12 100! 2 '