515-01

Passariello Simonetti

Roberto Passariello

COMPENDIO

COMPENDIO di

III Edizione

di

C. Bartolozzi M. Bazzocchi B. Beomonte Zobel A. BOZZAO G.C. Canalis C. CATALANO M. Conti G.P. Cornalba V. David A. Del Maschio E. FANUCCI G.P. Feltrin R. Floris M. Gallucci G. Gandini R. Grassi A. LAGHI L. Lupattelli G. Mallarini C. Masciocchi R. Maurizi Enrici G.B. Meloni P.C. Muzzio A. Orlacchio A. Rotondo R. Santoni O. Schillaci E. SQUILLACI

ISBN 978-88-7947-515-0

9

788879 475150

IDELSON-GNOCCHI

Giovanni Simonetti

IDELSON-GNOCCHI

Roberto Passariello

Giovanni Simonetti

Compendio di

Radiologia III Edizione

con 2172 figure a colori e b/n e 41 tabelle C. Bartolozzi • M. Bazzocchi • B. Beomonte Zobel • A. BOZZAO G.C. Canalis • C. CATALANO • M. Conti • G.P. Cornalba • V. David A. Del Maschio • E. Fanucci • G.P. Feltrin • R. Floris • M. Gallucci G. Gandini • R. Grassi • A. LAGHI • L. Lupattelli • G. Mallarini C. Masciocchi • R. Maurizi Enrici • G.B. Meloni • P.C. Muzzio A. Orlacchio • A. Rotondo • R. Santoni • O. Schillaci • E. Squillaci

Hanno collaborato C. Bibbolino • F. Bolacchi • M.C. Cassinis • B. Cavallo Marincola • E. Cossu F.M. Drudi • V. Fiaschetti • R. Fiori •R. Gandini • F.G. Garaci M. Guazzaroni • F. Iafrate • F. Laviani Mancinelli • S. Malena • G. Manenti • S. Marziali S. Masala • M. Melis • V. Panebianco • P. Paolantonio • C.A. Pistolese • C.A. Reale P. Ricci • G. Sergiacomi • A. Spinelli • P. Tomà • G. Vaccari

idelson-gnocchi

Indice

Prefazione Indice degli acronimi

XIX XXI

1. origine e natura delle radiazioni 1.1. Generalità 1.2. Interazioni tra radiazioni e materia. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti 1.3. Raggi X 1.4. Radiazioni ultrasonore 1.5. Campi magnetici e onde radio 1.6. Radiazioni in medicina nucleare. I radioisotopi 1.7. Radiazioni impiegate in radioterapia

1 1 1 3 6 6 7 8

L’immagine radiologica 2.1. Attenuazione delle radiazioni 2.2. Tecniche e metodiche in radiologia diagnostica: contrasto naturale e mezzi di contrasto artificiali 2.3. La Radiologia Convenzionale 2.4. Radiologia Digitale 2.5. Radiografia Digitale 2.6. L’immagine di sintesi 2.7. Sistemi di archiviazione e comunicazione (PACS)

9 9 9 13 16 17 22 22

3.

Ecografia 3.1. Interazione tra onde ultrasonore e materia 3.2. Diverse modalità di acquisizione del segnale ultrasonoro 3.3. Le apparecchiature 3.4. Elaborazione delle immagini 3.5. Elastosonografia 3.6. Mezzi di contrasto 3.7. Terminologia ecografica

25 25 28 31 33 35 35 39

4.

tomografia computerizzata 4.1. Principi di funzionamento 4.2. Apparecchio di tomografia computerizzata 4.3. TC spirale 4.4. Preparazione del paziente 4.5. Esecuzione dell’esame TC 4.6. Acquisizione e ricostruzione delle immagini 4.7. Visualizzazione dell’immagine TC 4.8. Terminologia TC

41 41 42 43 47 48 48 52 52

5.

Risonanza magnetica 5.1. Elementi di fisica 5.2. Sequenze di impulsi e pesatura delle immagini 5.3. I determinanti del segnale 5.4. Terminologia RM 5.5. Tecnologia 5.6. Formazione dell’immagine

55 55 58 62 64 64 66

2.

XII

indice

5.7. Angiografia con risonanza magnetica 5.8. Spettroscopia con risonanza magnetica 5.9. Risonanza magnetica funzionale 5.10. Interventistica in risonanza magnetica

67 68 69 70

6. medicina nucleare 6.1. Principi generali 6.2. Gli apparecchi 6.3. Principali applicazioni cliniche della mn con radiofarmaci emittenti fotone singolo (SPECT) 6.4. Processi infiammatori infettivi

73 73 74 74

7.

MACCHine ibride 7.1. Introduzione 7.2. La PET/TC 7.3. La SPECT/TC 7.4. PET/RM

83 83 83 94 96

8.

i mezzi di contrasto e i radiofarmaci 8.1. Contrastografia naturale e artificiale 8.2. I mezzi di contrasto radiologici 8.3. Reazioni avverse ai MdC iodati 8.4. Mezzi di contrasto per risonanza magnetica 8.5. Mezzi di contrasto per ecografia 8.6. Radionuclidi e radiofarmaci

82

97 97 97 103 106 110 113

9. elementi di fisica e radiobiologia 9.1. Elementi di struttura della materia 9.2. Radiazione 9.3. Interazione radiazione-materia 9.4. Unità di misura della radiazione 9.5. Effetti biologici della radiazione 9.6. Risposta dose-effetto 9.7. Effetto ossigeno 9.8. Efficacia biologica relativa 9.9. Danno da radiazioni 9.10. Esposizione a basse dosi di radiazione

121 121 123 124 125 126 128 129 131 131 135

10. radioterapia oncologica 10.1. Radiosensibilità e radiocurabilità 10.2. Finalità del trattamento radioterapico 10.3. Scelta della dose totale da somministrare 10.4. Il frazionamento della dose 10.5. Associazione radioterapia-chirurgia 10.6. Radioterapia preoperatoria 10.7. Radioterapia postoperatoria 10.8. Radioterapia intraoperatoria 10.9. Metodiche e tecniche di radioterapia oncologica 10.10. Teleradioterapia 10.11. Posizionamento del paziente 10.12. Identificazione e localizzazione nel paziente del volume di trattamento 10.13. Scelta del fascio di irradiazione 10.14. Scelta della tecnica di irradiazione 10.15. Verifica del piano di trattamento 10.16. Brachiterapia o curieterapia

139 139 140 140 141 142 142 143 144 144 146 148 148 150 150 152 153



indice

XIII

11. radiologia interventistica 11.1. Principi e cenni storici 11.2. Materiali 11.3. Radiologia interventistica diagnostica: le biopsie 11.4. Radiologia interventistica terapeutica

157 157 159 166 168

12. Encefalo 12.1. Diagnostica per immagini con cenni di anatomia e fisiologia 12.2. Malattie e loro accertamento 12.3. Indicazioni alla radioterapia 12.4. Radioterapia e Radiochirurgia dei tumori cerebrali

203 203 207 237 237

13. strutture vertebro-midollari 13.1. Cenni di anatomia e fisiologia 13.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 13.3. Malattie e loro accertamento 13.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico 13.5. Indicazioni alla radiologia interventistica 13.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica

239 239 243 248 259 260 269

14. ORBITA 14.1. Cenni di anatomia e fisiologia 14.2. Indicazioni e tecniche di imaging 14.3. Malattie dell’orbita e delle strutture contenute e loro accertamento 14.4. Indicazioni alla radioterapia

271 271 272 276 287

15. Orecchio 15.1. Cenni di anatomia e fisiologia 15.2. Indicazioni e tecniche di imaging 15.3. Malattie del temporale e delle strutture contenute e loro accertamento 15.4. Radioterapia

289 289 290 291 298

16. cavità nasali e seni paranasali 16.1. Cenni di anatomia e fisiologia 16.2. Indicazioni e tecniche di imaging 16.3. Malattie dei seni paranasali e loro accertamento 16.4. Indicazioni alla radioterapia

299 299 301 302 309

17. cavo orale, lingua, faringe e laringe 17.1. Cenni anatomici 17.2. Indagini radiologiche 17.3. Malattie del cavo orale e del faringe 17.4. Malattie dell’ipofaringe e della laringe 17.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

311 311 313 314 321 324

18. ghiandole salivari 18.1. Elementi di embriologia, anatomia e fisiologia 18.2. Diagnostica per immagini 18.3. Malattie delle ghiandole salivari 18.4. Radiologia interventistica

327 327 328 330 335

19. denti 19.1. Cenni di anatomia e fisiologia 19.2. Indagini radiologiche 19.3. Malattie dei denti 19.4. Implantologia

337 337 338 340 345

XIV

indice

20. articolazione temporo-mandibolare 20.1. Cenni di anatomia e fisiologia 20.2. Indagini radiologiche 20.3. Malattie dell’ATM

347 347 348 351

21. tiroide e paratiroidi 21.1. Tiroide 21.2. Paratiroidi

353 353 359

22. collo e mediastino 22.1. Cenni di anatomia 22.2. Diagnostica per immagini 22.3. Malattie e loro accertamento 22.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica 22.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

365 365 366 367 381 382

23. apparato respiratorio 23.1. Cenni di anatomia, embriologia e fisiologia 23.2 Indagini radiologiche e medico-nucleari 23.3. Semeiotica elementare delle alterazioni della trasparenza polmonare 23.4. Malattie dell’apparato respiratorio 23.5 Radiologia interventistica 23.6. Indicazioni alla radioterapia

385 385 387 391 394 412 415

24. cuore e grossi vasi 24.1. Introduzione 24.2. Cardio-TC 24.3. Risonanza magnetica 24.4. Tomoscintigrafia miocardica, PET e imaging ibrido 24.5. Ecocardiografia 24.6. Angiografia 24.7. Esame radiografico del torace 24.8. Malattia coronarica aterosclerotica 24.9. Sindrome coronarica acuta 24.10. Anomalie congenite delle arterie coronarie 24.11. Infarto miocardico 24.12. Scompenso cardiaco post-infartuale 24.13. Cardiomiopatie 24.14. Coinvolgimento cardiaco in corso di patologie extracardiache 24.15. Valvulopatie 24.16. Cardiopatie congenite 24.17. Cardiopatie congenite complesse 24.18. Neoplasie 24.19. Aorta toracica 24.20. Rottura traumatica acuta dell’aorta toracica 24.21. Stenosi delle arterie polmonari

417 417 418 419 421 422 422 423 423 427 433 434 435 440 441 442 445 448 449 450 455 456

25. Arterie 25.1. Cenni di anatomia 25.2. Indagini di diagnostica per immagini 25.3. Anomalie congenite e malformazioni vascolari 25.4. Malattie acute delle arterie e loro accertamento 25.5. Malattie croniche delle arterie e loro accertamento

457 457 459 463 463 467

26. sistema venoso 26.1. Cenni di anatomia e fisiologia 26.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari

489 489 490



indice

26.3. Flebopatie primitive e secondarie e loro accertamento 26.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica 26.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

XV 492 495 503

27. sistema emolinfopoietico 27.1. Cenni di anatomia e di fisiopatologia 27.2. Imaging del sistema emolinfopoietico 27.3. Malattie dei vasi linfatici e dei linfonodi e loro accertamento 27.4. Indicazioni alle procedure diagnostiche 27.5. Ruolo della radiologia interventistica 27.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica 27.7. Radioterapia dei linfomi

507 507 507 510 519 520 522 522

28. peritoneo, cavità peritoneale, mesentere 28.1. Cenni di anatomia e fisiologia 28.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 28.3. Malattie del peritoneo e del mesentere 28.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica 28.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

525 525 526 527 528 532

29. apparato digerente 29.1. Cenni di anatomia e fisiologia 29.2. Tecniche di studio 29.3. Faringe 29.4. Esofago 29.5. Stomaco 29.6. Duodeno 29.7. Intestino tenue mesenteriale 29.8. Intestino crasso 29.9. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica 29.10. Indicazioni alla radioterapia

533 533 537 539 540 542 546 547 553 557 560

30. fegato 30.1. Cenni di anatomia e fisiologia 30.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 30.3. Patologie del fegato e loro accertamento 30.4. Trapianto di fegato

561 561 562 570 583

31. vie biliari 31.1. Cenni di anatomia e fisiologia 31.2. Indagini di diagnostica per immagini e radiologia interventistica 31.3. Malattie delle vie biliari: diagnostica per immagini e radiologia interventistica 31.4. Indicazioni alle indagini di diagnostica per immagini 31.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

585 585 586 588 601 601

32. pancreas 32.1. Cenni di anatomia e fisiologia 32.2. Indagini radiologiche 32.3. Malattie del pancreas e loro accertamento 32.4. Trapianto di pancreas 32.5. Radiologia interventistica 32.6. Radioterapia

603 603 604 607 620 620 621

33. milza 33.1. Cenni di anatomia e fisiologia 33.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 33.3. Malattie della milza e loro accertamento

623 623 623 624

XVI

indice

33.4. Patologia neoplastica 33.5. Indicazioni alle indagini d’imaging diagnostico e di radiologia interventistica 33.6. Indicazioni alla radioterapia

629 632 633

34. spazio retroperitoneale 34.1. Anatomia 34.2. Indagini radiologiche 34.3. Malattie dello spazio retroperitoneale e loro accertamento 34.4. Radiologia interventistica 34.5. Nozioni di radioterapia

635 635 637 638 646 648

35. surreni 35.1. Cenni di anatomia 35.2. Metodiche di diagnostica per immagini e imaging molecolare 35.3. Malattie dei surreni e loro accertamento 35.4. Agobiopsia percutanea

649 649 650 653 664

36. apparato urinario 36.1. Cenni di anatomia e fisiologia 36.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 36.3. Malattie dei reni e degli ureteri 36.4. Malattie della vescica e dell’uretra 36.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

665 665 666 669 681 685

37. apparato genitale maschile 37.1. Prostata 37.2. Vie spermatiche o seminali 37.3. Scroto 37.4. Pene 37.5. Radiologia interventistica 37.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica

687 687 693 694 697 699 700

38. organi genitali femminili e gravidanza 38.1. Cenni di embriologia e patologia malformativa 38.2. Indagini radiologiche 38.3. Gravidanza 38.4. Radiologia interventiva 38.5. Radioterapia

703 703 703 718 722 724

39. senologia 39.1. Cenni di anatomia e fisiologia 39.2. Diagnostica per immagini e l’imaging molecolare 39.3. Patologia mammaria 39.4. Iter diagnostico 39.5. Il team multidisciplinare 39.6. Terapie di ablazione mini-invasiva mediante radiologia interventistica 39.7. Indicazioni alla radioterapia 39.8. Il follow-up delle donne trattate per carcinoma mammario

727 727 728 752 756 759 760 761 763

40. sistema osteo-articolare e parti molli 40.1. Cenni di anatomia e fisiologia 40.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari 40.3. Alterazioni elementari della struttura ossea 40.4. Alterazioni elementari della forma dell’osso 40.5. Malattie delle ossa e loro accertamento 40.6. Malattie delle articolazioni e loro accertamento

767 767 771 773 779 780 806



indice

40.7. Malattie delle parti molli e loro accertamento 40.8. Condizioni patologiche peculiari di specifici distretti scheletrici 40.9. Indicazioni alle tecniche di diagnostica per immagini e di radiologia interventistica 40.10. Indicazioni alla radioterapia oncologica

XVII 814 816 827 829

41. radiologia pediatrica 41.1. Peculiarità tecnico-metodologiche degli esami radiologici in età pediatrica 41.2. Radiologia interventistica in pediatria

831 831 846

42. radiologia d’urgenza 42.1. L’indagine radiologica nel paziente traumatizzato 42.2. Le urgenze cerebro-spinali 42.3. Le urgenze cardio-vascolari 42.4. Le urgenze toraciche 42.5. Le urgenze addominali 42.6. Le urgenze muscolo-scheletriche

849 849 850 853 857 859 868

43. imaging in radioterapia

871

44. RADIOLOGIA NEL PAZIENTE IMMUNODEPRESSO 44.1. Introduzione 44.2. Principali quadri di diagnostica per immagini

881 881 882

45. la diagnostica per immagini nella prevenzione secondaria 45.1. Fattori patogenetici

897 910

Indice analitico

917

PREFAZIONE

La moderna Diagnostica per Immagini trova il suo fondamento nella rivoluzione tecnologica che ha consentito di applicare alla misurazione dei fenomeni quel processo di conversione noto come digitalizzazione. In particolare, se prima l’anatomia radiologica era principalmente bidimensionale, ora è diventata quadridimensionale in quanto, oltre a poter visualizzare nella sua tridimensionalità il corpo umano, oggi, è possibile “navigare” all’interno degli organi cavi e visualizzare nel minimo dettaglio le alterazioni patologiche. E inoltre, fatto ancor più importante, le nuove tecnologie consentono di poter valutare la funzione e il metabolismo dei diversi organi e tessuti. Con esse è infatti possibile individuare e caratterizzare le alterazioni metaboliche e funzionali, prima che sopraggiunga l’alterazione tissutale macroscopica. Grazie a queste innovazioni la Radiologia ha dunque rivoluzionato le linee guida della Medicina Moderna nei suoi diversi versanti: preventivo, diagnostico, terapeutico. Ad indicare il cambiamento, il termine Radiologia è stato sostituito dal termine Diagnostica per Immagini, che tuttavia risulta oggi piuttosto limitante. Il termine Diagnostica per Immagini ricomprende infatti una moltitudine di discipline a carattere diagnostico (l’Ecografia, la Radiologia Digitale e le tecniche di Risonanza Magnetica, affiancate dalle tecniche di Medicina Nucleare, oramai entrambe integrate nelle tecnologie ibride, quali TC-PET, TC-SPECT o RM-PET) e a carattere terapeutico (come la Radioterapia e le tecniche di Radiologia Interventistica), dalle quali la medicina moderna non può più prescindere. Che la Diagnostica per Immagini sia divenuta lo strumento principale della medicina moderna, deriva dal fatto che quest’ultima mira ad essere soprattutto una medicina di tipo preventivo. Infatti, la prevenzione secondaria (accertare la presenza di malattia in pazienti a rischio asintomatici) e la prevenzione terziaria (limitare le complicanze di una malattia che si è resa clinicamente manifesta) sono gli scopi principali che la Diagnostica per Immagini si pone nel contesto medico attuale. L’obiettivo dei Colleghi e dei Collaboratori che hanno partecipato alla stesura del testo è quello di condurre il lettore nell’appassionante campo della Diagnostica per Immagini al fine di insegnargli le più recenti indicazioni e potenzialità della stessa nel campo della medicina, senza peraltro ricorrere a eccessivi richiami di semeiotica specialistica. Il compendio può essere utilizzato come libro di testo, oppure come fonte di consultazione per la risoluzione di specifiche problematiche cliniche. Esso è stato infatti strutturato in capitoli riguardanti i principali organi e apparati, posti in ordine consequenziale, ma indipendenti l’uno dall’altro, che, in linea generale, introducono la problematica clinica, onde descrivere le conseguenti tecniche di Diagnostica per Immagini. Il libro si rivolge principalmente agli studenti di medicina generale e ai medici in formazione specialistica. Tuttavia, il volume potrà essere senza dubbio di ausilio anche ai Medici di Medicina Generale e ai Professionisti nella loro pratica medica quotidiana. Roberto Passariello Giovanni Simonetti

Capitolo 24

cuore e grossi vasi

24.1. Introduzione L’Imaging del cuore ha avuto un eccezionale sviluppo negli ultimi anni. L’innovazione tecnologica, assieme alla migliore comprensione dei meccanismi biomolecolari che sottostanno alle patologie cardiache ha permesso un più esteso ed accurato impiego clinico delle risorse tecnologiche a nostra disposizione. Tecniche e protocolli diagnostici che sembravano oramai consolidati sono stati sostitui-

ti da nuove tecnologie sempre più sofisticate e da nuove indicazioni. L’impatto clinico di una tale rivoluzione è stato enorme. Basti pensare ai risultati ottenuti in termini di riduzione di mortalità e di morbidità documentati negli ultimi anni in Europa nell’ambito delle cardiopatie ischemiche acute. Per la prima volta nella storia della medicina siamo riusciti, grazie alla cardio-TC, a valutare in maniera non invasiva il circolo coronarico (Fig. 24.1), a studiare l’entità, l’estensione e la

C

A D

E

B

F

Figura 24.1 – Ricostruzione 3D mip di esame TC che mostra circolo coronarico esente da patologia. Visione panoramica dell’arteria coronaria destra e sinistra (A-B) e dei loro rami collaterali; dettaglio su discendente anteriore (C-D); arteria coronaria destra (E) arteria circonflessa (F).

418

CAPITOLO 24

composizione della placca aterosclerotica. Ed è proprio la TC che in questi anni ha guidato la rivoluzione dell’imaging in campo cardiologico, stravolgendo le linee guida precedenti e imponendosi come nuovo gold standard nella valutazione non invasiva delle patologie coronariche.

24.2. Cardio-TC La TC a 64 strati di detettori. Sebbene l’introduzione della TC a 16 strati di detettori abbia permesso un imaging coronarico di standard elevato, e la tecnologia della TC sia in continua evoluzione con la produzione di apparecchiature con un sempre maggiore numero di detettori (fino a 256 strati), che offrono una risoluzione spaziale sempre maggiore, tuttavia, l’avvento della TC a 64 strati ha decisamente rivoluzionato l’Imaging cardiaco. Per marcare la differenza rispetto ai precedenti tomografi computerizzati, la TC a 64 strati viene definita non più TC multistrato (TCms), ma TC volumetrica (VCT, Volumetric Computer Tomography). La VCT è in grado di acquisire per singola rotazione del tubo radiogeno (ogni 350 millisecondi) spessori anatomici pari a 4 cm ad una risoluzione spaziale (0.5 mm) tale da garantire una dimensione del volume di acquisizione (voxel) pressoché identica nei 3 piani dello spazio indipendentemente dalla modalità di acquisizione (voxel isotropico). Come conseguenza di ciò, la visualizzazione delle immagini è sempre volumetrica, ovverosia il volume anatomico acquisito può essere visualizzato in tutti e tre i piani dello spazio senza perdita di informazioni. La visualizzazione volumetrica è un requisito necessario per una accurata analisi TC • Rx torace in 2p 0.08 mSv • Coronografia 1-10 mSv • Radiazione di fondo (annuale) 3 mSv • Indagini medico-nucleari Tc-99m (rest only) 4-5 mSv Tc-99m (rest + stress) 9-13 mSv Tl-201 (rest + stress) ~ 34 mSv • TC VCT del cuore con ECG mod 4–10 mSv VCT Calcium Score ~0.6 mSv Figura 24.2 – Valutazioni dosimetriche.

dei vasi coronarici dato il loro andamento tortuoso nelle tre direzioni dello spazio e il loro piccolo calibro (1-5mm). Con la VCT si ha una significativa riduzione dei tempi di acquisizione rispetto ai precedenti tomografi (una angio-TC coronarica con VCT dura dai 5 ai 10 secondi). Vengono così notevolmente ridotti gli artefatti da movimento legati alla difficoltà di mantenere l’apnea o dovuti alla variabilità della frequenza cardiaca su base neurovegetativa. Inoltre, i miglioramenti tecnologici e l’introduzione di nuovi protocolli di acquisizione hanno reso possibile una significativa riduzione della dose di radiazioni ionizzanti, rendendola pari se non inferiore (1-6 mSv) a quella di un cateterismo coronarico (1-10mSv) o a quelle di un esame scintigrafico (4-34 mSv) (Fig. 24.2). Tecnica di acquisizione. L’angio TC–coronarica prevede la somministrazione di mezzo di contrasto organo iodato per via endovena per la visualizzazione del lume e della parete vasale. L’esame viene eseguito sincronizzando le scansioni TC con l’elettrocardiogramma (ECG) del paziente. I protocolli di acquisizione si dividono in due gruppi: gating (selezione del segnale) elettrocardiografico prospettico e gating retrospettivo. Il gating prospettico consiste nel non acquisire l’intero ciclo cardiaco, bensì nell’effettuare le acquisizioni TC solo sulla fase del ciclo cardiaco utilizzata per lo studio delle arterie coronarie (la diastole, fase di massima distensione e quindi di massimo flusso ematico delle arterie coronarie) (Fig. 24.3). Con il gating retrospettivo, invece, si acquisisce l’intero ciclo cardiaco (sistole e diastole) e solo dopo si selezionano (editando l’ECG del paziente) le immagini per la ricostruzione della fase del ciclo cardiaco (diastole) da utilizzare per l’analisi. Con il gating retrospettivo, rimanendo disponibili tutti i dati relativi a tutto il ciclo cardiaco, si può editare l’ECG del paziente per eliminare le eventuali immagini gravate da artefatti da movimento e ricostruire la fase diastolica senza che venga inficiata la qualità dell’esame (ad esempio, i battiti ectopici ventricolari o sovraventricolari possono essere rimossi e la fase diastolica può essere correttamente ricostruita senza perdita di dati). Preparazione del Paziente. Per uno stu-



cuore e grossi vasi

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Figura 24.3 – TC cardiaca con protocollo di acquisizione assiale a singolo settore con gating cardiaco prospettico.

dio ottimale delle coronarie è necessario che il paziente abbia una frequenza cardiaca stabilmente inferiore a 70 bpm. A tal fine,è necessario valutare la frequenza cardiaca del paziente prima dell’esame e se questa risulta essere superiore a 70 bpm si procede, 45-60 minuti prima dell’esame, alla somministrazione per os di un beta-bloccante (es. metoprololo-tartrato 50-200 mg). Una volta stabilizzata la frequenza cardiaca il paziente viene fatto sdraiare sul lettino della TC e collegato all’ECG con tre elettrodi al fine di monitorare la sola derivazione D1. Non possono effettuare lo studio pazienti con aritmie cardiache, in quanto queste ultime impediscono una adeguata cardio-sincronizzazione, con la eccezione delle extrasistolie sovraventricolari o ventricolari, che possono essere rimosse attraverso tecniche di post-processing. Analisi delle immagini. Una volta ricostruita la fase diastolica del ciclo cardiaco, ed eventuali ulteriori data set, le immagini vengono analizzate su stazioni di elaborazione dedicate da radiologi esperti mediante l’impiego di varie tecniche di image-processing, tra le quali: le ricostruzioni bidimensionali multiplanari (MPR, Multi Planar Reformatting), a massima intensità di proiezione (MIP, Maximum Intensity Projection), ricostruzioni tridimensionali

(Volume Rendering) o in trasparenza con sottrazione delle camere cardiache (Fig. 24.4). In particolare, i software più recenti consentono di ottenere ricostruzioni MIP 3D, che elaborano una visione panoramica e completa del circolo coronarico,effettuando un’automatica sottrazione delle camere cardiache, che ostacolerebbero la corretta valutazione lumino grafica. Mediante l’impiego di software specifici è possibile effettuare una valutazione quantitativa della entità della stenosi e l’analisi della composizione delle placche aterosclerotiche coronariche.

24.3. Risonanza Magnetica La Risonanza Magnetica (RM) rimane tut­ tavia potenzialmente la più completa fra le indagini strumentali utilizzabili in campo cardiovascolare. Le intrinseche peculiarità del­ l’imaging RM (multiplanarietà, elevata risoluzione spaziale e di contrasto, modulabilità del segnale ecc.) sono state fin dall’inizio alla base dell’impiego di questa tecnica per lo studio del cuore. Grazie a queste caratteristiche, la RM è infatti in grado di operare una valutazione globale di tipo sia morfologico, come distinguere in modo ottimale componenti tissutali diverse (grasso-miocardio-sangue-trombo-neoplasia),

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CAPITOLO 24

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Figura 24.4 – Ricostruzione 3D VR di circolo coronarico normale: sottrazione del muscolo e delle cavità cardiache (A), ricostruzioni 3D con effetto di trasparenza (B, C).

sia funzionale (cinesi parietale e perfusione miocardica) sia di caratterizzazione tissutale, come individuare aree di edema, di necrosi o di sofferenza tissutale, grazie anche all’impiego dei mdc paramagnetici, le cui cinetiche di

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impregnazione tissutale sono influenzate dai processi patologici, con conseguente miglioramento diagnostico. Indicazioni ormai codificate della RM in campo cardiovascolare sono la valutazione

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Figura 24.5 – Valutazione RM orientata sull’asse lungo 4 camere mostra morfologie e funzionalità delle valvole atrioventricolari, esenti da patologia, in apertura (frecce) (A) e in chiusura (frecce) (B).



cuore e grossi vasi

dell’estensione della cicatrice infartuale nei pazienti con pregresso infarto miocardico, lo studio di masse intra-extracardiache, la distinzione tra trombosi e massa endocavitaria, nonché la diagnosi di displasia aritmogena, una condizione patologica che interessa prevalentemente il ventricolo destro caratterizzata da sostituzione fibro-adiposa del miocardio ventricolare. Altre possibili indicazioni riguardano la valutazione delle dissezioni aortiche croniche, caratterizazione delle patologie valvolari (Fig. 24.5) e delle cardiopatie congenite complesse nonché il loro follow-up post-operatorio. In particolare con l’introduzione delle sequenze phase-contrast è possibile valutare i flussi ematici, senza l’impiego del mezzo di contrasto. Difatti, le sequenze phase contrast sono in grado di visualizzare il flusso ematico attraverso la creazione di una mappa di velocità nella quale l’intensità del segnale corrispondente ad ogni pixel all’interno del vaso è funzione della velocità del flusso. Con le tecniche di Angio-RM (ovvero con l’impiego del mezzo di contrasto paramagnetico) è possibile lo studio delle arterie coronarie e della placca aterosclerotica. Tuttavia, la visualizzazione delle coronarie con la Angio-RM è a tutt’oggi gravata da difficoltà tecniche. Difatti se lo studio della coronaria destra e della discendente anteriore risulta agevole, la valutazione dei segmenti distali e lo studio dell’arte-

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ria circonflessa risulta ancora poco accurata.

24.4. Tomoscintigrafia Miocardica, PET e Imaging Ibrido Le indagini di tomoscintigrafia miocardica trovano nel cuore un campo elettivo di applicazione grazie all’esistenza di una serie di traccianti radioisotopici il cui impiego mirato permette di valutare singolarmente diversi aspetti funzionali, quali per esempio la perfusione tissutale e la vitalità miocardica post-infartuale. Queste indagini effettuate in condizioni di base e/o durante stress ergometrico/farmacologico, trovano impiego nella diagnosi di ischemia miocardica. In quest’ambito possono essere inoltre determinati anche parametri funzionali, come la frazione d’eiezione e la cinesi parietale, grazie al ricorso all’angiocardioscintigrafia. La PET permette una accurata valutazione sia della perfusione che del metabolismo miocardico e si è imposta come l’esame gold-standard nella valutazione della vitalità miocardica. Le tecniche di Imaging ibrido, grazie all’integrazione in un unico scanner di un doppio sistema di acquisizione TC/PET o TC/ SPECT è possibile una valutazione completa della funzionalità cardiaca in un unico esame. In particolare, l’Imaging ibrido TC/SPECT e TC-PET consentono di stabilire la reale signi-

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Figura 24.6 – Imaging ibrido. Fusione TC-SPECT: (A) la TC mostra l’a. circonflessa di calibro ridotto, con multiple apposizioni fibrocalcifiche ai limiti della significatività. (B) L’ immagine di fusione TC-SPECT mostra sfumata area di ipoperfusione nel territorio della circonflessa in sede laterale sinistra (area blu), riferibile a deficit di perfusione.