5. Tubo de tórax

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/06/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones del tubo de tórax Á.M. Milla Saba y A.I. Blanco Orozco Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... El objetivo fundamental al colocar un tubo de drenaje endotorácico (DET) es la evacuación de un contenido anormal en la cavidad pleural, bien sea líquido o aire, para restablecer la expansión pulmonar. En la valoración de riesgo recomendable previo a la colocación del DET hemos de considerar la posibilidad de

hemorragias, solicitando una analítica básica con hemograma y coagulación –plaquetas y tiempo de protrombina- (grado de recomendación C) y que la existencia de extensas adherencias pleuropulmonares son contraindicación absoluta para dicho procedimiento (C)1.

..........................................................................................................................................................................................

Neumotórax Ante la sospecha de un neumotórax, hay que confirmarlo con la realización de una radiografía de tórax2, a excepción de si nos encontramos ante una emergencia vital. La cuantificación del neumotórax más aceptada hoy día es3: parcial, si la separación de ambas hojas pleurales ocupa una parte de la cavidad pleural; completo, si la separación es visible en toda la cavidad o total, si hay un colapso pulmonar con aparición de muñón pulmonar. En la valoración clínica inicial de estos pacientes4 se considera estable al paciente que tiene una frecuencia respira­ toria inferior a 24 respiraciones por minuto, una presión arterial sistólica (PAS) normal, una saturación de O2 > 90% a aire ambiente y es capaz de pronunciar frases completas entre respiraciones. Mención especial merecen aquellas situaciones que pueden requerir la colocación de un DET prehospitalario5. Como indicaciones absolutas están: a) parada cardiorrespiratoria postraumática; b) bajo nivel de consciencia e inestabilidad de causa desconocida y c) neumotórax hipertensivo (hipoxia, hipotensión, ausencia de murmullo vesicular o herida traqueal). Las indicaciones relativas son: a) ventilación a presión positiva (PPV) y signos sugestivos unilaterales (entrada de aire reducida, enfisema subcutáneo, respiración débil unilateral, crepitación de fragmentos costales) y b) hipoxia e hipotensión y los anteriores signos (fig. 1).

Derrame pleural El manejo del derrame pleural (DP) resulta puramente hospitalario, y por ello la colocación del DET será realizada en

el hospital, con la excepción de aquellas situaciones postraumáticas que puedan reunir las condiciones referidas de necesidad de DET prehospitalario. En la valoración de un DP la anamnesis, la consulta de antecedentes e incluso la ocupación laboral del paciente (exposición al asbesto) desempeñan un papel de importancia extraordinaria para la orientación de cada caso6. La toracocentesis es obligada en el estudio de todos los DP, excepto en aquellos en que quede bastante claro que se trata de un trasudado. En los casos de DP empiematosos, en una revisión Cochrane reciente7, se concluye que el tratamiento fibrinolítico intrapleural aporta un beneficio significativo disminuyendo la estancia hospitalaria, la duración de la fiebre o del DET y la necesidad de cirugía; sin embargo, aún no se recomiendan de forma sistemática (B)8. El pH es el parámetro que mejor identifica al DP paraneumónico (DPPN) infectado (A) y el DET se recomienda en los DPPN con pH inferior a 7,20 y/o Gram o cultivo positivo, con o sin líquido purulento (C). En ellos, la toracocentesis terapéutica sola o el DET pueden resultar insuficientes para el tratamiento de muchos de estos pacientes (C). Si la resolución es completa no son necesarias otras medidas, pero si no es así la fibrinólisis y la cirugía videotoracoscópica o abierta deben ser consideradas (C). No hay acuerdo sobre el tamaño idóneo del DET (C). En los DP malignos es necesaria una toracocentesis evacuadora para aliviar la disnea en la mayoría de los casos (D). Si el DP recidiva y el pronóstico vital es superior a pocas semanas, se recomienda realizar pleurodesis bien a través del DET, bien por toracoscopia médica. El talco es el agente más eficaz para la pleurodesis (B). En los hemotórax, aquellos residuales de escasa cuantía pueden tratarse conservadoramente con fisioterapia respiratoria y vigilancia clínica (C); si no resulta eficaz, valorar fibrinolíticos intrapleurales (B) o, inMedicine. 2010;10(68):4687-90   4687

11 PROT 68 (4687-4690).indd 4687

15/11/10 13:10:37

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/06/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades respiratorias (VI)

Dolor pleurítico ± disnea: sospecha de neumotórax Rx de tórax (PA y lateral)

NEP / neumotórax espontáneo primario

NEP / neumotórax espontáneo secundario

¿Repercusión clínica o neumotórax completo?

¿Inestable?

Neumotórax espontáneo adquirido

Sí

Sí

No

Aspiración simple o colocación de DET fino

Colocación de DET

Oxigenoterapia Traslado a hospital en ambulancia medicalizada

No

Sí

¿Resolución? No

No

Hospitalización Oxigenoterapia Sello con agua ± aspirado Fisioterapia respiratoria

Retirar drenaje

Sí

¿Resolución? No

¿Indicaciones de cirugía*? No

Indicaciones de DET prehospitalario Sí

Sí

Cirugía

No

Colocación de DET

No

Sí

No

Aplicable a algoritmo NEP

¿Inestable?

¿Reexpansión?

¿Fuga aérea?

Traumático (ámbito prehospitalario)

Hospitalización

Colocación de DET fino si no se había ya colocado

Sí

Iatrogénico (ámbito hospitalario)

Sí Sí

¿Clínica o completo?

DET con sello de agua ± aspirado

Oxigenoterapia Traslado a hospital en ambulancia medicalizada

No Observación Oxigenoterapia

¿Resolución?

Neumotórax simple Signos torácicos unilaterales sugestivos sin IPV, hipoxia ni hipotensión

Aplicable a algoritmo NEP No

Sí

¿Reexpansión? Sí

No Sí

¿Fuga aérea?

Aspiración pleural –10/–20 cm H20

No

Retirar drenaje

Sí

¿Resolución? No

Alta y control ambulatorio

Valorar indicación quirúrgica: VATS / toracotomía axilar (pleurodesis)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo de tratamiento del neumotórax e indicaciones específicas para el tubo de drenaje endotorácico (DET). Fig. 1.

*Indicaciones de cirugía: neumotórax espontáneos recidivantes; fuga aérea durante más de 5 días; falta de reexpansión pulmonar; profesionales de riesgo; hemoneumotórax importante; neumotórax espontáneo bilateral simultáneo; neumotórax espontáneo a tensión; bullas en radiografías/toracoscopia. NEP: neumotórax espontáneo primario; PPV: ventilación presión positiva; PA: posteroanterior; Rx: radiografía; VATS: cirugía asistida por videotoracoscopia. 4688   Medicine. 2010;10(68):4687-90

11 PROT 68 (4687-4690).indd 4688

15/11/10 13:10:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/06/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Indicaciones del tubo de tórax

Dolor pleurítico ± disnea ± fiebre. Fundamental la historia clínica, los antecedentes y la historia laboral Rx de tórax (PA y lateral)

Derrame pleural

DP libre

DP encapsulado o subpulmonar Solicitar6: Ecografía torácica TAC de tórax (?)

Toracocentesis

No diagnóstica

Diagnóstica

Según sospecha6: TAC tórax-abdomen c/c Broncoscopia Biopsia pleural (transparietal, toracoscopia o toracotomía)

DP no complicado

DP complicado o empiema

Vigilar Repetir toracocentesis (según evolución)

¿LP purulento? No

Exudado Criterios de Light*

Sí

¿Cultivo +? No

Sí

No Sí

Gram o cultivo + pH < 7,20 o glucosa < 40 mg/dl o LDH > 1.000 U/l No

Biopsia pleural (granulomas, micobacterias)

Sí

Antibioterapia

Recomendable ecografía torácica

Colocación de DET Antibioterapia Valorar fibrinólisis intrapleural Valorar cirugía (decorticación)

Criterios de Light

Corregir la enfermedad de base

DP maligno

Hemotórax

Quilotórax

Postcirugía8

Toracocentesis evaluadora

Estable DP < 300 ml

Tratamiento conservador, de enfermedad causal Toracocentesis repetidask tratamiento dietético: TG cadena media + NP exclusiva

DP moderado sintomático tardío

DP TBC6,8 (sospecha)

ADA elevada y linfocitos/ neutrófilos > 0,75

Trasudado

Sí ¿Recidiva precoz? Disnea importante No

Toracocentesis repetidas

Excluir falsos ADA +

Sí

DET Valorar pleurodesis (si expectativa de vida > 80 días)

No

Observación clínicoradiológica

Colocación DET grueso

No

¿Resolución?

Débito > 1.500 ml incial o > 200 ml/h más de 3 horas Sí

Diagnóstico TBC (valorar si no hay diagnóstico toracoscopia)

Tratamiento medio específico

Para EXUDADO ≥ 1 criterio: Proteínas LP/proteínas séricas > 0,5 LDH de LP/LDH sérica > 0,6 LDH de LP > 2/3 del límite superior normal para el suero

Cirugía

No Colocación de DET

No

Sí

Vigilar

Toracocentesis diagn-evacuadora

Trasudado

Exudado

Corregir enfermedad de base

Rx tórax ECO/TAC tóraxabdomen TAC tórax helicoidal o gammagrafía V/Q

¿Resolución? No Pleurodesis mediante DET

Tratamiento médico específico

¿Resolución? No Cirugía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo de tratamiento del derrame pleural y situaciones específicas para el tubo de drenaje endotorácico (DET). Fig. 2.

DP: derrame pleural; ECO: ecocardiograma; LDH: lacticodeshidrogenasa; NP: nutrición parenteral; PA: posteroanterior; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; TBC: tuberculosis; TG: triglicéridos. Medicine. 2010;10(68):4687-90   4689

11 PROT 68 (4687-4690).indd 4689

15/11/10 13:10:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/06/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades respiratorias (VI)

cluso, la evacuación temprana de los coágulos mediante toracoscopia. Si la toracoscopia no es eficaz o el hemotórax es crónico y produce atrapamiento pulmonar (fibrotórax) se procede a la decorticación (D). La mayoría de los pacientes con una cirugía abdominal o cardíaca presentan un DP en el postoperatorio inmediato (60-80% casos), menos frecuente cuando la cirugía es de abdomen inferior8. Estos derrames suelen ser inespecíficos, leves y asintomáticos y desaparecen espontáneamente en un plazo de 2-4 semanas. Suelen ser trasudados y su patogenia multifactorial. Muchas otras complicaciones de la cirugía pueden causar DP, por lo que está indicada la toracocentesis diagnóstica si el DP aparece tardíamente, no se resuelve o es muy sintomático. Su tratamiento será el de la causa etiológica, y en aquellos posquirúrgicos inespecíficos está indicada su evacuación por diferentes técnicas, según el grado de compromiso clínico (fig. 2).

Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. ••  Laws D, Neville E, Duffy J. BTS Guidelines for the insertion of ✔ a chest drain. Thorax. 2003;58 Suppl II:ii53-9. 2. •  Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the manage✔ ment of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:3952.

3. ••  Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Molins L, Pérez Trullénd A, ✔ Torres J. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48.

4. ••  Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein ✔ J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American

College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest. 2001;119:590-602.   Aylwin CJ, Brohi K, Davies G, Walsh S. Pre-hospital and inhospital thoracostomy: indications e complications. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:54-7.   Rodríguez F. Manejo del paciente con derrame pleural. Medicine. 2006;239-47.   Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002312.   Villena V, Ferrer J, Rodríguez F, et al. Normativa SEPAR de diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

5. •• ✔ 6. •• ✔ 7. • ✔ 8. •• ✔

4690   Medicine. 2010;10(68):4687-90

11 PROT 68 (4687-4690).indd 4690

15/11/10 13:10:39