5 DISFAGIA Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESTÓMAGO

DISFAGIA Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO CLÍNICA GRUPO 13

DISFAGIA 

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Dificultad para el paso del alimento a través de boca, faringe y/o esófago. Si aparece dolor se denomina ODINOFAGIA. La imposibilidad completa para ingerir se denomina AFAGIA.

FAGOFOBIA  es el miedo a la deglución, y puede producirse en casos de histeria, rabia, tétanos,

CLASIFICACIÓN Existen 2 tipos de disfagia: 

DISFAGIA OROFARÍNGEA O ALTA.

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DISFAGIA ESOFÁGICA O BAJA.

DISFAGIA OROFARÍNGEA Este trastorno afecta al esfínter esofágico superior (EES) y a la región del esófago cervical.

Imposibilidad para iniciar la deglución.

El bolo alimenticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe a través del EES hacia el cuerpo esofágico, es decir, no puede pasar al esófago aún con repetidos esfuerzos.

Puede llevar a complicaciones como aspiración traqueobronquial y regurgitación nasofaríngea.

CAUSAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA Las causas más frecuentes son las de origen neuromuscular, que representan el 80 % de los casos.

CLÍNICA 

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La disfagia orofaríngea cursa como imposibilidad para iniciar la deglución (el bolo no llega al esófago).  Atragantamiento constante y crisis de asfixia. Pueden morir por aspiración broncopulmonar.

DIAGNÓSTICO 

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Esofagograma baritado y cinerradiología, radiografía de columna cervical, endoscopia (para descartar lesiones estructurales). TAC o RMN cerebral (para descartar ACV), manometría (para descartar trastorno motor).

TRATAMIENTO 

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El tratamiento, en general, es el de la enfermedad que está condicionando este síntoma. No obstante, dado que la mayor parte de los trastornos condicionantes son patologías progresivas e intratables, el tratamiento se dirige a brindar una nutrición adecuada y facilitar una deglución segura, sin aspiración traqueobronquial. Para ello se realiza una gastrostomía endoscópica percutánea (temporal o permanente) que permite un adecuado soporte nutricional, evitando el riesgo de aspiración: como medida urgente (hasta la realización de la gastrostomía) se pueden nutrir a través de sonda nasogástrica (siempre menos de 3 meses). Miotomía cricofaríngea.

Sonda de gastrostomía: fijación gástrica

DISFAGIA ESOFÁGICA 

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Dificultad de paso del bolo alimenticio una vez ingerido.  Atendiendo a la etiología de la disfagia esofágica, existen dos grandes tipos: MOTORA.  MECÁNICA. 

DISFAGIA MOTORA O NEUROMUSCULAR 

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Cuando por falta de relajación y/o peristalsis existe dificultad para el paso de sólidos y líquidos desde el comienzo.  Alteraciones del músculo estriado: faringe, EES y tercio superior del esófago. Neurológicas: parálisis bulbar. (Lesión motoneurona inferior:  ACV, ELA, etc.); parálisis pseudobulbar (lesión bilateral motoneurona superior).  Neuromuscular: miastenia gravis.  Muscular: polimiositis, dermatomiositis, miopatías. 

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 Alteraciones del músculo liso (2/3 inf. del esófago, EEI):  

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Acalasia. Esclerodermia: para sólidos siempre y para líquidos sólo en decúbito. Espasmos difusos del esófago.

DISFAGIA MECÁNICA U OBSTRUCTIVA 

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La disfagia de origen mecánico se produce por la estenosis de la luz esofágica, ya sea intrínseca o extrínseca, y se manifiesta fundamentalmente con la ingesta de sólidos. La disfagia mecánica suele ser continua y progresiva, mientras que la disfagia motora es intermitente.

CAUSAS  Al comienzo es sólo para sólidos. Luminal: obstrucción por bolo alimenticio grande, cuerpo extraño, etc.  Estrechamientos intrínsecos : 

Estenosis péptica (por RGE) es la más frecuente. Tumores malignos (carcinoma epidermoide el más frecuente).  Anillos y membranas (más frecuente el anillo esofágico inferior de Schatzki).  Esofagitis infecciosas.  Tumores benignos (leiomioma). 

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Compresiones extrínsecas: divertículo de Zencker, masas mediastínicas, etc.

ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE CON DISFAGIA 

Una disfagia se orienta clínicamente según tres parámetros: 

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Tipo de alimento al principio de la clínica: Si sólo hay dificultad con los sólidos pensaremos en una causa obstructiva (disfagia mecánica), si hay dificultad tanto con sólidos como con líquidos pensaremos en causa motora y/o muscular (disfagia motora). Es característica de la esclerodermia la disfagia para sólidos siempre y se añade disfagia para líquidos sólo en decúbito. Evolución de la disfagia  Transitoria: sugiere esofagitis.  Progresiva: cáncer de esófago.  Intermitente: sugestiva de anillo esofágico inferior.

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Síntomas asociados  Cuando coincidente con la deglución hay regurgitación nasal y clínica de aspiración traqueobronquial, sospecharemos disfagia orofaríngea.  Aspiración traqueobronquial sin relación con la deglución pensaremos en acalasia, divertículo de Zenker o RGE.  Ronquera, síndrome constitucional o halitosis sugieren cáncer de esófago.  Dolor retroesternal y disfagia: espasmo esofágico difuso.  Historia de pirosis previa a la disfagia: estenosis péptica benigna (trastornos motores secundarios a RGE crónico) y en la esclerodermia.  La odinofagia sugiere esofagitis infecciosa.

TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO Los trastornos motores esofágicos comprenden cualquier afección cuyos síntomas, casi siempre disfagia y dolor torácico, son posiblemente de origen esofágico. Estas alteraciones se diagnostican con manometría esofágica y se han propuesto varias clasificaciones para esos trastornos.

TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO TRASTORNOS MOTORES DE TIPO PRIMARIO  Acalasia Espasmo esofágico difuso EEI hipertenso Peristalsis esofágica sintomática Trastornos motores esofágicos inespecíficos TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS SECUNDARIOS  Afección esofágica en la Esclerodermia  Afección esofágica en la polimiositis y la dermatomiositis  Afección esofágica en las enfermedades endócrinas y metabólicas  Afección esofágica en la Enfermedad de Chagas

ACALASIA 

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La acalasia es una enfermedad de etiología desconocida, cuya incidencia se cifra alrededor de 1:100.000 habitantes/ año.  Afecta por igual a varones y mujeres y puede presentarse a cualquier edad, aunque es más común entre los 40 y los 60 años. Las dos alteraciones motoras fundamentales que caracterizan a la acalasia son: 

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La relajación incompleta del EEI tras la deglución, sea su presión basal elevada o normal. La ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico.

FISIOPATOLOGÍA 

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En la acalasia primaria se pueden detectar anomalías en los componentes musculares y nerviosa es de vital importancia. Lo más interesante es una marcada reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos, sobre todo de neuronas inhibidoras, pero también se han demostrado alteraciones en las ramas del vago, e incluso en el núcleo motor dorsal del vago, en el tronco del encéfalo.   En la acalasia vigorosa los cambios que se producen son más leves. Por su parte, la acalasia secundaria se ha relacionado, entre otros, con:   

Enfermedades neoplásicas: adenocarcinoma gástrico y linfoma. Enfermedad de Chagas (producida por Tripanosoma cruzi) Radiaciones.

CLÍNICA Se inicia típicamente por disfagia tanto para los líquidos como para los sólidos.

En los estadios iniciales no es infrecuente la presencia de dolor torácico.

Otro signo frecuente es la regurgitación de alimentos retenidos en el esófago.

Los pacientes con acalasia también pueden referir síntomas respiratorios, en particular episodios nocturnos de tos, o neumonías recurrentes, debido a la aspiración involuntaria del contenido esofágico regurgitado.

En casos avanzados pueden presentar anemia, malnutrición y deficiencias vitamínicas secundarias a la carencia alimentaria.

DIAGNÓSTICO RADIOLOGÍA La acalasia esofágica avanzada puede sospecharse a veces en una radiografía simple de tórax, que demuestra la dilatación esofágica (reflejada por un ensanchamiento del mediastino) con un nivel líquido en la región del manubrio esternal y ausencia de la burbuja de aire gástrico. En el examen con papilla baritada el esófago aparece dilatado y termina, al nivel del diafragma, en forma cónica semejante a un pico de ave o punta de lápiz.

Esta zona estrecha corresponde al EEI. En los estadios iniciales la radiografía puede ser completamente normal, mientras que en los muy avanzados el esófago está muy dilatado y tortuoso y presenta un aspecto sigmoide.

MANOMETRÍA ESOFÁGICA Diagnóstico definitivo: relajación incompleta del EEI con la deglución, ausencia completa de ondas peristálticas y su sustitución por contracciones terciarias (no propulsivas), tono aumentado EEI (aunque esto último no siempre).

El EEI presenta reacción exagerada a la administración de colinérgicos. La administración de CCK, que normalmente induce una relajación de EEI, eleva también en este caso la presión basal del EEI.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que recordar que antes de establecer el diagnóstico de acalasia idiopática siempre hay que descartar la posibilidad de que se trate de una acalasia tumoral o “ seudoacalasia”. Esta sospecha debe extremarse en pacientes mayores de 60 años con una evolución clínica inferior a 6 meses o con una importante pérdida de peso.

COMPLICACIONES Esofagitis: se origina por la irritación que producen los alimentos y por sobreinfección, sobretodo por Candida spp.

 Aspiración broncopulmonar en relación con la regurgitación, que acontece hasta en el 30% de los pacientes. Carcinoma esofágico: Se ha descrito con una frecuencia que oscila entre el 2% y el 7% en los pacientes con acalasia; se considera que es más frecuente en aquellos pacientes con un tratamiento incompleto o que no realizan ninguno. El riego no desaparece por completo a pesar del tratamiento correcto.

TRATAMIENTO 

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En la actualidad no existe ningún tratamiento que restaure la actividad motora normal del esófago en los pacientes con acalasia. La finalidad de los tratamientos disponibles es disminuir la presión del EEI para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. Existen tres métodos fundamentales para disminuir la resistencia del EEI: Dilatación endoscópica.   Agentes farmacológicos.  Inyección de Toxina Botulínica.  Miotomía quirúrgica. 

DILATACIÓN CON BALÓN Se considera el primer tratamiento que se debe intentar siendo efectivo inicialmente en un 85% de los pacientes. A largo plazo ofrece unos resultados inferiores a los de la cirugía, aunque es más económico que ésta, sin embargo, tiene una incidencia de complicaciones y de mortalidad similar.

Las complicaciones principales que puede producir son la perforación y la hemorragia.

TRATAMIENTO MÉDICO Los agentes farmacológicos como los nitritos de acción prolongada y, especialmente, los antagonistas de los canales del calcio producen una mejora de la disfagia en los pacientes con acalasia, que suele ser relativa y transitoria.  Además, estos fármacos no están exentos de efectos secundarios. Su uso debe limitarse a los pacientes con enfermedad poco evolucionada o a los individuos cuyo estado general impide la realización de dilatación o cirugía.

TOXINA BOTULÍNICA Deriva de la fermentación controlada de Clostridium botulinum.

La inyección de toxina botulínica por vía endoscópica en el EEI es un tratamiento que mejora la sintomatología. Responden mejor las personas ancianas y los pacientes con acalasia vigorosa. Posteriormente requieren inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO •

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La miotomía de Heller, operación descrita en 1913, es la técnica quirúrgica empleada en la actualidad para el tratamiento de la acalasia. Consiste en la sección longitudinal del EEI. La localización del esfínter se determina preferiblemente mediante manometría intraoperatoria. Hasta el 20% de los pacientes miotomizados pueden presentar reflujo gastroesofágico con esofagitis, debido a una debilitación excesiva del esfínter. En ocasiones la esofagitis por reflujo se complica con estenosis esofágica, en cuyo caso el paciente puede experimentar una recurrencia de la disfagia por razones mecánicas. Con objeto de prevenir estos posibles problemas, algunos autores aconsejan combinar la miotomía con una

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO El espasmo esofágico difuso es un trastorno de la motilidad esofágica que cursa clínicamente con dolor torácico y/o disfagia y se manifiesta por contracciones no propulsivas en la radiografía y por ondas simultáneas en la manometría en más del 10% de las degluciones líquidas.

ETIOLOGÍA; desconocida. Puede asociarse a colagenosis, diabetes mellitus (neuropatía diabética), ERGE u otras esofagitis.

 Afecta de forma semejante a varones y mujeres y es más frecuente después de los 50 años.

CLÍNICA Es muy variable y puede producir desde síntomas graves e incapacitantes hasta pasar completamente inadvertido (en este último caso el espasmo difuso suele descubrirse en forma casual al practicar, por otro motivo, un examen radiológico con papilla baritada).

Dolor retrosternal, que a veces se irradia a la espalda o hacia los brazos, con una distribución semejante a la de la angina de pecho. • El otro síntoma característico del espasmo es la disfagia, que puede notarse junto con el dolor o ser independiente. • Ciertos pacientes con espasmo difuso evolucionan hacia la acalasia, presentando inicialmente dolor y luego disfagia. •

DIAGNÓSTICO RADIOLOGÍA: La imagen radiológica “en sacacorchos”,  debida a las contracciones intensas y simultáneas en el cuerpo esofágico, es muy característica. Sin embargo, se observa sólo en una minoría de los casos. Es importante no confundir la imagen radiológica del espasmo difuso “en sacacorchos”  con la imagen “dentada”  de las contracciones terciarias que se observan con cierta frecuencia en los ancianos. Estas contracciones terciarias (no propulsivas) representan una incoordinación motora leve y carecen de significado clínico. ENDOSCOPIA:  Al igual que en la acalasia, la utilidad de la fibroendoscopia consiste en descartar procesos orgánicos (neoplasias, esofagitis, anillos) que produzcan secundariamente alteraciones motoras del esófago. MANOMETRÍA ESOFÁGICA. El diagnóstico definitivo del espasmo esofágico difuso se establece mediante el estudio manométrico. El criterio fundamental es la presencia de ondas simultáneas alternando con ondas peristálticas. A estos hallazgos suelen asociarse un aumento de la amplitud y de la duración de las contracciones del cuerpo esofágico y un EEI de características normales. Algunos pacientes con síntomas sugestivos de espasmo difuso no reúnen todos los criterios manométricos para establecer el diagnóstico. Estos casos deben evaluarse con reserva, ya que las anomalías manométricas leves se observan con cierta frecuencia en individuos normales.  A menudo la repetición de la manometría demuestra una progresión de las alteraciones que ayuda a establecer el diagnóstico definitivo.

TRATAMIENTO El tratamiento va enfocado sobre todo a la reducción de los síntomas.

Se emplean diversos fármacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas; se has utilizado nitroglicerina sublingual, dinitrato de isosorbida, y calcioantagonistas como el niferdipino y el diltiazem. También son recomendables los psicofármacos en algunos pacientes, demostrándose utilidad sobre todo con la trazodona.

En aquellos pacientes en los que falla el tratamiento farmacológico puede intentarse la dilatación con balón de la parte inferior del esófago, que es sobre todo útil en aquellos que se quejan de disfagia.

En los pacientes en los que fallan todas las tentativas anteriores, puede ser eficaz una miotomía longitudinal de la capa muscular circular del esófago,  junto con una técnica antirreflujo, si la presión del EEI es baja.