4.TEODOR GRIGOREAN 15.04.2010

9. Numele şi adresa asiguratului (sau a celui care foloseşte vehiculul) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE

2. EMISĂ SUB AUTORIZAREA: ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

3.

4. Codul ţării/ Codul asigurătorului/ Numărul poliţei Country Code/ Insurer's Code / Number

VALABILITATE/VALID DE LA / FROM

Ziua/Day

15

GRIGOREAN TEODOR Bucureşti Sector 2, str. CHISINAU, nr.2, 50, 71, Bucureşti 2

BIROULUI ASIGURĂTORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA ROMANIAN MOTOR INSURERS' BUREAU

PÂNĂ LA / TO

Luna/Month

Anul/Year

Ziua/Day

Luna/Month

Anul/Year

04

2010

14

04

2011

(Aceste două date inclusiv / Both Date's inclusive)

11. Semnătura asigurătorului Signature of insurer

RO/12/S5/KX 002090598 6. Felul vehiculului* / Category of Vehicle*

5. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr. şasiului sau nr. de motor Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by:

7. Marca vehiculului Make of Vehicle

A

B83WWU

Nissan

8. VALABILITATEA TERITORIALĂ / TERRITORIAL VALIDITY Această carte este valabilă în ţările care nu sunt barate (pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org) - This card is valid in Countries for which the relevant box is not crossed out (for further information, please see www.cobx.org) În legătură cu folosirea vehiculului menţionat în această carte, în fiecare tară vizitată, Biroul ţării respective îşi asumă răspunderea acoperirii prin asigurare în conformitate cu prevederile legale privind asigurarea obligatorie din acea ţară / In each country visited, the Bureau of that country guarantees, in respect of the use of the vehicle referred to herein, the insurance cover in accordance with the laws relating to compulsory insurance in that country. Pentru identificarea unui anumit Birou, vă rugăm consultaţi verso-ul acestui document / For the identification of the relevant Bureau, see reverse side.

A

B

BG

CY(1)

CZ

D

DK

E

EST

F

FIN

GB

GR

H

I

IRL

IS

L

LT

LV

M

N

NL

P

PL

RO

S

SK

SLO

CH

AL

AND

BIH

BY

HR

IL

IR

MA

MD

MK

RUS

TN

TR

SRB(2)

UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Cipru, este limitată la aria geografică a acestuia, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

*COD ATRIBUIT FIECĂRUI FEL DE VEHICUL / CATEGORY OF VEHICLES CODE A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Serbia, este limitată la aria geografică a Republicii Muntenegru şi la acele arii geografice ale Serbiei care sunt sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

POLIŢĂ DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA SC UNIQA Asigurări SA Tel.: (021)320.56.63 BancAssurance

Sucursala / Agenţia

B MOTOCICLU/MOTORCYCLE

E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS

D BICICLETĂ CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE

G ALTELE/OTHERS F REMORCĂ/TRAILER

Seria RO/12/S5/KX R.C. J40/13092/2004

Nr. 002090598 C.U.I. 1813613

Denumire Broker / Agent Cod Broker / Agent

D&CA INSURANCE BROKER 998940047

Nume/Denumire Asigurat: PROPRIETAR

GRIGOREAN TEODOR

Fel, Tip, Marcă, Model Vehicul:

Autoturism Nissan Tiida

C.U.I. / C.N.P. Proprietar:

1651114400430

Nr. înmatriculare/înregistrare:

B83WWU

Nume/Denumire Asigurat: UTILIZATOR

Nr. identificare - Serie CIV / nr. de inventar:

3N1BCAC11UK409437 G497415

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

Capacitate cilindrică / Putere:

1598 / 110

Nr. locuri / masă totală maximă autorizată:

5 / 1339

Adresă Asigurat / Utilizator / Tel.:

Bucureşti Sector 2, str. CHISINAU, nr.2, 50, 71, Bucureşti 2

Valabilitate poliţă: de la Clasa B/M:

B2

15.04.2010

Prima de asigurare:

Limita de despăgubire pentru vătămări corporale si deces este de: Limita de despăgubire pentru pagube materiale este de:

Până la: 466.83

14.04.2011

RON, încasată cu:

emisă în data de:

CH9219212

Din data de:

14.04.2010 14.04.2010

Pentru Anul 2010

Pentru Anul 2011

2.500.000 EURO

3.500.000 EURO

500.000 EURO

750.000 EURO

Comisia de Supraveghere a Asigurărilor primeşte şi răspunde la toate sesizările şi reclamaţiile privind activitatea asigurătorilor, reasigurătorilor şi intermediarilor în asigurări şi/sau în reasigurări ; Bucureşti, Str. Amiral Constantin Bălescu nr.18, sector 1, telefon : 021.316.78.81, 021.316.78.88 ; fax : 021.316.78.64 Operator de date cu caracter personal nr. 12283 Condiţiile contractuale sunt prevăzute in Normele privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinul preşedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor nr. 21/2009.