4ta Clase - Glicopeptidos Lipoglicopeptidos Bacitracina Daptomicina Polimixinas Aminoglicosidos. Dra. De Freitas

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS CATEDRA DE FARMACOLOGÍA

ANTIBACTERIANOS

ANTIBACTERIANOS CLASIFICACION

Inhiben síntesis de pared celular. A. BETALACTÁMICOS: 1. Penicilinas 2. Inhii!"#es !e β$lac%a&asas. '. Ce(al"s)"#inas *. M"n"ac%+&ic"s ,. Ca#a)en-&ic"s B. GLUCO!TI"OS: #. $A%COMICI%A $A%COMICI%A &. TEICOLA%I%A. C. LIOGLUCOETI"OS: 1. Dalaancina 2. Telaancina aancina C. BACIT'ACI%A. Alteran la estructura de la (e(brana. 1. P"li&i/inas. 2. Da)%"&icina.

VANCOMICINA •

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•

 An%ii0%ic" lc")-)%i!"3 hi!#"s"lle. P#"!ci!a )"# el Streptococcus orientalis.  Ac%ia SOLO c"n%#a ac%e#ias #a&)"si%ias3 #a&)"si%ias3 en )a#%icla# es%a(il"c"c"s. N" )e!e )ene%#a# la &e&#ana e/%e#na !e l"s #a&nea%i"s 4#an %a&a5"6 Inhie la s7n%esis !e la )a#e! cella#3 en n )as" )#ei" al !e l"s e%alac%+&ic"s 4%#anslic"silaci0n6. Al%e#a Al%e#a la )e#&eaili!a! !e la &e&#ana e inhie s7n%esis !e ARN.  Acci0n ac%e#ici!a !e)en!ien%e !e %ie&)". E(ec%" )"s%an%ii0%ic" 4PA 4PAE6 !e c"#%a !#aci0n.

8ETALACTAMICOS

$A%COMICI%A

VANCOMICINA

MECANISMOS DE RESISTENCIA

 Al%e#aci0n !e la !iana !i ana 4D$Ala$D$  Ala6

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LA VANCOMICINA BACTERIAS AEROBIAS GRAMPOSITIVAS

Micr))r*anis()

$A%COMICI%A

Streptococcus

+*rup)s A, B, C, GStrep. pneumoniae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium S. aureus +SASM- MSSA S. aureus +SA'M- M'SA S. aureus +SA'$- $'SA S. epidermidis L. monocytogenes

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> S Ssce) ce)%i %ile?R le?Re esis sis%en%e en%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

9 9 9: ;: 9 9 < 9 9

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

: E(ec%" sin-#ic" c"n en%a&icina = es%#e)%"&icina

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LA L A VANCOMICINA VANCOMICINA BACTERIAS AEROBIAS GRAMNEGATIVAS

Micr))r*anis() N. gonorrhoeae N. meningitidis M. catarrhalis H. influenzae E. coli  Klebsiella sp Enterobacter sp Serratia Salmonella Shigella Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia Morganella itrobacter   !cinetobacter  Ps. aeruginosa Legionella P. multocida

$A%COMICI%A

< < < < < < < < < < < < < < < < < < <

ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LA VANCOMICINA BACTERIAS ANAEROBIAS

Micr))r*anis()

$A%COMICI%A

 !ctinomyces

9

lostridium difficile

+

lostridium #no difficile$

9 9 < <

Peptostreptococcus sp %. fragilis P. melaninogenica

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> Ssc Ssce) e)%i %il le? e?R Resi esis%en s%en%%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

VANCOMICINA INDICACIONES

  De elecci0n en in(ecci"nes #aes )"# SAMR = S. epidermidi s 4in(ecci0n en )iel = %eBi!"s lan!"s3 ne&"n7a6.   In(ecci"nes )"# SAMS en )acien%es al-#ic"s a la )enicilina   En!"ca#!i%is )"# En%e#"c"c"s en )acien%es al-#ic"s a la )enicilina " en ce)as #esis%en%es a ella3 ERV 4c"&ina!a c"n en%a&icina6.   C"li%is )se!"&e&#an"sa )"# Cl. difficile 47a "#al6

VANCOMICINA FARMACOCINETICA

•

 A!&inis%#aci0n> P"#e as"#ci0n )"# VO. S0l" )a#a el %#a%a&ien%" !e la c"li%is )se!"&e&#an"sa )se!"&e&#an"sa )"# C. difficile 4USO INTESTINAL6 Us" sis%-&ic"> 7a en!"en"sa 4EV63 en!"en"sa 4EV63 a!&inis%#a# en ("#&a len%a len%a 41$2h6.  41$2h6. NUNCA )"# 7a IM3 &= i##i%an%e = "casi"na !"l"# in%ens".  –

 –

•

•

•

Dis%#ici0n> Se !is%#i=e en !ie#s"s l7i!"s = %eBi!"s. Pene%#aci0n en SNC i##ela# 4 a ' !"sis al%as6. Me%a"lis&"> n" se & e%a"li@a. e%a"li@a. E/c#eci0n> Fil%#aci0n l"&e#la# en ("#&a inal%e#a!a3  )##i%"3 en#"Beci&ien%"3 h"#&ie"3 %aica#!ia = e/an%e&a &acla# e#i%e&a%"s"> ca#a3 cell"3 )a#%e al%a !el %#"nc" = #a@"s. E(ec%" !i#ec%" s"#e &as%"ci%"s.

•

Fie#e = escal"(#7"s.

•

Flei%is en el si%i" !e in=ecci0n 4)"c" (#ecen%e6.

•

•

•

Lesi1n del ner2i) auditi2) 4inci!encia aBa6> acH(en"s = )-#!i!a !e la a!ici0n )a#a %"n"s al%"s 4in!ica!"#es !e "%"%"/ici!a!6. Ma="# #ies" c"n !"sis al%as. %e3r)t)4icidad 4)"c" (#ecen%e6> la a!&inis%#aci0n c"n "%#" (+#&ac" ne(#"%0/ic" = el s" !e !"sis &= al%as a&en%an el #ies". Ne%#")enia> #ee#sile 4%#a%a&ien%"s )#"l"na!"s6.

 TEICOPLAMINA •

•

•

•

•

•

teichomyceticus  An%ii0%ic" lc")e)%7!ic"3 lc")e)%7!ic"3 "%eni!" !el  Actinoplanes teichomyceticus

Si&ila# a anc"&icina en s es%#c%#a 7&ica3 &ecanis&" !e acci0n = es)ec%#" an%i&ic#"ian".  A!&inis%#aci0n> IM = EV 4en "l"3 1,&in%"s6. Vi!a &e!ia )#"l"na!a> *,$< h"#as. Es &+s li)"s"lle 4&eB"# )ene%#aci0n %isla#6. E/c#eci0n #enal 4J> Ssc Ssce) e)%i %il le? e?R Resi esis%en s%en%%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

TEICOLA%I%A

9 9 9

ANTIBACTERIANOS CLASIFICACION

Inhiben síntesis de pared celular. A. BETALACTÁMICOS: 1. Penicilinas 2. Inhii!"#es !e β$lac%a&asas. '. Ce(al"s)"#inas *. M"n"ac%+&ic"s ,. Ca#a)en-&ic"s B. GLUCO!TI"OS: 1. Vanc"&icina Vanc"&icina 2. Teic")lanina. c")lanina. C. LIOGLUCOETI"OS: #. "ALBA$ "ALB A$A%CI%A A%CI%A &. TELA$A%CI%A TELA$A%CI%A C. BACIT'ACI%A. Alteran la estructura de la (e(brana. 1. P"li&i/inas. 2. Da)%"&icina.

DALBAVANCINA •

•

Li)"lc")-)%i!" se&isin%-%ic" !e#ia!" !e la %eic")lanina.  Ac%ii!a! an%iac%e#iana an%iac%e#iana !e)en!ien%e !e c"ncen%#aci0n.

•

Mecanis&" !e acci0n> ial a anc"&icina = %eic")lanina3

•

MeB"# ac%ii!a! c"n%#a &chas ac%e#ias #a&)"si%ias 4incli!as MRSA3 VISA6.

•

 A!&inis%#aci0n EV. EV.

•

Vi!a &e!ia )#"l"na!a> $11!7as $11!7as 41*$2,< h"#as6.

•

E(ec%"s a!e#s"s> P"c" (#ecen%es. Ki)"%ensi0n3 al%e#aci"nes !ies%ias3 lec")enia e hi)"ale&ia.

 TELAV  TELA VANCINA •

•

Li)"lc")-)%i!" se&isin%-%ic" !e#ia!" !e la anc"&icina. Mecanis&" !e acci0n> Inhie la s7n%esis !e )a#e! cella# c ella# 4c"&" anc"&icina6. Me&#ana cella#> al%e#aci0n !el )"%encial !e acci0n = a&en%" !e )e#&eaili!a!. )e#&eaili!a!.  A!&inis%#aci0n> EV. EV. Vi!a &e!ia> J h"#as.  Acci0n ac%e#ici!a !e)en!ien%e !e)en!ien%e !e c"ncen%#aci0n. E(ec%" )"s%an%ii0%ic" )#"l"na!". E(ec%"s a!e#s"s> n+seas3 0&i%"s3 !isesia3 ne(#"%"/ici!a!3 ce(alea3 ins"&ni"3 e(ec%" %e#a%"-nic" en #a%as.  –

 –

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•

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ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BACTERIAS AEROBIAS GRAMPOSITIVAS Micr))r*anis()

$A%COMICI%A

TEICOLA%I%A

TELA$A%CI%A

9

9

9

9 9 ; 9 9 < 9 9

9 9 ; 9 9 < ; 9

9 9 9 9 9 < 9 9

Streptococcus

+*rup)s A, B, C, GStrep. pneumoniae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium S. aureus +SASMS. aureus +SA'M-

S. aureus +SA'$S. epidermidis L. monocytogenes

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> Ssc Ssce) e)%i %il le? e?R Resi esis%en s%en%%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BACTERIAS AEROBIAS GRAMNEGATIVAS Micr))r*anis() N. gonorrhoeae N. meningitidis M. catarrhalis H. influenzae E. coli  Klebsiella sp Enterobacter sp Serratia Salmonella Shigella Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia Morganella itrobacter   !cinetobacter  Ps. aeruginosa Legionella P. multocida

$A%COMICI%A

TEICOLA%I%A

TELA$A%CI%A

< < < < < < < < < < < < < < < < < < <

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< < < < < < < < < < < < < < < < < < <

ESPECTRO ANTIMICROBIANO BACTERIAS ANAEROBIAS

Micr))r*anis()

$A%COMICI%A

 !ctinomyces

9

lostridium difficile

+

lostridium #no difficile$

%. fragilis

9 9 <

P. melaninogenica

<

Peptostreptococcus sp

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> Ssc Ssce) e)%i %il le? e?R Resi esis%en s%en%%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

TEICOLA%I%A

TELA$A%CI%A

9 9 9

9 9 9 9 < <

ANTIBACTERIANOS CLASIFICACION

Inhiben síntesis de pared celular. A. BETALACTÁMICOS: 1. Penicilinas 2. Inhii!"#es !e β$lac%a&asas. '. Ce(al"s)"#inas *. M"n"ac%+&ic"s ,. Ca#a)en-&ic"s B. GLUCO!TI"OS: 1. Vanc"&icina Vanc"&icina 2. Teic")lanina. c")lanina. C. LIOGLUCOETI"OS: 1. Dalaancina 2. Telaancina aancina C. BACIT'ACI%A. Alteran la estructura de la (e(brana. 1. P"li&i/inas. 2. Da)%"&icina.

β-LACTAMICOS

BACIT'ACI%A

VANCOMICINA

BACITRACINA •

•

•

•

•

•

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•

O%eni!a !el B. subtilis.  Acci0n c"n%#a G'AMOSITI$OS. Inhie s7n%esis !e )a#e! cella# ac%e#iana. M= ne(#"%0/ica )"# 7a sis%-&ica. Dis)"nile s"l" )a#a s" TOICO 4nen%"6. In!ica!a )a#a la s)#esi0n !e la (l"#a ac%e#iana &i/%a en lesi"nes s)e#(iciales !e la )iel " &c"sas3 he#i!as i#H#icas. Dis)"nile s"la " c"&ina!a c"n ne"&icina " )"li&i/ina 4" a&as6. E(ec%"s a!e#s"s> #eacci"nes !e hi)e#sensiili!a! 4#a#as6. N" %iene %ili!a! en (#ncl"sis3 i&)-%i"3 asces"s.

ANTIBACTERIANOS CLASIFICACION

Inhiben síntesis de pared celular. A. BETALACTÁMICOS: 1. Penicilinas 2. Inhii!"#es !e β$lac%a&asas. '. Ce(al"s)"#inas *. M"n"ac%+&ic"s ,. Ca#a)en-&ic"s B. GLUCO!TI"OS: 1. Vanc"&icina Vanc"&icina 2. Teic")lanina. c")lanina. C. LIOGLUCOETI"OS: 1. Dalaancina 2. Telaancina aancina C. BACIT'ACI%A. Alteran la estructura de la (e(brana. #. OLIMI5I%AS. &. "ATOMICI%A.

POLIMIXINAS •

•

•

•

O%eni!as !el Bacillus polymyxa> P"li&i/ina E 4c"lis%ina6 = P"li&i/ina 8.  Acci0n c"n%#a ac%e#ias G'AM%EGATI$AS . P#"!cen #)%#a !e la &e&#ana cella# e inac%iaci0n !e la en!"%"/ina.  A!&inis%#aci0n> Sl(a%" !e )"li&i/ina 8> us) t1pic) 4"(%+l&ic"3 0%ic" = !-#&ic"6 en c"&inaci0n c"n "%#"s c"&)es%"s. C"lis%ina> sl(a%" !e c"lis%ina3 sl(a%" !e c"lis%i&e%a%" s0!ic"> parenteral. E/c#eci0n #enal> aBs%e !e !"sis en IR In!icaci"nes>  –

 –

•

•

 –

 –

In(ecci"nes !e )iel3 &e&#anas &c"sas3 "B" = "7!" )"# &ic#""#anis&"s sensiles 4s" %0)ic"6. In(ecci"nes )"# #a&nea%i"s &l%i#esis%en%es 4 Acinetobacter sp, sp, P. P. aeruginosa, Klesiella sp.6

POLIMIXINAS •

E(ec%"s a!e#s"s> Us" %0)ic"> #eacci"nes !e hi)e#sensiili!a! 4in(#ecen%es6. Us" sis%-&ic"> ne3r)t)4icidad3 l"e" !e )laca ne#"&scla#> !eili!a! &scla#3 a)nea. Pa#es%esias = -#%i" 4s" sis%-&ic" li&i%a!"6.  –

 –

•

 Alnas )#esen%aci"nes> P"li0%ic"3 sln 0%ica 4Ne"&icina9P"li&i/ina 89De/a&e%as"na6 Te##a&icina 3 n. "(%+l&ic" = %0)ic" 4O/i%e%#aciclina9P"li&i/ina 4O/i%e%#aciclina9P"li&i/ina 86 Ma/ic"#%3 n. = sln s ln "(% 4Ne"&icina9P"li&i/ina 89De/a&e%as"na6 De#&ai"%ic3 c#e&a 48aci%#acina9Ne"&icina9P"li&i/ina 86  –

 –

 –

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DAPTOMICINA •

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•

•

•

Li)")-)%i!" &ac#"c7clic" na%#al. O%eni!" !el Streptomyces roseosporus  Ac%ia c"n%#a ac%e#ias #a&)"si%ias #a&)"si%ias 4si&ila# a anc"&icina6 anc"&icina6  Ac%ia c"n%#a ce)as !e en%e#"c"c"s en%e#"c"c"s 4EVR6 = S. aureus #esis%en%es a anc"&icina 4SARV3 VRSA6. P#"!ce !es)"la#i@aci0n !e la &e&#ana cella#3 c"n sali!a !e  9 4("#&aci0n !e )"#"s6. De%enci0n !e la s7n%esis !e ADN3 ARN ARN = )#"%e7nas. Fa#&ac"cin-%ica>  A!&inis%#aci0n EV. EV. 8ena !is%#ici0n. E/c#eci0n #enal 4J J$ h"#as.  –

 –

 –

 –

DAPTOMICINA

EFECTOS ADVERSOS •

Lesi0n !el sis%e&a &scl"esel-%ic"> !"l"#es &scla#es3 &i"si%is = has%a #a!"&i0lisis 4)"c" (#ecen%e6.

•

Deen iila#se l"s nieles !e CP.

•

P#ecaci0n c"n el s" c"nc"&i%an%e !e a&in"lic0si!"s " es%a%inas3 )"# el #ies" !e ne(#"%"/ici!a! = &i")a%7a #es)ec%ia&en%e 4!ee ei%a#se el s" c"nBn%"6

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BACTERIAS AEROBIAS GRAMPOSITIVAS Micr))r*anis()

$A%COM %COMIC ICI% I%A A TEIC TEICO OLA LA%I %I%A %A TELA TELA$ $A%CI% %CI%A A "AT "ATOM OMIC ICI% I%A A

Streptococcus

+*rup)s A, B, C, GStrep. pneumoniae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium S. aureus +SASMS. aureus +SA'M-

S. aureus +SA'$S. epidermidis L. monocytogenes

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> Ss Sscce)%i )%ile le??Resis esis%e %en% n%e e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

9

9

9

9

9 9 ; 9 9 < 9 9

9 9 ; 9 9 < ; 9

9 9 9 9 9 < 9 9

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

9 9 9 9 9 9 ;

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BACTERIAS AEROBIAS GRAMNEGATIVAS Micr))r*anis() N. gonorrhoeae N. meningitidis M. catarrhalis H. influenzae E. coli  Klebsiella sp Enterobacter sp Serratia Salmonella Shigella Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia Morganella itrobacter   !cinetobacter  Ps. aeruginosa Legionella P. multocida

$A%COMICI%A

TEICOLA%I%A

TELA$A%CI%A

"ATOMI MIC C I %A

< < < < < < < < < < < < < < < < < < <

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ESPECTRO ANTIMICROBIANO BACTERIAS ANAEROBIAS $A%COMI MIC CI%A I%A

TEICO ICOLA%I%A TELA$A%CI%A I%A "ATOMI MIC CI%A I%A

 !ctinomyces

9

9

lostridium difficile

+

9

9

lostridium #no difficile$

9

9

9

Peptostreptococcus sp

9

9

9

%. &ragilis

<

<

P. Melaninogenica

<

<

Micr))r*anis()

9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale> le> Ssc Ssce) e)%%ile le?Resis esis%%en%e n%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

GLUCOPEPTIDOS GL UCOPEPTIDOS – LIPOGLICOPEPTIDOS - DAPTOMICINA FARMACOCINETICA  ANTI8IQTICO

VANCOMICINA TEICOPLANINA DAL8AVANCINA TELAVANCINA DAPTOMICINA

UNION A PROTEINAS 46

ECRECION



'<

Renal

*,$<

 CT 4IM63 CEFIIMA 4O#al6 CIPRO " LEVO 4O#al6

O(%al&7a Ne"na%"

CT 4IM DU6 9 ERITROMICINA 41 41*!6

Dise&ina!a> 8ac%e#ie&ia9A#%#i%is

CT " CFT3 CIPRO " LEVO  (2* $ *J h6 Le" c"n%ina# Ci)#"3 c"n%ina# Ci)#"3 Le"3 " Ce(i/i&e

Menini%is

Ce(%#ia/"na " Ce("%a/i&a

P#"(il P#"(ila/i a/iss )"s%e )"s%e/)" /)"sic sici0n i0n

Ce(%#i Ce(%#ia/" a/"na na 4DU 4DU66 " Ri(a&) Ri(a&)ici icina na 42 42 !7as !7as66 " Ci)#" Ci)#"(l" (l"/ac /acina ina 4DU6 4DU6

Mora)ella atarralis

O%i% O%i%is is$S $Sin ins si%i%is is$N $Ne e&" &"n7 n7a a

AM?S AM?S83 83 AM?CL M?CL33 CEF CEF 2G$' 2G$'G3 G3 TMP? TMP?SM SM 

A@i% A@i%#" #"33 Cla Cla#i #i%# %#" " " Teli%# li%#"& "&ic icin ina. a.

 !cinetobacter 

ITU = "%#as n"s"c"&iales Menin. )"s%ne#"c.

IMP3 MERO " DORI 4D"#i n" )a#a ne&"n7a6

 A&)icilina9Slac%a&  A&)icilina9Slac%a& 4)"# ac%ii!a! !el slac%a&3 I8L6

Ml%i#esis%en%e 48Ls3 AGs3 Fs6

C)listin +)li(i4ina E- 9 E- 9 IMP " MERO

Min"ciclina

Neisseria meningitidis

'ECOME%"A"O

ALTE'%ATI$A Fl"#"in"l"na Es)ec%in"&icina

PEN G3 AMP3 M"/i3 Cl"#an(enic"l3 Me#"

BACILOS G'AM 7

E%8E'ME"A"

'ec)(endada

Alternati2a

I.T.U

CEF 1G3 2G " 'G CIPRO O LEVO

8L?I8L 9 AG

O%#a O%#ass in(e in(ecc cci" i"ne ness 48ac 48ac%e %e#ie #ie&i &ia3 a3 &eni &enin ni%i%is is66

CEF CEF 'G CIPRO O LEVO

8L?I8L 9 AG

P. mirabilis

ITU3 he#i!as i##3 Hlce#as !ecHi%"

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

TMP$SM

Klebsiella pneumoniae

In(ecci"nes !e V7as Sens Sensi ile le a Ce( Ce(al al"s "s)" )"#i #ina na CEF CEF 1G3 1G3 2G " 'G 'G U#ina#ias = !e "%#"s FLUOROUINOLONA 0#an"s'' 8LEE. IMI3 MERO3 DORI Resis%en%e a CEF3 F3 AG

Escherichia coli 

8L?I8L3 A&in"lic"si!". TC?CLX PIP?TZ

Enterobacter cloacae Enterob. aerogenes

In(. N"s"c"&iales>ITU3Ne&38ac%e#. Menini%is ne"na%al )"s%ne#"ci#7a )"s%ne#"ci#7a

CEFEPIMA CAR8APENEMICO

itrobacter (oseri  #.diversus$ itrobacter freundii 

In(ecci"nes n"s"c"&iales

P"%e P"%enc ncia ial& l&en en%e %e &"#% &"#%al al

IMP IMP3 MERO MERO33 DO DORI RI

N" a&en a&ena@ a@an an%e %e !e i!a i!a

Ci)# Ci)#" " " Gen% Gen%a a

Serratia marcescens

ITU = "%#as n"s"c"&iales

PIP$TZ3 CIP3 LEVO3 Gen%a

Ca#a)en-&ic"s

Proteus vulgaris

ITU = "%#as n"s"c"&iales

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Morganella morganii 

ITU = "%#as n"s"c"&iales

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Providencia stuartii  Providencia rettgeri 

ITU = "%#as n"s"c"&iales. Pacien%es c"n ca%-%e# )e#&anen%e

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Salmonella typhi 

Fie#e Ti("i!ea

Ci)#"(l"/acina

Ce(%#ia/"na3 Ce(i/i&e3 a@i%#"&icina3 a@i%#"&icina3 cl"#an(enic"l

Shigella

Gas%#"en%e#i%is A!a

F " A@i%#"&icina

Ce(%#ia/"na

"ersinia enterocol*tica

Ye#sini"sis. Se)sis

Ci)#"(l"/acina3 Ce(%#ia/"na

TMP?SM

"ersinia pestis

Pes%e ne ne&0nica3 0nica3 Se)sis

Gen%a " Es%#e)%"&icina.

D"/iciclina. Ci)#"(l"/acina.

P#"(ila/is

DOICICLINA

Ci)#"(l"/acina.

P#"!c%"#es !e 8LEE> . coli, K. pneumoniae 3

"%#as en%e#"ac%e#iaceas

Resis%en%e Resis%en%e a %"!as las CEF3 CEF3 TMP$SM TMP$SM33 Fs3 AGs

I&i)ene&3 I&i)ene&3 Me#")ene Me#")ene&3 &3 D"#i)ene D"#i)ene&. &.

Fl"#"in"l"na TMP$SM4&en.n.)"s%ne6

Ce(e)i&e Ce(e)i&e 4al%as 4al%as !"sis6 !"sis6 )l9(i4ina E 9 E 9 IMIP " MER

Helicobacter pylori

Ulce#a as%#"!"!enal

Otr)s Bacil)s Gra( 7

A()4icilina 9 Cla#i A()4icilina 9 Cla#i%#" %#"&ic &icina ina 9 I8P I8P 9 Tini Tini!a@ !a@"l "l

E%8E'ME"A"

8is&% 8is&%" " 9 Te Te%#acic %#aciclin lina a9 Me%#"ni!a@"l 9 O&e)#a@"l

'ec)(endada

Alternati2a

O%i%i O%i%iss &e!ia &e!ia $ Sins Sinsi%i i%iss $ Ne&" Ne&"n7 n7a a

AM?C AM?CL3 L3 AMP AMP?S8 ?S8 CEF 2G$'G

Fs

Menini%is Menini%is W E)il"%i%is W O%#as en(e#&e!a!es #aes

Ce("%a/i&a3 Ce(%#ia/"na

Fs

Legionella  pneumophila

En(e#&e!a! !e l"s Lei"na#i"s

Le" " M"/i(l"/acina

A@i%#"&icina.

%ordetella pertussis %. parapertussis %. bronchis+ptica

T"s(e#ina

A@i%#"&icina Cla#i%#"&icina

TMP?SM

Pseudomona aeruginosa

Sin #esis%encia in vitro

Pen AP3 CEF 'G AP3 D"#i3 I&)3 Me#"3 T"#a3 Ci)#"3 A@%#e"na& A@%#e"na & En in(ecci"nes see#as> 8L AP 9 4T"#a " Ci)#"6

ITU3 sin #esis%encia in vitro

Pen AP3 CEF AP 'G3 Ce(e)i&e3 I&)3 Me#"3 AGs3 Ci)#"3 A@%#e"na&

Resi Resis% s%en enci cia a a %"! %"!"s "s l"s l"s 8Ls 8Ls

Fs3 Fs3 AGs3 Gs3 C"l C"lis is%i %ina na 9 MER MER " IMP IMP 4n" 4n" %i %ilili@@a# D"# D"#ii en en ne ne&" &"n7 n7a6 a6

Resis%en%e a 8L3 AG3 Fs.

)li(i4ina E +c)listina- 9 +c)listina- 9 IMP " MERO

. 'e'uni 

En%e#i%is

A@i%#"&icina

E#i%#"&icina " Ci)#"(l"/acina

,ibrio cholerae

C0le#a

DOICICLINAX Fs

A@i%#". E#i%#"

Pasteurella multocida

In(ecci"nes !e Ke#i!as 4&"#!e!#as> ani&ales$h&an"s6  Asces"s3 8ac%e#ie&ia3 8ac%e#ie&ia3 Menini%is Menini%is

PEN G3 AMP3 AMO Ce(#"/i&a. Ce()"!"/i&a

TMP?SM. D"/iciclina. Le"(l"/acina. Le"(l"/acina. M"/i(l"/acina M"/i(l"/acina

Streptobacilus moniliformis

In(ecci"nes !e Ke#i!as )"# &"#!e!#a !e #a%a

PENICILINA G

D"/iciclina

%rucellas

8#cel"sis

DOI 9 GENTA DOI 9 ESTREPTO

D"/iciclina 9 Ri(a&)icina TMP?SM 9 Gen%a&icina Gen%a&icina

&. tularensis

Tla#e&ia

Gen%a3 T"#a3 Es%#e)%"

D"/iciclina " Ci)#"(l"/acina

H. ducreyi 

Chanc#"i!e

A@i%#"3 Ce(%#ia/"na

E#i%#"&icina. Ci)#"(l"/acina

Haemophylus influenzae

A%AE'OBIOS Gra( )siti2)s

E%8E'ME"A"

'ECOME%"A"O

ALTE'%ATI$A

Streptococcus #Peptococcus Peptostreptococcus$

8ac%e#ie&ia3 en!"ca#!i%is3 asces" ce#e#al = !e "%#" %i)"3 sinsi%is

PENICILINA G

Clin!a&icina

lostridium perfringens

Gan#ena Gase"sa

PENICILINA G ± CLINDAMICINA

D"/iciclina

lostridium tetani 

T-%an"s

Penicilina G3 Me%#"ni!a@"l

D"/iciclina

lostridium difficile

C"li%is )"# an%ii0%ic"s

Lee

Me%#"ni!a@"l 4VO6

$anc)(icina +$O$anc)(icina Teic)planina +$O-

M"!e#a!a a See#a

$anc)(icina +$OMe%#" IV 9 Vanc" VO 4see#a6

Fin!a/"&icina 4VO6

ACTI%OMICETOS

E%8E'ME"A"

'ECOME%"A"O

ALTE'%ATI$A

 !ctinomices israel*i 

Lesi"nes ce#ic"(aciales3 ce#ic"(aciales3 a!"&inales3 %"#+cicas3 "%#as.

PENICILINA G  AMPICILINA  AMPICILINA

D"/iciclinaX D"/iciclinaX Ce(%#ia/"na

Nocardia asteroides Nocardia brasiliensis

Lesi"nes )l&"na#es3 asces"s ce#e#ales. O%#as lesi"nes.

TMP?SM 9 IMP

Line@"li!

A%AE'OBIOS Gra( %e*ati2)s

E%8E'ME"A"

'ECOME%TA"O

ALTE'%ATI$A

%acteroides fragilis

In(ecci0n In%#a a!"&inal. Se)sis

METRONIDAZOL PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s  AM$CL

Ei(enella corrodens

In(ecci0n "#"(a#inea

PENICILINA G  AM?CL

TMP?SMX F

&usobacterium nucleatum

Fa#ini%is lce#"sa3 Ginii%is  Asces" Pl&"na#3 Pl&"na#3 e&)ie&a In(ecci"nes Geni%ales.

PENICILINA G CLINDAMICINA

Me%#"ni!a@"lX Ce(al"s)"#ina 1G

Prevotella melanogenicus

 Asces" Pl&"na#3 Pl&"na#3 In(ecci0n "#"(acial.

CAR8APENEMICO METRONIDAZOL

Clin!a&icinaX Ce("/i%inaX TC?CL

ESI'OUETAS

E%8E'ME"A"

'ECOME%"A"O

ALTE'%ATI$A

-reponema pallidum

S7(ilis

PENICILINA G

D"/iX Te%#aX Ce(%#ia/"na

Leptospira interrogans

En(e#&e!a! !e eil Menini%is

PEN G " Ce(%#ia/"na 4cas"s see#"s6

D"/iciclina " A&"/ 4cas"s lees6

%orrelia burgdorferi 

M"#!e!#a !e !e I/ I/"!es

DOICICLINA 4!. Hn Hnica6

E#i%e&a Mi#a%"#i"

DOI 41* a 21 !6

A&"/icilina 41* a 21 !ias6.

Ca#!i%is

PEN G3 CT " CFT

D"/iciclinaX A&"/icilina

Pa#+lisis !el Ne#i" Facial

DOI " AM 41* a 21 !.6

Ce(%#ia/"na

Menini%is3 Ence(ali%is

CT 41* a 2J !7as6

Penicilina GX Ce("%a/i&a

 A#%#i%is

DOI " AM 4'< 4'< a < !.6

Ce(%#ia/"naX Penicilina G.

Fie#e Reci!ian%e

DOICICLINA

E#i%#"&icina

%orrelia recurrentes

ANTIBACTERIANOS CLASIFICACION

Inhibid)res de síntesis pr)teica. #. I''E$E'SIBLES I''E$E'SIBLES:: AMI%OGLIC;SI"OS.  –

&. 'E$E'SIBLES: Mac#0li!"s Ce%0li!"s Linc"sa&i!as Es%#e)%"#a&inas Cl"#an(enic"l O/a@"li!in"nas Te%#aciclinas Glicilciclinas •

•

•

•

•

•

•

•

AMINOGLICOSIDOS

AMINOGLICOSIDOS

CLASIFICACION SEGÚN SU ESTRUCTURA QUIMICA FAMILIA

AMINOGLICOSID O

ESTRUCTURA

NEOMICINA

Ne"&icina Pa#"&"&icina

' a&in"a@Hca#es ni!"s al a&in"cicli%"l cen%#al

ANAMICINA

ana&icina  A&iacina: T"#a&icina Dieacina:

2 a&in"a@Hca#es ni!"s al a&in"cicli%"l cen%#al

GENTAMICINA

Gen%a&icina Ne%il&icina:

2 a&in"a@Hca#es ni!"s al a&in"cicli%"l cen%#al

: A&in"lic0si!"s se&isin%-%ic"s

AMINOGLICOSIDOS

CLASIFICACION SEGÚN SU USO SISTEMICO ana&icina Gen%a&icina T"#a&icina  A&iacina Es%#e)%"&icina Ne%il&icina Dieacina

TOPICO INTESTINAL ana&icina 4N6 Ne"&icina Gen%a&icina 4D3 O(6 Pa#"&"&icina T"#a&icina 4D3 O(3 P6  A&iacina 4D6 Ne"&icina 4D3 O%3 O(6

N> nasal3 D> !-#&ica3 !-#&ic a3 O(> "(%+&ica3 O%> 0%ica3 P> )l&"na#3 inhalaci0n inhalaci0n

AMINOGLICOSIDOS •

E(ec%" BACTE'ICI"A !e)en!ien%e !e CO%CE%T'ACI;% .

•

E(ec%" )"s%$an%ii0%ic" sini(ica%i" 4)e!e !#a# a#ias h"#as6.

•

T"!"s s"n !e AMLIO es)ec%#".

•

•

 Acci0n c"n%#a #a& 9 4ac%ii!a! li&i%a!a6 = #a& $. Pa#a l"#a# e(ec%ii!a! cl7nica c"n%#a ce)as sensiles !e nterococcus3 Str. bovis3 Str. agalactiae3 Str . viridans3 !ifteroides = ". monocytogenes> se #eie#e c"&inaci0n c"n n inhii!"# !e la s7n%esis !e )a#e! cella# 4Penicilinas3 Vanc"&icina6. S"#e%"!" GENTAMICINA.

•

%O TIE%E% ACCI;% CO%T'A A%AE'OBIOS.

•

S al%a %"/ici!a! li&i%an s %ili!a!.

•

I%"ICE TE'A!UTICO 'E"UCI"O.

AMINOGLICOSIDOS MECANISMO DE ACCION

•

Me&#ana e/%e#na 4G#a&nea%i"s6> Di(n!en )"# c"n!c%"s ac"s"s " )"#inas 4!i(si0n )asia6 has%a el es)aci" )e#i)l+s&ic".  –

•

Me&#ana ci%")l+s&ica " &e&#ana in%e#na> 8ase I dependiente de ener*ía  4%#ans)"#%e ac%i"6. Inhii!a )"#> )K +ci!"3 anae#"i"sis.  –

•

Ci%")las&a> Uni0n i##ee#sile al #i"s"&a 4' aBa a(ini!a! a(ini!a! )"# el #i"s"&a ac%e#ian". Dis&in=e (iBaci0n !el a&in"lic0si!".

AMINOGLICOSIDOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO •

 Acci0n c"n%#a #a&)"si%i"s #a&)"si%i"s li&i%a!a. Usa# c"&ina!a3 n" c"&" &"n"%e#a)ia. E(ec%" sin-#ic" c"n inhii!"#es !e la s7n%esis !e )a#e! cella#.  –

 –

•

•

AMI Providencia3 Pseudomona3 Serratia.  –

•

T"#a&icina = Gen%a&icina %ienen es)ec%#" si&ila#. T"#a&icina &+s ac%ia c"n%#a Pseudomona = Proteus. Gen%a&icina &+s ac%ia c"n%#a Serratia.  –

 –

•

•

Es%#e)%"&icina es la &+s ac%ia c"n%#a #. tuberculosis .  A&iacina es la &+s ac%ia ac%ia c"n%#a #. avium.

PECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLICOSID BACTERIAS AEROBIAS GRAMPOSITIVAS Micr))r*anis()

GE%TAMI MIC CI%A I%A TOB'AMI MIC CI%A

Streptococcus

+*rup)s A, C, GStrep. pneumoniae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium S. aureus +SASM- MSSA S. aureus +SA'M- M'SA S. epidermidis L. monocytogenes

<

<

<

< 9 S 9 < ± S

< 9

< 9

9 < ± S

9 < ± S

S> sin-#ic" c"n inhii!"#es !e )a#e! cella#  9

Usal&en%e s ssce)%ile

;

Va#ia #iale le>> Ss Ssce ce)% )%i ile le??Resi Resis% s%en en%%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

AMI MI< Ss Ssce ce)% )%i ile le??Res Resis% is%en%e en%e

<

Usal&en%e #esis%en%e

in vitro

 Ac%i" in vitro3 )e#" n" se %ili@a cl7nica&en%e N" ha= !a%"s

AMINOGLICOSIDOS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO S"n 'ESISTE%TES  a %"!"s l"s a&in"lic0si!"s> S. aureus &e%icilin" #esis%en%e 4SAMR3 MRSA6  –

 –

Str. pyogenes

 –

Str. pneumoniae

 –  –

B. anthracis $eisseria

 –

Salmonella

 –

"egionella

 –

#ycoplasma

 –

Chlamidias

 –

%ic&ettsias

 –

 Anae#"i"s es%#ic%"s.

C)c)s Gra(6 Streptococcus  pneumoniae

En3er(edad Ne&"n7a  A#%#i%is Sinsi%is O%i%is

Menini%is En!"ca#!i%is O%#as in(ecci"nes #aes

Streptococcus  pyogenes

Sensibilidad

'ec)(endada

Sensile a Pen G 4CIM  ITU3Ne&38ac%e#. Menini%is ne"na%al )"s%ne#"ci#7a )"s%ne#"ci#7a

CEFEPIMA CAR8APENEMICO

Fl"#"in"l"na TMP$SM4&en.n.)"s%ne6

itrobacter (oseri  #.diversus$ itrobacter freundii 

In(ecci"nes n"s"c"&iales

P"%e P"%enc ncia ial& l&en en%e %e &"#% &"#%al al

IMP IMP3 MERO MERO33 DO DORI RI

N" a&en a&ena@ a@an an%e %e !e i!a i!a

Ci)# Ci)#" " " Genta(icina

Serratia marcescens

ITU = "%#as n"s"c"&iales

PIP$TZ3 CIP3 LEVO3 Genta(icina

Ca#a)en-&ic"s

Proteus vulgaris

ITU = "%#as n"s"c"&iales

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Morganella morganii 

ITU = "%#as n"s"c"&iales

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Providencia stuartii  Providencia rettgeri 

ITU = "%#as n"s"c"&iales. Pacien%es c"n ca%-%e# )e#&anen%e

Ci)#"(l"/acina3 PIP$TZ

Ca#a)en-&ic"s

Salmonella typhi 

Fie#e Ti("i!ea

Ci)#"(l"/acina

Ce(%#ia/"na3 Ce(i/i&e3 a@i%#"&icina3 a@i%#"&icina3 cl"#an(enic"l

Shigella

Gas%#"en%e#i%is A!a

F " A@i%#"&icina

Ce(%#ia/"na

"ersinia enterocol*tica

Ye#sini"sis. Se)sis

TMP?SM

"ersinia pestis

Pes%e ne&0nica3 0nica3 Se)sis

Ci)#"(l"/acina3 Ce(%#ia/"na Genta(icina ) Estrept)(icina.

P#"(ila/is

DOICICLINA

Ci)#"(l"/acina.

D"/iciclina. D"/iciclina. Ci)#"(l"/acina.

Pseudomona aeruginosa

Sin #esis%encia in vitro

Pen AP3 CEF 'G AP3 D"#i3 I&)3 Me#"3 T"#a3 Ci)#"3 A@%#e"na& En in(ecci"nes see#as> 8L AP 9 4T"#a " Ci)#"6

ITU3 sin #esis%encia in vitro

Pen AP3 CEF AP 'G3 Ce(e)i&e3 I&)3 Me#"3 AGs AGs33 Ci)#"3 A@%#e"na&

Resis%encia a %"!"s l"s 8Ls

AGs33 C"lis%ina 9 MER " IMP 4n" %ili@a# D"#i en ne&"n7a6 Fs3 AGs

Resis%en%e a 8L 8L3 AG3 F Fs.

P"li&i/ina E 4c"lis%ina6 9 IMP " ME MERO

. 'e'uni 

En%e#i%is

A@i%#"&icina

E#i%#"&icina " Ci)#"(l"/acina

,ibrio cholerae

C0le#a

DOICICLINAX Fs

A@i%#". E#i%#"

Pasteurella multocida

In(ecci"nes !e Ke#i!as 4&"#!e!#as> ani&ales$h&an"s6  Asces"s3 8ac%e#ie&ia3 8ac%e#ie&ia3 Menini%is Menini%is

PEN G3 AMP3 AMO Ce(#"/i&a. Ce()"!"/i&a

TMP?SM. D"/iciclina. Le"(l"/acina. Le"(l"/acina. M"/i(l"/acina M"/i(l"/acina

Streptobacilus moniliformis

In(ecci"nes !e Ke#i!as )"# &"#!e!#a !e #a%a

PENICILINA G

D"/iciclina

%rucellas

8#cel"sis

DOI 9 GE%TA DOI 9 EST'ETO

D"/iciclina 9 Ri(a&)icina TMP?SM 9 Gen%a&icina Gen%a&icina

&. tularensis

Tla#e&ia

Genta(icina, T)bra(icina, Estrept)(icina

D"/iciclina " Ci)#"(l"/acina

H. ducreyi 

Chanc#"i!e

A@i%#"3 Ce(%#ia/"na

E#i%#"&icina. Ci)#"(l"/acina

AMINOGLICOSIDOS VIAS DE ADMINISTRA ADMINISTRACION CION

•

•

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O#al 4Us" in%es%inal6> P"#e as"#ci0n. A&en%a A&en%a can!" la &c"sa as%#"in%es%inal es%+ lce#a!a " nec#"sa!a 4Ne"&icina3 Pa#"&"&icina6.

IM> R+)i!a as"#ci0n 4C"ncen%#aci"nes &+/> ' 4C"ncen%#aci"nes 4C"ncen%#aci"nes &+/> '< &in6 & in6 Se Bs%i(ica s"l" en ins(iciencia ci#cla%"#ia )e#i(-#ica. Dili# = a!&inis%#a# len%a&en%e 4#ies" !e l"e" !e PNM6 T0)ica> !-#&ica3 "(%+l&ica3 0%ica3 inhala!a.

DOSIS [NICA VS DOSIS M[L M[LT TIPLE UM8RAL DE TOICIDAD  A!&inis%#aci0n c?2*h \ e(icacia3 e(icacia3  )"%encial !e %"/ici!a!3  c"s%"3  c&)li&ien%"3 c&)li&ien%"3 e a!&inis%#aci0n c?J W 12h. El %ie&)" )"# enci&a !el &#al es &a="# c"n &Hl%i)les !"sis )ee5as !el (+#&ac" e c"n na s"la !"sis &a="#.

AMINOGLICOSIDOS FARMACOCINETICA

•

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•

•

•

•

Vi!a &e!ia 4%]6> 2 a ' h"#as. N" s"n &e%a"li@a!"s. Eli&inaci0n> Fil%#aci0n l"&e#la# 4aBs%a# !"sis en IR6. C"ncen%#aci"nes s%e#a)-%icas en LCR 4e/ce)%" en RN63 l"" "cla# = en sec#eci"nes #"niales. La in(la&aci0n (a"#ece )ene%#aci0n en )e#i%"ne" = )e#ica#!i". Ss c"ncen%#aci"nes en %eBi!"s = sec#eci"nes s"n aBas. E/ce)%"> C"#%e@a #e #enal. En!"lin(a = )e#ilin(a.

AMINOGLICOSIDOS EFECTOS ADVERSOS

•

•

•

•

OTOTO5ICI"A". %E8'OTO5ICI"A". 8l"e" !e )laca ne#"&scla# 48PNM6. O%#"s> Ki)e#sensiili!a! 4#a#a6 T#as%"#n"s GI 4VO6  –

 –

AMINOGLICOSIDOS EFECTOS ADVERSOS

•

OTOTO5ICI"A" ? %E8'OTO5ICI"A": S"n !e)en!ien%es !el %ie&)" = c"ncen%#aci0n. Mas (#ecen%es en> T#a%a&ien%"s T#a%a&ien%"s &a="#es !e , !7as. D"sis al%as. E!a! aan@a!a. Ins(iciencia #enal.  –

 –

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AMINOGLICOSIDOS OTOTOXICIDAD

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$ESTIBULA' 9 COCLEA'.  Ac&laci0n en )e#ilin(a = en!"lin(a. Des%#cci0n )#"#esia !e las c-llas sens"#iales 4i##ee#sile6. Da5" a!i%i"> acH(en"s 4selen se# el )#i&e# s7n%"&a63 s 7n%"&a63 )-#!i!a !e la a!ici0n. Da5" es%ila#> -#%i"3 a%a/ia. La a)a#ici0n !e ce(alea )e!e )#ece!e# la !is(nci0n es%ila#.  –

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TO5ICI"A" COCLEA' AMI &en"s ne(#"%0/ica. Dee ei%a#se el s" c"nc"&i%an%e !e "%#"s aen%es ne(#"%0/ic"s.

AMINOGLICOSIDOS NEFROTOXICIDAD

AMINOGLICOSIDOS BLOQUEO DE PNM

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Pe!en casa# )a#+lisis #es)i#a%"#ia 4!"sis al%as3 EV #+)i!a6 Inhien la lie#aci0n )#esin+)%ica !e ace%ilc"lina Re!cen sensiili!a! )"s%sin+)%ica a la ace%ilc"lina P"%encial !e l"e" en "#!en !ec#ecien%e> Ne"&icina3 ana&icina3 A&iacina3 Gen%a&icina3 T"#a&icina. Pe!e se# #ee#sile c"n la a!&inis%#aci0n !e lc"na%" !e calci" " ne"s%i&ina.  –

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AMINOGLICOSIDOS

INTERACCIONES – EFECTOS ADVERSOS OTOTOICIDAD Vanc"&icina Te%#aciclinas

NEFROTOICIDAD Ce(al"s)"#inas Vanc"&icina  An("%e#icina 8 P"li&i/inas F#"se&i!a Cicl"s)"#ina

8PNM P"li&i/inas Clin!a&icina Te%#aciclinas Panc#"ni" Vec#"ni"

DE8E EVITARSE EL USO CON_UNTO DE SER POSI8LE