4b-Wysięk z rany i rola opatrunków

N OF WO

SO

CIET

IE

Schematy postępowania opracowane przez Światową Unię Towarzystw Leczenia Ran

G

Wysięk z rany i rola opatrunków

IN

S

WO

HEAL

RLD

ND

U

IO

U

Inicjatywa Światowej Unii Towarzystw Leczenia Ran

N

ZASADY DOBREJ PRAKTYKI

ZASADY DOBREJ PRAKTYKI

ZASADY DOBREJ PRAKTYKI PRZEDMOWA Zasady kontroli wysi´ku przedstawione w niniejszym dokumencie stanowià wspólnà opini´ mi´dzynarodowego panelu ekspertów. Wielu z tych ekspertów uczestniczy∏o w spotkaniu w roku 2006, gdzie stwierdzono brak dostatecznych informacji i wskazówek dotyczàcych tego problemu. Ponadto, podkreÊlono z∏o˝onoÊç zagadnieƒ zwiàzanych z technicznà stronà produkcji i praktycznego zastosowania opatrunków. Dyskusje wykaza∏y potrzeb´ stworzenia dokumentu opisujàcego w sposób praktyczny, czym jest wysi´k w jaki sposób nale˝y go oceniaç i w∏aÊciwie kontrolowaç. ZawartoÊç niniejszego dokumentu przeznaczona jest dla wszystkich pracowników s∏u˝by zdrowia zajmujàcych si´ leczeniem ran i powinna zostaç dostosowana do lokalnych potrzeb w krajach na ca∏ym Êwiecie. Mamy nadziej´, ˝e niniejsze zalecenia poprawià wyniki leczenia, podwy˝szà jakoÊç ˝ycia chorych i pomogà we w∏aÊciwym alokowaniu Êrodków. Profesor Keith Harding

GRUPA ROBOCZA EKSPERTÓW Keith Harding, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet Cardiff (Przewodniczàcy Grupy, Wielka Brytania) Agnetha Folestad, Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska, Molndal (Szwecja) Brian Gilchrist, Królewski College w Londynie (Wielka Brytania) Erik de Laat, Radboud, Centrum Medyczne Uniwersytetu Nijmegen (Holandia) Courtney Lyder, Uniwersytet Virginia, Charlottesville (USA) Sylvie Meaume, Groupe Hospitalier Charles-Foix, Irvy Sur Seine (Francja) Tania Philips, Szkoła Medyczna Uniwersytetu w Bostonie (USA) Patricia Price, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet Cardiff (Wielka Brytania) Marco Romanelli, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet w Pizie (Włochy) Gary Sibbald, Uniwersytet w Toronto (Kanada) Wolfgang Vanscheidt, Uniwersytet we Freiburgu (Niemcy) Jose Verdu, Uniwersytet w Alicante (Hiszpania) Kathryn Vowden, Uniwersytet Bradforda oraz Fundacja Szpitala Klinicznego Bradforda (Wielka Brytania) Peter Vowden, Uniwersytet Bradforda oraz Fundacja Szpitala Klinicznego Bradforda (Wielka Brytania) SATELICKA GRUPA ROBOCZA EKSPERTÓW Wen-Chang Cheng, Szpital Akademii Medycznej Chung Shan, Taichung (Tajwan) Jose Contreras-Ruiz, Szpital Główny Dr Manuel Gea Gonzaleza, Meksyk (Meksyk) Xiaobing Fu, Podyplomowy College Medyczny, Pekin (Chiny) Patricia Grocott, Królewski College w Londynie (Wielka Brytania) Joon-Pio Hong, Centrum Medyczne Asan, Seul (Korea) Kyoichi Matsuzaki, Szpital Uniwersytetu Medycznego Âw. Marii, Kawasaki (Japonia) Hiromi Sanada, Uniwersytet Tokijski (Japonia) Vijay Shukla, Uniwersytet Hinduski Banaras, Varanasi (Indie) Colin Song, Szpital Główny w Singapurze (Singapur) Michelle Lee Wai-kuen, Szpital Królowej Marii, Hong Kong (Chiny) Michael Woodward, Szpital Repatriacyjny w Heidelbergu, Austin Health, Heidelberg (Australia)

ZASADY DOBREJ PRAKTYKI

KlinicyÊci opisujà wysi´k z rany jako „to, co wycieka z rany”, „p∏yn z rany”, „filtrat z rany” albo „nadmiar normalnych p∏ynów”. Istniejàce definicje wysi´ku z rany nie oddajà jego prawdziwej z∏o˝onoÊci. Obecnie wiemy, ˝e wysi´k produkowany jest w odpowiedzi na skomplikowanà interakcj´ mi´dzy nast´pujàcymi czynnikami: • etiologià rany • procesem gojenia rany • Êrodowiskiem rany • nak∏adajàcymi si´ ró˝nymi procesami patologicznymi. Wysi´k z rany cz´sto uwa˝any jest za rzecz „z∏à”, natomiast wiadomo, ˝e wysi´k mo˝e wspomagaç gojenie rany poprzez: • zapobieganie wysychaniu ∏o˝yska rany • wspomaganie migracji komórek naprawczych bioràcych udzia∏ w odbudowie tkanki • zapewnianie podstawowych substancji od˝ywczych dla metabolizmu komórek • umo˝liwienie dyfuzji czynników immunologicznych i czynników wzrostu • wspomaganie demarkacji tkanek martwych i zniszczonych (autoliza). Wysi´k mo˝e staç si´ problemem, zarówno dla chorego jak i opiekuna, jeÊli jego obj´toÊç i/lub sk∏ad opóêniajà lub uniemo˝liwiajà gojenie rany. Mo˝e to powodowaç ograniczenie sprawnoÊci fizycznej i psychospo∏ecznej. Ponadto, zwi´ksza to zapotrzebowanie na Êrodki zwiàzane z opiekà zdrowotnà.

!

Wysi´k z rany jest p∏ynem szczególnym. Zrozumienie jego sk∏adu i przyczyn powstawania pomaga poprawiç opiek´ nad chorym.

ROZPOWSZECHNIONE MITY „Ka˝dy wysi´k jest z∏y” Wprawdzie obj´toÊç lub sk∏ad wysi´ku mogà byç szkodliwe lub nawet opóêniaç proces gojenia, koncepcja gojenia si´ ran w Êrodowisku wilgotnym stanowi o wa˝nej roli p∏ynu wysi´kowego we wspomaganiu procesu gojenia. „Ka˝de zwi´kszone wydzielanie wysi´ku zwiàzane jest ze zwi´kszonà obecnoÊcià bakterii lub te˝ zaka˝eniem” Zwi´kszenie wysi´ku mo˝e byç spowodowane ró˝nymi przyczynami. Przyczyny te nale˝y zidentyfikowaç i odpowiednio uwzgl´dniç w ramach planu leczenia. „Opatrunek usuni´ty z rany to opatrunek bezu˝yteczny” Opatrunki te dostarczajà u˝ytecznych informacji o wysi´ku i o tym, czy dany opatrunek nadaje si´ dla danej rany. Mogà one pomóc w planowaniu leczenia rany i wyborze w∏aÊciwego opatrunku. „Wystarczy tylko odpowiedni opatrunek, aby rozwiàzaç wszystkie problemy zwiàzane z wysi´kiem” Wybór opatrunku stanowi wa˝ny aspekt kontroli wysi´ku. Jednak równie wa˝ne jest uwzgl´dnienie czynników odpowiedzialnych za powstanie rany oraz czynników modyfikujàcych Êrodowisko rany.

ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE Wysięk należy kontrolować w taki sposób, aby zoptymalizować jego korzystny wpływ na ranę oraz zapewnić właściwą jakość życia chorego. Wysięk – zrozum jego przyczyny, oceń go, postępuj z nim właściwie!

CZYM JEST WYSIĘK?

Uszkodzenie – (przerwanie ciàg∏oÊci tkanek) rozpoczyna proces zapalny, który stanowi wczesne stadium procesu gojenia rany. Mediatory uczestniczàce w procesie zapalnym, np. histamina, zwi´kszajà przepuszczalnoÊç naczyƒ krwionoÊnych, co sprzyja zwi´kszonemu przemieszczaniu p∏ynu wraz z leukocytami. Nadmiar p∏ynu dostaje si´ do rany, tworzàc podstaw´ wysi´ku. (Rycina 1) W gojàcej si´ ranie wytwarzanie wysi´ku stopniowo zmniejsza si´ wraz z up∏ywem czasu. W ranie, która nie goi si´ zgodnie z oczekiwaniami, produkcja wysi´ku mo˝e si´ nie zmniejszaç i wysi´k mo˝e nadal byç obfity w zwiàzku z toczàcym si´ procesem zapalnym lub innymi procesami. Chocia˝ do optymalnego gojenia si´ rany potrzebne jest wilgotne Êrodowisko, zbyt du˝a iloÊç wilgotnoÊci, podobnie jak zbyt suche Êrodowisko, mogà ujemnie wp∏ynàç na proces gojenia.

Rycina 1 Mechanizmy leżące u podstaw wytwarzania wysięku

Naczynia w∏osowate

Przesiàkanie p∏ynu

Oko∏o 10% powraca do krà˝enia poprzez uk∏ad limfatyczny

Zazwyczaj oko∏o 90% przenikajàcego p∏ynu jest reabsorbowane do naczyƒ w∏osowatych Gdy pojawia si´ rana, dochodzi do przenikania dodatkowej iloÊci p∏ynu, która dostaje si´ do rany i tworzy baz´ wysi´ku

SK¸AD WYSI¢KU Wysi´k zawiera wiele ró˝nych sk∏adników, m.in. wod´, elektrolity, substancje od˝ywcze, mediatory stanu zapalnego, krwinki bia∏e, enzymy rozk∏adajàce bia∏ka (np. metaloproteinazy wewnàtrzkomórkowe – MMPs), czynniki wzrostu i fragmenty tkanek. W prawid∏owo gojàcej si´ ranie wysi´k mo˝e promowaç gojenie np. przez stymulacj´ proliferacji komórek, bowiem metaloproteinazy niszczàce macierz zewnàtrzkomórkowà obecne sà g∏ównie w formie nieaktywnej. W ranach niegojàcych si´ (rany przewlek∏e), wysi´k ma przeciwny wp∏yw, gdy˝ st´˝enie mediatorów stanu zapalnego i aktywnych metaloproteinaz jest wy˝sze. Konieczne jest prowadzenie dodatkowych badaƒ w celu wyjaÊnienia roli wysi´ku, szczególnie w wypadku przed∏u˝ajàcego si´ procesu gojenia. Mo˝e to wp∏ynàç na zrozumienie tego procesu i opracowanie nowych technik leczenia.

ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE Ważnym celem leczenia jest minimalizacja negatywnych efektów i maksymalizacja pozytywnego wpływu wysięku.

O CZYM INFORMUJE NAS WYSIĘK

Poza samą raną, wpływ na wysięk ma wiele miejscowych i ogólnoustrojowych czynników. Tradycyjnie informację o wysięku uzyskuje się obserwując jego kolor, konsystencj´, zapach i obj´toÊç (Ryciny 2 i 3). Cechy te mogą wskazywać składniki wysięku oraz informować o czynnikach współistniejących. (Tabele 1 i 2). Objętość wysięku wytwarzanego przez ranę po części zależy od jej wielkości. Tak więc im większa powierzchnia rany, tym większa będzie prawdopodobnie objętość wysięku. W przypadku niektórych typów ran, uważa się, że wytwarzają dużo wysięku, np. rany oparzeniowe, owrzodzenia żylne, miejsca pobrania przeszczepów i owrzodzenia zapalne (np. reumatoidalne i zgorzelinowe zapalenie skóry)1. Thomas S, Fear M, Humphreys J i wsp. Wpływ opatrunków na wytwarzanie wysięku przez żylne owrzodzenia podudzi. Wounds 1996; 8(5):145-50.

1

!

Nieoczekiwana zmiana cech wysi´ku mo˝e wskazywaç na zmian´ stanu rany lub wspó∏istniejàcy proces zapalny, co powinno sk∏oniç do ponownej oceny stanu rany.

Tabela 1 Kolor, konsystencja i zapach wysi´ku Znaczenie koloru wysięku*

Rycina 2 Dość przejrzysty, surowiczy, rzadki wysięk z tkanką ziarninową widoczny w dnie rany.

Charakterystyka

Mo˝liwa przyczyna

Przejrzysty, bursztynowy

Wysi´k surowiczy, cz´sto uwa˝any za „normalny”. Mo˝e on jednak byç zwiàzany z zaka˝eniem przez bakterie produkujàce fibrynolizyn´, takie jak Staphylococcus aureus. Uwaga: mo˝e to byç równie˝ p∏yn z przetoki moczowej lub limfatycznej

M´tny, mleczny lub kremowy

Mo˝e wskazywaç na obecnoÊç w∏ókien fibryny (wysi´k fibrynowy – jako wynik stanu zapalnego) lub zaka˝enie (wysi´k ropny zawierajàcy krwinki bia∏e i bakterie)(wysi´k fibrynowy – jako wynik stanu zapalnego) lub zaka˝enie (wysi´k ropny zawierajàcy krwinki bia∏e i bakterie)

Ró˝owy lub czerwony

Wynikajàcy z obecnoÊci krwinek czerwonych i wskazujàcy na uszkodzenie naczyƒ w∏osowatych (wysi´k krwisty)

Zielony

Mo˝e wskazywaç na zaka˝enie bakteryjne, np. Pseudomonas aeruginosa

˚ó∏ty lub bràzowy

Spowodowany jest obecnoÊcià tkanek martwiczych. Mo˝e tak˝e pochodziç z przetoki jelitowej lub moczowej

Szary lub niebieski

Mo˝e byç zwiàzany z u˝ywaniem opatrunków zawierajàcych srebro

Znaczenie konsystencji wysięku

Rycina 3 Gęsty wysięk krwistoropny. Zdjęcia są własnoią brytyjskiego funduszu zdrowia i prof. K. Hardinga

Du˝a lepkoÊç (g´sty, czasami kleisty)

Du˝a zawartoÊç bia∏ek w wysi´ku zwiàzana jest z: - zaka˝eniem - procesem zapalnym Tkanki martwicze Przetoka jelitowa Pozosta∏oÊci po niektórych typach opatrunków lub preparatów stosowanych miejscowo

Mała lepkoÊç (rzadki, „cieknàcy”)

Niska zawartoÊç bia∏ek w wysi´ku zwiàzana jest ze wspó∏isntiejàcà: - chorobà ˝ylnà lub zastoinowà niewydolnoÊcià serca - niedo˝ywieniem Przetoka moczowa, limfatyczna lub do przestrzeni stawowej

Znaczenie zapachu wysięku** Nieprzyjemny

Wzrost bakterii lub zaka˝enie Tkanka nekrotyczna Przetoki jelitowe lub moczowe

* Pami´taj, ˝e niektóre leki zmieniajà barw´ moczu. ** Niektóre opatrunki, np. hydrokoloidy, mogà wydzielaç charakterystyczny zapach.

O CZYM INFORMUJE NAS WYSIĘK

ZNACZENIE WYTWARZANIA DU˚EJ OBJ¢TOÂCI WYSI¢KU Du˝a obj´toÊç wytwarzanego wysi´ku jak i wzrost wytwarzanego wysi´ku mogà wskazywaç na toczàcy si´ proces chorobowy, taki jak zaka˝enie lub inne czynniki wymienione w tabeli 2. Na przyk∏ad zwi´kszona obj´toÊç wysi´ku u chorego z przewlek∏ym owrzodzeniem ˝ylnym goleni mo˝e wynikaç z: • stanu zapalnego/infekcji rany • d∏u˝szego przebywania w pozycji stojàcej lub siedzàcej • braku akceptacji i wspó∏pracy chorego do prowadzenia w∏aÊciwej terapii kompresyjnej • zaistnienia lub nasilenia zastoinowej niewydolnoÊci serca i obwodowego obrz´ku. Rozpoznanie zaka˝enia lub innego procesu chorobowego wymaga pe∏nej oceny i badaƒ. Samo zwi´kszenie si´ obj´toÊci wysi´ku nie jest wystarczajàcym czynnikiem do ustalenia diagnozy.

Znaczenie wytwarzania niewielkiej obj´toÊci wysi´ku Niewielka produkcja wysi´ku cechuje owrzodzenia niedokrwienne lub mo˝e wskazywaç na problem ogólnoustrojowy, np. odwodnienie.

ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE Modyfikacja, tam gdzie jest to możliwe, przyczyn i czynników nasilających wytwarzanie wysięku stanowi ważny element jego efektywnej kontroli.

Tabela 2 Czynniki wpływajàce na wytwarzanie wysi´ku

Zwi´kszenie

Zmniejszenie

Stadium gojenia si´ rany

• Stadium zapalne prawid∏owego gojenia si´ rany • Rany, które nie gojà si´ zgodnie z oczekiwaniami (rany przewlek∏e; przed∏u˝ajàca si´ faza zapalna) • Autolityczne oczyszczenie i rozpuszczenie tkanek nekrotycznych

• Pod koniec procesu gojenia (faza profileracji/dojrzewania) • Rany z suchym strupem

Czynniki miejscowe

• Miejscowa infekcja/stan zapalny/uraz (oczyszczenie chirurgiczne) • ObecnoÊç cia∏a obcego • Obrz´ki (np. niewydolnoÊç ˝ylna/zw´˝enie ˝y∏y dolnej lub górnej /dysfunkcja ˝ylnolimfatyczna/obrz´k limfatyczny) • Przetoka w∏osowata, moczowa, jelitowa, limfatyczna lub przestrzeni stawowej

• Niedokrwienie

Czynniki ogólnoustrojowe

• Zastoinowa niewydolnoÊç serca, niewydolnoÊç nerek lub wàtroby • Infekcja/stan zapalny • Choroby gruczo∏ów wydzielania wewnàtrzwydzielniczego •N  iektóre leki (np. antagoniÊci kana∏u wapniowego, niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAIDs), sterydy, glitazony) • Nadwaga/niedo˝ywienie

• Odwodnienie • Wstrzàs hipowolemiczny • Mikroangiopatia

Czynniki praktyczne

• Umiejscowienie rany, np. koƒczyny dolne i obszary zwi´kszonego ucisku (odle˝yny) • Ciep∏o • Brak akceptacji lub niemo˝noÊç przestrzegania zasad leczenia farmakologicznego (np. diuretycznego) lub niefarmakologicznego (kompresyjnego) • Niew∏aÊciwe za∏o˝enie opatrunku, niew∏aÊciwa interwencja

• Niew∏aÊciwe za∏o˝enie opatrunku, niew∏aÊciwa interwencja

!

Ka˝dy czynnik, który zwi´ksza przepuszczalnoÊç naczyƒ w∏osowatych lub predysponuje do rozwoju obrz´ku, mo˝e zwi´kszaç obj´toÊç wytwarzanego wysi´ku.

OCENA WYSIĘKU

OCENA WYSI¢KU Wysi´k jest cz´sto traktowany jako ma∏o wa˝ny element oceny rany. Opracowano ju˝ systemy punktacji, które zawierajà ocen´ wysi´ku2-5. Stopieƒ ich z∏o˝onoÊci i/lub oparcie si´ na ocenie subiektywnej i doÊwiadczeniu mogà ograniczyç ich praktyczne zastosowanie. KlinicyÊci mogà wybraç system punktacji, np. ocen´ leczenia wg metody Le Rouxa (TELER)5 w swojej codziennej praktyce, w przypadkach, które sà trudne w leczeniu. Ca∏y czas oczekujemy na powstanie przyjaznego dla u˝ytkownika, zwalidowanego systemu do oceny wysi´ku. Bioràc pod uwag´ znaczenie wysi´ku dla procesu gojenia rany oraz wielu problemów zwiàzanych z wysi´kiem, du˝ym krokiem naprzód by∏oby sta∏e w∏àczanie systemu oceny wysi´ku do ogólnej oceny rany (Rycina 4).

ZINTEGROWANA OCENA WYSI¢KU Ocena pacjenta i okolicy rany Dowiedz si´, co pacjent i osoby si´ nim zajmujàce myÊlà o ranie i jej opatrunku. Zach´ç ich do zg∏aszania wszystkich wàtpliwoÊci dotyczàcych przesiàkania, zapachu, dolegliwoÊci, bólu, stanu emocjonalnego, zaburzeƒ snu i zwiàzanych z nimi problemów spo∏ecznych i finansowych. Poszukuj czynników, które mogà wp∏ywaç na wytwarzanie wysi´ku i okreÊl, czy pacjent akceptuje i wspó∏pracuje przy leczeniu. W jaki sposób umiejscowienie rany wp∏ywa na wytwarzanie wysi´ku, funkcjonowanie opatrunku i gojenie si´ rany? Rycina 4 Zintegrowana ocena wysi´ku Na ka˝dym etapie nale˝y poszukiwaç i identyfikowaç czynniki, które mogà wp∏ywaç na wytwarzanie wysi´ku.

6. Maceracja - Otarcie - Stan zapalny - Odbarwienie - Zmiany wypryskowe - Nad˝erki

!

Opatrunki zdj´te z rany dostarczajà wa˝nych informacji o iloÊci, kolorze, konsystencji i zapachu wysi´ku.

OCENA WYSIĘKU

Ocena opatrunku • Oznaki przesiàkania – sprawdê, czy opatrunek nie przesiàk∏ i czy pacjent nie poprawia∏ go w celu przeciwdzia∏ania przesiàkaniu, np. czy nie owija∏ go w torebki plastikowe. Oznak przesiàkania mo˝esz równie˝ szukaç na pod∏odze, butach pacjenta, poÊcieli i ubraniu. Czy przed zdj´ciem opatrunku czujesz jakiÊ zapach? • Oceƒ wtórne opatrunki/banda˝e – czy banda˝ jest przesiàkni´ty? Oceƒ ci´˝ar/wilgotnoÊç opatrunku oraz kolor, konsystencj´ – czy jest przesiàkni´ty? Oceƒ ci´˝ar/wilgotnoÊç opatrunku oraz kolor, konsystencj´ i zapach. • ¸atwoÊç zdj´cia opatrunku – sprawdê, czy opatrunek przywiera i jego zapach. • Oceƒ aktualny opatrunek pierwotny in situ i po zdj´ciu do rany. Oceƒ obecnoÊç, charakterystyk´ i stopieƒ bólu w czasie zdejmowania. • Cz´stotliwoÊç zmian opatrunku – czy cz´stotliwoÊç zmian opatrunku jest odpowiednia dla ocenianego pacjenta i rany? Czy cz´stotliwoÊç zmiany opatrunku zmieni∏a si´ ostatnio? Jak d∏ugo za∏o˝ony by∏ obecny opatrunek? Spytaj pacjenta, w jakim czasie po zmianie opatrunku pojawia si´ przesiàkni´cie lub wyciek. • Typ opatrunku i mocowanie – czy typ opatrunku jest odpowiedni? Czy opatrunek jest wygodny, dopasowany i elastyczny? Czy sposób mocowania jest odpowiedni dla danego pacjenta i rany? Czy opatrunek pozostaje na swoim miejscu? Czy ta metoda mocowania uszkadza skór´? Czy uszczelnienie zapewniane przez opatrunek i mocowanie jest wystarczajàce, by zapobiec wyciekowi wysi´ku? Wykorzystaj informacje zdobyte w czasie oglàdu obecnego opatrunku oraz rany i zastosuj opatrunek zgodnie z kryteriami wyboru opatrunku (Tabela 3).

Oceƒ wysi´k Zwróç uwag´ na kolor, konsystencj´ i zapach wysi´ku na opatrunku i w ranie (strona 3). Czy zaka˝enie, tkanka martwicza i dodatkowe czynniki mogà stanowiç wyjaÊnienie wyglàdu wysi´ku?

Oceƒ dno/brzegi rany i skór´ wokó∏ rany Ustal etiologi´, faz´ gojenia, wielkoÊç, g∏´bokoÊç i stan dna i brzegu rany. Jak daleko od brzegu rany si´ga maceracja/otarcie?

Tabela 3 Ocena interakcji opatrunek/wysi´k Stan

Wskaźniki

Suchy

¸o˝ysko rany jest suche; brak widocznej wilgotnoÊci, a opatrunek pierwotny jest czysty; opatrunek mo˝e przywieraç do rany. Mo˝e to byç Êrodowisko z wyboru dla ran niedokrwiennych

Wilgotny

Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkà obj´toÊç p∏ynu w ranie a opatrunek pierwotny mo˝e byç lekko nasàczony; cz´stotliwoÊç zmiany opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku; W wielu przypadkach jest to sytuacja docelowa przy kontrolowaniu wysi´ku

Mokry

Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkà obj´toÊç p∏ynu w ranie; opatrunek pierwotny jest bardzo zabrudzony, ale nie pojawia si´ przesiàkanie; cz´stotliwoÊç zmian opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku

Nasiàkni´ty

Opatrunek pierwotny jest mokry i pojawia si´ przesiàkanie; konieczna jest cz´stsza zmiana opatrunku w przypadku opatrunku tego typu; skóra wokó∏ rany mo˝e byç zmacerowana

Cieknàcy

Opatrunki sà nasiàkni´te, a wysi´k wyp∏ywa z opatrunku pierwotnego i wtórnego na ubranie i dalej; konieczna jest cz´stsza zmiana opatrunku ni˝ zwykle dla opatrunku tego typu

!

ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE Oceƒ wysi´k bioràc pod uwag´ wywiad medyczny chorego (w tym przebyte zabiegi chirurgiczne), histori´ rany, Êrodowisko chorego i stan psychospo∏eczny. Interakcja mi´dzy wysi´kiem i opatrunkiem jest istotna dla kontroli miejscowego leczenia rany.

OCENA WYSIĘKU

POST¢POWANIE Z WYSI¢KIEM ObecnoÊç wysi´ku w ranie sprawia, ˝e zazwyczaj celem leczenia jest uzyskanie wilgotnego Êrodowiska bez maceracji rany. Efektywne kontrolowanie wysi´ku wymaga konsultacji lekarzy ró˝nych specjalnoÊci oraz stworzenia zindywidualizowanych planów post´powania. Zabiegi ogólnoustrojowe, miejscowe i zwiàzane z ranà mogà mieç wp∏yw na zmian´ wilgotnoÊci rany (Rycina 5). Poza tym, w post´powaniu z wysi´kiem nale˝y uwzgl´dniaç takie czynniki jak: ból czy te˝ specyficzny zapach wysi´ku. Rycina 5. Efektywne leczenie wysi´ku

Efektywna kontrola wysi´ku Kontrola, która maksymalizuje korzyÊci dla procesu gojenia si´ rany i dla pacjenta

Zapewnij mo˝liwie najwy˝szà jakoÊç ˝ycia pacjenta

Eliminuj przyczyny i czynniki nasilajàce wysi´k Konsultacja specjalisty mo˝e byç wskazana

• Zapewniç wsparcie psychiczne • Optymalizacja od˝ywianie • Zapewniç prawid∏owe skojarzenie leczenia ogólnego i miejscowego

Zapewnij optymalne warunki dna rany • OczyÊç z tkanki martwiczej • Kontroluj infekcj´ zgodnie z zaleceniami (np. miejscowe Êrodki antyseptyczne i antybiotykoterapia ogólnoustrojowa)

Eliminuj nadmiar/ utrzymuj optymalny/ zwi´kszaj zbyt niski poziom wilgotnoÊci rany • W∏aÊciwe opatrunki • Miejscowe podciÊnienie • Sprz´t do miejscowej zbiórki p∏ynów, np. sprz´t stomijny

Zapobiegaj i lecz negatywne skutki zwiàzane z wysi´kiem • Przeciekanie wysi´ku poza ran´ i/lub opatrunek • Zmiany skóry wokó∏ rany • Uczucie dyskomfortu / bólu • Nieprzyjemny zapach • Infekcja

•O  póêniony proces gojenia rany •U  trata bia∏ka i zaburzenia elektrolitowe •O  póêniona autoliza •P  rzywieranie opatrunku do rany •S  kutki psycho-socjalne

W przypadku chorego z owrzodzeniem nowotworowym celem terapii powinno byç dà˝enie zmierzajàce do utworzenia strupa i powstrzymania wytwarzania wysi´ku. W przypadku niezainfekowanych, niedokrwionych tkanek np. palca, celem leczenia mo˝e byç mumifikacja powstrzymujàca rozwój wilgotnej zgorzeli.

OCENA WYSIĘKU

LECZENIE ZA POMOCÑ OPATRUNKÓW Przy miejscowym leczeniu ran opatrunki sà g∏ównym narz´dziem zapewniajàcym kontrol´ wysi´ku. Po dokonaniu ca∏oÊciowej oceny wysi´ku (strona 5), klinicysta zdecyduje, czy istnieje potrzeba zmiany lub utrzymania obecnego typu opatrunku (Tabela 4).

Tabela 4 Strategia osiàgania po˝àdanej wilgotnoÊci Êrodowiska rany Cel

Strategia*

Zwi´kszenie wilgotnoÊci rany

• Wybranie takiego typu opatrunku, który utrzyma lub zwi´kszy wilgotnoÊç • U˝ycie cieƒszego (mniej absorbujàcego) rodzaju aktualnego opatrunku • Zmniejszenie cz´stotliwoÊci zmian opatrunków

Utrzymanie wilgotnoÊci rany

• Kontynuacja stosowania aktualnego opatrunku i utrzymanie cz´stotliwoÊci zmian

Zmniejszenie wilgotnoÊci rany

• U˝ycie grubszego (bardziej absorbujàcego) rodzaju aktualnie stosowanego opatrunku • Wybranie opatrunku o wi´kszej zdolnoÊci absorpcji p∏ynów • Dodanie lub u˝ycie wtórnego opatrunku o wy˝szej absorpcji • Zwi´kszenie cz´stotliwoÊci zmiany opatrunku pierwotnego i/lub wtórnego tzn. drugiej warstwy opatrunku

* Wa˝ne jest, by regularnie sprawdzaç skutecznoÊç aktualnie stosowanej strategii i ew. dokonywaç zmian

SPOSÓB DZIA¸ANIA OPATRUNKÓW Opatrunki dzia∏ajà przez: absorpcj´ i/lub umo˝liwienie odparowania p∏ynów, retencj´ p∏ynów, sekwestracj´ lub ∏àczà te mechanizmy. • Absorpcja – p∏yn przenika do materia∏u opatrunkowego poprzez dyfuzj´ i poprzez zassanie do wn´trza opatrunku (si∏y kapilarne). Proste opatrunki absorbujàce, np. pianki, bawe∏na, wiskoza lub materia∏y poliestrowe utrzymujà p∏yny w przestrzeniach znajdujàcych si´ w ich strukturze na zasadzie gàbki. JeÊli materia∏y te poddaje si´ dzia∏aniu ciÊnienia, wówczas p∏yn wyciskany jest z przestrzeni wewn´trznych i mo˝e wyciekaç z opatrunku. • Parowanie/przepuszczanie – wiele opatrunków absorbujàcych umo˝liwia równie˝ parowanie wilgoci z opatrunku. W∏aÊciwoÊç ta mierzona jest szybkoÊcià przepuszczania pary wodnej (Moisture Vapor Transmission Rate, MVTR). Materia∏y pó∏przepuszczalne nie absorbujà i choç sà nieprzepuszczalne dla p∏ynów i bakterii, umo˝liwiajà parowanie wody. Niektóre materia∏y charakteryzujà si´ niskà wartoÊcià MVTR, co mo˝e prowadziç do maceracji wywo∏anej przez p∏yn utrzymywany pod opatrunkiem. Opatrunki o bardzo du˝ej wartoÊci MVTR mogà byç u˝yteczne w kontroli wysi´ku tam, gdzie poszukuje si´ materia∏u o niewielkiej zdolnoÊci poch∏aniania, np. w przypadku owrzodzeƒ nowotworowych. • Retencja p∏ynów – opatrunki interaktywne, np. hydrokoloidy, alginiany i w∏ókna karboksymetylocelulozy (CMC) (opatrunki Hydrofiber) pobierajà p∏yny i tworzà ˝el. ˚el umieszczony pod ciÊnieniem zmienia kszta∏t, lecz zatrzymuje p∏yn w swojej strukturze, przeciwdzia∏ajàc ryzyku maceracji skóry wokó∏ rany. Sà one szczególnie przydatne przy stosowaniu kompresjoterapii. • Sekwestracja sk∏adników wysi´ku – badania in vitro wykaza∏y, ˝e niektóre opatrunki, np. w∏ókna CMC i niektóre alginiany, wychwytujà bakterie i inne sk∏adniki wysi´ku8. Wydaje si´, ˝e materia∏y takie jak w∏ókna karboksymetylocelulozy (CMC), które tworzà jednolite, spójne ˝ele, odznaczajà si´ wi´kszà zdolnoÊcià sekwestracji8. Konieczna jest dalsza ocena klinicznego efektu tego zjawiska.

!

Opatrunki powinny byç stosowane zgodnie ze zintegrowanym planem leczenia (strona 10) i oceniane przy ka˝dej ich zmianie.

OCENA WYSIĘKU

Wp∏yw na sk∏ad wysi´ku Niektóre opatrunki, usuwajàc wod´ lub inne elementy wysi´ku, zmieniajà konsystencj´ i potencjalnie zag´szczajà lub w inny sposób zmieniajà sk∏ad wysi´ku. Znaczenie kliniczne tego efektu jest niejasne9. Opatrunki zawierajàce kolagen/utlenionà-regenerowanà celuloz´ zmniejszajà aktywnoÊç enzymów proteolitycznych. Opatrunki zawierajàce kwas hialuronowy obni˝ajà równie˝ st´˝enie mediatorów stanu zapalnego. Zastosowania opatrunków w ranach zaka˝onych Gdy rana jest zaka˝ona, opatrunki mogà s∏u˝yç do utrzymania Êrodka przeciwdrobnoustrojowego np. ˝elu metronidazolowego w kontakcie z ∏o˝yskiem rany. Cz´ste kojarzenie zwi´kszonej obj´toÊci wysi´ku i infekcji przyczyni∏o si´ do powstania opatrunków, które ∏àczà absorpcj´ p∏ynów z obecnoÊcià Êrodka przeciwbakteryjnego, np. srebra lub jodu. Opatrunki przeciwbakteryjne powinny byç stosowane z uwzgl´dnieniem w∏aÊciwych wskazaƒ. Wybór opatrunku do post´powania z wysi´kiem Niektóre materia∏y opatrunkowe dost´pne sà w kilku ró˝nych formach (np. p∏askie arkusze o ró˝nej gruboÊci, pasty/˝ele, liny). Poszczególne opatrunki sà cz´sto tak zbudowane, by ∏àczyç w sobie materia∏y o ró˝nych w∏aÊciwoÊciach fizycznych. (Tabela 5). Z tego powodu zastosowanie poszczególnych opatrunków tego samego typu mo˝e znacznie si´ ró˝niç. Materia∏y opatrunkowe absorbujàce p∏yny Niniejsza tabela ma na celu przeglàd zastosowaƒ materia∏ów opatrunkowych absorbujàcych wysi´k. W∏aÊciwoÊci i przeznaczenie okreÊlonych produktów w poszczególnych grupach mo˝e znamiennie ró˝niç si´ od dokonanych poni˝ej uogólnieƒ. Na wybór rodzaju opatrunku dla danej rany ma wp∏yw wiele czynników, w tym stadium gojenia rany i szybkoÊç post´pujàcego gojenia. Tabela 5 Materiały opatrunkowe Materia∏ opatrunkowy*

Wskazane zastosowanie Utrzymanie/ zwi´kszenie wysi´ku

Przepuszczalne, nieprzylepne warstwy stykajàce si´ z ranà (np. opatrunek dziany z wiskozy) W∏ókna lub materia∏y bawe∏niane, poliestrowe lub wiskozowe

Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç) Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç) Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç) Du˝a Niewielka Ârednia

✔ ✔

✔

G∏ównie stosowane jako opatrunki dodatkowe

✔ ✔ Hydro˝ele amorficzne ✔ Opatrunki piankowe ✔ ✔ Pianki wype∏niajàce ✔ Hydrokoloidy ✔ ✔ Alginiany ✔ Opatrunki, b∏ony pó∏przepuszczalne Hydro˝ele w p∏ytkach

✔

✔ ✔ ✔

W∏ókna karboksymetylocelulozy (opatrunki Hydrofiber®)

✔

✔ ✔ ✔ ✔

*Aktualnie prowadzone sà badania nad zasosowaniem porowatych kulek ceramicznych i kulek kadeksomerowych do kontrolowania wysi´ku. **Konieczne sà dalsze badania majàce na celu wyjaÊnienie od czego zale˝y niewielka, Êrednia lub du˝a produkcja wysi´ku. Niniejszy dokument zaleca stosowanie opatrunku in situ zgodnie z obj´toÊcià produkowanego wysi´ku (patrz Tabela 3) i przydatnoÊcià wybranego opatrunku.

!

Nale˝y zwróciç szczególnà uwag´ na instrukcje podane przez producenta a dotyczàce zastosowania opatrunku. KlinicyÊci stosujàcy opatrunki powinni mieç ÊwiadomoÊç odpowiedzialnoÊci za takie dzia∏anie.

OCENA WYSIĘKU

Kryteria doboru opatrunku Wyboru opatrunku dokonuje si´ g∏ównie na podstawie zdolnoÊci utrzymania przez opatrunek po˝àdanego poziomu wysi´ku (strona 13). Ponadto opatrunek powinien wspieraç proces gojenia i/lub zapobiegania pogarszania stanu ran trudno gojàcych si´. Poza tym, klinicysta powinien uzyskaç odpowiedê na nast´pujàce pytania: Tabela 6 Czy opatrunek:

Czy opatrunek jest:

Pozostaje w ca∏oÊci i na swoim miejscu przez ca∏y czas?

Wygodny, dopasowany i elastyczny, czy nie utrudnia aktywnoÊci fizycznej?

Zapobiega przesiàkaniu pomi´dzy zmianami opatrunku?

Odpowiedni do tego, by pozostawiç go na ranie przez d∏u˝szy czas?

Powoduje maceracj´/wywo∏uje alergi´ lub nadwra˝liwoÊç?

¸atwy w zdejmowaniu (nie traumatyzuje okolicznej skóry ani ∏o˝yska rany)?

Zmniejsza ból?

¸atwy w u˝yciu?

Zmniejsza nieprzyjemny zapach?

Efektywny kosztowo?

Zatrzymuje p∏yn (np. pod kompresjà)? Zatrzymuje niektóre sk∏adniki wysi´ku (tzn. sekwestruje)

TrudnoÊç w kontroli wysi´ku, kontrolowaniu infekcji lub zabezpieczaniu skóry wokó∏ rany powinna prowadziç do rozwa˝enia zmiany opatrunku lub zmiany koncepcji leczenia. JeÊli problemy utrzymujà si´, nale˝y rozwa˝yç skierowanie chorego na konsultacj´.

POST¢POWANIE W PRZYPADKU PROBLEMÓW ZWIÑZANYCH Z WYSI¢KIEM Tabela 7 Problem

Zasady post´powania

Problemy psychospo∏eczne

• Zapytaj chorego i osoby opiekujàce si´ nim o problemy psychospo∏eczne i spo∏eczne • Konieczne mo˝e byç zastosowanie odpowiedniej terapii majàcej na celu uwzgl´dnienie codziennych potrzeb chorego lub konkretnego celu (np. Êlub) • Zaanga˝uj chorego i opiekuna do podejmowania decyzji dotyczàcych dalszego post´powania • Lecz/zapobiegaj problemom zwiàzanym z wysi´kiem • Regularnie dokonuj ponownej oceny i zastanów si´, czy nie jest potrzebne skierowanie do specjalisty

Przesiàkanie

• Przeanalizuj stopieƒ kontroli ogólnych i miejscowych czynników nasilajàcych wydzielanie wysi´ku • Rozwa˝ grubszy opatrunek tego samego rodzaju lub opatrunek innego typu o wi´kszej zdolnoÊci absorpcji p∏ynów • Rozwa˝ u˝ycie dodatkowego opatrunku absorbujàcego (o ile ju˝ go nie zastosowano) • Upewnij si´, ˝e szczelnoÊç opatrunku jest wystarczajàca • JeÊli czynniki nasilajàce wysi´k lub przesiàkanie sà trudne do opanowania, rozwa˝ skierowanie do specjalisty (wskazane mo˝e byç zastosowanie produktów stomijnych lub miejscowego podciÊnienia)

Du˝a cz´stotliwoÊç zmian opatrunku

• Podobnie jak w przypadku przesiàkania • Rozwa˝ zastosowanie przepuszczalnego, nieprzylepnego opatrunku kontaktowego z dodatkowym opatrunkiem absorpcyjnym zmienianym z odpowiednià cz´stotliwoÊcià, minimalizujàcym zaburzenia w obr´bie ∏o˝yska rany

Zmiany skóry w okolicach rany

• Podejmij dzia∏ania majàce na celu zapobieganie powi´kszaniu si´ rany • Czy przyczynà jest kontakt z wysi´kiem, reakcja na opatrunek/alergia lub schorzenie dermatologiczne? • Podejmij w∏aÊciwe dzia∏ania ograniczajàce stan zapalny • Minimalizuj powierzchni´ styku skóry z wysi´kiem i zabezpiecz skór´ wokó∏ rany odpowiednià barierà • Zwi´ksz zdolnoÊç opatrunku do poch∏aniania wysi´ku • Rozwa˝ nietraumatyzujàce opatrunki i metody ich mocowania

Dyskomfort/ból

• Zidentyfikuj przyczyn´ – w jaki sposób wysi´k przyczynia si´ do dyskomfortu/bólu? • Nag∏e nasilenie bólu mo˝e wskazywaç na infekcj´ • Kontroluj nadmiar wysi´ku i zapobiegaj / lecz maceracj´ i otarcia • Unikaj/kontroluj przyleganie opatrunku do ∏o˝yska rany (patrz ni˝ej) • Rozwa˝ zastosowanie miejscowych/ogólnoustrojowych Êrodków przeciwbólowych

Zapach

• Usuƒ tkank´ martwiczà • Zmniejsz iloÊç czynników infekcyjnych i lecz infekcj´ • Rozwa˝ zwi´kszenie cz´stotliwoÊci zmiany opatrunku • Mo˝esz rozwa˝yç zastosowanie opatrunków z w´glem absorbujàcym zapachy

Infekcja

• Usuƒ tkank´ martwiczà • Post´puj zgodnie z lokalnymi protoko∏ami dotyczàcymi zastosowania ogólnoustrojowych/miejscowych Êrodków antybakteryjnych • Unikaj zwi´kszania iloÊci czynników infekcyjnych poprzez zapobieganie przeciekaniu i wyciekaniu

Opóêniajàce si´ gojenie

• Ponownie oceƒ chorego i ran´, sprawdê, czy chory post´puje zgodnie z planem leczenia • Usuƒ tkank´ martwiczà i odpowiednio lecz infekcj´ • Zapewnij odpowiedni poziom wilgotnoÊci rany • Rozwa˝ zmian´ typu opatrunku lub zastosowanie zaawansowanej terapii

Utrata bia∏ek/zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

• Lecz pierwotnà przyczyn´ i zoptymalizuj ˝ywienie • Zapewnij hemostaz´ rany • Rozwa˝ skierowanie do specjalisty, jeÊli dosz∏o do du˝ej utraty p∏ynów

Opóêniona autoliza

• Rozwa˝ oczyszczenie rany • JeÊli rana jest sucha, zwi´ksz jej wilgotnoÊç u˝ywajàc opatrunku o ni˝szej zdolnoÊci absorpcyjnej lub opatrunku, który utrzymuje lub zwi´ksza wilgotnoÊç

Przyleganie opatrunku do dna rany

• Stosuj opatrunki o niskiej przylepnoÊci, nietraumatyzujàce • Zastanów si´ ponownie nad wybranym opatrunkiem, np. zwi´ksz wilgotnoÊç rany stosujàc opatrunek o ni˝szej zdolnoÊci absorpcji p∏ynów • Rozwa˝, czy cz´stotliwoÊç zmiany opatrunku jest w∏aÊciwa • Rozwa˝ zwil˝enie opatrunku przed zdj´ciem

!

Plan post´powania, przygotowany po dok∏adnej analizie, mo˝e rozwiàzaç wiele problemów zwiàzanych z wysi´kiem. JeÊli problemy nadal istniejà, nie akceptuj ich, lecz ponownie zastanów si´ nad ich rozwiàzaniem.