4.Autorizare Electrician

COLEGIUL TEHNIC …………..

SE APROBĂ ANGAJAREA DIN PUNCTUL DE VEDERE AL PROTECŢIEI MUNCII DIRECTOR ..............................................

Fişă de examinare pentru autorizarea electricienilor din punct de vedere al protecţiei muncii Nr....../........... Numele: ...................................

Prenumele: ...........................

Domeniul: UTILIZARE

Specialitatea:Întreţinere şi reparaţii

Activitatea de bază(una cu ponderea dintre următoarele): STFEE -

; PT-

; LEA -

; PO -

; lea -

; OS -

; PR -

; PRAM -

; pram -

; LES -

; Def -

;

; PM -

Activităţi secundare (oricare şi oricâte din activităţile de bază): ................................................................................................................................................ Grupa NPM ................. Cerinţe speciale funcţiei pentru care se propune autorizarea: Execută: A - manevre în instalaţii de jt - DA/NU ; ît - DA/NU B - lucrări în condiţii speciale: sub tensiune în contact -DA/NU ; la înălţime - DA/NU ; în baza ITI - PM - DA/NU ; încercări cu tensiune mărită - DA/NU ; defectoscopie - DA/NU ; măsurări electrice - DA/NU C - lucrări: pe proprie răspundere - DA/NU ; ca obligaţii de serviciu - DA/NU În medii nocive: hidrogen sulfurat -

; clorură de vinil -

; hidrocarburi din petrol -

;

alt mediu ........................... Instalaţiile de ÎT şi/sau JT în care urmează să lucreze persoana autorizată: ................................................................................................................................................ Solicită examinarea în vederea autorizării. ............................................................................................................................. Concluzii: Electricianul : .................................... întruneşte condiţiile de autorizare pentru: Grupa NPM ......... ; manevre: în instalaţii de jt - DA/NU ; ît - DA/NU lucrări : sub tensiune în contact -DA/NU ;la înălţime - DA/NU ; în baza ITI - PM - DA/NU ; încercări cu tensiune mărită - DA/NU ;defectoscopie - DA/NU ; măsurări electrice - DA/NU; pe proprie răspundere - DA/NU ; ca obligaţii de serviciu - DA/NU Preşedintele comisiei:...................................................................... DATA: ...................... Electricianul examinat: .................................................................... DATA: ......................

NC 1.

Data examinării

Rezultatul examinării Clinic sănătos

Semnătura şi parafa medicului

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune Clinic sănătos

2.

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune Clinic sănătos

3.

Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune Examinare psihologică Are aptitudini ....................

1.

Nu are aptitudini .............. Are aptitudini ....................

2.

Nu are aptitudini .............. Are aptitudini ....................

3.

Semnătură şi parafă psiholog

Nu are aptitudini .............. Examinarea profesională, de protecţie a muncii şi acordare a primului ajutor Nr. Data Domeniul în care Nota Persoană fizică atestată (nume, prenume, semnătură) crt. examinării se examinează acordat ă 1. 2. 3.

Profesional Protecţia muncii Prim ajutor Profesional Protecţia muncii Prim ajutor Profesional Protecţia muncii Prim ajutor