45272843 Medicina y Cultura

ENRIQUE PERDIGUERO JOSEP M.a COMELLES (eds.)

MEDICINA Y CULTURA Estudios entre la antropología y la medicina

Serie General Universitaria - 8

edicions bellaterra

A Lluis Mallart

Índice

A Luis Garcia Ballester, in memoriam

Notas sobre los autores, 9 Proemio, Oriol Romaní, 17 Introducción, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero, 21 1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentación, Tullio Seppilli, 33

cultura Libre

2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y epidemiología históricas, Elena Robles, Enrique Perdiguero y Josep Bernabeu, 45

Diseño de la cubierta: Joaquín Monclús © Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles

3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales, Xavier Allué, 55

© Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000

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Impreso en España Printed in Spain ISBN,84-7290-152-1 Depósito Legal: B. 46.328-2000 Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona

4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71 5. Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y psicosocial, Joseba Atxotegui, 83 6. Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud, Jesús Armando Haro Encinas, 101 7. Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos, Eduardo L. Menénder, 163

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8. «La culpa fue de Durkheim- o «el amor al chocolate es cultura». Para un debate sobre el papel de la antropología de la medicina, José M. Uribe Oyarbide, 189

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9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207 lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Otegui Pascual, 227 11. Anatomía de una ilusión. El DSM-IV y la biologización de la cultura, Ángel Martine: Hemáez; 249 12. El afecto perdido, José Fernández-Rufete, 277 13. Tecnología, cultura y sociabilidad. Los límites culturales del hospital contemporáneo, Josep M. a Comelles, 305 14. Cuarenta años de antropología de la medicina en España (19602000), Enrique Perdiguero, Josep M. a Comelles y Antón Erkoreka, 353

JOSEBA ATXÓTEGUI, médico psiquiatra. Es profesor titular de la Universitat de Barcelona, presidente de la Sección Colegial de Psiquiatras del Colegio de Médicos de Barcelona y director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psica social a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo el premio «Solidaritat 1998» del Parlament de Catalunya por el trabajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado «Salud mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes, refugiados y minorías» de la Universitat de Barcelona. XAVIER ALLUÉ, médico pediatra y doctor en Antropología, actualmente jefe del servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Tarragana «Juan XXIII». Lleva más de 35 años dedicado a la asistencia sanitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realizó su especialización en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Canadá (McGill University). Ha trabajado en el País Vasco (Hospital de Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumología Pediátricas. Es autor de numerosos trabajos científicos y comunicaciones a congresos, y traductor de varios libros médicos del inglés. Colabora habitualmente en los medios de comunicación en temas de divulgación sanitaria en programas de radio y ha publicado más de 700 artículos periodísticos. Su vinculación con las ciencias sociales data de varios años, consolidada hace un lustro con el máster en Antropologia de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya facultad de Medicina es profesor asociado.

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JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de Historia de la Ciencia de la Institución «Mil" i Fontanals» del CSIC en Barcelona. Sus principales líneas de trabajo son la historia de la enfermedad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval y moderna, y la historia de las universi~ades,. ~emas sobre los que ha publicado extensamente a nivel internacional en los últimos años. Entre sus publicaciones más recientes se encuentran la monografía escri-

ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ. Prcs, 1997); y la cocdición de volúmenes colectivos: con Luis García Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservació de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barcelona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cunningham y Luis García Ballester, Medicine from the Black Death to the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y Andrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Reformation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).

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gía de la Medicina es actualmente codirector del Máster en Antropología de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y numerosos artículos y capítulos de libro La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea (Barcelona, PPU, 1988)';'etarlículo «The fear of (ones own) history». On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and History, publicado en Dynamis en 1997; y los capítulos «From ethnography to clinical practice in the construction of the contemporary State», publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Democracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Liberal States (SUNY Press, Albany, 1998). MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropología Social de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anteriormente impartió docencia en la Universidad de León y Universidad Pública de Navarra. Licenciada en Medicina, trabajó como médica de planificación familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y demás investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con

JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de historia de la salud pública, como Historia de la Enfermería de salud pública en España (/860-/977), realizado en colaboración con Encarna Gascón y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiología histórica, aportando al análisis de la población en el pasado herramientas provenientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografía Enfermedad y población (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, 1994) y el capítulo publicado con David Reher y Vicente Pérez Moreda «Childhood mortality patterns in Spain during the demographic transition», publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline of Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus Nijhoff Publishers, La Haya, 1997). JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropología Social en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropología por l' École des Hautes Études en Sciences Sociales, y en Medicina y Cirugía por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo-

la salud y el género, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monográfico La atención especifica a las mujeres. /5 años de centros de planificación familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artículos: «Relaciones entre feminismo y Sistema Médico-Científico», en T. Ortiz y G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias naturales, experimentales y tecnológicas (Granada, Universidad de Granada, 1996) y «Promoción social y exhibición del cuerpo», en T. del Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropología social (Ariel, Barcelona, 2000). JOSÉ FERNÁNDEZ RUFETE, licenciado en Sociología (especialidad Antropología) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en Antropología Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un Ámbito de Atención Hospitalario. En esta universidad también cursó el máster en Antropología de la Medicina. Actualmente es profesor titular de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (Universidad Católica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simbólicas y

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Antropología de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (UCAM). JESÚS ARMANDO HARO, médico de familia con Maestría en Ciencias Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de El Colegio de Sonora, México desde 1990. Actualmente estudiante de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Barcelona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. En 1998 coordinó y editó con Benno de Keijzer el libro Participación comunitaria en salud: evaluación de experiencias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Produssep-OPS) y también coordinó y editó, el sistema local de salud Guarijío-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportación más reciente es la publicación de Para los rincones Antología de métodos cualita5tivos en la investigación social (Hermosillo, El Folegio de Sonora, 2000), que compiló y editó con Catalina Denman (Hermasi110, El Colegio de Sonora-CIAD). ÁNGEL MARTÍNEZ HERNÁEZ, doctor en Antropología Social y máster en Psiquiatría Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-investigador invitado en la Universidad Nacional Autónoma de México y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Universitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguientes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993) junto can Josep Maria Comelles; Els métodes de l' etnologia de Franz Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensayos de Anropología cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat, Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); ¿ Has visto Cómo llora un cerezo? pasos hacia una antropología de la esquizofrenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropological Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000). EDUARDO L. MENÉNDEZ, antropólogo con maestría en Salud Pública. Doctor en Antropología, investigador en el CIESAS (México). Especializado en el campo de la Antropología Medica y en particular de-

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dicado a investigar el proceso de alcoholización desde el saber popular y el biomédico. Ha publicado numerosos artículos y libros entre los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica (Nueva Imagen, México, 1979); Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y economicas de la enfermedad en Yucatán (México, 1981); YAntropología médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (México, 1990), ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropología Social en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complutense de Madrid, donde está encargada de la asignatura Antropología de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Universitario de Salud Pública (Madrid) y en dicho Centro directora y coordinadora del Taller de Antropología Social. Ha sido docente, asimismo, en la Escuela Nacional de Sanidad. Áreas de interés investigador: las enfermedades crónicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de mujeres que trabajan en la prostitución callejera y la educación para la salud. Temas en los que ha publicado diversos artículos y libros, entre los que destacan el publicado en 1989 «El enfermo de artritis reumatoide ante las prácticas terapéuticas: una visión desde la Antropología Social», en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en marzo de 1991, «Antropología social y educación para la salud: El uso del preservativo en la prostitución», publicado en el n." 942 de Jano, ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Alicante. Desde la realización de su tesina sobre rituales diagnóstico-terapéuticos en el sur de la provincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medicina doméstica en la España ilustrada ha llevado a cabo trabajos de investigación histórico-médica fuertemente inspirados en la Antropología de la Medicina. Entre ellos se cuentan «Protomedicato y curanderismo», Dynamis (1996), y «Healing alternatives in Alicante, Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries», en M. Gijswijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Alternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). También ha publicado varios trabajos sobre popularización de la medicina e historia de la salud pública.

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ELENA ROBLES GONZÁLEZ, licenciada en Sociología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Salud Pública por el Institut Valencia d'Estudis en Salut Pública. Actualmente desarrolla su labor como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Departamento de Salud Pública de la Universitat d' Alacant. Su investigación se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la transición sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artículos y capítulos de libro, entre los que sobresalen: «La transición sanitaria en España 1900-1990», Revista Española de Salud Pública, 1996 (en colaboración con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y «La transición sanitaria: una revisión conceptual», Boletín de la ADEH, 1996, también en colaboración con los mismos autores.

gia», En Atti della XLV Riunione della Societá Italiana per il progresso delle scienze (1954); «II contributo della antropologia culturale alla educazione sanitaria». L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); «L' approccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e Pato logia Mentalc». Atti del Convegno lntemazionale di studio sulla... Milano, 51-54. (1963); «La medicina popolare in Italia: Avvio ad una nuova fase della ricerca e del dibattito», La Ricerca Folklorica, 8, pp. 3-7 (1983); «Antropologia medica: fondamenti per una strategia. AM», Rivista della Societá italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 722 (1996), Y como compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Medicine e Magie (Electa, Milán, 1989).

ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITagona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del máster y del doctorado en Antropología de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigación dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, así como las problemáticas asociadas a problemas juveniles y de marginación social. Tiene numerosas publicaciones en revistas españolas y extranjeras, y ha publicado monografías como A tumba abierta. Autobiografía de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas. Sueños y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboración con Jaume Funes, Dejar la heroína (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociación Canaria de Antropólogos-FAAEE, La Laguna, 1993).

JOSÉ M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropología Social y Profesor de Antropología Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Universidad Pública de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en la UCM y primer premio Marqués de Lozoya del Ministerio de Educación y Cultura. Desde hace más de una década su investigación se centra en temas de antropología social y salud con especial énfasis en el impacto sociocultural de la gestión de políticas sanitarias. Entre su publicaciones destaca Educar y cuidar. El diálogo cultural en Atención Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportación más reciente, resultado del VIII Congreso de Antropología, «Antropología Aplicada. Momentos para un debate recurrente», en C. Giménez, ed. Mas allá de la Academia. Aplicaciones, contribuciones prácticas e intervención social (Asociación Galega de Antropoloxía, Santiago de Compostela, 1999).

TULLIO SEPPILLI, es catedrático de Antropología Social en la Universitá degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antropologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropología con formación en antropología biológica realizada entre el Brasil e Italia, es el fundador de la Antropología de la Medicina italiana con una trayectoria de casi cincuenta años de investigación. Discípulo de Bastide y Gurvitch, trabajó casi una década con Ernesto de Mattino, y ha sido uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria, así como el inductor en el mismo de la formación antropológica. Entre sus muchas publicaciones reseñamos las siguientes: «Contributo alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-

Proemio

El libro que aquí empieza es una de las consecuencias concretas de un proyecto que cuajó hace ya unos años en nuestro Departament d' Antropología Social i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili, con la propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un máster de Antropología de la Medicina, que se inició en el bienio 1994-1996, con el diseño que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bienio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber realmente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que allí confluían, estabámos hablando de lo mismo, surgió la idea de realizar un seminario específico sobre la cuestión de "pero, ¿de qué diablos estamos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?»; ya que se nos planteaban problemas que no sólo exigían clarificar las elaboraciones teóricas de la antropología, la medicina, la enfermería, la sociología y el trabajo social, principalmente, sino también las implicaciones prácticas que para la intervención tenían los distintos discursos disciplinares y sus posibles articulaciones. Así que este tema fue escogido como último módulo, como cierre de este bienio; este libro refleja, en gran parte, las aportaciones allí realizadas. El resultado fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema «Gramsci y la Antropología de la Medicina»; mientras que el seminario final del presente bienio (junio del 2000) versó en torno a «Antropología y Psiquiatría». Así pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y

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consolidación de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias que tenían que ver con la consideración de muchos de los temas que se encuentran en él como temas liminales dentro de la antropología; así como liminales parecían considerar los guardianes de las esencias

antropológicas las trayectorias académicas de algunos de los que practicábamos la antropología sin ningún respeto por las fronteras disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia social, de la sociología, de la historia de la medicina, de la epidemiología, de la filosofía, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no sólo que, como dicen los compiladores en la Introducción, la interdisciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aquí expuestos se adentran, a través del amplio campo de la salud y la enfermedad, en aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de la Antropología. Estos aspectos, a pesar de su validez teórica general, no podían ser aprehendidos más que desde distintos contextos locales, si queríamos ser coherentes con una de las características generales del punto de vista antropológico. En relación con ello, una opción que marcó la organización de los dos primeros bienios del máster de Antropología de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto énfasis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas cuestiones es indiscutible, también es cierto que se plantean desde realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de contextos socioculturales específicos. Reconociendo, pues, la riqueza de las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponíamos destacar la especificidad de ciertos ámbitos en los que nos movíamos la mayoría de los que estábamos implicados en el máster de Antropología de la Medicina en aquellos momentos: marginales en relación con las instituciones académicas dominantes en el mundo; «sureños» respecto a las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-

co cultural latino. Esto nos permitía, además, ofrecer un perfil claramente diferenciado del otro más ter de Antropología de la Medicina existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaña). Así que esta obra es también un reflejo bastante significativo de la red de colegas de Antropología de la Medicina que, a través de los últimos veinte años, hemos ido conformando entre todos. Aunque al

Proemio

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ser un producto de un seminario concreto, está claro que no se trata de una representación exhaustiva, pues faltarían colegas franceses, otros

italianos y mexicanos, argentinos y algún otro del conjunto de España; además de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografías utilizadas) incorporaciones de colegas británicos, norteamericanos y holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra «alternativa la-

tina». De todos modos, en mi opinión, el conjunto de la red queda muy bien reflejado en la bibliografía que cierra el volumen. . Con estas breves indicaciones sobre el contexto histórico e ins-

titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones de adentrarnos en él: háganlo con todo el sentido crítico del que sean capaces, no les pesará. ORIOL ROMANÍ

Mediona, febrero de 2000

Introducción Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero

Llevar a cabo la publicación de un libro como este, que cruza las habitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidentemente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territorios ajenos y por muchos años de fecundo intercambio interdisciplinar que han permitido que antropólogos, sociólogos, trabajadores sociales, médicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura. Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropología social son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las escuelas de la antropología -y no sólo las biológicas y las filosóficas-, el folclore o la etnografía fueron tiempo atrás parte de las ciencias médicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atención han sido temas marginales o claramente subalternos en la antropología social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han llevado a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es antropología que aún resuenan en nuestros aún jóvenes oídos. Precisamente, la emergencia de la antropología de la medicina durante los años sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de una generación entera de antropólogos, unos «puros», como Foster,

Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menéndez, Zempléni, Young, Zimmermann, Augé, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque no pocos de ellos procedan también de otras ciencias sociales o humanas; pero también de médicos que transitan de la medicina a la an-

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tropología, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer, Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros. y ha sucedido lo mismo en nuestro país, donde autoras como Mariluz Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro procedemos de la medicina, mientras que otros antropólogos de la medicina españoles, largamente representados en este volumen, provienen de la antropología social y cultural. Esta presencia, y esta convergencia de múltiples identidades profesionales en el desarrollo de la antropología de la medicina es inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro de este campo está en la doble formación, médica y antropológica, de enfermería y antropología (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello, ni que necesariamente sea bueno. La problemática que desencadena la reflexión que condujo a la antropología de la medicina procedió de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayoría, desde el sector de la salud, pero también de las preguntas que se hicieron científicos sociales «profanos» en medicina al respecto. Haciéndose estas preguntas hallamos también a literatos como Susan Sontag o Thomas Mann, o a filósofos como Gadamer. Los historiadores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raíz de esta perspectiva de convergencia, añadiendo además la perspectiva temporal. Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen, Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis García Ballester y José M. López Piñero en los primeros setenta en nuestro suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropología de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribió su famoso alegato sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que conscientemente, sobre su doble identidad de médico y de antropólogo. Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de convergencia es un fenómeno que se está planteando como uno de los grandes desafíos del siglo XXI: destruir los límites corporativos y de conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado proceso de especialización que si bien tenía un sentido obvio en las cien-

cias «duras» y en la tecnología, carecía de él en las ciencias sociales o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panteón de filósofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de

Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampoco hace ninguna falta. Esta destrucción de límites corporativos surge hoy como una consecuencia de la globalización, a partir de la cual, paradójicamente _y si se analiza en serio este concepto ya tópico-, se apunta la necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importancia crítica de esto último. Nunca el mundo había sido tan aldea global, pero a la vez nunca el mundo había estado compuesto de tantas aldeas. La globalización abre un campo en el que el individuo comparte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exIge comprender la articulación de lo local con lo general. Esta misma cuestión es la que se les planteó a los hipocráticos, hace vemucmco siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace cien años a la generación de Malinowski y de Boas, al plantearse la revisión técnica y metodológica de los estudios intensivos de casos y aplicarlo a las sociedades aborígenes. El desafío que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte, los científicos sociales abominamos cada vez más de unas fronteras artificiales entre la historia, la economía política, la ciencia política, la sociología, la antropología... y la medicina. Y desde el campo de la salud la enfermería, la salud pública, la promoción para la salud, diverso's profesionales y un creciente número de médicos de at~~ción primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieron sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del entendimiento de la realidad y de su propia identidad. Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los médicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antropólogos o antropólogas, o a todos los antropólogos de la medicina en médicos y enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI así lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y como antropólogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una identidad médica a la que jamás hemos renunciado. Pero podemos trabajar como antropólogo el historiador, y como historiador el an-

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tropólogo. No es una anécdota casual ni el producto de la amistad o de una antigua colaboración. Es la consecuencia de una convicción

que nos lleva a tratar de reconstruir un diálogo que, inevitablemente: conducirá a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a superar la pervivencia de viejas teorías decimonónicas, como el evolucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retórica

fenomenológica en antropología, e incorporar los nuevos paradigmas de la ciencia social. Pero también significa para la antropología superar las reticencias de los académicos hacia el trabajo aplicado e incorporar las dimensiones históricas de los problemas. Por otra parte, la antropología de la medicina ha sido un tremendo revulsivo en la antropología social y cultural de los últimos veinte años, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi-

ficación teórica que ha tenido en la renovación de las polémicas entre cultura y naturaleza, cultura y biología y la importancia del cuerpo y de las emociones en la construcción de la cultura. Por lo tanto, la práctica de la antropología de la medicina, en la medida en que exige un diálogo permanente con el sector de la salud, obliga a ambas partes a un ejercicio autocrítico sobre sus respectivas identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados. Este libro se sitúa en esta perspectiva. Cuando algunos de nosotros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropología de la medicina en este país, lo pensamos como un campo abierto, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos iniciales se remontan a casi veinte años ha sido el desarrollo de un proyecto de formación interdisciplinar en antropología de la medicina en el que participan antropólogos, sociólogos, historiadores, médicos, enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la génesis de este proyecto. Surgió a partir de los trabajos que se presentaron a las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI máster de antropología de la medicina, organizado por la Universitat Rovira i Virgili. El tema que allí nos congregó fue «¿De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?». Algunas ponencias de las allí presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido añadiendo en el proceso de edición constituyen las páginas que el lector tiene entre las manos.

Introducción

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El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en el transcurso del encuentro mostró toda su complejidad-, tuvo su origen en la preocupación de algunos de nosotros, que en nuestras investigaciones sobre epidemiología histórica advertíamos con preocu-

pación la utilización de la expresión factores culturales como un cajón de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con otras matrices explicativas más inmediatas y simplistas. La justificación más detallada de este interés se ha mantenido como primer capítulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupación en mente propusimos a los compañeros del Departament d' Antropologia i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual dinamismo esta propuesta fue rápidamente convertida en un par de jornadas frente al Mediterráneo en las que nos reunimos un grupo. de interesados con aportaciones internacionales.

Decidimos pedir a no antropólogos relacionados con la salud y la enfermedad (fundamentalmente médicos e historiadores de la medicina) que nos expusieran cómo consideraban en su propio trabajo asistencial, docente o investigador la cultura. Y que añtropólogos que habitualmente trabajan en el campo de la antropología de la medicina expusiesen su opinión sobre el particular, bien a través del desarrollo del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a través de un trabajo de investigación concreto. En las jornadas este esquema fue más o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de

la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones escritas de lo que se discutió en Tarragona son en muchos casos libé-

rrimas elaboraciones del material original. Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo originó. En nuestra opinión, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-

bién las enormes dificultades que siguen existiendo para el diálogo transdisciplinar. Tullio Seppilli en las páginas que sirven de presentación a este volumen muestra los desafíos del presente y las líneas de investigación de la antropología de la medicina, tanto desde el punto de vista antropológico, como desde el punto de vista sanitario. Es un panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que muestran bien a las claras los capítulos que siguen. Además un libro de estas características viene a sumarse al mucho más saneado panorama

de publicaciones sobre antropología de la medicina en las lenguas del

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Estado español que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en la década de los ochenta el antropólogo o el profesional de la salud interesado por estos temas buscaba material sobre antropología de la me~icina en España tenía como única posibilidad recurrir a la compi-

lación de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a través de la edición que un historiador de la medicina, Luis García

Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situación comenzó a mejorar mediada la década a través de los trabajos que publicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente compilados y reeditados en sendos números de Trabajo Social y Salud-' y de monográficos publicados por revistas como Arxiu d'Etnografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la bibliografía que se publica al final de este libro, la situación no ha hecho sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura internacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en lenguas latinas tienen ahora a sudisposición una literatura amplia, a la que este volumen pretende contribuir. Esta situación es especialmente bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docentes de cualquier nivel en relación con la ciencias sociales y las ciencias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura para los alumnos del que antes carecíamos. También con este objetivo en mente se publican los capítulos de este libro. Como hemos señalado, la estructura ha mantenido el esquema de medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo, pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri-

quecer el libro con la transcripción de los debates que se mantuvieron en torno a las contribuciones que originaron los capítulos que siguen. Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre, pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un determinado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello decidimos mantener una estructura más formal de libro colectivo a pesar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los objetivos, la extensión y la profundidad de las diversas contribuciones. Así pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu\lio Seppil1i, que sitúa el debate actual en el que se engasta la antro1.

Martínez Hernáez, Comelles, Miranda (1998) y Romaní, Miranda (1998).

Introducción

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pología de la medicina, especialmente en los países del sur de Europa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical Anthropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teoría y la praxis sanitaria, y la contribución que se puede realizar desde la antropología, tal y como son dibujadas por el antropólogo italiano son un magnífico pórtico para entender las contribuciones siguientes. Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de la cultura en su propia actividad. Como ya hemos señalado, se ha mantenido el breve capítulo que dio origen a este libro a partir de las explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que la transición sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo. Los «factores culturales», tal y como aparecen en muchos estudios de población, suponen un primer punto de reflexión, en el que aparece uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condición vicaria que

en algunas tradiciones académicas y profesionales se da a un tema tan central como la cultura, a la que sólo se recurre cuando la «corriente

principal» de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el nivel crítico de los propios estudiosos o profesionales permite el escape de los raíles prefijados por el compartimento estanco disciplinar. En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los «factores culturales», pero en este caso en una práctica asistencial.determinada: la pediátrica, camina el capítulo de Xavier Allue, Interesado por esta problemática, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a esta materia, el autor analiza a través de tres ejemplos concretos cómo se ve la cultura desde la pediatría, incidiendo nuevamente en aspectos ya apuntados en el capítulo anterior. Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un conciso pero denso panorama del papel que desempeña la cultura en los estudios histórico-médicos. Evidentemente, desde esta área la tradición en la utilización de la cultura como clave explicativa es piedra angular, pues el papel de la historia en la constitución de las áreas de investigación que desde las ciencias sociales se han ocupado de la salud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que nos unen, el día a día evita que conozcamos aquello que se produce

en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio entendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visión que apor-

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Medicina y cultura

ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas sitúa adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que nos podemos encontrar. Joseba Atxótegui desde su experiencia en el trato con inmigran-

tes nos presenta una visión de cómo Se plantea el papel de la cultura algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque intercullural. Escrita desde una visión psicopatológica y psicosocial, esta contribución muestra a la vez la centralidad de la cultura y la necesidad de explicitar más su papel ante determinadas problemáticas. Por último, en esta parte escrita desde los profesionales de la salud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias sociales-, Jesús Armando Haro, que reúne la condición de médico y antropólogo, presenta una extensa y muy útil revisión de la literatura que en los últimos años se ha preocupado de los cuidados profanos. Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura internacional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este «ambiguo»

sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia ante los problemas de salud de la población. La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los antropólogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el primero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el

debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilustra la pertinencia de la discusión sobre los factores culturales a partir de evidencias empíricas, sean estas de campo, o a partir de análisis bibliográficos. El primer bloque lo abre Eduardo L. Menéndez, probablemente uno de los autores más influyentes, si no el que más, en la antropología de la medicina española. Efectúa una disección magistral del problema a partir de un análisis muy pertinente de los usos de los conceptos y las definiciones, y su manipulación, que compartimos sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los contextualiza en América Latina, queremos resaltar que en Europa se podría describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace que ésta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas. La aportación de José M. Uribe incide en parte en los temas abordados en el debate que originó este libro y que tienen que ver con el problema de la construcción de la identidad antropológica en un

Introducción

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dominio en el que la hegemonía del modelo médico parece dejar poco resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropología de la medicina como un paradigma médico una vez la medicina asuma dentro de su estrategia corporativa la sustitución del viejo evolucionismo deci-

monónico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clinícally Applied Anthropology. Este riesgo, implícito también en el texto de Menéndez, ha sido objeto de discusión en múltiples ocasiones, y tiene que ver con la posición que la antropología de la medicina ha de ocupar en el seno de la antropología, y nos atrevemos a decir que también en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganización interna e identitaria.

El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos apartados, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se ocupa de tres campos específicos de la problemática de la salud: la salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso siempre algo específico de la psiquiatría. El segundo apartado está constituido por dos aproximaciones desde el hospital. Mari Luz Esteban analiza el ámbito de los discursos culturales sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratégico que de ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el discurso médico, el feminista y el de los estudios antropológicos de género.

Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el dolor, sobre el cual la antropología ha desarrollado, en la última década, una sustancial reflexión, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la incorporación de las emociones y los modelos culturales de expresión de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo, una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida. Ángel Martínez aborda una discusión candente en el mundo psiquiátrico, asociada al papel hegemónico del DSM-IV en la organización de la práctica psiquiátrica. Probablemente, sea en la actualidad el ámbito de discusión más viva entre antropólogos y psiquiatras, y también uno de los que ha recibido más atención interdisciplinar en los últimos años: tanto como crítica a las concepciones neokaepelinianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha habido que plantear en este texto en el tratamiento de los síndromes delimitados culturalmente. Los dos últimos textos corresponden a dos trabajos de campo

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Medicina y cultura

realizados en hospitales y que muestran cómo el espacio hospitalario,

pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas culturales en permanente transformación. José Fernández-Rufete nos muestra la aparición de una cultura corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos

de sida, a partir de un trabajo de campo clásico por parte de un antropólogo que se incorpora al servicio como tal. El énfasis en este caso se hace sobre la construcción de discursos profesionales en la interacción con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello

Introducción

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tre cultura y medicina. Es un intento más, muy mejorable, edificado sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la investigación que se ha venido realizando, especialmente en los últimos tres lustros. El resultado final de las páginas que siguen, en nuestra opinión, es una mezcla de esperanza y dificultad... Alacant-Creixell, febrero de 2000

conduce.

Josep M.' Comelles adopta una posición distinta. En su caso, la posición en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de

Bibliografía

un acompañante después. Desde esta posición examina cómo en ser-

vicios tecnológicamente avanzados la fragilidad de los discursos corporativos que sostienen la práctica biomédica dan lugar a transacciones con discursos subalternos, como la magia o la religión. El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que suficientemente, la significación de la cultura .en el mundo sanitario y la necesidad de un amplio diálogo para encarrilar adecuadamente las posibilidades prácticas a que conduce. No en el sentido de ser únicamente la ocasión para deslegitimar la práctica de unos o de otros, sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensión mutua

de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una más certera y profunda comprensión de los procesos de salud, enfermedad y atención. Hubiésemos podido concluir el libro con los casos aludidos, pero estimamos que en una obra de estas características, como ya su-

cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendría bien también una bibliografía sobre antropología de la medicina en España publicada durante los últimos cuarenta años. Por una parte, porque la detección de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980), lo hacía necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volumen de la misma ha crecido espectacularmente en veinte años. Esta bibliografía, como explicamos en su presentación, nace con vocación

de iniciar la tarea de recogida sistemática de este tipo de literatura y construir en los próximos años una base de datos sobre la materia que pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-

Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropología Social, Akal, Madrid. Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saíut, Fundació Caixa de Pensions, Barcelona. Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge. Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaíing. An Anthropological perspectíve. Yale University Press, Cambridge. Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropología de la Medicina en España, Anagrama, Barcelona. Martínez Hernáez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps. (1998), Antropologíade la Medicina. Una década de Jano (1985-1995) (1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza. Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Carós (1980), "Una hihliografía comentada sobre antropología médica», en M. Kenny y J. De Miguel, comps., La Antropología Médica en España, Anagrama, Barcelona,

pp. 323-353. Romaní, O. y M. Miranda, comps. (1998), «Antropología de la Medicina. Una década de Jano (1985-1995) (11»>, Trabajo Social y Salud, 31, Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.

1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentación"! Tullio Seppilli

Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes países la antropología de la medicina se va consolidando, bajo distintas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropológicas con un más rápido desarrollo y más extensa utilización operativa. Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenómeno se constató por primera vez, pero también se observa en los países industrializados, y en gran parte de América Latina. En la determinación de este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores contextuales. El desarrollo de investigaciones sIstemáticas en antropología de la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del siglo XIX-, a un contexto histórico en el que, pese a los grandes avances cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal progresivo de toda la actividad preventiva y terapéutica y a la fuerte tendencia a la expansión de la sanidad pública para una cobertura total de la población, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo rurales, una evidente y no desdeñable distancia cultural y actitudinal respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedicina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su lógica y reconocer su única y absoluta competencia con respecto a la * Traducción de Carmen Colesanto.Revisión de Josep M.' Comelles y Enrique Perdiguero. 1. Publicado en italiano como: «Presentazione», en D. Cozzi y D. Nigris, comps., Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996). 2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)

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totalidad de eventualidades del «estar mal». Esta dificultad va mucho más allá de los obstáculos objetivos derivados de una insuficiente extensión de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a ellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un recorrido paralelo o alternativo hacia «otras» respuestas preventivas y te-

rapéuticas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los ministros eclesiásticos-, juzgados por la cultura hegemónica como puras y simples prácticas supersticiosas carentes de eficacia. En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversidad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

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El conocimiento resultante no atañe únicamente a la diversidad cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las investigaciones se han ampliado a otros contextos geográficos de la mano de la creciente globalización de los procesos y de los problemas. Se refleja en la planificación sanitaria -y no sólo a escala internacional en la cual se sitúan numerosas iniciativas de asistencia y de control-, produciendo, más específicamente, dos nuevos terrenos

de intervención: el de los programas de asistencia sanitaria en los países en vías de desarrollo (la llamada cooperación internacional), y el de la organización de una respuesta sanitaria adecuada en los países

del «estar mal», y por una más general y significativa heterogeneidad en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del propio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulación efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de los posibles usuarios. Por decirlo sintéticamente, las ofertas y las expectativas -la demanda-, no consiguen superponerse. Por esta razón, las investigaciones sobre la diversidad cultural de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos necesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los prejuicios que están en la base de las dificultades y de las resistencias po-

industrializados a la inmigración creciente de otros países, que conlleva la formación de extensas áreas multiétnicas y multiculturales con una población de usuarios heterogénea y caracterizada por la multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa. Una situación de significativa disociación entre las orientaciones culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la población fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investigación en antropología de la medicina, cuya finalidad es verificar e interpretar los procedimientos controlados de la intervención. Por esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropología de la medicina dirigido a la programación y el control de la eficacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la

pulares en su relación con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para

red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a

proyectar y desplegar políticas de intervención dirigidas a una más incisiva y extensa expansión de los cánones y los esquemas de con-

cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organización de los servicios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el comportamiento de la población en la dirección en la que el estado de la investigación parece poder garantizar una máxima probabilidad de salud (para entendernos, la educación sanitaria, o como hoy se prefiere llamar, la educación para la salud). Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropología de la medicina y su constante puesta al día y ampliación, no disminuye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no sólo a causa de la progresiva implicación de nuevos territorios, estratos sociales y grupos étnicos, sino también por la aparición de nuevos riesgos y problemas, y por el mismo desarrollo de la investigación y la práctica biomédicas. En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigación antropológica está destinada a sustentar científicamente la programa-

ducta elaborados por la ciencia médica. En resumen, una inserción

efectiva y orgánica de toda la población como usuaria de la medicina considerada legítima. Ya en la época positivista, y en fases sucesivas: la constitución de los nuevos escenarios político-sociales, el desarrollo creciente de la investigación biomédica y de la ciencia antropológica, han supuesto, un gran número de investigaciones sobre las representaciones y

las prácticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, sobre los distintos personajes que de modos y con razones diversas afrontan el «estar mal», las articulaciones y las correlaciones de los usuarios con éstos, con los médicos y con las estructuras hospitalarias.

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ción de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar una conciencia científica de masa y una utilización lo más racional posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede ofrecer a los usuarios. Puede producirse también algo más que un uso racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los factores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de trabajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestaciones y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos reivindicativos «desde abajo» dirigidos a conseguir la objetiva reducción de los riesgos y la creación de las condiciones objetivas indispensables para la adopción de aquel tipo de comportamiento que las intervenciones de educación sanitaria proponen a la población. Pero al mismo tiempo, y a través de una estrategia que se da en el marco de la globalización de la hegemonía urbano-industrial occidental, se alienta una política de plena y exclusiva afirmación de los fundamentos, de las opciones históricas, de las contradicciones y de los compromisos con los poderes económicos y políticos, en que se ha venido expresando la biomedicina como institución en Occidente. Por otro lado, la mirada antropológica sobre la salud y la enfermedad ha de superar por sí misma su institucionalización inicial, fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sentido, la historia de la constitución de la antropología de la medicina como disciplina científica es la de su tendencia a liberarse de una visión estrechamente eurocéntrica y de una unívoca función de apoyo a una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple adhesión de la población a los cánones de la biomedicina y sus instituciones. De ahí el abandono de cualquier forma de diversidad cultural y conductual en la relación con tales cánones o instituciones. La diversidad era entendida sin matices como prejuicio, superstición, simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura de clase, hegemónica en la Europa contemporánea. Esta profundización y revisión teórica basada en análisis empíricos cada vez más sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuenta del carácter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y prácticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la antropología de la medicina había indagado desde sus inicios. Así ha aclarado, una y otra vez, los vínculos significativos, la coherencia y

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la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones una población simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor, y se coloca operativamente frente a ella, arraigándose a su vez profundamente en la institución y en las dinámicas del sistema social y, por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hombres que la componen. De modo que cada operación dirigida a modificar en un determinado grupo social una creencia etiológica o un ritual terapéutico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestión correlaciones sociales, órdenes ideológicos y equilibrios subjetivos bastante más profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan, todavía hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustradas campañas denominadas «de educación sanitaria». Pero quizá el salto de calidad más incisivo, aquello que ha afianzado y transformado radicalmente el conjunto de la antropología de la medicina, ampliando su densidad crítica, modificando sus relaciones con otros ámbitos de investigación y desplazando su significado operativo, ha sido la decidida ampliación de su campo de investigación. Esto ha ocurrido cuando ha ido más allá del estudio de la alteridad -en resumen, el estudio de la medicina folklórica europea o bien de los sistemas médicos no occidentales o «heterodoxos»-, y ha iniciado el abordaje, cada vez más frecuente, de la biomedicina misma, estudiada como uno más de los sistemas médicos que se han constitui! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el . método científico (con todos los presupuestos y las implicaciones que esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas, institución social y estructura de poder, y como los otros, en cada caso, aparato ideológico-cultural y organizativo históricamente determinado. El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quizá aún de forma insuficiente, en un gran número de contextos y de variantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de directrices: las grandes opciones históricas de fondo en que se ubica, el carácter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideológico y sus valores implícitos, sus estrategias de formación y los mecanismos de promoción profesional, la articulación de los servicios sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales en su relación con los asistidos, la complejidad y la dinámica hetero-

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génea de la relación entre el médico y el paciente, las dimensiones rituales de los aparatos simbólicos que se manifiestan en el funciona-

medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cualquier otro sistema médico, se sitúa, en tanto que producto histórico,

miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las instituciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratificaciones jerárquicas internas y sus «normas», los flujos comunicativos que se estructuran, su carácter sustancialmente totalizador y su impacto en la condición existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo

como objeto posible de la investigación antropológica. Se supera, pues, la aproximación acrítica y etnocéntrica que veía en la biomedicina el punto de llegada de una única y larga línea evolutiva, mientras que todos los demás sistemas médicos parecían estar detenidos en estadios previos. Así pues, se ha modificado radicalmente la perspectiva de conjunto de todos los sistemas médicos. Y también ha cambiado el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha variado, el sentido y la función operativa de la antropología de la medicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige rediseñar profundamente las perspectivas de las investigaciones, la articulación de los intereses temáticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso social de la investigación, los propios criterios de una comparación de las diferentes respuestas a la patología. Si quisiéramos resumir el sentido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podríamos decir que la antropología de la medicina deja de ser una recopilación de da-

curso clínico de los rehabilitados, las relaciones de la investigación y de la profesión sanitaria con la industria farmacéutica y con otros departamentos industriales, la influencia de la biomedicina como «sistema» en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos

en la cultura de masas y sobre las costumbres. Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema médico de los países desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mismo-, la constituida por los colectivos de usuarios «modernos» que

viven en zonas urbanas. Así, se han explorado los modelos culturales relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideológico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores simbólicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades; su etiología y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iillness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista clínico, a la par que los procesos biológicos que la constituyen en el organismo (disease), la modalidad temático-estructural del «hablar» (illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el médico y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones materiales y los factores socioculturales específicos que inciden sobre todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad individual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza,

los ámbitos de su defensa. No debe infravalorarse la conversión radical de los puntos de vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo para el desarrollo de la antropología de la medicina. El antropólogo había observando las representaciones y «las otras» prácticas médicas partiendo del punto de vista de «su» propio sistema médico, asumiéndolo como el indiscutible modelo de referencia y teniendo todavía el reparo de la mirada objetiva de la investigación; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio-

tos sobre prejuicios «curiosos» obtenidos en poblaciones ajenas a la

sociedad civil -útil como fuente de información sobre las resistencias concretas que se oponían al desarrollo del saber médico-, y se convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cuales proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servicio de su mismo contexto sociocultural. Aún más, supone incluso extender la perspectiva -con cierto carácter destructivo-, poniendo todo el edificio de la medicina occidental y su lógica institucional ante la mirada científica y crítica del observador externo. Este desarrollo de una perspectiva científico-crítica en las relaciones de la biomedicina se acompaña y se cruza con el emerger de elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas relaciones con los usuarios.

Hacia mediados del siglo xx, en muchos países la biomedicina había alcanzado el punto álgido de su legitimación y de su expansión cultural. Para valorar la importancia del fenómeno hay que recordar que aún a finales del siglo XIX perduraban en Europa, además de los médicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterogénea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empíricas, sangradores y barberos dedicados a la pequeña cirugía, frailes dispensadores de elixires, religiosos empeñados en dar respuestas a los tras-

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tomos somáticos y psíquicos... y recordar también que este proceso de centralización y legitimación de toda la actividad preventivo-terapéutica bajo el único control de la medicina universitaria ha sido complejo, difícil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de una articulada normativa jurídica represiva. En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera-

tivas de la medicina contemporánea en la lucha contra las patologías infecciosas también han jugado su papel respecto a la crisis. Éstas han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermedades, con la casi total desaparición de algunas y el consecuente progresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologías, como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos precedentes, victoriosos con el trabajo científico -basados en la individualización de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de una respuesta farmacológica rápida y adecuada-, pierden gran parte de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusión de las expectativas de la opinión pública con respecto a la esperanza-certeza de desarrollo sin límites de la medicina fundada sobre aquellos modelos. Pero emergen también otros elementos de crisis en el desarrollo

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pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos procesos de burocratización que entorpecen el funcionamiento y la utilización de servicios. Estos procesos acentúan todavía más la despersonalización, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones

directas entre médico y paciente, especialmente en las grandes estructuras hospitalarias. Como he apuntado, en todos los países occidentales, --e incluso en los centros urbanos más cosmopolitas-, se van asentando las formas más diversas. yen cierto sentido «nuevas», de las así llamadas medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen

y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medicina occidental, como la homeopatía o la pranoterapia; survivals de viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones semiindustriales de instrumentos de «defensa mágica» comercializadas

a través de redes publicitarias y canales de distribución a domicilio; formas actualizadas de sanadores; técnicas de prevención o terapia -como el yoga, la acupuntura, la moxibustión o el shia-tzu- procedentes de las grandes culturas médicas del Extremo Oriente. Y también nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-

rios. Su hiperespecialización sectorial yel sustancial abandono, después de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recuperación de una perspectiva holística que habían emergido tras las dos

dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocialización y de fuerte reforzamiento psíquico. Este fenómeno es sostenido por el desarrollo de una constelación de valores -de signo no unívoco-, presentes de forma variada en todos los países occidentales: revalorización de la naturaleza y del ambiente, nostalgia «rural-folklórica», actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes

guerras en algunos países europeos y, en particular. en la medicina so-

alternativas que están en la raíz de la así llamada civilización occi-

viética de derivación pavloviana, de los cuales sólo las orientaciones psicosomáticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespecialización, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnósticos basados en exámenes de laboratorio o en el uso de la tecnología, introdu-

dental (la razón, la ciencia, la tecnología), con la consecuente valora-

interno del sistema médico occidental en sus relaciones con los usua-

cen en la relación clínica una fuerte «objetivación» o «reificación» del paciente, una atención sanitaria centrada en el proceso patológico más

que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalización y un empobrecimiento emocional de la correlación interna entre el médico y el paciente. Al mismo tiempo, en los países en los que la presión de grandes movimientos populares por el derecho a la salud había sido una tarea laboriosa de producción de estructuras de sanidad pública abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn-

ción de prácticas-símbolo «invertidas» o provenientes de otra civili-

zación. Y en particular, modelos holísticos y empáticos de relaciones interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia «no natural», «incisiva», «violenta». Pero es evidente. en relación con esta constelación de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores de la población hacia el recurso paralelo o alternativo a las «nuevas» formas de «la otra» medicina, encuentra un fuerte estímulo en la intensa carga emocional y en la atención personalizada, que a diferen-

cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relación con el paciente y con su contexto. Este fenómeno se está desarrollando en el mismo período en que

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la propia investigación biomédica está aclarando -a través de la llamada psiconeuroinmunologia-«, la función esencial del sistema nervioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en

general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo humano. En este contexto se está produciendo la revalorización de la importancia de los estados emotivos y de las vivencias psíquicas, producto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como factores patógenos o, viceversa, como factores de defensa orgánica o de auténtica terapia. Una problemática que se dirige -como he indicado en otras ocasiones-, al núcleo de las modalidades del trabajo y de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradicionales y alternativas, en que la determinación ritual de intensos estados emotivos en las expectativas de curación y, en general, la pro-

funda implicación psíquica del paciente parecen desempeñar un papel esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso de revisión crítica de las prácticas efectuadas por estas medicinas. La atención en una perspectiva holística orientada al psiquismo y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior consideración, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patologías degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad y la necesidad de ajustar la práctica de los servicios sanitarios a la cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los estilos de vida y los numerosos comportamientos terapéuticos, y sobre todo preventivos, que lleva a cabo la población en forma de autogestión «participada».

Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos se vislumbran, el mismo estado actual del saber científico, tienden hacia una apertura, hacia una profunda revisión teórico-práctica de

nuestra medicina en una dirección sistémica en la que se ha hecho un gran espacio a una integración orgánica de cuanto proviene de la in-

vestigación biológica, con las múltiples contribuciones provenientes de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisión de los mismos fundamentos -incluso biológicos-, de la cultura médica y de sus expresiones concretas y operativas no será ni fácil ni rápida,

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud

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les del prestigio y de la carrera, en la organización de la práctica profesional, en el saber y en la lógica compleja sobre el que se rige hoy el sistema de la medicina como institución y se estructuran sus jerar-

quías y sus relaciones con la economía y el poder. No parece aventurado prever que en este complejo y dinámico marco cognoscitivo y operativo irá siempre configurándose claramente un insustituible rol de «conciencia crítica» por parte de la an-

tropología de la medicina. He indicado al principio que en muchos países la antropología de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-

pológica con mayor desarrollo y más extensa utilización operativa. Una utilización que va desde la simple puesta a punto de conocimientos funcionales para la conducción y el control de los proyectos específicos de la intervención sanitaria, hasta llegar, como he observado, a un posible rol de «conciencia crítica» en la transición hacia un nuevo orden teórico-práctico del conjunto de la biomedicina.

Para Italia o para España esto parece una verdad a medias. En el ámbito de los estudios antropológicos y entre los jóvenes aumenta el interés por las investigaciones de antropología de la medicina y por sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que motiva inicialmente la investigación y alimenta las demandas de su conexión con las instituciones implicadas en la formación de los sanitarios, en la gestión de los servicios de prevención o asistencia y en la

planificación de la sanidad pública. El proceso de institucionalización de la antropología de la medicina está bastante más retrasado en las estructuras universitarias, en particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios, aunque se advierte cierta apertura en sectores médicos tradicional-

mente interesadas en lo social (la salud pública, la psiquiatría, y la educación para la salud), o en lugares e instituciones en las que por cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de colaboración. Mientras tanto, una creciente demanda de antropología de la medicina se está abriendo camino, incluso en nuestros países, en re-

porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun-

lación con las actividades de cooperación internacional y, sobre todo,

damente arraigados en los procesos y los programas de la formación

frente a la constitución en el propio estado de nuevas y evidentes si-

universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona-

tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en

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Medicina y cultura

multiétnica. Una condición «excepcional» propone de nuevo la cues-

2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y la epidemiología históricas

tión del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en realidad es, siempre más claramente, una cuestión de interés general, con-

Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'

las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes migraciones desde las más variadas áreas del llamado «sur del mundo», con su correlato de progresiva formación en Europa de una sociedad

cerniente no sólo a una minoría, sino a la mayoría de los ciudadanos.

Es una prioridad en todo ello la formación orientada a la promoción de la investigación y al uso social de la antropología de la medicina. Es preciso aproximar la excelente tradición italiana (y española) de los estudios de medicina popular y folklore médico, y los de la antropología italiana aplicada a la educación sanitaria con las problemáticas, los posicionamientos metodológicos, las adquisiciones cogniti-

vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio internacional de la antropología de la medicina. Y establecer en torno a estas conexiones los nuevos marcos de investigación e intervención.

Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en Europa occidental, cuya explicación intenta la teoría de la transición demográfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atención de investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias sociales (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996). La transición puede resumirse, brevemente, en el proceso de transformación del comportamiento de las poblaciones en el terreno de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al crecimiento económico contemporáneo

0,

lo que algunos autores de

un modo más amplio, denominan modernización (Castells, 1987; Carnero, 1990). El desarrollo de la teoría de la transición demográfica en materia de mortalidad se ha producido en las últimas décadas, cuando el estudio de su declive ha suscitado interés entre los investigadores procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et al., 1991). Uno de los motivos de este interés puede ser, a nuestro juicio, los intentos de explicación que se vienen realizando de la relación entre el descenso de la mortalidad, la evolución de los patrones epidemiológicos y los procesos de modernización económica. Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de muerte, por un lado, y la inclusión de los cambios en los patrones l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de las universidades de Alicante y Miguel Hernández de Elche.

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Medicina y cultura

de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transición epidemiológica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estructura por edad, se considera que ha sido la reducción de la mortalidad infantil y juvenil la que más ha contribuido al descenso de la mortalidad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejora de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad , la transición epidemiológica señala el cambio en los patrones epidemiológicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gradualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia). Tradicionalmente han existido dos teorías contrapuestas sobre las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel desarrollado por la salud pública (en sentido amplio) y los partidarios de la influencia de los recursos socioeconómicos, sobre todo alimentarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda línea argumental es la que desarrolló Thomas McKeown en los años setenta y generó (y aún genera) un gran debate entre los historiadores de la población (Livi-Bacci, 1987; Pérez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szreter, 1994). Este autor parte de tres hipótesis que va refutando hasta llegar al argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la acción médica justifique una reducción tan importante de la mortalidad, pues considera que fue ineficaz desde el' punto de vista terapéutico; en segundo lugar, descarta la hipótesis de la reducción en la exposición a factores de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron eficaces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel decisivo a la capacidad de resistencia frente a la infección, a través de la mejora de la nutrición, lo que se conoce como hipótesis alimentaria

de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991). En definitiva, las teorías clásicas del descenso de la mortalidad lo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmente contrapuestos, las mejoras en salud pública o las mejoras en las condiciones de vida, más concretamente, en la nutrición. Últimamente se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en

favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la multiplicidad de factores que están detrás del descenso de la mortalidad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores culturales.

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

_ _ _ 47

La consideración de las dimensiones sociales y culturales del descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud están en el origen del concepto de transición sanitaria. Este concepto se planteó como una extensión del de transición epidemiológica: mientras que ésta se

limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbilidad de las poblaciones, la transición sanitaria pretende explicar los cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido paralelos a los cambios epidemiológicos y que la transición epidemiológica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el buen estado de salud depende de los recursos, valores y comportamiento de los individuos, familias y comunidades es central para esta conceptualización y supone, además, su aportación más novedosa

(Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et al., 1996). Una de las líneas de investigación en las que viene trabajando el Grup Gadea d'História de la Ciencia es precisamente el descenso de la mortalidad infantil y juvenil y, con especial interés, los factores explicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado de la mortalidad infantil y juvenil, según hemos constatado, se sitúa en las dos décadas finales del siglo pasado. ¿Qué factores están detrás de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos aspectos: desde el cambio en el perfil epidemiológico de las muertes infantiles hasta la institucionalización de los cuidados infantiles, pasando por las mejoras en las infraestructuras higiénico-sanitarias, las medidas de protección a la infancia, la divulgación científica y la educación de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al., 1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997). Partiendo del concepto de transición sanitaria, hemos tratado de aproximarnos a lo que podría ser un marco conceptual (cuadro 1) que nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determinantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997). Para ello centramos nuestra atención en tres factores de riesgo o elementos que generan problemas de salud infantil y que están relacionados: a) con el nacimiento del niño, b) con su alimentación y nutrición y e) con la atención al niño en los ámbitos familiar y comunitario. El primero de estos elementos tendría que ver con los tres momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, así

48

Medicina y cultura

como con ciertos determinantes intermedios que serían algunas características maternas, como la edad, el número de embarazos pre-

vios, el intervalo intergenésico, etc. El segundo elemento se refiere a las circunstancias que rodean a la alimentación que se proporciona al niño, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste-

te, la alimentación mixta, etc. Por último, el tercer elemento se refiere a tres entornos en los que el niño se desenvuelve y que pueden ser

espacios de salud o de enfermedad: los hábitos higiénicos, la vivienda y la escuela. Todos estos elementos están constituidos por creencias, actitudes y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una disminución de la capacidad de resistencia frente a la infección y/o a un aumento o disminución de las posibilidades de contagio, circunstancias ambas que variarían las posibilidades de contraer una infección y, en última instancia, de morir. Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualizarían adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales y metodológicos para profundizar en la investigación explicativa, a través de la elaboración de hipótesis causales que se encuentran tras muchos de los problemas de salud que han afectado a la población europea del pasado y que también afectan a la actual, especialmente las enfermedades crónicas de carácter degenerativo. La utilización de conceptos como «estructura de enfermar» y de sus componentes primarios -agentes etiológicos de diversa naturaleza, entre los que podríamos considerar agentes «culturales»- y «elementos de enfermar» (unidades individualizadas que representan el auténtico riesgo de enfermar, como la alimentación, las condiciones de trabajo y también todo el «ámbito de lo cultural») pueden ofrecer una interpretación más globalizadora e integral del proceso de enfermar (Bernabeu Mestre, 1994). En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco explicativo e interpretativo de este tipo. En él la estructura social, política y económica, o las mismas características culturales que definen a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores de elementos no cuantificables, en términos de causas no necesarias pero partícipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episodios de enfermar. Más allá de una única exposición al riesgo de en-

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

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fermar, habría una sucesión de exposiciones a lo largo del tiempo que podría acabar constituyendo un complejo causal suficiente. Lo cultural quedaría, pues, aquí enmarcado dentro de un esquema generador de hipótesis explicativas que ya hemos aplicado a situaciones como la dentición o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdiguero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995). Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agusto, o lo suficientemente cómodos, con esta utilización de la cultura o los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos haciendo referencia a la aplicación de todo un conjunto de costumbres relacionadas con la crianza y cuidado de los niños y de sus problemas de salud. Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortalídad infantil

1. Nacimientodel niño:

embarazo, parto y puerperio

I Morbi-mortalidad intrauterina. congénita y perinatal

-Malformaciones

congénitas -Inmadurez

3. Atención al niño

2. Alimentación y nutrición del niño

Lactancia -artificial

-mercenaria

en el ámbito familiar y comunitario

I

-casa

II

-escuela

I

-Destete -Alimentación mixta

Hábitos higiénicos individuales Y colectivos

-Hacínamíento

-Ausenciade infraestructuras higiénicas

¡-NUlridÓn insuficiente

en cantidad y/o calidad -Malnutrición

-Prematuridad

Disminuciónde la capacidad de resistencia frentea la infección

~INFECCI

I--i

NI- -Enfermedades transmitidas por

MUERTE I

Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).

Aumento.dela posibilidad J de contagtc

agua y alimentos: diarrea y enteritis -Enfennedadestransmitidas poraire: viruela,sarampión. tos ferina, bronquitis y pulmonía

De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la...

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_ _ _ 51

Medicina y cultura

Bibliografía Por tanto, si nuestra utilización de los factores culturales es ade-

cuada, la pregunta que cabría formularse es cómo se han modificado en el tiempo estos determinantes y qué variables han contribuido a su evolución, tarea ciertamente complicada cuando tratamos épocas históricas. Pensamos que los factores culturales han desempeñado un papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad infantil. Pero ¿qué entendemos por factores culturales?, ¿a qué llamamos factores culturales? o, mejor aún, ¿de qué hablamos cuando hablamos de factores culturales?, ¿de todos estos elementos relacionados con la alimentación, atención y cuidado del niño?, ¿de las creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los hijos? Por ejemplo, ¿en qué sentido la práctica de la lactancia varía de unos grupos humanos a otros", ¿cómo hemos de considerar en este y en otros aspectos las variaciones «intraculturales»?... Yun largo etcétera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara. Diversos autores han señalado que el recurso a la expresión factores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para explicar los fenómenos objeto de estudio (Kertzer, 1992): Demographers treat «culture» as a grab-bag of non demographic, non economic characteristics that influence behaviour, without themselves being susceptible of economic and demographic explanation. Whenever a traditional analysis of infant mortality is conducted where something «inexplicable» remains, as often occurs in the causal chain, a residual or «cultural» label is attached to it. Hcwever, most scholars mention breastfeeding and child care when they talk about culturally

dependentfactors (p. 1), afirmación que compartimos absolutamente y con la que quisiéramos finalizar esta pequeña aportación desde la demografía y epidemiología históricas, que tal y como se ha afirmado en la introducción a este libro provocó en cierto modo la elección del tema de la reunión de la que ha partido esta obra.

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3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales Xavier Allué

Esta aportación, originada en el simposio que cerró el 1I Máster de antropología de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, pretende asomarse a una porción de la realidad desde el punto de vista de los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejemplos etnográficos de reciente estudio. La atención a la salud de los niños a lo largo de este siglo que se acaba ha tenido una considerable representación cultural. Al tratarse de un ámbito de la medicina en el que existe una muy notable participación de elementos sociales como son las familias en la atención al niño, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior al que pueda tener en la atención sanitaria en otras edades de la vida. En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que, sin ánimo de hacer juegos de palabras, I es la «cultura» para los niños y que resumió durante los primeros dos tercios del siglo los principios asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para que los propios médicos entiendan el cuidado del niño, rápidamente se introduce como un método de educación para la salud, no tanto de los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la salud y los cuidados, y que los científicos, los médicos, los educadores e incluso los políticos entienden que están faltas de conocimientos modernos y cientfficos.' l. Puericultura tiene su origen en la raíz cultura como cultivo, como en agricultura, piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un término que sitúa a los niños, a los epueri», como un producto más. 2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir machista), parece existir un interés mayor en que los conocimientos que se exigen o se ofrecen a las madres tienen más de modernos (por lo de moda) que de conceptos realmente contrastables o científicos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).

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Medicina y cultura

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales _ _~

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En realidad, la puericultura se establece como el método para introducir los elementos culturales de la biomedicina en la cultura popular de la crianza de los niños. Así, los métodos de lactancia, la higiene del recién nacido y en

ción a la pediatría asistencial no podía quedar soslayada. La observación del entorno viene obligada por un largo período ocupando cargos de gestión clínica en hospitales. A la fuerza, la responsabilidad de la

niño pequeño, la prevención de las enfermedades infecciosas trans-

eufemismo con que se conoce ahora a la gente que trabaja en un hospital, obliga a contemplar factores culturales del personal, individual y colectivamente, lo que es la cultura de empresa, o la cultura de los colectivos profesionales. Posiblemente, esto forme parte del «conocimiento local», porque, a muchos efectos, en el ámbito hospitalario de la segunda mitad del siglo xx puedo considerarme un «nativo». Sin embargo, no pretendo perder de vista la necesidad de establecer una cierta distancia epistemológica, soslayando la preocupación de Geertz (1983, p. 56), Y mantener el (o la) verstehen aunque permanezca einfehien. Al haber trabajado en varios países diferentes y, en España, en tres comunidades culturalmente bien diferenciadas como son Euskadi, las islas Baleares y Cataluña, también me ha obligado a mantener una sensibilidad hacia los diferenciales que son, naturalmente, factores culturales. Una referencia a esta experiencia que ha constituido mi tesis doctoral (Allué, 1997) se incluye también en este texto.

misibles, la atención y los cuidados del niño enfermo, la vigilaucia del crecimiento y del desarrollo, la atención a los disminuidos psi cofísicos y, también, la epidemiología y la demografía infantiles, conforman ese cuerpo de doctrina.

En el último tercio del siglo, un cambio de denominación ha incluido estas materias en Jo que se conoce primero como «Puericultura social» y posteriormente como «Pediatría social» (Bosch Marín,

1954; Toledo, 1982). La Asociación Española de Pediatría incluye una Sección de Pediatría Social de la que el autor es miembro desde 1972. Las reuniones anuales de la sección, generalmente coincidentes con las reuniones

nacionales y los congresos han recogido el pensar y la práctica asistencial de varios cientos de pediatras y puericultores en lo que respecta a factores sociales y culturales. A la vez, un grupo de publicaciones (García Caballero, 1995; De Paz, 1997, etc.) ha venido a configurar ese ámbito que es la Pediatría Social, que también merece capítulos concretos en los textos académicos de pediatría (Cruz, 1993; Behrman, 1996, etc.) y que se incluyen en la bibliografía. A la hora de hablar de factores culturales en la práctica pediátrica, sin embargo, se topa con algunas dificultades por las imprecisio-

asignación de recursos, especialmente los recursos humanos, que es el

Una encuesta

Material de estudío

nes que provocan diferentes nomenclaturas o conceptualizaciones. En

ello influyen sobre todo las propias culturas profesionales y académicas de los médicos. Los más tecnificados y alejados de las realidades sociales hacen caso omiso de los factores culturales en su práctica

A raíz del simposio «De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales» se pasó un cuestionario simple a un grupo de pediatras en

asistencial, mientras que los médicos de asistencia primaria recono-

tas sobre si reconocían la influencia de factores culturales sobre la salud, la demanda asistencial, la configuración de cuadros clínicos y la terapéutica, así como si tenían en cuenta la diversidad cultural en sus

cen un mayor peso a los elementos que configuran la sociedad en su influencia sobre la salud y la enfermedad. Se me planteó entonces la cuestión de si ofrecer mi opinión, la de un pediatra matizado por mi aproximación a la antropología, o bien hacer una investigación, aunque fuese modesta, en el entorno próxi-

mo. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que aprendí que los nuer están en la sala de espera y las islas Trobriand justo al final del pasillo. Con todo, mi opinión personal, después de 30 años de dedica-

ejercicio en el entorno de Tarragona. El cuestionario incluía pregun-

prácticas asistenciales.

El grupo de pediatras formaba parte del colectivo de profesionales de Pediatría Primaria de nuestra área sanitaria, con edades comprendidas entre los 33 y los 63 años, y con una distribución de género entre hombres y mujeres al 50 por 100. La encuesta se pasó en el curso de una reunión científica y los

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Medicina y cultura

cuestionarios se recogieron al final de la misma, de manera que los encuestados no tuvieron oportunidad de consultarse entre sí. En cambio, sí se recogieron impresiones y algunas precisiones después de que se hubiesen recogido los cuestionarios.

Resultados Con todo el sesgo que introduce plantear preguntas que se encabezan con un «¿Crees que hay factores ... etc.?», es fácil obtener una respuesta positiva mayoritaria. El respeto que, en general, despierta la palabra cultura entre las personas cultas, obliga al reconocimiento de su trascendencia. En este sentido, la pregunta no tenía más propósito que el introductorio y establecer un compromiso. Obviamente, una respuesta negativa haría innecesario proseguir con la encuesta. Factores culturales reconocidos • La higiene • La alimentación • La influencia de los medios de comunicación • La religión la ignorancia = falta de cultura ~ demanda injustificada

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

mentación, bien sea por exceso, como la obesidad, bien carenciales como el raquitismo, la malnutrición o la caries dental y, también, la anorexia en los niños pequeños. Todos estos factores se incluyen igualmente como resultantes de carencias culturales, dentro de un discurso que puede enunciarse como; los padres incultos tratan negligentemente a sus hijos y la consecuencia son problemas carenciales que, en cambio, no suceden entre poblaciones más «cultas». Cuadros clínicos adscritos a factores culturales • Trastornos de la alimentación: en esceso: obesidad en defecto: malnutrición, raquitismo, caries • Parasitosis • Enfermedad de transmisión sexual • Abuso de drogas • Trastornos del comportamiento ..' ¡y la tuberculosis!

: u un segundo término figuran las parasitosis, las enfermedades de transmisión sexual, el consumo de drogas y los trastornos del comportamiento. En cambio, llama la atención la inclusión de la tuberculosis como enfermedad o cuadro clínico «cultural», sin que a ellos se pudiese encontrar una explicación que no fuese la adscripción de esta patología infecciosa a poblaciones también poco «cultas» y descuidadas.

Los factores culturales más reconocidos fueron «la higiene» y «la alimentación», figurando en un plano secundario la influencia de

los medios de comunicación sobre la salud y sobre la imagen del propio cuerpo, y mucho más distante, la religión. En su influencia sobre la demanda asistencial el factor cultural más invocado fue «la ignorancia», corno representación de la «falta

de cultura» que hace a la gente llevar el niño al médico, a menudo sin que sea necesario.

Cuando se plantea indicar cuadros clínicos (se intentó evitar el término «enfermedad» en esta pregunta por el encorsetamiento que la

nomenclatura adjudica a cada diagnóstico) que se adscriben a factores culturales aparecen en lugar preeminente los trastornos de la ali-

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Factores culturales que condicionan la terapéutica • Eficacia de las vacunas • Confianzaen las medidasde rehabilitación • Confianza en los medicamentos • Automedicación • Tratamiento del dolor en las culturas orientales • Tabúes religiosos (musulmanes, Testigos de Jehová, etc.)

60 - - - - - - - - - - - - - - - - - -__ Medicina y cultura En relación con los factores culturales que puedan condicionar la terapéutica las respuestas son más polimorfas, aunque surgen varias referencias a cuestiones religiosas, por ejemplo, la pertenencia a sectas Como los Testigos de Jehová. Mientras que la experiencia en el tratamiento de minorías religiosas es escasa, los pediatras tienen presente que las peculiaridades de comportamiento originadas por creencias religiosas pueden condicionar la aplicación de la terapéutica. Preguntados sobre si se tiene en cuenta la diversidad cultural en la práctica asistencial, la respuesta es menos mayoritaria, probablemente por un defecto en el planteamiento de la cuestión, que no discrimina entre quienes, a fuer de buenos profesionales, tienen en cuenta todo y quienes, a fuer de liberales, no establecen diferencias entre sus pacientes. Así lo expresaron cuando se revisó la pregunta. Factores de importancia en la salud infantil 1.0 Factores sanitarios 2. o Factores medioambientales 3. Factores educacionales 4. 0 Factores culturales 5. 0 Factores económicos 0

Por último, cuando se pide que ordenen la importancia de diferentes factores sobre la salud infantil, los factores culturales aparecen los cuartos, por encima de los económicos y, en cambio, por debajo de los puramente sanitarios, los medioambientales o los educacionales.

Una visión desde el área de Urgencias Quizá lo expuesto hasta ahora es sólo lo que dicen los pediatras cuando hablan de factores culturales. Si cultura es el fruto de una historia, un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una visión más próxima a las ciencias sociales podría permitir incluir como factores culturales del entorno de la salud y la atención sanita-

De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales

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ria infantil factores culturales históricos como son las costumbres, las tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc. También forman parte de ellos la información y los conocimientos sanitarios del «acervo cultural», la autoatención, el uso de recursos «populares», las diferencias de género, y un amplio etcétera. El segundo ejemplo es mucho más formal, puesto que corresponde a una investigación que dio lugar a mi tesis doctoral. Cuando se ha valorado la frecuentación a los servicios de urgencias de una población (Allué, 1997) resulta que la población infantil acaba acudiendo al servicio de urgencias casi en su totalidad. Durante el primer año de vida Tonos los niños de la población van por lo menos una vez. Siendo la asistencia a urgencias una demanda espontánea, es decir, una decisión que toma la familia autónomamente en la inmensa mayoría de las situaciones, entendemos que esta demanda puede incluirse fácilmente dentro de una actividad de autoatención, de la misma manera que la población puede servirse de fármacos o remedios adquiridos espontáneamente y sin receta' en una farmacia. Puede argumentarse que no es exactamente lo mismo la autoatención que el autoservicio, pero que se trata de una actividad autónoma se confirma desde el campo de las autoridades sanitarias y los médicos, cuando en épocas de afluencia exagerada a los servicios de urgencias, como sucede en el curso de las epidemias de virasis invernales, se habla de «colapso» de los servicios de urgencias y se hacen llamamientos a la población desde las autoridades sanitarias pidiendo que se conduzca la demanda espontánea hacia otros centros asistenciales como los dispensarios de atención primaria. La «costumbre» de acudir a Urgencias para recibir atención por problemas que pueden requerir atención médica inmediata, pero no la requieren «urgente» según los criterios biomédicos, es ya un fenómeno de raíz cultural en las sociedades occidentales. Otro factor a considerar son las diferencias de género que no pueden pasar desapercibidas cuando a Urgencias acuden más niños (varones) que niñas (hembras) (Allué y Jariod, 1998), una vez se han descartado factores clínico-epidemiológicos, al agrupar las diferencias por diagnósticos de alta. Aunque es cierto que los varones son más propen3. Estos remedios se conocen ahora con las siglas inglesas OTe, «Over the counter», despachadas «por encima del mostrador», sin prescripción.

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sos a padecerprocesos traumáticos, caídas, fracturas o luxaciones, en la preadolescencia por su mayor actividad física, no parece claro por qué

La distribución a lo largo del día tiene unas variaciones evidentemente relacionables con los horarios de sueño y vigilia de la pobla-

las diferencias existen entre los menores de 1 año con procesos infec-

ción, pues en las horas nocturnas acuden menos pacientes. Sin embar-

ciosos respiratorios o más mayores con asma bronquial. Perfilar estas diferencias como factores culturales es una tarea

go, la inflexión que sufre la demanda a las horas de la comida y, en cambio, el pico que se corresponde con las 20 horas tienen una raíz cultural: a la hora del mediodía las madres, habituales acompañantes de los niños a Urgencias, tienen otras obligaciones y a la caída de la tarde, en muchas familias coincide con la llegada al hogar del padre, que, aparte de que intervenga o no en la decisión de buscar asistencia

que está aún por concluir, pero existen indicios suficientes como para

darle tal consideración.

Pirámide de edad de los niños atendidos en 1994

sanitaria, en general es quien dispone de medio de locomoción que

permite el traslado de los niños a Urgencias.

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Media de urgencias según los días de la semana, 1995

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VARONES

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HEMBRAS

Otros pueden ser factores culturales «urbanos», condicionantes

sociales de grupo o clase social, nivel económico y educacional o bien factores tempoalespaciales, geográficos, laborales, disponibilidad de transporte, etc., que hemos descrito para la demanda de Urgencias.

Urgencias según la hora del día, 1995 "oo,,.¡----------------,~,¡¡--------------= . ....--~,¡¡-------_jfl_:¡._--_=l. .IHi_=-

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La distribución de las urgencias según el día de la semana muestra una progresión hacia los días del fin de semana vinculada con bastante seguridad a la disponibilidad de otros recursos asistenciales, concretamente los de asistencia primaria que cierrana partir del viernes. Sin embargo el personal de los servicios de Urgencias se refiere a menudo a la influencia que tienen algunos acontecimientos que se producen en distintos momentos de la semana, como sucede con la

transmisión televisiva de encuentros de fútbol que tenía lugar los miércoles, antes de multiplicarse varios días a la semana. La distribución según los meses del año en una zona turística

con una considerable población flotante, que puede incluso duplicar la población estable, determina un incremento de la demanda los meses de vacaciones. Este factor demográfico es cultural en cuanto a que

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las vacaciones y el desplazamiento hacia zonas de playas son un fenómeno cultural moderno. Algunos autores no han dudado en calificar de mitos (Pérez-Soler, 1979) ciertas prácticas o conceptos del conocimiento popular en relación con la atención y la crianza de los niños, aunque se acepta que tales conocimientos adquieren su carácter mítico por su origen en prácticas y conocimientos de los médicos. aunque provenientes de

otras épocas, como también ha puntualizado Perdiguero (1992). El departamento de Sanidad catalán recoge un buen número de estos «mitos» y los recalifica de «conceptos equivocados» en sus «Consejos de Puericultura» (1982). Además hay que considerar los factores sociopolítico-sanitanos. El modelo de seguro médico: público, privado, etc., es determinante de diferencias que tienen una representación cultural. Las peculiaridades de los sistemas son condicionantes de actitudes y comportamientos en relación con la salud, la demanda asistencial o la utilización de los recursos que se convierten en patrones culturales para los colectivos que los utilizan. Aunque a menudo estos comportamientos no exceden la categoría de «costumbres» o «hábitos», su reiteración, transmisión de unos a otros y estereotipias hacen que los sanitarios, los médicos, hablen de sus pacientes tienen «cultura de privados», «cultura de mutuas», etc.

Otros factores culturales a tener en cuenta son los factores de la cultura de las profesiones sanitarias y la «cultura» de las instituciones sanitarias. Hasta los espacios tienen su impronta cultural: habitualmente las puertas de los servicios de Urgencias están en la parte de atrás de los edificios de los hospitales. Finalmente cabe añadir que en el ámbito de la asistencia pediátrica se producen fenómenos que hemos intentado describir en el ámbito concreto de la demanda de Urgencias y que, posiblemente, sean extensibles a otros.

Una mirada al otro lado del charco Los profesionales de la medicina nos hemos acostumbrado a realizar brillantes estudios de campo en la forma de estudios clínico-epide-

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miológicos y aún más brillantes estudios clínico-experimentales que aportan nuevos ladrillos al edificio del conocimiento. Los más modestos hablan de su granito de arena, mientras que los más prepotentes creen que su granito es, realmente, un bloque de granito inamovible en la construcción del saber. Sin embargo, unos y otros rara vez son capaces de elaborar doctrinas de componente esencialmente teórico. Se echa de menos, con la excepción de las referencias al mecanismo de las enfermedades de origen puramente biológico, como las que periódicamente aparecen en el New England Joumal of Medicine, aportaciones suficientemente explicativas que definan los «porqués».

El modelo biomédico continúa poniendo todo su énfasis en el conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mínimos al conocimiento de los enfermos. Con ello, además, se obvia la posibilidad de entender que junto a los conceptos médicos y biológicos del mecanismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su tratamiento sobre el individuo enfermo porque parte del propio enfermo tenga una apreciación distinta de la médica. En la relación asistencial el esfuerzo explicativo se hace en los aspectos biológicos y rara vez en los aspectos de la relación del individuo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la enfermedad, tiene unas características o una incidencia que la hacen extensiva a grupos poblacionales más amplios, como sucede con padecimientos crónicos, se cede la tarea de explicar cómo afecta la enfermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de familiares de enfermos y demás. En cambio, y en general, con respecto a los problemas agudos que precisamente son los que con más frecuencia son motivo de consulta, los comunes y habituales, no queda lugar para establecer una conexión entre el conocimiento médico y el conocimiento popular. La relativa inmediatez de los problemas y la premura parece que liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la identificación de unos síntomas, la elaboración de un diagnóstico y la prescripción de un tratamiento, procediendo de una forma más o menos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes que acuden y, menos aún, de ocuparse de sus peculiaridades, notablemente las culturales. Únicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente,

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somo sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una

cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta línea que los pediatras americanos han elaborado este concepto de la competencia cultural de los médicos. La creciente presencia de antropólogos y hasta sociólogos en las escuelas de medicina y los hospitales universitarios norteamericanos ha ido paralela a la concienciación de la progresión de la variedad étnica de la población de Estados Unidos. Más recientemente, la constatación de que las llamadas minorías representaban un problema asistencial por sus propias peculiaridades ha llevado a los médicos y, más concretamente, a los pediatras a considerar los factores culturales de esas minorías y su repercusión en la salud de esa población, sus enfermedades, y, la asignación y distribución de los recursos asistenciales. Sin embargo, y por ahora, factores culturales en Estados Unidos significan peculiaridades de las «otras» culturas (Kohlenberg et al., 1995; Pachter, 1996) y no necesariamente considerar que actitudes, experiencias, relatos y conceptualizaciones de la sociedad americana «anglo», caucásica o «wasp», por querer decir la sociedad mayoritaria, son, también, factores culturales que repercuten en la salud y en la enfermedad, y de una forma u otra, las condicionan. De todas maneras son encomiables los esfuerzos que las organizaciones médicas más oficiales como la AMA (American Medical Association) (Davis y Voegtle, 1994) o la AAP (American Academy of Pediatrics) (Back, 1999) están haciendo para mejorar la consideración de los factores culturales de las minorías en la salud y en la enfermedad incluyéndolos en los programas de formación. La AAP define la asistencia pediátrica culturalmente efectiva como «la asistencia dentro

del contexto de un conocimiento apropiado, comprensivo y que aprecie las diferencias culturales por parte del médico. Esta comprensión debe tener en cuenta las creencias, valores, actuaciones, costumbres y necesidades de cuidados de salud particulares de los diferentes grupos de población». Sin embargo, en mi opinión, la competencia cultural debe alcanzar a todos los profesionales y en todas las ocasiones. Aun entendiendo que todos nuestros pacientes pertenecen a un grupo cultural homogéneo no debemos olvidar que nuestras conceptualizaciones están mediatizadas por nuestros conocimientos y, sobre todo, por nuestras peculiaridades y modelos profesionales.

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Cuando los médicos se plantean consideraciones de diversidad cultural, como suele suceder ante emigrantes y extranjeros, adoptan actitudes de comprensión e intentan explicaciones algo más amplias. Cuando el enfenno marcha, son comunes los comentarios a las parti-

cularidades de su paso por el servicio asistencial. Un ejemplo curioso es cuando en un servicio de urgencias aparece un paciente pertene-

ciente a un grupo social especialmente privilegiado. El hijo de un matrimonio pudiente o, como se dice V1P, con una constelación de exigencias, preferencias, teléfonos móviles y llamadas de mediadores familiares y sociales, nos lleva a menudo a decir algo así como «es un

paciente de consulta privada». En el otro extremo puede estar la atención hospitalaria a un miembro de alguna minoría étnica, como en nuestro país resulta pa-

radigmática la etnia gitana, con una presencia multitudinaria de familiares y deudos, el habitual desprecio por normas y regulaciones y, en general, su notoriedad. Si los médicos y enfermeras son capaces de identificar estas diferencias culturales, deberían ser capaces de tener en cuenta muchas otras.

Una de notable importancia, y en la medida que la atención al adolescente se va incorporando a la pediatría (Allue, 1996), es la sensibilidad hacia las interpretaciones de la gente joven del significado de sus problemas de salud. La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es un poco más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sensibilidad es la que han tenido los médicos que nos han precedido en toda la historia de la medicina antes de que la masificación de la asistencia, la condición asalariada profesional y la tecnificación nos hayan alejado de nuestros pacientes. Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con suficiencia requiere un profundo estudio y revisión de las características culturales de nuestro entorno. Los médicos deben, pues incrementar sus capacidades de comunicación interpersonal y, de esta forma, fortalecer la relación médicopaciente y optimizar el estado de salud de los pacientes».' Con ello se presentan en el informe del comité específico profesional (Commit4.

Traducción del autor.

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tee on Pediatric Workforce) una serie de recomendaciones de formación para estudiantes de medicina, residentes y formación continua y para la elaboración de los respectivos programas de educación que incrementen la asistencia sanitaria culturalmente efectiva a la medida de las características culturales de la población o la comunidad en la que se vaya a prestar servicio.

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La competencia cultural se apunta, por ahora en Estados Unidos, como un requerimiento en la formación de los médicos en general y de los pediatras. La competencia cultural debe incluir no sólo la sensibilidad hacia los pacientes que pertenezcan a otras culturas de base étnica, sino también comprender que existe una distancia entre la cultura de los profesionales y la de la población a asistir que debe salvar el propio profesional adquiriendo hábitos y habilidades que le permitan considerar continuadamente las diferencias culturales en su práctica profesional.

Conclusiones En la asistencia pediátrica en Cataluña se reconocen factores culturales especialmente en el plano de la higiene de los niños y la alimentación, esta última tanto en su insuficiencia, dando lugar a malnutrición y síndromes carenciales corno el raquitismo y la caries, corno en su exceso, determinante de obesidad. Se identifica como factor cultural la ignorancia, como reflejo de la «falta de cultura», incultura. También se reconoce el peso cultural de las influencias religiosas especialmente en cuanto a que condicionan la aplicación de ciertos tratamientos, no aceptados por minorías religiosas. Espontáneamente no se consideran otros factores culturales como el recurso a remedios naturales, la automedicación, los condicionantes de clase social o nivel económico, los efectos temporal yespaciales o el modelo sanitario. Los factores culturales ocupan un distante cuarto lugar en importancia en la salud infantil por detrás de los factores sanitarios puros, los medioambientales o educacionales. La autoatención en el ámbito de la salud infantil, a la vista de la experiencia de los servicios de Urgencias incluye, también, la demanda espontánea. La cultura popular en los países occidentales y, en cualquier caso, en España entiende que llevar el niño al servicio de Urgencias es un recurso habitual, justificado y coherente. Las cifras de los últimos años muestran que la mitad de los niños acuden por lo menos en una ocasión al año al servicio de Urgencias. Los que acuden en más de una ocasión suelen ser los más pequeños.

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4. Cultura e historia de la enfermedad J on Arrizabalaga

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Introducción Indudablemente, la pregunta «De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en ... » que sirvió de título al simposio en el que originariamente se presentó este trabajo, no tiene en el ámbito de los estudios históricos sobre la enfermedad -y, a tenor de las intervenciones de los demás ponentes, parece que tampoco en otros camposuna respuesta sencilla y única: cuando se habla de «factores culturales» en la historia de la enfermedad puede hacerse referencia a muchas y muy diferentes cosas, en función de qué se entienda por enfermedad y de qué manera se efectúe el acercamiento al estudio de este fenómeno en el pasado. Tal como Charles Rosenberg (1992, p. XIII) destacó hace ahora una década, la «enfermedad» es siempre una «entidad esquiva», que constituye al mismo tiempo. «un acontecimiento biológico, un reper-

torio generador específico de constructos verbales que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina, una ocasión de legiti-

mar y la legitimación potencial del sistema público, un aspecto del rol social y de la identidad individual -intrapsíquica-, una sanción de valores culturales, y un elemento estructurador de las interacciones médico/paciente».

No estoy en condiciones de abordar aquí lo que cabe entender por «factores culturales» en cada una de las facetas conformadoras de

esta realidad «poliédrica», según calificación del propio Rosenberg. Algunas de ellas ya fueron contempladas por otros participantes en el citado simposio. Por otra parte, la intervención del Grup Gadea

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Medicina y cultura

d'Historia de la Ciencia también me exime de considerar las implicaciones de esta cuestión en el ámbito disciplinario de la Epidemiología Histórica. Mi atención en esta ocasión se circunscribirá a lo que suele entenderse como «factores culturales» en aquellos acercamientos a la historia de la enfermedad comúnmente conocidos como «constructivistas» o «socioconstructivistas».' Pese a que comparto la incomodidad de Rosenberg (1992, p. XIV) por el uso de la expresión «construcción social de la enfermedad», por cuanto encierra de afirmación tautológica y de verdad de Perogrullo -al fin y al cabo, en las sociedades humanas todo lo que no es naturaleza es construcción cultural-, me ha parecido conveniente, a falta de una locución más afortunada, mantenerla por su expresividad y pese a ser consciente del fuerte rechazo que aún genera en no pocos profesionales de la historia de la medicina, por razones similares a las que justifican la conocida prevención de muchos médicos y científicos naturales hacia cualquier planteamiento cuestionador de la imagen ideal de la ciencia (racionalidad, progreso lineal e indefinido, búsqueda de la verdad, universalidad, altruismo, beneficencia, etc.) heredada del positivismo científico.

Biología y cultura en la reciente historiografía de las enfermedades humanas

La ciencia y la medicina occidentales modernas son un constructo humano. Por ello, sólo constituyen un sistema de pensamiento y reprel. Durante las últimas dos décadas, el constructivismo social ha acabado por impregnar en mayor o menor medida una gran parte de los estudios históricos sobre la enfermedad. Pueden verse como muestra: Figlio (1978), Mishner (1981), Wright y Treacher (1982), Latour (1984), Tumer (1987), Gilman (1988), Rosenberg (1988), Arrizaba1aga (1991), Vaughan (1991), Cunningham (1992), Lachmund y Stollberg (1992), Ranger y Slack (1992), y Rosenberg y Golden (1992), entre otros. Los estudios sobre el sida constituyen uno de los terrenos donde este tipo de acercamientos ha resultado más fecundo; véanse: Fee y Fax (1988), Crimp (1988), Gilman (1988); Nelkin, Willis y Parris (1991), y Fee y Fax (1992), entre otros. Finalmente, cabe también destacar la interesante discusión sobre el impacto del socioconstructivismo en el desarrollo de la sociología de la medicina, que la revista Sociology 01Health and lllness acogió en sus páginas a finales de los años ochenta (Bury, 1986; Nicolson y McLaughlin, 1987 y 1988).

Cultura e historia de la enfermedad

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sentación de la realidad, no la realidad en sí misma. Surgidas en Europa durante el siglo XIX, ambas promovieron una transformación profunda de los modos dominantes de representación de la naturaleza y sus fenómenos, que fue exportada con éxito al resto del mundo durante la expansión imperialista de las potencias occidentales. El marco de comprensión de la realidad impuesto por estas formas de ciencia y medicina ocupa una posición nuclear en el mundo contemporáneo. De ahí, el enorme poder conferido por ambas a los estados, corporaciones privadas o públicas y elites sociales que las poseen y/o regulan sus usos. La percepción de los logros científicos y médicos del último siglo ha conducido a muchos occidentales a asumir que sus representaciones de la enfermedad son las más «verdaderas» y genuinas; y que dichas representaciones constituyen la culminación de un proceso histórico de adquisición gradual y progresiva de conocimientos sobre ésta ycualquier otra realidad natural; -la tradicional imagen de la ciencia como asíntota de la realidad natural es bien expresiva a eSte respecto. Hasta bien entrada la década de 1920 esta idea resultó incontestable en la historiografía de la enfermedad, en virtud del papel «disciplinario» y, ante todo, legitimador de la nueva medicina científica, que la Historia de la Medicina había jugado desde que su cultivo comenzó a institucionalizarse en las facultades de medicina germánicas a finales del siglo XIX. El enorme impacto que tuvo la nueva medicina de laboratorio en la reconceptualización de las enfermedades había hecho que la historia de las enfermedades humanas se reconstruyera como un proceso de adquisición de saberes y técnicas conducente al presente de forma lineal, progresiva e inexorable. En los estudios historico-rnédicos de las últimas décadas del siglo XIX y primeras del XX, el laboratorio era presentado como el escenario donde, definitivamente, la medicina había logrado dotarse de un método, el recurso sistemático a la investigación experimental, fiable y rigurosa para objetivar la realidad de la salud y la enfermedad humanas; y la teoría bacteriológica, cuyo desarrollo en ese escenario a partir de la década de 1870 había permitido impulsar desde nuevas premisas las investigaciones médicas sobre las causas, prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas, era considerada como la clave para el logro de una «primera comprensión exitosa de la peste y otras enfermedades terribles, y que reemplazaba viejos, fracasados y equivocados intentos» de los médi-

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Cultura e historia de la enfermedad

cos de todos los tiempos por alcanzar este objetivo (Cunningham, 1991,p.58).

(en el caso de las afecciones infecciosas) de experimentar cambios de carácter evolutivo biológico ligados a la interacción huésped-parásito, sino también y sobre todo construcciones humanas producto de contextos socioculturales concretos y, como tales, sólo comprensibles desde las coordenadas específicas de los mismos. Esta perspectiva «constructivista», que subraya la naturaleza dual, biológica y cultural, de la enfermedad, abrió la puerta a un sinfín de encarnizadas discusiones en torno al papel que corresponde a cada término del binomio biología-cultura en la génesis y desarrollo de las enfermedades humanas en diferentes contextos sociales pasados o presentes, así como al carácter necesario o negociado de la relación entre ambos términos (Rosenberg, 1988, p. 12). Surgidos de diferentes disciplinas (sobre todo, la sociología médica, la antropología de la medicina, la historia social y los estudios sociales sobre la ciencia), todos los acercamientos «constructivistas» tienen en común su énfasis en la premisa de que la enfermedad es un fenómeno social y, por ello, sólo puede comprenderse plenamente en el seno del preciso contexto sociocultural donde se percibe como tal. Ahora bien, mientras que en los estudios procedentes de las tres primeras disciplinas, por lo general, se ha conferido un papel adicional más o menos importante a los procesos biológicos del cuerpo objetivables mediante el conocimiento biomédico y no se ha problematizado la existencia real de los mismos sociales (Lachmund y Stollberg, 1992, pp. 9-14), en los estudios sociales sobre la ciencia -y a partir de los años ochenta también.en algunas corrientes de la antropología de la medicina-, se viene negando el carácter neutral de los conocimientos médicos sobre los fenómenos biológicos, que pasan así a ser igualmente contemplados como construcciones sociales. Esta última posición se ha extremado entre quienes niegan la supuesta dualidad objeto vs. representación inherente al conocimiento científico y que de-

Conforme a esta «perspectiva bacteriológica», la historia de la medicina era «presentada como la historia de la lucha de la evidencia

yel sentido comú~ contra la teoría y laestupidez»; una contienda que finalmente se habla ganado merced al laboratorio. Para reafirmar sus posiciones, los historiadores «bacteriólogos» inventaron su propia ge-

nealogía reivindicando los nombres de Fracastoro, Leeuwenhoek, R:di, Spallanzani, Semmelweis y otros, como microbiólogos y bactenologos avant-Ia-Iettre; y se presentaban a sí mismos como los «sucesores de estos hombres clarividentes cuyo inevitable sino había sido el de no haber sido apreciados en su propio tiempo» (Cunningham, 1991, pp. 58-59). La medicina y la ciencias occidentales modernas reforzaron su condición de columnas vertebrales del nuevo orden mundial resultante de la segunda guerra mundial, pero la «edad de la inocencia» de una y otra se disipó para siempre tras esta contienda. Ambas dejaron de ser consideradas actividades libres de valores, neutrales, cuya evolución fuera independiente del contexto sociocultural donde tenía lugar su cultivo y sólo obedeciera a la lógica interna del conocimiento científico. Aunque el impacto de una nueva historia cultural (Kulturgeschíchte) y social había comenzado a dejarse sentir en la historiografía de la medicina ya en los años veinte (Winau, 1983, pp. 114116), fue a partir de la década de 1940 cuando se incrementó de forma significativa el número de historias de la enfermedad que en mayor o menor medida subrayaban la especificidad sociocultural inherente a las enfermedades humanas, a la par que disminuía de forma gradual el interés por las ya aludidas historias «bacteriológicas». Sin olvidar la aportación pionera en esta línea del padre de los Annales, Marc Bloch (1924), son bien ilustrativos de este cambio de rumbo en la historia de la enfermedad algunos de los trabajos que Henry Sigerist (1943) y sus discípulos George Rosen (1943,1958 y 1968), Oswei Temkin (1945) y Edwin Ackerknecht (1951, 1963 y 1971) publicaron a parnr de los años cuarenta.

Desde los años sesenta, cobró un peso creciente en los estudios histórico-médicos la idea de que los fenómenos etiquetados como enfermedades no son sólo realidades biológicas «ahistóricas», esencialmente continuas en el espacio y el tiempo o, a lo sumo, susceptibles

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nuestan como «ideología de la representación», argumentando que un

objeto del conocimiento científico -en nuestro caso, la enfermedadno puede ser considerado como una entidad real, objetiva y preexistente a su representación al estar, en realidad, constituido por ella.'

2. Para esta cuestión he seguido como principal fuente de información la revisión de los debates actuales en el seno de la sociología del conocimiento científico efectuada por Steve Woolgar (1988).

76 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Medicina y cultura

Hasta la década de 1980, cobraron un peso creciente las interpretaciones «relativistas» que en mayor o menor medida (según la

corriente interpretativa, la naturaleza de la enfermedad estudiada y/o el contexto sociocultural de la misma) enfatizaban el peso de lo cultural en la conceptualización de la enfermedad. Se veían alentadas por una emergente contestación social y progresaban al abrigo del consenso político liberal-conservador que había caracterizado a los gobiernos del Occidente desarrollado, comenzando por Estados Unidos y Gran Bretaña, durante más de veinte años. Ahora bien, a comienzos de los años ochenta, este consenso se rompió de modo drástico can el ascenso al poder de una Nueva Derecha que alzó la bandera del neoliberalismo y que ha visto reforzada su hegemonía mundial con el Nuevo Orden Internacional surgido de la Caída del Muro de Berlín. En las nuevas circunstancias, asistimos a una sorda ofensiva frente a las interpretaciones «relativistas» acerca de las enfermedades humanas pasadas o presentes, y al reverdecimiento de las tesis deterministas en línea con los supuestos del neodarwinismo social y de la sociobiología, según las cuales las leyes de la biología se bastan por sí solas para explicar tanto las enfermedades como la propia naturaleza y organización social humanas (Lewontin, Rose y Kamin,1984, pp. 13-28). La nueva situación de los últimos lustros se refleja tanto en las líneas de investigación sobre las enfermedades humanas dominantes como en su apabullante eco mediático. En efecto, por una parte, se ha disparado en el ámbito de la política científica el apoyo a las opciones reduccionistas y tecnocráticas, a expensas de un discurso científico-socia cada vez más domesticado y sometido a la llamada doctrina del «pensamiento único» (Ramonet, 1995) o pura y simplemente evanescente. Por la otra, los resultados de estas investigaciones se difunden de forma acrítica en los medios de comunicación de masas, que con demasiada frecuencia nos martillean con descubrimientos pretendidamente definitivos acerca de las bases genéticas de realidades sociales tan dispares como la esquizofrenia, la homosexualidad, los comportamientos «antisociales» o la supuesta inferioridad intelectual de las minorías étnicas, o con promesas absolutamente desmesuradas sobre los beneficios que reportarán a la humanidad las investigaciones sobre el gen ama humano. Todo ello no hace sino refrendar el dominio asfixiante que el más radical reduccionismo bio-

Cultura e historia de la enfermedad

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logicista ejerce en las investigaciones sobre la enfermedad, la salud, la conducta y la inteligencia humanas (Lewontin, 1993). A las puertas del siglo XXI, sólo un fenómeno planetario de las dimensiones y con las peculiaridades del sida parece haber logrado, siquiera en parte, poner coto a la pretensión actualmente dominante de explicar las enfermedades humanas presentes y pasadas en términos estrictamente biológicos. Es más, como ha señalado Rosenberg (1988, pp. 13-14), el sida ha contribuido a crear, más que cualquier otro acontecimiento específico, un nuevo consenso «postrelativista» en relación con las enfermedades, en el cual vuelve a haber espacio tanto para los factores biológicos como para los factores socioculturales, a la vez que se subrayan las complejas y «equívocas» relaciones existentes entre ambos grupos de factores.

A modo de conclusión: «factores culturales» en la historia de la enfermedad Volvamos, después de todo lo dicho, a la cuestión del principio: ¿qué entendemos por «factores culturales» en el ámbito de los estudios históricos sobre la enfermedad? Desde el ángulo «constructivista», podemos entender por «factores culturales» todos aquellos que no son estrictamente biológicos; -si consideramos lo biológico como no problemático, algo sobre lo cual ya hemos visto que no existe un absoluto consenso. Así pues, se trataría del conjunto de factores también llamados socioculturales o simplemente sociales, en el sentido más amplio de este calificativo. Quizás se entienda mejor a qué me refiero, si examinamos de forma sucinta el modo cómo se «descubre» una enfermedad 0, dicho de otra manera, su proceso de construcción social. Tanto si surge ex novo ( tidos, representó un cambio en los protocolos fisioterapéuticos y de prevención de secuelas funcionales en el servicio en que fue atendida. 20. Sobre esta cuestión, véase AUué (1996). El paciente quemado, incluso en muy alto

grado no necesariamente pierde el conocimiento. Si lasquemaduras son profundas se destruyen los terminales nerviosos periféricos y no necesariamente hay un shock doloroso. 21. En el servicio donde se efectuaron las observaciones, los teléfonos de comunicación con el paciente no funcionaban, pero tampoco servían de nada si el paciente no estaba consciente. Si además tenía la cánula de traqueostomía no fenestrada, tampoco podía hablar. Sobre la comunicación ver Allué (1996). 22. Véase Allué sobre la gestión médica del sufrimiento físico y sus continuidades estructurales con las técnicas de tortura (1996).

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Nos hallamos más allá de lo que representaba la reificación del cuerpo en la exploración clínica clásica. En ésta, el clínico exploraba un cuerpo con el que dialogaba, a menudo en su propio entorno social. La exploración se constituía en sí misma en una forma de lenguaje interactivo no verbal entre el médico, el paciente, y la red social que estaba expectante alrededor. En lo que tratamos de describir esta condición de lenguaje interactivo está también abolida, puesto que ni siquiera se explora el cuerpo sino a través de los monitores que informan, por escrito o en pantalla sobre qué está sucediendo. El enfermo no es un ser vivo, es su representación en los monitores.P El paciente, sólo en la UCI, casi no es humano. «Eulalia es una cosa», decía alguien. Eulalia en la VeI, como Vicente «son tubos». , Un «tubo» es un paciente intubado que «espera que le lleven al Corte Inglés», el quirófano," «un día de estos». «¿Quién es este?», pregunta el acompañanate que llega a la UCI a la enfermera. «Ese tubo, uy, está muerto», contesta la enfermera, «lo mantenemos aquí con los tu-

bos hasta que se lo lleven para trasplantarle». El muerto vivo entre los vivos muertos con los que comparte el ritmo monótono de la concertina. Es indiferente que pueda salvarse puesto que únicamente se gestiona lo que queda de su biología, pero no se quiere asumir su travail de deuil. Morir al enfermo es, aparentemente, un procedimiento exculpatorio frente a los límites del propio saber, un modo de salvar la cara si pintan bastos o de recoger las medallas si el enfermo se salva, la práctica de una forma de indiferencia afectiva indispensable para soportar un trabajo sometido a la contemplación cotidiana del horror y del sufrimiento, un modo de evitar o de renunciar a la función de soporte social y de sociabilidad que estuvo en los orígenes del hospital. Pero el horror no puede ser eludido, y la jerarquización del servi-

23. En cambio, en la consulta externa el cirujano plástico no pierde ocasión de tocar y pellizcar la piel para apreciar subjetivamente su calidad. A su vez los quemados adquieren una vez curados un saber sobre su piel y sus cicatrices que les hace desnudarse unos frente a otros para comparar sus cicatrices y para compartir criterios que pueden implicar también pellizcos de la piel o palpar. En la relación con el plástico esos rituales de interacción son constantes. 24. La idea del «Corte Ingléss viene de los injertos mallados. Para cubrir grandes extensiones no es necesario aplicar piel completa, sino una malla extensible de piel obtenida mediante un dermotomo. Esto permite multiplicar por tres o por cuatro la superficie cubierta. Los injertos mallados se reconocen en la piel curada posterior porque adopta el aspecto de una malla de gasa amplia.

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cio dosifica su gestión. Los plásticos pasan visita, «dan la vuelta al ruedo» prontito, y si conviene vuelven de vez en cuando; los intensivistas se encierran en la sala en donde discuten las cifras procedentes del laboratorio y de la monitorización. Las enfermeras y las auxiliares entran y salen para cambiar goteros o tomar muestras. Cuantos más «tubos», la situación global del servicio empeora, el absentismo

aumenta, la irritabilidad se hace más patente. Para aguantar se construyen prácticas artificiales de sociabilidad ritual: celebraciones y jolgorios, pero también se buscan complicidades. Se le cuenta al acompañante que no entra «que debería entrar>' porque, aunque el paciente esté en coma farmacológico, existe un ámbito de interacción entre ellas y él. Meter «dentro» sustrae al enfermo de su red social y le encierra en un espacio de secreto que lleva al límite la idea de la institución total, en la que ni siquiera los procesos vitales más elementales son controlados por el internado. La idea de la muerte social, presente en las instituciones totales, alcanza aquí su mayor grado de perfección. «Dentro» se pretende eliminar toda subjetividad, puesto que las decisiones clínicas se basan en la evaluación continua de una serie de parámetros biológicos objetivos que limitan el papel de la intuición clínica. La interacción que se establecía entre paciente, red social y profesionales en torno a la experiencia de la enfermedad se desvanece y la discusión y la negociación sobre la continuidad del tratamiento excluye a los legos y al enfermo considerados incapaces de decidir por sí mismos. Los mensajes informativos se convierten en unidireccionales, de «dentro afuera», son sintéticos, «está mal, está mejor, tiene una sepsis, tiene una insuficiencia respiratoria», y no comunican los ava-

tares ni las decisiones que se toman constantemente y que se reflejan en el grosor espectacular de los historiales. «Dentro» no hay lugar para el soporte afectivo que garantizaba al médico clásico su clientela y su prestigio, puesto que el paciente está socialmente muerto. Con ello la práctica hospitalaria trata de eliminar lo social y lo cultural del cuerpo del enfermo, y relegarlo simbólicamente «fuera'> del hospital. Vana ilusión, lo sumerge y oculta en la consciencia de los profesionales, y lo desplaza al dintel de la VCI, a los pasillos, al hueco de la escalera, a la sala de espera, a la galería con vitrinas donde los acompañantes intuye en que bajo los vendajes, una manta plateada, varios focos de infrarrojos, y unos cuantos osciloscopios hay un ser querido.

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Morir socialmente al paciente es una estrategia terapéutica que topa con el hecho que el enfermo, «vivo simbólicamente muerto», conserva cierta capacidad de percepción y de interpretación onírica del medio," y de interacción no verbal que plantea interrogantes acerca de su sociabilidad no tanto a los médicos como a la enfermería que ha de compartir más horas con él y ha de hacer un esfuerzo para comprender sus demandas. 26 Sienten que responde a los estímulos, que puede abrir los ojos en el ensueño farmacológico y a partir de ahí se construye un discurso sobre la comunicación, más próximo al esoterismo y, por lo tanto, más incorporado por la enfermera como ciudadana que como enfermera. Además, aunque al vivo muerto no se le atribuya capacidad de actuar socialmente, su red social toma su re-

presentacián."

Vivir en el infierno En los hospitales españoles, fruto de un patrón cultural muy arraigado sobre la responsabilidad de los grupos domésticos en la gestión

25. Una de las partes más sobrecogedoras del relato de AUué (1996) es aquella en donde reconstruye el período durante el cual estuvo en coma farmacológico. La autora 10 hace mediante una serie de relatos oníricos que recordaba de ese período. Otros grandes quemados cuentan experiencias similares. 26. Aunque los médicos nunca entran en esta cuestión, el personal de enfermería. con un contacto mucho más frecuente con el paciente intubado es mucho más sensible a la condición de ser vivo del paciente. Hay que tener en cuenta que el coma se mantiene con opiáceos sintéticos y está sometido a picos de máximo sopor y valles por la cinética de los fármacos. Más aún, el onirismo que generan los opiáceos contribuyen a esas ondulaciones entre el sueño profundo y los ensueños en semi vigilia, y cierto nivel de percepción de las manipulaciones que se hacen sobre el cuerpo. En el relato de Allué (1996) hay una interpretación a posteriori de ciertos episodios oníricos asociados a las curas o los baños que pudo reconstruir cuando ya consciente vivió la horrenda experiencia de las curas en el tanque de Hoffmann. 27. Las diferencias entre España y Estados Unidos son muy marcadas: la existencia del requisito del consentimiento informado del enfermo, exige que se defina que el enfermo pueda designar un representante que pueda tomar decisiones en su nombre en determinadas circunstancias. En España esto no está del todo regulado. pero opera entonces lo que podríamos llamar el derecho consuetudinario de la opinión de la red social: por ejemplo, la Ley de transplantes española no exige el consentimiento formal de las familias del dador, pero la costumbre es solicitarla. Aquí sucede lo mismo.

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del complejo salud/enfermedad/atención," la familia próxima se arroga conscientemente el papel de representación del vivo muerto." Ante esta situación «estar>' con el enfermo puede implicar permanecer físicamente horas en el pasillo, «fuera», con independencia de la reglamentación y de los horarios, y el desarrollo de un espacio de transacciones. No existe en nuestro ámbito un marco jurídico formal bien arraigado que regule los derechos del paciente individual y de su representación legal como sucede en Estados Unidos, sino usos y costumbres que remiten a la responsabilidad colectiva ante la enfermedad y,JO por tanto, a un orden de representación no necesariamente individual sino colectivo, basado en las normas consuetudinarias con que se rige la gestión social de la enfermedad. En el universo anglosajón del consentimiento informado, el paciente delega por escrito sus derechos en la justicia, en nuestro medio, su colectividad es su representación. El vivo muerto está «dentro», pero vive y tiene su voz «fuera». La presencial] del enfermo en el cuerpo de sus deudos es fundamental para entender la contradicción entre un modelo hospitalario pensado para ser autónomo e independiente de lo social y lo cultural, y una realidad consuetudinaria, popular. De ahí que el personal se halle constantemente confrontado entre su identidad y su formación profesionales, y su identidad y su incorporación de experiencias en tanto que ciudadano de gestión doméstica de la enfermedad, entre su identidad profesional y su identidad cultural. Final28. Véase a este respecto el excelente libro de Comas. Roca, Farreras y Bodoque (1990) sobre asistencia en el ámbito doméstico. Sobre el proceso de salud/enfermedad/atención, véase Menéndez (1996), y su capítulo en este libro. 29. En la cultura jurídica anglosajona, este papel de representación social está regulado por escrito en protocolos que los pacientes deben firmar para atribuira los acompañantes poderes de decisión en ciertas situaciones. No es así en España. 30. También se observa el descargar en el hospital las responsabilidades sobre la atención a ancianos enfermos, pero esto no obvia el hecho mayoritario de la presencia social ante el internamiento hospitalario. En el hospital de Galveston, Texas, esta presencia era muy visible en el caso de determinados grupos religiosos, como los cuáqueros. 31. El uso de la palabra presencia, tiene que ver con la noción utilizada por De Martina (1983). La utilizo porque aquí es importante el estar físicamente próximo al enfenno, aunque el acceso al mismo no sea posible. La idea de proximidad física se interpretacomo una posibilidad superior de comunicación con él y adquiere un enorme valor de representación. Es frecuente la pregunta: «Quién ha venido». En recientes observaciones de campo, la generalización de los teléfonos móviles en el medio hospitalario introducen matizaciones en esta presencia: hay una enorme proliferación de los mismos en las salas de espera.

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mente, el modelo norteamericano, al delegar en la justicia la representación, permite al profesional disponer de un orden negociado dentro de la normativa legal, pero en España debe negociar la elaboración constante de nuevas formas de ajuste, dado que la norma que se genera es el producto de una dialéctica inmediata, constante, y que no puede generar ninguna forma de jurisprudencia más que la propia experiencia. La formación sanitaria no se plantea resol ver esta contradicción entre lo racional y lo emocional, puesto que considera lo emocional puramente irracional, arcaico o fruto de la ignorancia y la superstición, de ahí que las decisiones racionalmente orientadas se justifiquen siempre para asegurar su supremacía sobre los sentimientos. Si el modelo médico no ha resuelto este problema incorporándolo, trata de hacerlo a partir de prácticas formales y discursos expertos basados en los fundamentos teóricos de la biomedicina, amparándose en el valor que ha adquirido en los saberes populares. En primer lugar, el cierre de los servicios" bajo la coartada de la infección, pero, sobre todo, para engendrar un espacio protegido en el que tomar decisiones sin verse influido por los sentimientos, para limitar al máximo la información. y recibir menos presiones, ya que son también una forma de expresar el poder. Significa que los médicos pueden entrar sin cubrir sus zapatos o fumando un cigarrillo en el pasillo de la UCI, o circular sin guantes de goma tras haberse lavado al salir del quirófano;" o racionalizando la falta de comunicación con los familiares con la coartada de que «lo mejor es que sepa usted poco, cuanto menos mejor». Junto al cierre están el reglamento y las normativas que tratan de justificar la segregación de los espacios y la ocultación de los actos médicos. Juegan el papel de estrategias destinadas a tratar de gestionar las relaciones entre el personal y la «presencia» del enfermo representada por la red social de éste. Representan un aprendizaje de la indiferencia afectiva, la creación de distancias jerárquicas, el uso de 32. Bastantes plásticos se han rebelado contra el cierre de los servicios porque la evidencia disponible no muestra mejores resultados en servicios abiertos que en cerrados. Su impotencia ante la modificación de dicho estado de cosas pasa por afirmar que el propio personal se opone a la aperturapara evitar tener que lidiar más intensamente con la red social de los pacientes. 33. Ante la falta de personal, el acompañante acaba entrando cada día en la IjCl para dar la comida al paciente discapacitado.

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distintivos o la creación de espacios reservados. Todo ello basado en una racionalizacióu que parte de la bondad intrínseca y no discutible de las decisiones que se tornan." Al negar la posibilidad de comprender la influencia de lo social y lo cultural en el proceso asistencial hospitalario, el modelo médico muestra su cara más negativa: al carecer de recursos técnicos para resolver esta problemática comunicativa y de soporte, las puertas del conflicto, de las irregularidades y de las transacciones quedan abiertas." Pero, en lugar de comprender y aprender, el personal responde con varias formas de actuación, a cual peor: acusando a los legos de ignorantes, zafios, o diciendo que «no tienen cultura»," aplicando criterios puramente policíacos y con ello alentando el conflicto, o aceptando «hacer la vista gorda», con el objeto de crear un espacio discrecional de transacciones que obviamente resulta siempre injusto: es lo que se conoce en la jerga sanitaria como el «recomendado». Pero también utilizando instrumentos de amenaza y coerción ante la creación de la imagen del buen y del mal enfermo, es decir, del que calla y acepta lo que le echeu y la del que pregunta qué y por qué le hacen lo que le hacen." Pero los muertos sociales siguen siendo sociables -«a veces, en semi vigilia nos mira como interrogándonos. Le decimos cosas y a Veces quiere contestarnoss.L, y los problemas que generan dan lugar a respuestas contradictorias. Las enfermeras y las auxiliares insinúan

34. De nuevo el crecimiento de procesos por malpráctica en Norteamérica ha acabado en buena parte con ello. 35. El caso más ejemplar que pude observar es el de una adolescente gitana que estaba ingresada «fuera». La familia extensa estaba con ella, pero el reglamento sólo permitía dos horas cada día de visitas. Durante los intervalos la chica gritaba y gritaba. Tuvo que ser una enferma quien convenció al personal de que era más sensato dejar a la madre con ella que los demás pacientes no pudiesen dormir por el griterío. 36. Con 10 cual se da la fascinante paradoja que una conducta cuya lógica cultural es en buena medida compartida por el propio personal que en circunstancias similares actúa del mismo modo. 37. Como ha demostrado Allué (1996, pp. 64 ss.) hay formas sutiles de tortura que pueden ser aplicadas en los servicios. Es la verbalización de estas conductas la que provoca la reacciones más violentas del personal sanitario ante las evaluaciones etnográficas de su tarea. Suelen hablar entonces de la mala fe del paciente. o en los casos más flagrantes de aquello que siempre hay una oveja negra. No comprenden jamás que se trata de una violencia estructural derivada del propio modelo de práctica y de sus retóricas legitimadoras. Un buen ejemplo de ello está también en el relato de Loux (1983).

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a los familiares que vayan «dentro a darles ánimos y ganas de vivir», que rompan las barreras del espacio, del secreto, para ayudarles «a salirse», frente a la actitud médica que propugua que «lo mejor para ellos es que estén dormidos y que les despierten cuanto más tarde mejor». Las enfermeras intuyen el valor terapéutico de la sociabilidad, o al menos lo racioualizan porque saben que las familias les quitan trabajo dando la comida a los enfermos o haciéndoles compañía, y llaman menos. Es la fragilidad teórica de los parches lo que conduce a que las defensas profesionales se tambaleen, unas veces, a largo plazo en forma de burnout syndrom, pero más frecuentemente en forma de prácticas transaccionales que buscan la complicidad de la red social del paciente para gestiouar determinados aspectos de la asistencia. Para el persoual de enfermería, construida su ideología profesional en torno al cuidado y, por lo tanto, en la experiencia compartida, el horror no puede ser combatido con recursos tan eficaces como los de los médicos, por eso ellas a veces sollozan, los enfermeros masculinos se apuntan a la condición de «mini-médicos» expertos en curas para evadirse, o algunos se decantan por la violencia, la tortura o el sadismo para no aceptar su fragilidad, su debilidad, su ignorancia y su impotencia. Los médicos están mejor situados para defeuderse del horror porque la retórica sobre la que se asienta su práctica tiene una mayor solidez epistemológica al haber reuunciado al cuidado y al soporte a cambio de especializarse eu el diagnóstico y la terapéutica. Su posición en el organigrama les permite huir y ocultarse sin que se note, o cumplir a mediodía con la información formalizada. Pero el mundo les asedia, se saben criticados y se colocan eu posiciones defensivas. Si la indiferencia afectiva puede comprenderse como estrategia de distanciamiento profesional, es difícilmeute explicable racionalmente en una sociedad en la que la atención al enfermo implica todavía el contacto continuado con el mismo, la presencia permaneute junto a él y en la que los legos no aceptan que la única respuesta de la cultura institucional y profesional sea ampararse en el reglamento, ocultarse físicamente y no responder a los interrogautes que se ciernen sobre el paciente y su red social. La actitud de los médicos es tratar al principio, sin demasiada sutileza, que los familiares del enfermo compartau su indifereucia

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afectiva, que «acepten fríamente la realidad», que «vayan haciéndose a la idea de no verlo o verla más», y que se limiten a esperar sin hacer

nada un desenlace fatídico, pero sin garantizarlo. «La he visto hoy cuando he llegado, es horrible, no tiene piel, tiene unas cicatrices es-

pantosas y está muy mal, se morirá, se morirá casi seguro», dice la médica muy nerviosa al acompañante que la acosa, se distancia, habla sin mirar a la cara, se escapa. Casi seguro, casi. El casi alienta una

brizna de esperanza, gana tiempo al tiempo, abrevia la espera. Los mecanismos de defensa profesionales son frágiles, operan más o menos bien en escenarios hospitalarios con elevada rotación de enfermos, cuya presencia en los servicios suele rondar entre pocos días y dos o tres semanas. En quemados hablamos de meses, de un año, de

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la presencia social del enfermo acepte que puede curar, para no tener que asegurar su soporte, y distraer así su tiempo de su hipotética tarea curadora (Comelles, 1996 y 1998). Esta situación representa que la idea común sobre el poder médico, la impotencia del paciente o la desesperación dé la red social, den lugar a una situación más compleja en la que el poder y la desesperación del paciente se reflejen en su representación externa y, en nuestro caso, su elaboración onírica que la

impotencia y la desesperación de los profesionales emerjan ante los límites de su capacidad terapéutica y pronóstica, y que el poder y la impotencia de la red social surjan viendo cerrarse las posibilidades de colaborar en un proceso en el que se les niega un lugar.

esperas eternas, morosas, de avances mínimos, de nuevas esperas, de incidentes, de crisis que se repiten. Cómo ser paciente cuando se espera. Cómo ser paciente cuando todos, médicos, pacientes, acom-

La incertidumbre

pañantes han de ser pacientes. La incapacidad de la cultura corporativa para resolver estas contradicciones nace de su fundamentalismo. Es la consecuencia de las

El período crítico no tiene límites precisos. «Si pasan de los cuarenta días suelen salirse», decía una enfermera a unos familiares. Si pasan

posiciones teóricas con que se construye el discurso médico y cómo

los días y el enfermo no muere, las esperanzas no se desvanecen del

éste la estructura, de su falta de autocrítica y de la ausencia de instrumentos analíticos que permitan afrontar los problemas y las contradicciones perceptibles en su seno. La cultura corporativa de los servicios no puede proponer alternativas distintas que no la contemplen como al servicio de los intereses de los profesionales. No pueden aceptar esa cultura como una realidad compleja en la que la presencia social del paciente forme parte de la misma. Estas estrategias de dis-

todo. Pero el curso es incierto «sigue muy mal, está muy mal», pero no se sabe qué le hace «resistir». «Si tienen ganas de vivir, algo dentro de ellos les hace vivir», dicen las enfermeras. «No aviso en las agonías, para qué, una vez se ha muerto ya avisarnos para que vengan

tanciamiento suelen relacionarse con la construcción del carisma médico a partir de la utilización de recursos asociados a la sacralización

los familiares», decía una médica. Gabriel acabó muriendo solo una madrugada. Llamaron más tarde. Nada puede estorbar la lógica institucional, aunque Gabriel esté consciente y sepa que va a morir y contemple su pierna amputada quince días antes en una operación rutinaria. «Muchos meses más tarde, cuando ella había salido del estado

de su figura con el objeto de asegurar su poder. Estoy en parte de acuerdo con ello. La unidad de quemados revela a la vez la debilidad intrínseca de la posición del médico y del profesional derivada de la imposibilidad de garantizar los resultados terapéuticos qne propone. Habiendo estudiado la retórica médica en el XIX, se observa que el médico sabe que no sabe mucho, y que, como mucho, puede pronosticar con ciertas posibilidades de éxito: no pretende curar, pero sabe

crítico sonó el teléfono en mi casa. Debían ser la ocho de la mañana.

que debe sostener el cuerpo social, la «presencia social» del enfermo.

rirá. Los demás administran tiempos y esperas como pueden. Los plásticos por el ritmo de las operaciones, el «levantamiento de los injertos» y los baños. En los intervalos esperan, impotentes, que los

En el hospital, el médico pretende curar -no sabe si lo conseguirá, tal como explicaré-, pero tanto él como la enfermería pretende que

Al descolgarlo, una voz neutra me dijo: "no cuelgue le llaman del hospital". Me puse a temblar, me ahogaba, creo que estuve al borde del desvanecimiento. La náusea reaparecía. Después una voz me dijo

que se había retrasado una exploración y que no hacía falta que madrugase para llegar pronto al hospital.» El vivo muerto administra sus días sin saber si resucitará o mo-

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intensivistas resuelvan los problemas del enfermo, que el cuerpo resista, que los injertos prendan, que pase el tiempo. Si las intervenciones se demoran porque el enfermo no podría aguantar la cirugía o los baños, a la angustia de los familiares. «Cada mañana, cuando me levantaba, me decía a mí mismo, un día más y no la operan, y así durante semanas», respondían: «No tiene piel y tiene una sepsis, nada podemos hacer». Tener paciencia, ser paciente.

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tando de decirle al familiar que no se haga ilusiones en base a una larga experiencia en la enfermedad, o identificándose con los pacientes de su misma edad y de su mismo sexo, «cuando llegué de vacaciones, no me atreví a preguntar en el box por Eulalia. Cuando me fui a finales de julio no pensé volverla a ver. Entré y al pasar delante de la doce miré de reojo. Y estaba allí, no podía creerlo», o con argumentos que evidencian los límites de la coraza profesional, «quieren traer a este

Esperar que algo suceda es también una forma de evitar preguntas cuya respuesta se ignora, en un contexto de presión social, tras

servicio a los niños quemados --entonces atendidos en el hospital infantil-, no creo que pueda resistirlo. Puedo trabajar con adultos,

tropezar durante semanas con las mismas caras que construyen sus

pero con niños ... me dan mucha pena, estaría pensando que son mis hijos»,

esperanzas y gestionan la espera interpretando signos o prácticas mágicas. «Cuarenta días, la cuarentena». La interpretación de signos banales, la del santoral, la conversión en indicio de cualquier parámetro técnico. «Como no podía soportar la situación me limitaba a ir a me-

diodía y administrar la espera en casa. Era insoportable. El viaje cada día al hospital era una experiencia horrenda. El metro parecía no llegar nunca. Los pasillos se me hacían interminables y en el ascensor tenía una taquicardia. Las noticias de la una eran sin esperanzas, la hi-

potermia la acercaba a los 32 grados centígrados, se moría, se moría. Por la tarde el teléfono no podía sonar. Me habían dicho que llamaban a posteriori. Al final mis amigos llamaban por mí para preguntar por la fiebre. Si había bajado era como si se hubiese curado. Pero al día siguiente volvía la nausea.»

La actividad interpretativa aumenta porque las respuestas verbales son siempre terribles. Los acompañantes se acostumbran a interrogar los mínimos indicios o los que suponen son los indicios que

han ido incorporando a partir de reunir pequeños datos o de recabarlos de los otros acompañantes. La estrategia es penetrar las barreras del secreto de una información celosamente guardada y poco comunicada. Sin embargo, la larga duración del proceso permite que los actores sociales en el servicio adquieran un conocimiento denso de dónde están y de sus claves. «Noté al llegar al servicio que Eulalia estaba de nuevo muy mal: las enfermeras no decían buenos días sonriendo. Miraban al suelo, se escabullían o hacían ver que no me veían.» Ante la sensación de fracaso que supone el empeoramiento el perso-

nal elabora otras estrategias, que oscilan entre la brutalidad verbal, «este va a morirse, hoy le han metido en el quirófano y han hecho una chapuza, para qué, total, va a morirse igual», las lágrimas furtivas tra-

La incertidumbre en cualquier sociedad da lugar a respuestas culturales que la llenan de significado. También en la nuestra (Good, Good, Schafer y Lind, 1990). El hospital revela en estas circunstancias su naturaleza de espacio de sociabilidad inmerso en un contexto cultural específico, en el que la ampliación del secreto de la práctica medica incrementa la incertidumbre, la ansiedad y la desesperación para situar allego en una dependencia ciega del curador, pero imposibilita a éste una buena gestión del proceso cuando ese proceso no sigue las pautas a partir de las cuales se gestó el modelo. No olvidemos que el modelo tiene su origen en las enfermedades infecto-contagiosas agudas y en su curso, o en el tratamiento de crisis agudas, pero no en la gestión de procesos de largo curso." En tanto el poder curador se manifiesta con cierta rapidez a partir de un protocolo terapéutico incisivo, el efecto resultante es el deseado: pongamos, por ejemplo, el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, o el de una meningitis meningocócica sin complicaciones sobreañadidas en el medio hospitalario. En el servicio de quemados esa respuesta no es incisiva, el cur-

so se prolonga, aumenta la incertidumbre y no hay respuestas. La confianza ciega en los profesionales y su práctica se erosiona lenta e irremediablemente, aumentan las críticas, el tiempo relativiza la prác-

tica y revela sus límites y sus contradicciones, y desvela la sensibilidad y las emociones de los profesionales ante enfermos que son una

38. Como el lenguaje médico utiliza frecuentemente metáforas militares, diría que el modelo se construyó en términos de blitzkrieg, pero se adapta muy mal a la guerra de contrainsurgencia o al modelo de ocupación colonial.

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página en blanco en la que se escribe una historia imprevisible, más allá de su carácter de desafío profesional. El tiempo pone límites a los secretos. Los legos van apropiándose, en su relación con los profesionales, de saberes técnicos que incor-

poran a sus saberes y concepciones sobre la enfermedad. Aprenden a descodificar e interpretar los mensajes médicos, a valorar los indicios clínicos, a interpretar los silencios, a desacralizar los carismas, a COm-

prender a veces a los profesionales. Éstos, en cambio, se hallan atrapados en la imposibilidad o en la incapacidad de compartir, puesto que en ello han fundado su práctica y su carisma. Siguen pensando que revelar su secreto implicaría la pérdida de su credibilidad, de la confianza ciega en su omnipotencia, que creen fundamental para desarrollar sin trabas su tarea. No compartiendo su propia subjetividad, sublimándola a través de la profesionalidad, de la confianza infinita en la ciencia, el médico hospitalario piensa que no va a tener que confesar su debilidad, sus ignorancias. No comprende que eso le encierra en la soledad, en la

búsqueda de respuestas científicas que también tienen sus límites. Ante su impotencia frente a un curso errático e imprevisible, se escudan en

el escepticismo, acusan a los demás de su frialdad afectiva, «hemos visto tantos maridos (tantas esposas) que les han abandonado tras el alta; los niños huyen de sus padres quemados porque les dan miedo», o pronostican siempre las peores secuelas para que el balance final no sea tan decepcionante. Pero su ambivalencia se manifiesta cuando preguntan una y otra vez al paciente «que se ha salido, sí ha valido la pena» tanto esfuerzo. Y he aquí la respuesta: Debo decir que sí, que fue bueno intentarlo. El resultado actual lo demuestra. Hago una vida casi normal, puedo controlar los dolores y escondo mi estigma bajo la piel. Pero no quisiera que mi esfuerzo, mi éxito, sirviera para otros, porque muy pocos podrán vivirlo como yo. Tuve la suerte de poder hacerlo. Las circunstancias personales, sanitarias, sociales, genéticas, económicas, educacionales, intelectuales que me rodearon contribuyeron en diferentes grados haciendo posible mi recuperación. Pero no todo el mundo podrá gozar de tal combinación de ventajas circunstanciales y, por ello, quisiera asegurar que no vale la pena. Toda esta historia ha sido tan absolutamente espantosa que no puedo aconsejar a nadie que trate de repetir mi hazaña. Jugué, sin quererlo, a un solo número entre un millón, y gané. Me tocó vivir, pero a

qué precio (Allué, 1994, mimeografiado).

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La respuesta, bien como un texto, o bien como una exposición en un ámbito académico o hospitalario, no opera como el espejo sobre el cual se puede construir la autocrítica. «Usted, tiene problemas psicopatológicos», o «para esto estoy trabajando cuarenta horas a la semana como un desgraciado» le espeta el intensivista que escucha en la sala a la autora. Pero al terminar otros médicos vienen a decirle, en privado, que están de acuerdo. «Que tienes tú contra los médicos, si tú eres médico», me dicen. Nada, nunca he renunciado a mi identidad ni a mi formación. Pero ante la ambivalencia se escudan en la confianza en un saber que también tiene sus límites. ¿Pretenden ver

ratificado su trabajo, o se interrogan sobre su sentido? La muerte social del paciente impide que éste decida por sí mismo acerca del sufrimiento y legitima un modelo de práctica intervencionista que le reduce a la condición de instrumento de la ciencia, que mediante la donación definitiva o provisional de su cuerpo contribuye a que otros puedan sobrevivir, a despejar algunos de los misterios del cuerpo humano. Las enfermeras intuyen en valor terapéutico de la sociabilidad y construyen su cultura profesional, los médicos lo niegan, porque aceptarlo significa poner en cuestión el edificio entero de su saber, pero, sobre todo, y esto es lo peor para ellos, de sus señas de identidad profesionales.

Resistir lmpidiendo que el paciente y su «presencia social» ejerzan la responsabilidad sobre su cuerpo, «los médicos pueden hacer milagros», y los demás limitarse a no contradecir ese priucipio que preside la teología y la práctica del milagro, y que pretende que la fe se base en aceptar la impotencia humana. Vana ilusión: Mi límite, horas después del accidente, fue la existencia vegetativa. Si se me iba a mantener con vida para una existencia sin consciencia del ser, prefería morir. Si se iba a prolongar la torturapara «no ser» nunca más, deseaba morir por mí y por los demás. Pero si iba a volver al mundo consciente, quería ser yo quien decidiera si con las secuelas que me quedaran merecía o no la pena seguir viviendo. La frontera la situé en-

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tre el ser y el no ser. Y cuando comprobé que podía seguir viviendo -aunque existiendo gracias a los que me mantuvieroncon vida- decidí seguir. Desconocía 10 que iba a acontecer en el futuro, pero opté por averiguarlo reservándome el derecho a decidir, como fuera, si merecía o no la pena vivir así (Allué, 1994, p. 228).

El tratamiento del quemado implica limpiar e injertar «hasta que el propio enfermo sea capaz de regenerar su piel», dar tiempo a que el «propio paciente fabrique su propia piel». «Tu obligación es ahora comer, comer y comer, porque necesitas fabricar piel», le decía el

plástico a Eulalia." Como utilizaban su espalda como fuente de nueva piel, entre «retoma y retoma» habían de pasar tres semanas duran-

te las cuales había que cebarla para que fabricase más piel. Las intervenciones técnicas no Son directamente curadoras, sino destinadas a

poner en condiciones al enfermo para que éste pueda curar. Esta claro que los médicos considerarán esto un matiz filosófico, ya que para ellos la curación deriva de su intervención. Es cierto que sin médicos

no se curan los grandes quemados, pero eso no evita que el valor que dan a la curación es el de una metáfora que les sitúa en la cima del proceso. El problema es que la lentitud de la respuesta del cuerpo es tan lenta que han de llenar de significado los intervalos entre operación y operación, entre baño y baño, presentados y percibidos como «el tratamiento de las quemaduras» aun cuando su fin sea esperar la cicatrización de las lesiones. En estos intervalos emergen los límites

de su tarea: «Hemos injertado y hay que esperar a que prendan los injertos, que el paciente responda». Si el enfermo está muy mal, «no

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en «espera» y utilizan la «resistencia» del enfermo «hasta hoy» como un factor alentador. Estos mensajes monótonos rigurosamente con-

trolados y expuestos en un pasillo en las puertas de la DCI, tras semanas de mensajes decepcionantes, muestra sus limitaciones. Aun

con la frialdad se acaba notando en la conversación con el médico de cuidados intensivos o en la charla con la enfermera un fondo de comprensión, cariño y complicidad afectiva. Como el médico clásico, el que trabaja en cuidados intensivos conoce sus límites técnicos y sabe, puesto que lo vive, que es la resistencia del enfermo y no tanto los prodigios de su técnica la que decide entre la vida o la muerte. Por eso cuando el enfermo «se sale» y los plásticos se apropian de nuevo de él, les excluyen de la continuidad del tratamiento, y les prohíben que entren en la sala de hospitalización, sigue existiendo una corriente de comunicación afectiva, de buen recuerdo entre pacientes, familiares y médicos, como si, en silencio se hubiese construido una solidaridad común basada en la espera, la angustia y las decepciones cotidianas, tal como sucedía con el viejo buen doctor. Yeso no se olvida. Por eso pacientes y familiares, cuando hablan de los de «intensivos», suelen afirmar cariñosamente «me lo» o «me la salvaron»,

aunque sepan que no es toda la verdad. Explicar la impotencia en los intervalos exige algo que racionalice el proceso, explique su morosidad y disimule que la curación no es el fruto exclusivo de su acción. La «resistencia» del paciente la construye él, día a día, hora a hora, no muriendo y «aguantando», las

prenderán sus injertos», o su piel será «muy atrófica» para garantizar

infecciones, los problemas somáticos o el encarnizamiento terapéutico y sus efectos secundarios. La «resistencia» se constata y trata de

el éxito de las retomas. El lenguaje no establece los límites de la técnica, sino los del enfermo. Descarga la responsabilidad del fracaso

explicarse al familiar a partir de un confuso discurso que relaciona lo genético, lo constitucional y lo psicofisiológico, que justifique que un

sobre éste, «no soportaría la operación», que una vez más hay que

enfermo «se deje caer» y «se quede», y que otro «tenga ganas de vivir y se salga». ¿Cómo puede un vivo muerto «dejarse caer» o «tener ganas de vivir?»

posponer, para expresar el temor que el paciente «se les quede en el quirófano», y lanza la pelota al terreno del intensivista aunque el fracaso repercuta en las estadísticas de su servicio.

Así pues, el discurso médico se limita a describir qué ha sucedido, sin cambiar el pronóstico, o dando uno de hoya mañana: insisten

En este concepto emergen las contradicciones de la lógica institucional a la que hemos visto queriendo abolir lo social y lo cultural. En la explicación se proyectan los valores del personal, de los propios médicos, sin que puedan sustentar sus razonamientos sobre ningún, o casi ningún, rasgo de evidencia clínica más que en la even-

3? La c~mida del servicio de quemados de Barceloriá es una comida «reforzada» e hiperproteica, mucho más copiosa que la de cualquier otro servicio hospitalario.

tual intuición. La medida de la resistencia la dan los indicadores y la respuesta al tratamiento, pero la diversidad de los enfermos indu-

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ce a pensar en algo que está en el interior del vivo muerto y con el que eventualmente puede establecerse una suerte de comuniCación, o que permite al vivo muerto comunicarse con el mundo. De nuevo emerge un discurso de resonancias esotéricas sobre las influencias. Ante la carencia de elementos científicos que permitan justificar tales aserciones, el discurso se construye sobre la base de una combinación extraña de elementos que proceden del positivismo científico, del magnetismo animal, con rasgos cuyos remotos orígenes se situarían en las religiones orientales tamizadas por el cine galáctico de Hollywood. Que la fuerza te acompañe. Describiendo la «resistencia» en estos términos y situándola en la capacidad de lucha del vivo muerto y en las ínfluencias mágicas que los presentes puedan transmitirle, la biomedicina, imperceptiblemente construye una coartada sobre los límites de su conocimiento y de sus prácticas. Si el paciente no resiste y fallece «no respondió al tratamiento», pero si lo hizo y «se salió», la técnica o el protocolo terapéutico «nos van muy bien, nos ha dado muy buenos resultados en este enfermo». Percibir al cuerpo soberano, al que se ha muerto socialmente, como el agente fundamental de su curación, mediada por una serie de influencias externas, entre ellas toda la parafernalia terapéutica de la biomedicina, no deja de revestir la apariencia del pensamiento y de la práctica mágicas. Más aún si le añadimos la fuerte ritualizacion del proceso, y la condición de trip onírico asociado al como, farmacológico y a esa excursión en los límites entre la vida y la muerte a que se somete al paciente. Es posible que este proceso pueda pasar desapercibido en una UCI general, puesto que en ella la estancia se acorta, pero, en cambio, en quemados el viaje onírico es un viaje lento, moroso, lleno de sufrimiento. Nada está decidido, y nadie puede adivinar el final. Resiste el enfermo, pero también debe resistir el plástico, el internista, las enfermeras, las auxiliares, los familiares y los amigos. Por las características del proceso, una larga e incierta carrera, el conjunto de los actores sociales, sin percibirlo, están intercambiando constantemente sus papeles, porque la crisis emocional a la que se ven sometidos desafía los instrumentos convencionales, racionales, que la pueden canalizar en la vida normal. Finalmente, la noción de resistencia, conduce a que toda la red profesional y social del paciente queda atrapada en la necesidad de participar como un solo bloque en lo que representa in-

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fluir y alentar la resistencia del paciente. Pero, ¿cómo mediar en este proceso?

Tecnología y magia Cómo mediar, cómo influir en el cuerpo, incidir en la fuerza interna del paciente para que soporte el horrendo sufrimiento que se le inflige cada día. La terapéutica, los antibióticos, la f1uidoterapia, la alimentación parenteral alimentan su cuerpo, pero la noción de resistencia remite al alma, y en el modelo biomédico el alma no existe, aunque baberla hayla. De ahí que pueda compartirse en el seno de este colectivo, la idea religiosa del milagro como mediación de un santo, o la ídea esotérica de la irradiación de las mentes de los que están cerca y que serían susceptibles de transmitir mágicamente la fuerza que el vivo muerto necesita para «resistir»." La segregación, entre el «dentro» y el «fuera», adquiere la condición de límite simbólico y la ubicación del paciente en un espacio límite. La interpretación del proceso no va a hacerse, pues, en términos exclusivamente biomédicos, sino construyendo en ese espacio de interacción formas culturales específicas que permitan la realización de la comunicación invisible entre el que ha ido al otro lado y los que están aquí. Este espacio de sociabilidad, punto de engarce entre saberes y práctica médicas y saberes y prácticas populares, era el pasillo de quirófanos en el cual unas decenas de personas confluían diariamente a la espera del final de las intervenciones quirúrgicas, a la espera de las noticias de la una, o mientras las auxiliares hacían las habitaciones, o los enfermos sus necesidades. En este espacio coíncidían gentes de origen muy diverso, porque que la epidemiología de las quemaduras es errática," que comparten sus experiencias largo tiempo. Aunque el 40. No me propongo en absoluto desarrollar las claves culturales de estas observaciones. Resulta evidente la presencia de este tipo de discurso en la literaturaesotérica ampliamente expuesta. En los medios de comunicación social y en el cine están también las raíces del espiritismo, pero no se olvide que representan una respuesta con elementos positivistas y científicos que se articula, como veremos más adelante, con el recurso a la religiosidad de siempre. 41. Los dos mayores grupos son varones accidentados en el medio laboral, o amas de casa en el entorno doméstico. En menor medida accidentes de tráfico u otras causas.

334 ------------------~__ Medicina y cultura reglamento limita estrictamente esa presencia; los visitantes invaden el pasillo de quirófanos o «se cuelan» en la sala de hospitalización aprovechando el movimiento de la mañana en los servicios hospitalanos. Aunque «fuera» el personal no se cansa de repetir, hasta la saciedad, «váyase a casa, usted aquí no tiene nada que hacer», se insiste, también hasta la saciedad, en «no quiero irme, debo quedarme con él, no puedo irme a mi casa, mi lugar está aquí». Si la presión es muy fuerte, confluyen en el bar, pero vuelven más tarde a asegurar su presencia en los bancos del vestíbulo. Presencia física, pero, sobre todo, social. Al hospital van pacientes de muy lejosv y en los casos muy críticos los familiares quieren mantener su presencia cerca de ellos «por si pasa algo». No es posible convencerlos de otra cosa, puesto que han sido socializados para estar y compartir con sus parientes la experiencia de la enfermedad, y no pueden, sin culpabilizarse transgredir ese principio. La proximidad física se justifica no sólo como deber moral, sino como «presencia» con efectos lenitivos sobre la moral del vivo muerto. Esta presencia representa la continuidad en el hospital tecnológico de la movilización doméstica en la enfermedad y la agonía, pero el diseñador del hospital y el organizador de su cultura no han previsto un espacio para ellos, porque en las sociedades individualistas de raíz luterana esa presencia no funciona igualY Con una mayoría de enfermos de clase baja y con pocos recursos económicos, por las características de los grupos de riesgo, y muchos de ellos residentes habituales a cientos de kilómetros del hospital, asegurar y mantener esa presencia se convierte en llna odisea, más aún en quemados. ¿Dónde ir? Cómo vivir y resistir una espera sin límites que puede dur~r meses lejos de casa, sin cobijo;" Burlaban la vigiIancia y dormían en las butacas de los pasillos, y se las arreglaban para estar cerca y desafiar con su presencia su impotencia, su desgra-

42. En 1991 este servicio en Madrid atendía ambas Castillas, Extremadura e incluso eRf~rmos de Cantabria o Asturias, puesto que actuaba además como hospital de referencia. 43. En e~ hospital de Gal~e~ton, una z.o~a con una gran minoría spanish, podían observarse dlfeTen~las en el regtmen de VISitas. El hospital era muy permeable al intruso, pero nunca VI las acumulaciones de visitas de nuestros hospitales. 44. Los conserjes echa~an a la gente de las escaleras por la noche. Algunos alquilaban ~na ca":laen los barnos populares de los alrededores, donde este tipo de alquiler era bl:nvemdo pw:a redondear los mgresos mensuales. El circuito de estas camas se conecta en los pasillos.

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cia, su rabia, su dolor. Caras silenciosas, inmóviles, acurrucados en los rincones. «Esa es la madre de Andrés», «esa la novia de Ernesto», se dice en voz baja. Atilano, Gabriel o Eulalia «están muy mal», son los desconocidos que resisten un día y otro, entrevistos en el pasillo con vidrieras que circunda la VCI y que para los familiares de los que ya «se están saliendo» evocan el tiempo en que Ernesto o Andrés fueron Eulalia o Gabriel. Si alguien muere, como Gabriel, bajan a velar el cadáver. Si se salen lo dicen en voz baja, casi con vergüenza, sabiendo que hay otros que acaban de ingresar. No hacen falta apellidos ni señas, casi nunca se verá más tarde a quién estuvo dentro. Su esposa ya ha salido, ha sufrido tanto, pero «Miguel aún está dentro. Pero va mejor. Qué mérito el de su esposa, aquí decían que nadie entendía cómo había sobrevivido, Hemos rezado mucho por ella». No se conocen otros nombres que los de pila, o el número del box. «La del doce, el del dos». La suma de experiencias anónimas va acumulándose. Los veteranos se acercan a los «nuevos» que miran cabizbajos al suelo y sienten envidia de los que salen con una sonrisa. Pero unos y otras buscan la ocasión para saludarles y rompen la intimidad y la privacidad para darles conversación y ánimos: «Usted debe ser el marido de Eurfdice, ya sé como está su señora, aquí las malas noticias las sabemos en seguida. Sé que está muy mal, pero tenga fe, resista». Y a continuación narran su propia historia para hacer ver que hay quien se sale," o cuentan la de Eugenio que estuvo hace dos años, o de Atilano casi como mitos que «se salieron». «No pierda la fe, resista». Historias morales que tienen como objeto rellenar los espacios de incertidumbre, hacer ver que existen luces al final del túnel, más allá de las afirmaciones frías de los médicos, más allá de la ausencia de pronóstico, que se convierten en lecciones de una conducta que algún día podría servir para que unos ti otros hagan lo mismo con los que ingresarán una semana más tarde en estado crítico. Historias de mitos, pero también pequeñas historias personales, la pequeña y pobre odisea del de «fuera», para que el novicio o la novicia sepa qué debe hacer, cómo debe resistir, qué ha hecho para aguantar los días y las noches de frustración ante la impotencia absoluta de la espera. 45.

La narración como elemento de apoyo está presente como género literario. En Simbad el Marino, el célebre ciclo de las Las mil y una noches, Simbad utiliza la narración de sus desgracias para aconsejar a su interlocutor y favorecer su fe. El relato de la Pasión juega con ese mismo elemento.

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En la desesperación la náusea llega, invade el cuerpo y se convierte en una coraza que impide pensar racionalmente. A veces conduce al nihilismo. «No quise verla así, quería recordarla viva. Todos me decían que moría, pero me negué siempre a aceptarlo. Lo peor era mi

sensación de impotencia, todo lo que sabía era inútil, sólo pude emplearlo en mí mismo. Debo resistir para ser útil después. No supe entonces lo inútil que iba a ser después». Los instrumentos del raciona-

lismo fracasan, y se llega a pensar, no sin envidia, en el consuelo que los algunos tienen en la religión. En la medida en que la resistencia del vivo muerto se representa por los profesionales y por los !ego s con una imagen de lucha consciente contra la muerte que permite a quien espera vivir en la es-

peranza, la presencia social del enfermo no puede ser únicamente una presencia simbólica, puesto que la situación de crisis genera lazos imperceptibles de comunicación entre todos los actores sociales presentes y la necesidad de formar parte del proceso terapéutico. La presencia no es suficiente sin la acción. Hacerlo implica un discurso

acerca del paciente que oculta el trabajo que el acompañante hace esencialmente para él. Representa un escenario en que la red social del paciente debe adquirir la conciencia de que hace algo por su familiar, sin aceptar que lo hace por él. Las campanas suenan por ti. «No sé si es usted creyente, yo paso el día rezando y pidiendo por mi marido. Es lo único que puedo hacer por él. Confío mucho en santa Gema Galgani, aquí en el Achúcarro mucha gente es devota de ella y ha obrado prodigios. Ha intercedido por muchos enfermos», dice la esposa de Vicente. «Soy agnóstico, un viejo racionalista agnóstico, pero muchas noches recé, y recé, los familiares de otros enfermos

me daban estampas, y las guardaba aliado de mi cama»." La creencia en el milagro, en la mediación divina emerge en el contexto de la mediación humana, no como un accidente derivado de la superstición o de la ignorancia, sino como un instrumento que adquiere nue-

vo sentido en un contexto en que los límites de lo humano o de lo natural parecen evidenciarse y en el que el médico, para huir de la presión de los familiares, puede correr huyendo por un pasillo mien-

46. Gema Galgani es una religiosa italiana de principios de siglo xx fallecida tras una «larga y penosa enfermedad» y beatificada después, por Su capacidad de intercesión milagrosa.

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tras grita: «Se morirá, se morirá, tiene unas cicatrices espantosas.

Sólo queda rezar y esperar un milagro». ¿Por qué un milagro en el templo de la razón? La palabra no surge en quemados de tanto en tanto. Está siempre presente. Irá punteando el conjunto del proceso, irá interviniendo para hacer explícita aquella oportunidad que todo quemado tiene al entrar en el servicio, pero que formalmente no se invoca. «Lasciate ogni speranza voi qui entrate». Pero el milagro está ahí y no sólo es verbalizado por los médicos, está en los pasillos, está en las salas. La cura del gran quemado es un milagro que desafía los límites de la ciencia. Los actores sociales, tanto los profesionales como los que no lo son, piensan o intuyen que pueden colaborar en el participar, mediar. El cuerpo social se funde con el cuerpo individual. «No sabemos muy bien por qué se ha salido. Todo estaba en su contra. Ni nos atrevíamos a según que cosas porque jamás pensamos que resistiría. A veces, sucede. simplemente sucede»,

dice el jefe de servicio. «Soy agnóstico y apóstata, pero ante la desesperación no sé cuantas veces perdí perdón y traté de rezar oraciones medio olvidadas de mi infancia. Coleccioné estampas e hice promesas. No podía no intentarlo, no podía hacer otra cosa ni por el paciente ni por mí.» La espera y la incertidumbre sin respuestas durante tanto tiempo, la sensación de no poder hacer nada no deja otra salida que una búsqueda desesperada de recursos a los que agarrarse para tener la sensación de participar en el proceso y limitar los estra-

gos de la náusea. En la medida en que la secularización de la sociedad y la hegemonía del modelo médico han destruido la eficacia simbólica del discurso religioso, en la situación de crisis del servicio de quemados se reconstruye, pero no ya en la ortodoxia, sino articulado con otros recursos, tanto en la creencia mágica en la tecnología,

como en las creencias religiosas, o en las esotéricas producto de la modernidad. Remiten a la confianza a veces ciega en las nuevas tecnologías -que a veces lindan en la ciencia-ficción-, como al escenario de las promesas a la Virgen o a los santos, o al magnetismo y a las influencias de las radiaciones electromagnéticas del cerebro, la telepatía y la telequinesia. «Mire yo entro cada día y cuando toco la cama de mi marido muy fuerte muy fuerte, sé que así le transmito toda mi energía. Cuando estoy aquí hago lo mismo y sé que él la recibe y que eso le ayuda», me cuenta la esposa de Juan en el pasillo de quirófanos cuando le digo que no puedo entrar a ver a mi esposa por-

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que, si muere, quiero recordarla viva. La esposa de Juan es devota de

santa Gema Galgani y me ha dado sus estampas, reza cada día, es creyente y sostiene una práctica religiosa regular, pero sin darse cuenta ha incorporado a su práctica religiosa, basada en la mediación, el viejo recurso de la imposición taumatúrgica de las manos, que ha reinterpretado en términos telepáticos y energéticos. Reza en la capilla del hospital, lejos de su marido, pero necesita el contacto físico para decirle al vivo muerto: resisto para que resistas, mi resistencia, mis ganas de vivir, son las ganas de que vivas y la metáfora

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gico, a causa de las limitaciones que impiden cumplir los propósitos para los que fue diseñado. Lo que como observador podía desconstruir me mostraba que los límites entre el pensamiento mágico y el religioso no se situaban entre el «dentro» y el «fuera», puesto que los propios profesionales los habían incorporado a su manera en su propia práctica, en sus criterios de gestión, en la demanda de auxilio, en la movilización para el fin. También ellos, tras la coraza del conocimiento técnico, lo canalizaban y lo retroalimentaban. ¿Cómo si no podía el profesional per-

que emplea es una metáfora biológica que revela en el hospital sofisticado los extraños compromisos entre la medicina, la religión y el pensamiento mágico. Esa energía se transmite telepática o físicamente -por ello es necesaria la presencia-, tocando al enfermo o su cama, introduciendo objetos en la habitación, en ocasiones violando el reglamento interno. «Como soy racionalista y tengo formación médica preferí el recurso clásico a la religión, la oración y la promesa, no podía hacerme a la idea de esa parafernalia de influencias telepáticas, supongo que soy demasiado radicalmente positivista y demasiado escéptico; en cambio, no entendí nunca por qué recuperaba el viejo discurso religioso de mi niñez. Quizás, porque en algún momento de mi vida creí en él y me resultaba, en la desesperación, más aceptable que la parapsicología.s Un observador ingenuo podría pensar que las prácticas mágicas y rituales que se ponen en práctica en el hospital son la consecuencia de los límites entre el conocimiento y la ignorancia, adaptaciones se-

manecer años y años en esos servicios viendo el horror, cuando la

cundarias en los instersticios del hospital. En la primera versión de

enfermeras son creyentes, y creen en ellos, porque no son plenamen-

este texto, caí en ese error. Me di cuenta más tarde que lejos de ser un denotador del «dentro» y del «fuera», la religión y la magia no eran un accidente, o el producto de mentes supersticiosas o ignorantes, sino que eran el producto de una dialéctica entre los saberes científicos y los saberes populares, entre la cultura corporativa de los profesionales y la presencia social de los enfermos. La magia y la religión se situaban, pues, como elementos fundamentales para estructurar la cultura del hospital como una cultura que es el producto de la interacción entre el personal, los enfermos y los acompañantes, entre la cultura hegemónica y las culturas subalternas. Cultura que se construye en torno a la incorporación de la experiencia, que se manifiesta en la oralidad, y que no ha podido ser excluida del hospital tecnoló-

te capaces de explicar razonablemente los factores diferenciales de la

mayor parte de residentes huían de ellos tras la estancia reglamentaria para encauzar su carrera arreglando tetas y narices en el sector pri-

vado? ¿Por qué permanecían allí sino por la confianza subjetiva en su misión? Por qué reconocían e invocaban el milagro del que ellos podían presentarse como mediadores.

Ambos son copartícipes del proceso, porque el proceso implica la emergencia de una lógica compartida. En la medida en que las prácticas mágicas y rituales tienen un papel relevante en el proceso de soportar la espera su efecto se traduce en una mejora de las relaciones de sociabilidad entre el «dentro» y el «fuera». Por esto des-

de dentro se invoca al milagro y con él la incitación al desarrollo de prácticas que lo sustenten. Pero no quiero decir que la invocación al milagro sea una estrategia consciente de los profesionales, es el producto de la condición externa de los profesionales que emerge en la situación de crisis. Se invoca el milagro porque muchos médicos y

«resistencia» de los enfermos. Pero creyentes o no creyentes, cuando una vez «salido» el enfermo grave racionalicen su terapéutica, no

son capaces de responder con seguridad qué ha sido lo que le ha hecho vivir. En los anales de los servicios de quemados se cuentan siempre aquellos casos de resonancias míticas que «se salieron». Ca-

sos singulares de los que nada cabía esperar. Casos que adoptan en un contexto cultural como el que describimos la misma función estructural de que resucitaron, o se curaron de enfermedades mortales

en los relatos de milagros, narrativas destinadas a establecer simbólicamente la existencia de esperanza en un ámbito en que racionalmente la esperanza no puede invocarse.

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Religión y magia adquieren en estas circunstancias un papel harto significativo en la lógica institucional. De hecho, se incorporan como prácticas subalternas del conjunto de las actuaciones terapéuticas y de cuidado, estructuran un espacio de sociabilidad y convierten al acompañante en actor del proceso terapéutico. Y es por eso que los profesionales, cuando la situación les lleva más allá de su condición y emerge su dimensión humana, también proponen o recurren a la metáfora mágica o religiosa, o la piensan, aunque no

la expresen. También ellos reivindican, en un espacio pensado para impedir la sociabilidad, el derecho inalienable a la sociabilidad, a participar como actores en el proceso terapéutico. «Como sabían que era médico, aunque siempre me hubiesen negado la condición, aquella noche me pidieron que les echase una mano con Ángela, la costurera de Vallecas, la hija de un ingresado que no quería salir del servicio. Aquel día me sentí particularmente útil. Conseguí que la chica vol viese a su casa: le conté mi historia, le conté las historias que me habían contado. Yo no tenía que pintárselo tan negro como los médicos me lo habían pintado siempre a mí, y se lo habían pintado a ella. Hablamos un par de horas. Se fue a casa después, sin el sentimiento de culpa que la animaba al principio y que le impedía irse dejando al padre solo en la UC!. Me sentí, por fin, útil.» El recurso a la magia y a la religión tiene unos límites evidentes a medida que el acompañante incrementa su conocimiento sobre el

proceso y asume que los esfuerzos de los médicos son nulos si el enfermo no resiste." Este punto pone de manifiesto el fracaso del modelo institucional y la necesidad de hallar una explicación a lo que aconteció. El acompañante, además de rezar o transmitir energías, empieza a percibir al médico como alguien que no es capaz de darle

respuestas porque no las tiene y que como el médico de cabecera de otros tiempos, sólo puede en el mejor de los casos, sólo puede adelantar pronósticos. Entonces pide a los médicos que hagan lo que sus colegas del XIX a la cabecera del enfermo; es decir, contribuir a bien 47. De nuevo la posición de Allué (1996), tomando conciencia del papel del propio enfermo en la toma de decisiones, resulta fundamental. El quemado, en un determinado punto del proceso percibe y aprehende la realidad de su propia responsabilidad en la esfera biológica y en la esfera personal y, sobre todo en el largo, proceso de rehabilitación.

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morir o a compartir la agonía o a compartir la espera, y no tiene más

que respuestas parciales. Al haber abandonado los médicos su papel de soporte social, pero no haber resuelto los interrogantes en relación con la incertidumbre, la elaboración de saberes populares para llenar ese espacio no se hace a través del discurso médico, como en el modelo clásico, sino de componendas coyunturales, sincretismos entre la magia, la religión o la ciencia, o historias legendarias de pacientes que prueban que existe una posibilidad, que hay futuro. Por eso, en el umbral, el personal acaba exigiendo del familiar que entre «debes entrar, debes entrar, se está despertando y ahora te necesita». Necesita el impulso final para resistir, necesita transmitir al muerto social el estimulo de la sociedad, una razón para renacer, para acabar con la odisea a cualquier precio. Alguien decía, con la extraña lucidez de la desesperación durante la espera, que «lamentable es que cuando nosotros, los de "fuera" cantaremos el alirón porque se sale, va a empezar su drama».

Salir De vez en cuando un gran quemado muy crítico «se sale». Esto no significa que salga de «dentro», puede permanecer allí meses, incluso morir. «Salirse» significa que el paciente cruza un umbral simbólico a partirdel cual su supervivencia «parece» asegurada. El que «se sale ha resistido, ha salido adelante». Es el fruto de cambios en los indicadores clínicos, en la mejoría de los parámetros biológicos, de la intuición, de la experiencia, de la subjetividad. Significa que el vivo muerto resucita o renace, puede volver a la vida social, aunque no esté todavía curado. «Sentía envidia cuando alguien se salía y me preguntaba cuándo me tocaría a mí. Era por mí que sonaban las campanas, no por ella, ¿podré perdonármelo alguna vez?» Quién lo hace, en un contexto en que los límites entre la muerte y la vida no han estado claros, adquiere un valor carismático, puesto que con él el servicio en pleno ha hecho un envite que le acaba vinculando a su devenir. Más allá de sus estadísticas globales de supervivencia, la singularidad de estos casos excepcionales se inscribe en los

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anales de la cultura institucional, se convierte en un punto de referencia, que acredita su eficacia, cimenta su prestigio y se presenta en los congresos. Pero para el tránsito hacia salirse no hay explicaciones. Acontece. «A mediados de mes se moría. Tenía una infección incon-

trolada. No le bañaban desde hacía quince días, las enfermeras me decían que olía. El viernes era el puente de La Paloma y ya sabe lo que son los puentes en los hospitales, se van de permiso y hala ... Las enfermeras me decían que cuantos más sedantes daban, más bajaba la temperatura. Le bañaron el domingo pensando que si no lo hacían moriría, pero que no podía podía esperar más. Se la jugaron. La hipotermia posterior fue tremenda, me hablaron de 29 grados y de un pulso de 250. El lunes la temperatura había subido un poco. Le quitaron los sedantes y parecía que la temperatura subía. Aquella semana era la Romería de ... Sus amigos habían ido allí. Luisa llevaba el candelabro de la virgen y se colgó una medalla de la virgen en el pecho. Anduvo con ella toda la noche. Me trajeron la medalla el jueves a Madrid, y se la di a las enfermeras para que la pusiesen en la habitación. El jueves la volvieron a bañar. Una enfermera me dijo que le había ido de primera. El viernes la temperatura se estaba normalizando y las enfermeras insistían en que estaba mejor, estaba mejor, se despertaba. Los médicos hablaban en otro tono. El sábado fuimos a verla. Al entrar y verme se echó a llorar. Nos conoció. El domingo, por primera vez, las enfermeras comentaban entre ellas se sale, se sale. Salió." Nadie pregunta por qué uno «se sale». Como las respuestas no son nada claras más vale no mirar atrás. Aquí casi nadie mira atrás. La estadística hospitalaria no explica el porqué, lo diluye en el conjunto de los enfermos del servicio, y lo reduce a correlaciones estadísticas sobre variables biológicas o sociológicas. «Simplemente, no quiso morir. No era su destino, no era su hora». Se habla de nuevo de

la genética, de la constitución, de las ganas de vivir, de la resistencia, pero terminado el período de incertidumbre, se reconstruye la seguridad en la práctica y «salirse» se va percibiendo menos como el fruto

del enfermo y más como el del dispositivo técnico desplegado. No se habla de esperar ni de milagros, se habla de tener paciencia, de ser un buen enfermo, de obedecer las órdenes del médico. La red social, recuperado el protagonismo por el paciente, va abandonando su vigilia. El relato sobre de la medalla de la virgen sólo se cuenta a los más íntimo: «estas historias no sabes cómo explicarlas, porque hay

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quien te mira por encima del hombro, i milagros en el siglo xx! piensas que más de uno va a reirse a tus espaldas». Entre legos, cuando se felicita al familiar por su alegría se invoca al «destino» o que «la naturaleza es insondable», o «que no ha llegado su hora». Unos respon-

den «que estas cosas me ponen los pelos de punta», y algunos confiesan que la historia es «preciosa». Los pacientes prefieren no hablar de ello. No forma parte de ellos, sino del trabajo de otros. «Salirse» es un límite simbólico que cierra un período de tránsito entre la vida y la muerte, pero que tiene distintas lecturas para los actores sociales. Para los intensivistas y las enfermeras de la UCI significa el éxito de su tarea, para los familiares más íntimos el fin de su etapa de incertidumbre y angustia, su reingreso al mundo del cuidado y el apoyo hospitalario convencionales, la posibilidad de ayudar físicamente al enfermo; para los menos íntimos la sensación que todo ha acabado bien y que la desmovilización puede irse produciendo. Para el plástico, que recupera el pleno control sobre un enfermo hasta entonces compartido con el internista, aparentemente nada cambia. Para él, salirse es que haya terminado su tarea y haya cicatrizado la última úlcera, entonces «ya no eres un quemado, a partir de ahora eres un en-

fermo de plástica». Para el enfermo inicialmente no significa nada, Me fueron despertando. Volví al mundo contra todo pronóstico. Otra paradoja, porque no me sorprendió estar viva [... ] No notaba gran cosa. Vivía suspendida entre la relidad y otras realidades interiores que me atormentaban cuando nadie estaba conmigo y conseguía pensar (Allué, 1994, p. 17).

No sabe aún que entra en una nueva etapa de su vida de la que no podrá escapar. El Nuevo Testamento cuenta la resurrección de Lázaro, pero no nos dice qué fue de él. El gran quemado tampoco sabe al renacer lo que le espera porque nadie va a contárselo. Los plásticos han perdido la pista de sus viejos pacientes y han cumplido con su parte del trabajo. Ahora el enfermo lo comparten con los rehabilitadores, los ortopédicos y los terapeutas ocupacionales. Los familiares tampoco lo saben. El club de los muy grandes quemados es un club selecto de revenants que no se conocen entre sí y cuyas historias posteriores, en tantas arenas sociales y con tantas secuelas distintas, representan singularidades que difícilmente se pueden

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compartir. El gran quemado que «se sale» es un caso singular. El fuego es caprichoso. Las secuelas irán manifestándose progresivamente, a veces meses y años después de que le hayan «salido». Su rehabilitación puede durar años. De por vida habrá de rehabilitar alguna parte de su cuerpo. Sus secuelas estéticas se transforman y relativizan con el tiempo, pero las secuelas funcionales y las discapacidades significan aprender a comer, a andar, a vestirse, a maquillarse. Adquirir una nueva identidad. Son espacios permanentes de incertidumbre para los que no va a poder contar con experiencias previas. Para el servicio hospitalario el que «se sale» es un triunfo en su

lista de éxitos, lo que justifica la bondad de las opciones terapéuticas y de la estructura jerárquica, presenta sus diapositivas en los congresos, hace de él unos cuantos artículos que permitirán, quizá, nuevos éxitos. La vida posterior del paciente ya no es asunto suyo. Durante unos años Ernesto, Pedro o Eurídice serán hitos en la historia del servicio hasta que sus nombres se olviden y sean sustituidos por Isabel, Pedrito o José Luis. Después serán un historial clínico en un almacén donde esperarán su destrucción o a los historiadores de la medicina. A los cinco años, esos artículos ya no salen en los listados del Medline, ya son la prehistoria científica del tratamiento. El paciente, «que ya no es un quemado», inicia un largo itinerario por los servicios de

rehabilitación, de cirugía reconstructiva, en donde pierde su singularidad. En ellos son «un codo», «unos tendones», una contractura más.

Aprovecharán, por curiosidad profesional, para explorar el cuerpo entero, tocar y pellizcar como siempre la piel y evaluar qué han hecho sus predecesores y si conviene, criticarlo. La historia de la virgen también se olvida, es una anécdota privada que no interesa a la religión. En el servicio de quemados, como los psiquiatras actúan como los cirujanos o internistas," el capellán recorre las salas vestido con bata y se arroga el papel de psiquiatra

48. Como demuestra Ziegler (1999), el testimonio médico formal aparece como un elemento sistemático en muchos procesos de canonización en la Baja Edad Media en el s~r de Europa. La diferencia entre la posición actual de los médicos en la Congreg~clón para la causa ~e los Santos, es que éstos operan sobre expedientes jurídicos, mientras que en la Baja Edad Media son convocados como testimonios de autoridad. Mi posición en relación al significado del milagro en la biomedicina está desarrollada en Comelles (1993 y 1996).

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aprovechando su formación como psicoterapeuta. A la Iglesia no le interesan estos milagros. Los ve con las mismas reticencias que las curaciones que se producen en torno a las apariciones. y no se plantea

ni remotamente la cuestión en el seno de un hospital de nivel III. Además, hoy interesan los milagros de los que están pendientes de beatificación. Las vírgenes no necesitan más legitimación, ni los santos. Discutir sobre ello significaría reabrir la vieja polémica entre la ciencia y la religión. En la actualidad, el Vaticano acredita los milagros a partir de dictámenes médicos elaborados a posteriori y en 'relación con las causas de beatificación, tan frecuentes y rápidas en los últimos años. Los milagros de las vírgenes y de los santos tenían sentido en el siglo IV. Hoy las vírgenes ya no hacen milagros, los hacen los hombres y las mujeres a los que se quiere beatificar o santificar en torno al nuevo significado que la práctica de la Iglesia está dando a esta palabra para defenderse de la generosidad con que beatificó en sus orígenes (Woodward, 1991). El compromiso entre la religión y la medicina pasa también por aceptar el discurso científico, asumir el racionalismo como una estrategia que permite gestionar parte del dispositivo educativo o sanitario sin entrar en conflicto con la medicina.

A cambio, la Iglesia no cuestiona el poder curador de los médicos porque en su estrategia ya no cuenta más que marginalmente con ello como instrumento de la fe. El milagro teológico queda reducido a aquello que la medicina está dispuesta a aceptar que no está en condiciones de explicar. También la religión ha hecho suyo el modelo médico, el capellán no participa en las prácticas rituales y mágicas a las que hemos hecho referencia. Pero si los compromisos entre medicina, magia y religión pueden comprenderse en términos de su papel orgánico respectivo en la socie-

dad actual, adquieren todo su valor en el hospital jerarquizado. En él el uso social de la creencia en el milagro permite exculpar no sólo los límites de la ciencia sin cuestionar su validez global, también desresponsabilizar a los profesionales y a la institución, pero también a la red social del paciente al permitirle un juego simbólico de soporte y contribución a la terapéutica, ocultando que ese juego simbólico y ritual opera sobre todo sobre él mismo. Para la religión esta zona de nadie pone de manifiesto su todavía fuerte penetración en la configuración de los saberes populares y representa un espacio de renovación de la fe, marginal hoy, pero no desdeñable en un mundo que se seculariza.

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La medicalización no ha supuesto la desacralización de los hospitales, sino una reorganización en las relaciones de hegemonía y subalternidad entre la medicina y la religión. La práctica hospitalaria altamente tecnificada que hemos descrito lo pone de manifiesto. El cambio reside en la condición subalterna del discurso religioso, en su acantonamiento en forma de adaptaciones secundarias en áreas mar-

ginales de la institución, y en su papel, todavía fundamental, en la gestión de la sociabilidad. La esperanza en el milagro está presente, pero relegada a la esfera de lo íntimo, o un papel coyuntural de lenitivo en situaciones de crisis para las que la atención institucional no ha previsto nada, ya que ha reducido al enfermo a enfermedad, en donde la cultura y la sociedad están subordinadas a la biología. Fuera del hospital, aun sumergida en un mundo medicalizado, la enfermedad (biológica) se inscribe (también) en una experiencia social y cultural, en una dialéctica entre el paciente y su red social. La responsabilidad terapéutica y la atención involucran a la red del paciente y a los profesionales y especialistas. En el modelo clásico de medicina, el soporte social tenía un significado reconocido por la propia medicina, que pretendía que los profanos incorporasen lentamente la ciencia en su saber sobre la enfermedad. Pero en ese modelo, la medicina se situaba aliado de la religión, como un complemento necesario y por eso ofrecía un soporte de los hombres hacia los hombres inmediato y perceptible, frente al misterio de la respuesta de Dios. En el modelo hospitalario, en la medida en que ese soporte no existe, la red social del paciente y los propios sanitarios, para soportar la crisis personal y colectiva que en parte deriva de su falta de significado en el proceso terapéutico, utilizan la religión y la magia como instrumentos para vencer la incertidumbre, y recurren al milagro para expresar lo que no pueden explicar racionalmente, pero también para reclamar el valor de su posición como mediadores entre el enfermo que no puede pedir por él, y Dios. Creer y esperar el milagro es funcional, puesto que permite la ficción de mediar ante la incertidumbre, la falta de respuestas, la ignorancia y la propia ansiedad. Y al mismo tiempo, cuando el personal sanitario invoca el milagro. un recurso no previsto en su arsenal terapéutico, revela su con-

dición humana, partícipe de los valores y las creencias de una sociedad y de una cultura a la que, cama ciudadano, pertenece, pero que en su identidad profesional trata de negar.

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Los límites de la práctica mágica y su vinculación al que está «fuera» o al personal sanitario, se ponen de manifiesto, cuando el que está «dentro», el paciente que «se sale» no quiere aceptar esa hipótesis. No ha recurrido a la práctica mágica, puesto que no forma parte de las expectativas que contempla desde su campo de visión." El paciente sabe muy pronto que no hay tal milagro, aunque sueñe algún día como era. Sabe que en Lourdes hay muletas, pero no prótesis. Sabe que sus secuelas estéticas y funcionales van a formar parte de una nueva identidad. Ha muerto, ha vuelto, pero no es el mismo, su cuerpo y su identidad van a ser otros, irreversiblemente distintos. so Por eso puede también comprenderse que tanto mi informante agnóstico y racionalista, como aquel que ha rezado por sus parientes ofrezcan una vela, hagan el camino de los romeros, o se aferren al sinpecado para cumplir la promesa que han hecho por sus parientes o sus amigos. Las campanas tocan por ellos, no por el paciente, ahora quizás, discapacitado de por vida. Por eso puede comprenderse que el paciente se plantee, en la medida que asume su nueva identidad, distintos escenarios que oscilan entre la depresión y el suicidio, el lamento por su desgracia, la afirmación «ahora a mí que me mantengan», o lanzarse a una lucha y compromiso personal que supone reconstruir completamente su vida y asumir su nueva identidad como una forma distinta de ciudadanía, ni mejor ni peor, diferente Y

49. Véase a este respecto el fino análisis interaccionista que efectua Allué (1996) de las relaciones y de las estrategias que el propio paciente desarrolla para negociar su estancia. En este caso el proceso de gestión aparece presidido por la aplicación de una cierta fría racionalidad. 50. En un estudio sobre escolióticos juveniles, París (1984) relató magistralmente el reconocimiento de las secuelas tras un tratamiento quirúrgico. El discurso sobre la curación no había supuesto ninguna alerta sobre las secuelas físicas del proceso. Véanse también los testimonios recogidos por Colom (1995) sobre parapléjicos. 51. Un buen ejemplo de esta actitud vindicativa es el testimonio de Hockenberry (1995), un periodista parapléjico y muy provocador que narra los desafíos que plantea a los «normales». Esta es también la posición de Marta Allué cuando etiqueta a los normales, no de normales, sino de «temporalmente válidos».

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Eurídice No creo en los milagros, pero haberlos haylos. Concluyo el ejemplo etnográfico cuando Eurídice recobra su «presencia», y afirma, en el servicio de quemados, su condición de ser social, su libertad. En su itinc- rio posterior es su propia narrativa etnográfica la que nos describe los hechos, puesto que el dolor y el sufrimiento físico no pueden ser compartidos y quizá no tenemos derecho a hacerlo (Allué, 1999). Entre el sufrimiento moral y el sufrimiento físico, el personal y los acompañantes siempre llevan la mejor parte. Debe ser ella, deben ser los torturados quienes hablen del dolor y del sufrimiento. Por esto no hay conclusión en mi relato, puesto que el debate no ha hecho más que empezar. 52 He tratado de construir una etnografía para narrar una tranche de vie de un par de meses en la vida de un observador que transitó en un servicio hospitalario del papel de enfermo accidental al de esposo y testigo de muchos dramas, que además era psiquiatra y al que sólo la distancia que procura el tiempo le permite asumir finalmente su papel de antropólogo. Un ejemplo etnográfico particular, singular, difícilmente generalizable, como todos los ejemplos etnográficos en un servicio pequeño de un hospital inmenso. No he pretendido ser objetivo en el sentido naturalista o positivista del término. Lo que observé, lo que viví, quizá sea percibido como la venganza de un desagradecido o el arreglo de cuen tas de un traidor a su profesión; quizá sea leído y permita revivir escenas simi-

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desagradecidos», No me siento traidor a nada y menos a mi condición

de médico que jamás he abandonado plenamente. Pero en este tema mi posición ha sido extremadamente ambigua, puesto que, aunque al final haya emergido mi identidad antropológica, mi práctica no fue tanto la de acompañante como la del médico orgulloso incapaz de comprender por qué vive con la consciencia subjetiva e inmarcesible de su misión en el mundo. En la primera versión de este texto me ob-

sesionó la necesidad de la distancia, de la objetividad, del academicismo, que implicaba ocultar mi autoría de los hechos (y mis fechorías), en la segunda ya no. Ahora creo que puedo comprender por qué Orfeo miró a Eurídice y por qué ésta se convirtió en estatua de sal. La Eurídice que fue a buscar y que murió ante su mirada era la que Orfeo deseaba ver. Pero otra Eurídice que el mito no cuenta salió con Orfeo de los infiernos, y es ella quien nos muestra la historia desde su mirada. Ella ha sido siempre la verdadera protagonista del mito, no él. Se que Eurídice vive, sé que ha vencido al infierno, y que ambos pueden vivir juntos tras el infierno, cuando Orfeo al fin, pudo comprender la grandeza de la nueva identidad de Eurídice y asumió que su fracaso era la garantía de su porvenir y el modo de cumplir el deseo irrefrenable que le llevó a volver al infierno por ella. Lo importante del mito, y de esta historia, no son sus protagonistas, sino el modo en que los hombres y las mujeres construimos nuestros propios infiernos y nos resistimos a salir de ellos. Roxane: «Ces pleurs ... c'était vous?», Cyrano: «le sang était le sien». Edmond Rostand 1912, Cyrano, acte V

lares y situaciones similares en otro servicio pequeño de otro hospital inmenso en cualquier parte del mundo. Ambas percepciones significarán que han movido las consciencias de sus lectores en un sentido

u otro. Si lo he conseguido habré logrado mi objetivo. El relato etnográfico no puede pretender ser la representación objetiva de la realidad: es el lector quien legitimará su veracidad si encaja con sus propias percepciones, con sus propias emociones o con sus intuiciones.

El relato busca que la veracidad venga de la identificación: «esto también lo viví yo, tal como lo describe cuando cuidé a mi madre, o a mi padre, o a mi amigo». O cuando desde la otra perspectiva alguien espeta: «y para eso nos pagan el sueldo que ganamos, para generar 52. Véase a este respecto Allué (I999), Yel debate incipiente en el volumen monográfico de Anthropologie et Sociétés en el que está incorporado.

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14. Cuarenta años de antropología de la medicina en España (1960-2000) Enrique Perdiguero, Josep M.' Comelles y Antón Erkoreka

En 1980 se publicó bajo la dirección de Michael Kenny y Jesús M. de Miguel el libro colectivo La antropología medica en España.' Se proponía presentar en nuestro país el punto de vista de la antropología social y cultural sobre los fenómenos culturales y sociales relacionados con la salud y la enfermedad. Este era entonces un campo novedoso que venía desarrollándose básicamente en Estados Unidos y Canadá desde pocas décadas atrás, pero no representado en la naciente antropología española, y poco significativo entre las demás antropologías europeas. Este modo de estudiar el continuum salud enfermedad enlazaba, desde luego, a pesar de las mutaciones de concepto y método, con una larga tradición subalterna de estudios sobre medici-

na popular -o folkmedicina-, desarrollados básicamente por médicos. El mencionado volumen recuperaba explícitamente esta última tradición en «Una bibliografía comentada sobre Antropología médica» debida a J. J. Pujadas, Josep M. Comelles y Joan Prat,' cuyas notas introductorias resultan aún hoy de interesante lectura y en parte aplicables a problemas que seguimos afrontando al plantearnos su reedición. Aquella bibliografía contenía evidentes deficiencias y errores de concepción, ya reconocidos en el momento de confeccionarla

por los propios autores. Además, se desarrolló en un contexto en el que el tratamiento de la documentación no se beneficiaba aún de los 1. Kenny, M. y J., M. de Miguel, eds. (1980), La antropología médica en España, Barcelona, Anagrama. 2. Pujadas, J. J., J. M." Comelles, y J. Prat (1980), «Una bibliografía sobre antropología médica», en M. Kenny y J. M. de Miguel, eds. (1980), La antropologfa médica en España, Barcelona, Anagrama. pp. 323-353.

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avances de la informática. Sin embargo, ha constituido durante los úl-

timos cuatro lustros un punto de partida obligado para quienes nos hemos acercado al campo de la antropología de la medicina. En ella, y así se reconocía en sus primeras páginas, sobresalía por el volumen

y la importancia de su contribución la obra de Antonio Castillo de Lucas, el folklorista médico de mayor producción en España. Veinte años después, con ocasión del XIII Congreso Nacional de la Sociedad de Médicos Escritores y Artistas los organizadores, Joaquín Fernández García y Antonio Castillo Ojugas, nos encargaron su actualización, para incluirla en un volumen homenaje a Antonio Castillo de Lucas.' Por el alejamiento de loan Josep Pujadas y de loan Prat de la antropología de la medicina se organizó un nuevo equipo representativo de algunos de los colectivos que en España han tenido una significación en su desarrollo reciente. Evidentemente, no están todos los que son, puesto que por razones de operatividad se estimó que un grupo reducido sería más adecuado para el primer intento.' Cualquier proyecto bibliográfico ha de asumir que su conclusión ha de ser el inicio más que el final del propio proyecto. Y así ocurre también con esta bibliografía sobre antropología de la medicina en el Estado español. Nuestro propósito inicial iba dirigido a realizar una revisión y puesta al día de la bibliografía y su ampliación hasta la actualidad. Vimos muy pronto que ese proyecto era inviable, no tanto porque no pudiesen corregirse ahora los mayores errores de entonces, como porque la evolución de la antropología de la medicina y de la historia de la medicina en los últimos veinte años exigía un replanteamiento a fondo del tratamiento de la información

3. Fernández García, J. y A. Castillo Ojugas, eds., La medicina popular Española. Trabajos dedicados al Dr. D. Antonio Castillo de Lucas en el centenario de su nacimiento, Oviedo, XIII Congreso Nacional de la Asociación Española de Médicos Escritores, 1998. Los compiladores incorporaron varias semblanzas y notas biográficas sobre este folklorista médico y prepararon una bibliografía de su obra con 1.029 referencias (pp. 33-110). Por la extensión y exhaustividad de esta recopilación nos ha parecido ocioso volver a incluirla en el presente trabajo recopilatorio. 4. Una primera versión apareció publicada en Comelles, J. M., A. Erkoreka y E. Perdiguero, «Aproximación a una bibliografía de antropología de la medicina sobre el estado Español», en J. Femández García y A. Castillo Ojugas, eds., La. Medicina Po-

pular Española. Trabajos dedicados al Dr. D. Antonio Castillo de Lucas en el centenario de su nacimiento, Oviedo, XIII Congreso Nacioal de la Asociación Española de Médicos Escritores, 1998, pp. 205-270.

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y de los criterios de selección que habían presidido el trabajo de loan Josep Pujadas, loan Prat y Josep M. Cornelles a finales de los setenta. Entonces la idea giraba en torno a conceptos como medicina popular, medicina tradicional, folclore médico, supersticiones vulgares, entre otros, que no habían sido sometidos a una revisión crítica ni a una discusión sobre el problema de su demarcación con las no-

ciones de híomedicina o medicina científica. Por ello el núcleo central de en aquella bibliografía eran las distintas facetas del folclore médico, mientras que la antropología de la medicina ocupaba un espacio modesto, que mostraba lo incipiente de su institucionalización en nuestro país. Trabajos posteriores de los autores de esta recopilación, así como de otros colegas antropólogos, historiadores y sociólogos han puesto de manifiesto la existencia para el período que abarca aquella bibliografía de un amplio universo documental de enorme interés etnográfico del que el ejemplo probablemente más conocido, pero ni mucho menos el único, sea el género de las topografías médicas,' que fueron sólo parcialmente incluidas en aquella revisión. Por tanto, revisar la bibliografía anterior a 1980 obligaba a un trabajo crítico y de establecimiento de líneas de demarcación que resultaba imposible de acometer con criterios sólidos. Por lo tanto, una primera decisión fue incorporar de aquella bibliografía solo lo más significativo de lo publicado con posterioridad a 1960, que puede resultar más homogéneo con el material publicado en los últimos veinte años. Este es, desde luego, un criterio harto discutible por los anacronismos que puede introducir. Pero si este libro pretende dar una visión del estado de las preguntas y de la investigación en antropología de la medicina en el estado Español al finalizar el siglo xx las referencias que siguen pueden resultar -así lo esperamos-, un buen punto de partida. Eso sí, la labor realizada para la bibliografía publicada en el libro editado por Kenny y De Miguel puede servir como núcleo para un trabajo de revisión de las fuentes anteriores a 1980, que requieren una investigación de más amplios vuelos e imprescindible en un futuro próximo.

Véase, por ejemplo, el trabajo de L. Prats, La Catalunya rancia. Les condicions de vida material de les classes populars a la Catalunya de la Restauració segons les topografies mediques, Altafulla, Barcelona, 1996.

5.

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La decisión que tomamos fue, pues, restringir la tarea centrán-

donos en la búsqueda de lo publicado a partir de 1980. Partimos de considerar el libro de Kenny y De Miguel, junto a los tres volúmenes de las Primeres Jornades d'Antropologia de la Medicina que tuvieron lugar en Tarragona en diciembre de 1982, como puntos de partida, para el Estado español, de una antropología de la medicina profesionalizada y articulada con la antropología social y cultural. Nos aprestamos, pues, a recoger lo que se ha difundido a partir de entonces. Por esta razón, la que se presenta aquí es el inicio de la bibliografía que habría que hacer, un punto de partida para poner en pie una estructura de seguimiento que permita la actualización de una base de datos en el campos de la antropología de la medicina. Las dificultades y limitaciones de nuestra tarea las explicitamos a continuación.

Los criterios temporales los hemos fijado entre 1960, como fecha inicial,' y los últimos días de 1999, último período del que nos ha sido posible recoger información.' Como ámbito geográfico nos hemos centrado en trabajos acerca de las diferentes nacionalidades del Estado españolo trabajos de carácter general aparecidos en publicaciones editadas en nuestro suelo. Hemos excluido la numerosa obra

publicada en nuestro país y por autores del país sobre otras regiones del mundo. Por esta razón no están representadas ni las obras de africanistas ni las de americanistas. Sin embargo. estos trabajos, en la medida en que están realizados por antropólogos profesionales se han incorporado a la bibliografía general que sobre antropología social y cultural en España ha publicado Joan Prat y un equipo de colaboradores en la Universitat Rovira y Virgili. 6. La fecha es algo arbitaria, pero cualquier decisión de este tipo siempre lo es. 1960 es una fecha redonda que coincide aproximadamente con las primeras grandes revisiones norteamericanas sobre antropología de la medicina y, además, durante la década de 1960 suelen datarse los orígenes de la antropología profesional moderna en España a partir de le-experiencia de la Escuela de Estudios Antropológicos de Madrid, J. Prat, Antropología y etnología, Editorial Complutense, Madrid, 1992. 7. Si bien la tarea más sistemática se realizó hasta finales de 1997, y desde entonces se ha recogido la información que nos ha ido llegando a partir de informates que tuvieron acceso a la primera versión publicada en mayo de 1998 y distribuida entre los integrantes de una Red Temática de Antropología de la Medicina constituida en Pamplona un año más tarde. Hemos utilizando también las referencias halladas en otros repertorios como el coordinado por J. Prat, Investigadores e investigados: Literatura antropológica en España desde 1954 (Arxiu d'Etnografia de Catalunya, 1999).

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Hechas estas salvedades, el principal problema ha sido la complejidad de la definición temática --ya se apuntaba así en la bibliografía de 1980-, y sobre ella volveremos inmediatamente. Para la recogida de las referencias que constituyen la presente bibliografía hemos recurrido, fundamentalmente, a lo que nos era más conocido por nuestra propia actividad profesional, centrada, totalmente o en parte, en la antropología de la medicina, pero desde

puntos de vista diversos. Por una parte, dada la posición de los autores entre la historia de la medicina y la antropología de la medicina y entre las facultades de letras y de medicina, esto ha tenido la ventaja de, al menos parcialmente. poner en comunicación tradiciones que a

menudo no se conocen suficientemente. Pero, por otra parte, la huella de nuestros propios intereses es más obvia de lo que hubiésemos querido. Así, la proyección de esta bibliografía, concebida como un punto de partida, desborda los límites clásicos de la «medicina popular» y se adentra en la investigación sociosanitaria prácticada por las generaciones más recientes de antropólogos médicos. Por esta razón,

los dos núcleos que constituyen la espina dorsal de esta bibliografía son la producción de la antropología de la médicina profesionalizada en los últimos años -de la que los profesionales sanitarios han podido seguir la evolución a través de la década 1985-1995 en la revista Jano-, así como la tarea que en este campo se ha desarrollado en los departamentos de Historia de la Medicina del País Valenciano' y del País Vasco. Conviene destacar que si bien en la bibliografía de 1980 el núcleo se refería a un campo sin límites precisos, el folclore médico, la actual aproximación parte más bien de un delimitador disciplinar y profesional, alrededor del cual se intenta vertebrar la producción, marcando también unas líneas de fuerza y unas problemáticas dominantes, que si bien no eliminan del todo los problemas de definición permiten fijar un punto de inicio diferente al de dos décadas atrás. 8. No obstante, y debido a que han sido boletines de circulación interna, no incluimos en esta aproximación bibliográfica los numerosos trabajos y reseñas que se han publicado en los nueve números del Boletín del Seminario de Antropología Sociomédica fruto de la labor del «Seminario de Medicina y Ciencias Sociales» formado en el seno del Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación de la Universidad de Valencia. Sí se recogen los trabajos publicados en la ya revista Medicina y Ciencias Sociales, continuación del citado Boletín.

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A partir de ese núcleo inicial, hemos efectuado una consulta sistemática de las bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas y de bases de datos internacionales como MEDLINE, FRANCIS, Anthropological Index o Sociological Abstracts." En cambio, somos conscientes de que sólo hemos tenido un acceso muy

parcial a una fuente que, dada la naturaleza de los temas que pretendemos recoger, es de primera importancia: las publicaciones locales. Como ya sucediera en la bibliografía de 1980, el rastreo de las mismas ha sido enormemente dificultoso debido a los problemas de distribución y comercialización que suelen tener en nuestro país este tipo de publicaciones. En muchos casos el conocimiento de unas obras y el desconocimiento de otras tiene mucho de azar a menos que los propios autores sean conscientes de la existencia de proyectos como este y remitan o comuniquen a los mismos las publicaciones con el fin de ser recogidas. Aunque el acceso a una parte de las mismas -los libros- es posible a través de los registros del ISBN, se topa entonces con la dificultad -cuando no es posible consultar directamente la obra- de la ambigüedad de algunos de los descriptores que utiliza esta agencia nacional. Obras de antropología e historia aparecen mezcladas con literatura de consumo sobre esoterismo y ciencias ocultas, por ejemplo. Al revisar las referencias nos hemos encontrado con la dificultad de saber qué se ocultaba tras algunos títulos. Las publicaciones periódicas locales representan una tarea todavía más ardua. Por ello reiteramos aquí la vocación de punto de partida de esta bibliografía, de modo que en una siguiente fase podamos, con la colaboración de todos, completar el rastreo de numerosas revistas y monografías publicadas por entidades locales para incluir

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asos obras generales con contenidos significativos de medicina pa-

ular" o de folclore médico, no están -ni mucho menos- todos las ue debieran estar. En algunos (o muchos casos), por las dificultades eseñadas de localización. En otros ----dos centenares de referenciaso hemos podido aclarar suficientemente los datos mínimos necesaios para su localización y utilización para los que consulten esta bi.liograffa, y hemos optado por no incluirlas. En lo que se refiere a las esis de licenciatura y de doctorado, no las hemos incluido si no teríamos constancia de su publicación, al menos en forma de resumen

microficha. Pero las dificultades mayores vienen de la difícil definición del .ampo de estudio que pretende abarcar esta bibliografía: la antropoogía de la medicina. Aunque la labor de los profesionales de esta esrecialidad y los tradicionales estudios de folkmedicina forman, ob.iamente, el núcleo de las referencias aquí recogidas y el terreno nenos pantanoso, sólo representan, aproximadamente, unos dos ter:ios del total de referencias. El otro tercio es muy problemático, pueso que en él aparecen campos de interés para todos los que realizamos estudies relacionados con la antropología de la medicina y cuya in:lusión/exclusión en esta bibliografía es, como mínimo, discutible. =ualquier lector atento encontrará aquí referenciados trabajos histó-icos, etnográficos generales, sobre religiosidad popular, relacionalos con la automedicación, la alimentación, los ritos funerarios, la secualidad, el cuerpo o la etnobotánica, por citar algunos ejemplos evidentes, cuya inclusión aquí puede ser puesta en duda con arguI

nentos de peso, pero cuya exclusión es, como mínimo, problemática.

po se pueden ir sentando las bases para recopilar los documentos primarios y establecer en alguna de las universidades que nos acogen un fondo documental que resulte útil para los que quieran acercarse a

Igualmente, y también con sólidas razones a favor, se pueden echar en falta numerosas referencias sobre estos mismos temas u otros corno la reflexión desde la antropología filosófica sobre la enfermedad, Todo ello es discutible y no está resuelto, ni es fácil hacerlo. Nos preocupa menos la ausencia en esta bibliografía de trabajos que están

esta materia.

recogidos en otros repertorios. Así ocurre con lo que se refiere a his-

referencias que son pertinentes para nuestro empeño. Al mismo tiem-

Por lo tanto, aunque opinamos que son pertinentes gran parte de las referencias que siguen a continuación, y ello incluye en algunos 9. Es necesario completar la consulta de otras bases de datos como Excertpta Médica, PASCAL, la Internacional Bibliography of Social Sciences y otras, pero excepto referencias muy aisladas es poco probable que encontremos trabajos en estas bases de datos a los que no hayamos llegado por otros métodos.

10. Así, por ejemplo, no ha sido posible un vaciado de los contenidos de algunas obras generales como las de Barandiarén o Caro Baraja. En estos autores a menudo hay obra dispersa que hace referencia a estas temáticas que no hemos incluido por falta de tiempo material para realizar un repaso mínimamente detenido de sus trabajos. En el caso de Barandiarán se ha optado por hacer referencia a su obra completa, aunque la mayoría de ella es anterior a 1980.

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Medicina y cultura

toria de la medicina, mnchos de cuyos trabajos son de interés para la antropología de la medicina, pues esta área muy bien cubierta por la muy útil bibliografía sobre historia de la ciencia y de la técnica en España que se publica en el segundo fascículo anual de Asclepio gracias a la labor de los miembros del Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación «José María López Piñero» de Valencia." Hoy día cuenta además con una versión electrónica en pruebas a partir de la

página web de esta institución. Algo similar ocurre con la literatura más propiamente antropológica que fue recogida en el volumen 4-5 del Arxiu d'Etnografia de Catalunya (1985-1986) con el título «Trenta anys de literatura antropológica sobre Espanya» coordinada por loan Prat, y que ha sido puesta al día en los últimos meses, gracias a la labor de coordinación del mismo autor, a la que ya nos hemos refe-

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institucionalización de este campo desde hace más de diez años. La producción española en antropología de la medicina camina hacia su plena normalización y homologación a los estándares internacionales. Esperamos que con el futuro desarrollo de esta aproximación bibliográfica sobre la misma, destinada a servir de herramienta inicial a todos los interesados en la materia, se pueda contribuir en lo sucesivo a un mayor y más fructífero intercambio de puntos de vista entre todos los que trabajamos en este ámbito.

Bibliografía

rido. Otras áreas de estudio, sin embargo, quedan en esos márgenes

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bibliográfica. La condición de primera aproximación de esta bibliografía nos obliga a pedir excusas por la ausencia de índices de materias, onomástico y geográfico. Hacerlus implicaba pasar de un estadio de recopilación a otro, que no hemos podido acometer todavía, en que se hace necesaria la aplicación de distintos criterios de clasificación y valoración, y la fundamental sobre descriptores y terminología. Todo ello requiere, obviamente, una infraestructura de la que por el momento carecemos. Algo similar ha sucedido con el estilo formal de las referencias: hemos sido eclécticos por la imposibilidad de disponer de una plena unificación de las referencias. De aquí en adelante deberemos elaborar de modo más riguroso los criterios a aplicar en el futuro. Todas esas consideraciones pueden dar lugar a una visión un poco escéptica de lo que sigue a continuación. Sin embargo, pensamos que puede resultar de gran utilidad. La producción recogida, sin pretensiones de exhaustividad, sobrepasa las mil trescientas referencias. Es una producción científica que nos ha sorprendido por su volumen pese a que hemos estado comprometidos firmemente con la

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11.

No obstante, hemos mantenido algunos trabajos histórico-médicos en esta reco-

pilación por su carácter especialmente clarificador de las relaciones entre antropología de la medicina e historia de la medicina.

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