4.2.1.4 Bukti Pelaksanaan Kegiatan Ukm Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 ABCD

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS ABCD

C  A

R

  AD

H A R M A

P R A J  A

M

U KT

I

Kode Pos 68171  A!"#"$ : …………………………………………….. …………………………………………….. Je#%e&  Je#%e&  Kode Pos……..

BUKTI PELAKSANAAN KEGIAT KEGIATAN UKM

RAPAT/PERTEMUAN

:

HARI/TANGGAL

:

JAM

:

PIMPINAN RAPAT

:

MATERI

:

PEMBAHASAN

:

KESIMPULAN

:

RENCANA TINDAK LANJUT :

P'#(')") Pe&$e#*")

No$*!e)

……………………………

  ……………………………

NIP. ………………….......

NIP. NIP. ……………………… …………………… …

DAFTAR HADIR

DESA : ……………………….. HARI : ………………. N+

NAMA

TANGGAL : ………………. ALAMAT

TTD

1 ,   6 7 8 0 1 11 1, 11 1

Me)2e$"3*'  …………………………..

……………………………. PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN

C A

R



 AD

H A R M A

PRAJ

 A

M

UK T

I

UPT PUSKESMAS ABCD

 A!"#"$ : …………………………………………….ABCD

Je)22"4"35 ...............................

No#o&

: /

/1.,7.,16

S'"$

: Pe)$')2.

L"#('&")

: 

Pe&'3"!

: U)d")2")

Ke("d" $3 : B(/I%*…………………………… D'5 ……………………....



Be&s"#" ')' #e)23"&"( de)2") 3o&#"$ e3"d'&") B"("/I%* ("d" : H"&'

:

T")22"!

:

J"#

:

Te#("$

:

 A9"&"

:

 A$"s e3"d'&") B"("/I%* "#' s"#("'") $e&'#" "s'3.

P!$. Ke("!" UPT P*ses#"s  ABCD

d&.  …………………. NIP………………………….