400 Bad request

®

„LJUDI GOVORE...”

PSIHIJATRIJA I PSIHOTERAPIJA IZMEĐU HUMANOSTI, NEUTRALNOSTI I PROFESIONALNOSTI Priredio Branko Ćorić

Beograd, 2012.

PSIHIJATRIJA I PSIHOTERAPIJA IZMEĐU HUMANOSTI, NEUTRALNOSTI I PROFESIONALNOSTI Priredio Branko Ćorić Recenzenti:

Prof. dr Jovan Bukelić Prof. dr Marko Munjiza Prof. dr Dobrivoje Radovanović

Izdavač:

Univerzitet u Beogradu – Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, FASPER, Visokog Stevana 2, Beograd

Dekan:

Prof. dr Jasmina Kovačević

Glavni i odgovorni urednik:

Prof. dr Branko Ćorić

Lektor i korektor:

Milena Ćorić

Kompjuterski slog:

Biljana Krasić

Štampa:

AQUA CLUB d.o.o.

Tiraž:

300 primeraka



ISBN 978-86-6203-038-2





U finansiranju izdanja učestvovalo Ministarstvo prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije.

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 616.89:1(082) 615.851.1(082) СЕМИНАР Људи говоре --- (2011 ; Београд) Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti / [Seminar “Ljudi govore ---”, 12. i 13. decembar 2011. godine ; organizator Univerzitet u Beogradu, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju] ; priredio Branko Ćorić. - Beograd : Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, 2012 (AQUA CLUB d.o.o.). - 223 str. ; 24 cm Tiraž 300. - Napomene i bibliografske reference uz tekst. - Bibliografija uz pojedine radove. ISBN 978-86-6203-038-2 1. Ћорић, Бранко [уредник] a) Психијатрија - Зборници b) Психотерапија - Зборници COBISS.SR-ID 195100684

UNIVERZITET U BEOGRADU FAKULTET ZA SPECIJALNU EDUKACIJU I REHABILITACIJU

SEMINAR „LJUDI GOVORE...”®

TEMA

PSIHIJATRIJA I PSIHOTERAPIJA IZMEĐU HUMANOSTI, NEUTRALNOSTI I PROFESIONALNOSTI 12. i 13. decembar 2011. godine

AUTORI - SARADNICI Ćorić, Branko, dr sc, neuropsihijatar, načelnik Klinike za bolesti zavisnosti u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu, vanredni profesor Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Univerziteta u Beogradu Bokalović, Gordana, neuropsihijatar, specijalista psihoterapije, načelnik Psihijatrijske službe u Domu zdravlja u Grockoj Brzev-Ćurčić, Vesna, psiholog, psihoanalitičar, Savetovalište ,,Psihološki krugovi“ u Beogradu Damjanović, Aleksandar, dr sc, načelnik Odeljenja za afektivne poremećaje Klinike za psihijatriju Kliničkog centra Srbije, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Dimčović, Nada, klinički psiholog, psihoterapeut, Udruženje konstruktivista Srbije Dimitrijević, Aleksandar, dr sc, psiholog, docent Filozofskog fakulteta (Odsek psihologije) Univerziteta u Beogradu, član Beogradskog psihoanalitičkog društva Dimoski, Sanja, dr sc, psiholog, docent Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Univerziteta u Beogradu Drakulić, Bogdan, dr sc, neuropsihijatar, šef Dnevne bolnice za psihotične poremećaje, Klinika za odrasle u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Dukanac, Vesna, mr sc, psihijatar, psihoterapeut, Dnevna bolnica za adolescente, Klinika za decu i omladinu u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Jerotić, Vladeta, akademik, neuropsihijatar, profesor (po pozivu) Pastirske (pastoralne) psihologije i medicine, Teološki fakultet u Beogradu (u penziji) Jevremović, Petar, dr sc, psiholog, vanredni profesor Filozofskog fakulteta (Odsek psihologije) Univerziteta u Beogradu Jugović, Aleksandar, dr sc, dipl. socijalni radnik, vanredni profesor Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Univerziteta u Beogradu Milenković, Snežana, dr sc, psiholog, psihoanalitički psihoterapeut, profesor Filozofskog fakulteta (Odsek psihologije) Univerziteta u Novom Sadu Popović B., Velimir, dr sc, psiholog, docent na Filozofskom fakultetu Univerziteta u Beogradu Sedmak, Tomislav, dr sc, neuropsihijatar, profesor Fakulteta političkih nauka Univerziteta u Beogradu (u penziji) Svetozarević, Snežana, mr sc, psiholog, Klinika za bolesti zavisnosti u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Šuvaković, Miško, dr sc, profesor na Fakultetu muzičke umetnosti u Beogradu Zdravković, Svetlana, dr sc, specijalista medicinske psihologije, jungovski analitičar (IAAP, IGAP) u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu

5

SADRŽAJ

PSIHIJATRIJA KROZ TERAPIJSKI ODNOS (umesto predgovora)

Branko Ćorić����������������������������������������������������������������������������������������������� 9 KAKO JE MOGUĆ SAVREMENI HUMANIZAM

Bogdan Drakuli�������������������������������������������������������������������������������������� 19 SOCIJALNI DARVINIZAM

Aleksandar Jugović����������������������������������������������������������������������������������� 37 ZAŠTO POSTOJI PSIHIJATRIJA (ILI DA LI SU PSIHIJATRI UGROŽENA VRSTA)

Aleksandar Damjanović �������������������������������������������������������������������������� 45 KORENI PSIHOTERAPIJE – prošlost, sadašnjost i budućnost

Vesna Dukanac����������������������������������������������������������������������������������������� 57 KAKO OBUČITI PSIHOTERAPEUTA ZA XXI VEK

Vladeta Jeroti����������������������������������������������������������������������������������������� 67 Znanje/legitimitet

Petar Jevremovi�������������������������������������������������������������������������������������� 71 DISKURZIVNA ANALIZA UMETNOSTI (diskurs i ideologija umetnosti)

Miško Šuvaković��������������������������������������������������������������������������������������� 77 TERAPEUT U SVOM OGLEDALU

Vesna Brzev-Ćurčić����������������������������������������������������������������������������������� 87 ARHETIPOVI POMAŽUĆIH PROFESIJA

Svetlana Zdravković���������������������������������������������������������������������������������� 97 ZEN – MOGUĆNOST SAMOSPOZNAJE I SAMOODREĐENJA

Snežana Milenković�������������������������������������������������������������������������������� 107 7

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi

Aleksandar Dimitrijević������������������������������������������������������������������������� 123 Duša i dehumanizacija

Velimir B. Popović����������������������������������������������������������������������������������� 133 FormulaciJa i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta

Nada Dimčović��������������������������������������������������������������������������������������� 143 ŠTA JE NOVO U NARATIVNOJ TERAPIJI?

Snežana Svetozarević������������������������������������������������������������������������������ 157 SMANJENJE PATNJE – „BOLJE NEGO DOBRO”

Gordana Bokalović��������������������������������������������������������������������������������� 169 Osobenosti rada sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama

Sanja Dimoski����������������������������������������������������������������������������������������� 179 INDIVIDUALNOST – AUTENTIČNOST U PSIHIJATRIJI I PSIHOTERAPIJI

Tomislav Sedmak������������������������������������������������������������������������������������ 187

8

PSIHIJATRIJA KROZ TERAPIJSKI ODNOS (umesto predgovora)

Branko Ćorić ,,Kliničko iskustvo govori nam da granica, odnosno međa za ludilo nije linija (crta); to je pre, šira teritorija bez oštrih podela: polje (zemlja) bez ljudi, između duševnog zdravlja i poremećenosti.“1 Oduvek psihijatrijske bolesti izazivaju mnoga duboka filozofska pitanja u vezi sa svakodnevnim životom savremenog čoveka. Pored biološkog napretka u razumevanju ovih poremećaja, isticanjem nesvesnog dela ličnosti kao izvora napetosti ili unutrašnjih konflikata, snažan sociokulturološki trag, skoro kao zaštitni znak u našoj struci, ostavila je psihoanaliza. Na nju se nadovezao psihodinamski metod razumevanja ljudske prirode za vreme odrastanja i sazrevanja potencijalno zdravog čoveka. Prethodno uspostavljen medicinski model poimanja duševnih bolesti ovim je samo dobio na širini, a razumevanje i praćenje psiholoških i socijalno-kulturoloških osobina čoveka još više je doprinelo određivanju ljudske prirode. Time se interesovanje za mentalne poremećaje prenelo i na poimanje mentalnog zdravlja, pa se nameće niz pitanja koja treba objasniti. 1 Green (1977). 19; prema: Wirth-Cauchon, J. (2000): A Dangerous Symbolic Mobility: Narratives of Borderline Personality Disorder, in: Pathology and the Postmodern, ed. by Dwight Fee, SAGE Publications, London, 143pp.

9

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Šta se dešava u razumu kod nekih ljudi koji izražavaju verovanja za koja se može jasno pretpostaviti da su sumanuta? Da li oni stvarno veruju u njih? Ako je tako, šta se dešava u njihovoj psihologiji? Jesu li to pogrešno objašnjene činjenice, ili njihovo verovanje nema nikakve veze sa činjenicama? S druge strane, ima li neke hemijske osnove da se javljaju baš te sumanutosti, pre nego neke druge? Ima dosta pitanja koja zahtevaju psihijatrijsku raspravu. Pre svega, ove pretpostavke ističu tvrdnje koje su nastale kao posledica dešavanja unutar mozga čoveka, a dobijaju širi značaj kada se vezuju za određenu ličnost u datom vremenu i prostoru. Međutim, postoji mogućnost da neka osoba bude sređenog misaonog toka i bez osećanja krivice dok je istovremeno u sukobu sa okolinom, kao što se dešava kod graničnih i dramatičnih poremećaja ličnosti. Poznato je da paranoik može biti uklopljen u sredinu, iako više nije mentalno zdrav.2 Ne treba zaboraviti da je psihijatrija nastala iz medicine, te nam njena biološka forma sve više ukazuje na neurohemijske procese, koji su u osnovi promena, ili poremećaja u mozgu. Ali, svojim iskorakom i širenjem u psihologiju čoveka, njegovu saznajnu sferu i odnose tokom lečenja, ona pokreće pitanja na ljudskom nivou, o tome šta se dešava sa misaonim procesom, osećanjima i kontrolom ponašanja u održavanju sopstvenog identiteta ličnosti. Pitanje je i kako se, na primer, uzroci na nivou neurofiziologije i neurohemije prepliću sa uzrocima na psihološkom ili ljudskom nivou. Može li se tu naći jasno, logički povezano objašnjenje, o tome kakve promene u amigdali ili koje promene u nivou dopamina, serotonina i noradrenalina učestvuju u interakciji sa drugim uzrocima kao što su zanemarivanje ili zloupotrebe u detinjstvu ili izloženosti traumama rata? Kako razmišljati o interakciji između takvih bitno različitih vrsta uzroka? Ovo se odnosi, kako na relativno zdrave, tako i na ljude koji su veoma izmenjeni mentalnim poremećajem. Dopamin deluje u okviru biohemijske osnove za traženje novina, senzacija ili za ostvarenje višeg nivoa uzbuđenja, a tako usmereno ponašanje proizlazi projekcijom iz nigrostrijarnih i mezolimbičkih struktura. Serotonin je prenosnik čijim aktivnostima se ostvaruje ponašanje kojim se izbegava šteta ili oštećenje, a ovakvo ponašanje je pod uticajem serotonergičnih puteva septohipokampusnog sistema. Najzad, noradrenalin podstiče ponašanje koje je praćeno pohvalom. U osnovi ovakvih oblika ponašanja su noradrenergični putevi iz lokus ceruleusa.3 Za sada, evidentno je da je antisocijalni poremećaj ličnosti biohemijski obeležen ponašanjem kojim dominira traženje novina, senzacija i povećanjem uzbuđenja, zatim, ponašanjem u kome se ne ispoljavaju načini izbegavanja štete po sebe i, konačno, ponašanjem koje nije usmereno sticanju pohvala. Bez obzira, što se zna da kod ovog poremećaja ličnosti postoji smanjena funkcionalna aktivnost serotonergičnih i noradrenergičnih sistema, ne može se sa sigurnošću tvrditi kakvi su oni kod drugih psihopatski

10

2 Sedmak, T. (2003). Snaga paranoje, u knjizi: Reči..., ur. Ćorić, B., ,,Ljudi govore...”®, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 185-219. 3 Sedmak, T. (1999). Psihijatrijsko značenje biopsihosocijalne etiologije moralnog ponašanja antisocijalnih i graničnih ličnosti, u: Ćorić, B. ur., Moral i psihijatrija, Ljudi govore...®, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 69-95.

Psihijatrija kroz terapijski odnos (Umesto predgovora) Branko Ćorić

strukturisanih ličnosti. Kod relativno zdravih, sem tvrdnje da postoji usklađena preraspodela pomenutih biogenih amina u tri biohemijska sistema, takođe ne možemo precizno objasniti različite vrste ponašanja. Ali, kod ovih poslednjih, uslovno rečeno, moglo bi se očekivati kakvo-takvo prilagođeno ponašanje. Zato je neophodno poznavanje davanja lekova koji deluju preko, ili unutar sistema biogenih amina. Psihijatar - terapeut, stručnjak za mentalne poremećaje i mogući promoter mentalnog zdravlja, koji teži da, pored znanja o bazičnim moždanim procesima, razume i ponašanje odnosno ljudsku prirodu pacijenta, time potvrđuje profesionalnost, humanost i prilagođenu neutralnost. Iako raspolažemo sa sve više korisnih činjenica iz istraživanja o neurohemijskim promenama i genetskim svojstvima o biološkom nivou psihijatrijskih poremećaja i mentalnog zdravlja i, s druge strane, sve većeg razumevanja ljudske prirode i psihologije komunikacije u odnosima među ljudima, potrebno je i dalje rešavati mnoga filozofska pitanja, koja bi vodila napretku u poimanju zdravog i bolesnog u čoveku. Sa pozicija autoriteta struke naročito je važno obratiti pažnju na granice psihijatrijskog poremećaja, zatim, sistematizovati objašnjenja aktivnosti i odgovarajućih mentalnih stanja. Svakako treba razumeti veze između psihijatrijskih stanja i identiteta ličnosti, kao i veze između psihijatrijskog poremećaja i odgovornosti. Najzad, uočiti šta se dešava, ili šta bi trebalo da se dešava, tokom psihoterapije ili bolje rečeno, procesa lečenja. Postoje i druga brojna pitanja, koja su dobrim delom filozofska, a od kojih, je sledeće možda najznačnije: na osnovu čega mi odlučujemo da neka stanja, a ne druga, označimo kao psihijatrijske bolesti? Odgovornost psihijatra je velika kada kao svedok na sudu treba da odredi da li je nečije ponašanje ili neki čin nasilja nastao „iz bolesti“ ili iz „prirode ličnosti“. Kako odgovoriti na takva pitanja? Gde se nalazi poremećaj koji radikalno menja karakter i ličnost? Rekosmo smo da je on, verovatno, u strukturama međumozga. Da li onda razlika između onoga, ,,nastaje iz ličnosti“, ili dolazi ,,od bolesti“, ima značajnu težinu? Danas, neki stručnjaci ističu da su biološka saznanja i lečenje lekovima od ključnog značaja. Biološki psihijatri čak nude protokole o lečenju, koji se zasnivaju na ,,evidence based treatments“ (na lečenjima zasnovanim na činjenicama). Istovremeno, zaboravljaju da je čovek otvoreni sistem, u kome se većina bioloških procesa odvijaju po principu dodavanja, a ne isključivanja i prekidanja pa do negiranja zanemaruju značaj razumevanja psihosocijalnog nivoa ljudske prirode i svode ga na nivo povinovanja (compliance) za uzimanje lekova. Iskustva iz prakse, međutim, govore da prividno jasne ideje o jednom odnosno drugom pristupu, bilo biološkom ili psihološkom, imaju rešenje u integraciji ove dve krajnosti. Zahvaljujući opštem napredovanju u psihijatriji, terapeuti kao nosioci autoriteta struke, moraju da se bave vrednostima s obzirom da su one deo ličnosti, kako klijenta tako i terapeuta, tim pre što nečiji sistem vrednosti može biti izvor pogrešnog razumevanja/nerazumevanja za mnoge psihičke probleme. I više od

11

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

toga, kada je u pitanju terapeut treba se prisetiti Zilburgove opaske o tome kako psihijatar koji primarno u terapiji ne dotiče problem morala, u odbrani subjektivnog stava, ne odbacuje ga. Tome dodajmo i spoznaju iz prakse da se terapeutove lične vrednosti ne mogu držati izvan terapijskog odnosa, ili se bar moraju kontrolisano primenjivati. Dakle, humani nivo komunikacije, naročito u psihoterapijskom odnosu, ima obeležja filozofije kao celovitosti, ili sistema vrednosti, obično nastalih kroz saopštavanje stavova, postavki i pretpostavki, odnosno principa obeju strana. U psihoterapiji, samo na klijenta usmerenoj (slično kao u medicinskom modelu komunikacije), nije bilo tako. Često se preterivalo, na primer, isticanjem da sreću i blagostanje treba vrednovati iznad svega. Ili, ponavljanje da je čovek gospodar sopstvene sudbine što mu daje za pravo da sve kontroliše iz interesa, na svoj lični način. Posebno se naglašavala odrednica da dostojanstvo i vrednost svake ličnosti moraju biti poštovani uvek, u svim okolnostima. Konačno, u praksi, pretpostavke o pravu na individualnu slobodu i prepoznavanje obaveze svake osobe da misli svojom glavom i izgovara svoju pamet, uz prethodne principe, nisu olakšavale primenu moralnog ponašanja. Otuda, treba reći da su precenjena moralna pravila skoro besmislena sve dok nisu u kompromisu, s jedne strane, sa skupom socijalnih stavova, koji su osobina profesije i, s druge strane, sa stavovima društva, koje veruje i poštuje profesiju. Kompromisno i terapijski, delovali bi stavovi u kojima svaka ličnost ima vrednost sama po sebi, pa se zbog toga kao takva i poštuje, tj. da svaki pojedinac ima pravo na lično usmerenje da bi mogao prema svojoj želji, ili ako treba uz pomoć drugih, izabrati lične vrednosti i ciljeve na osnovu kojih će preuzimati odgovornost i donositi odluke. Ciljevi odražavaju vrednosti, a terapijski ciljevi nisu u tome izuzetak. Terapeut ima ciljeve, bilo posebne ili opšte, koji su pod uticajem njegovog sistema vrednosti. Vrednosti mu određuju koncepte o mentalnom zdravlju i svrhu aktivnosti. Pošto nema izlečenja u smislu isceljenja, po mišljenju većine terapeuta, ono što u procesu lečenja čini ,,podnošljiv konflikt“, iz kojeg se rađa rešenje, jeste prvenstveno stvar terapeutovih vrednosti. S druge strane, pristup mentalnom zdravlju, uostalom kao i poremećajima, promenljiv je. Prilagođavanje, u smislu prihvatanja i navikavanja na promene, često se smatralo ciljem psihoterapije. Jasno je, međutim, da je prilagođavanje na određene situacije nepoželjno. Tako, na primer, male grupe devijantnih, zavisnika i kriminalaca, nisu sredine u kojima se potvrđuje mentalno zdravlje. I više od toga, ako bi se svi prilagodili, promene i napredovanje bi stali. Sve to vodi nas ka subjektivnim objašnjenjima zasnovanim na definiciji prilagođenosti kao neometajućem ponašanju. Vremenom, ovome je dodat koncept integracije (uklapanja) kao jedan od psihoterapijskih ciljeva, koji pre afirmiše unutrašnje stanje, nego prilagođenost klijenta na posebne uslove iz okruženja.

12

Psihijatrija kroz terapijski odnos (Umesto predgovora) Branko Ćorić

Shvatajući nedovoljnost prilagođavanja i uklapanja (integracije) kao kriterijuma za mentalno zdravlje, bilo pojedinca, bilo grupe, šezdesetih godina prošlog veka uveden je u praksu i pojam ,,kognitivne dovoljnosti“ (primerenosti ili primerenog opažanja), što je, uz prethodna dva, ubrzo postalo standard za procenu mentalnog zdravlja. Brojni terapeuti su kroz praksu shvatili da postoji malo psihološki značajnih i, iz ugla istraživanja, operacionalno korisnih opisa zajedničkih obrazaca u nastajanju i jačanju mentalnog zdravlja. Zbog toga se širi krug, pa se dodaju novih pet kriterijuma kao što su: odsustvo mentalnog poremećaja ili simptoma, normalnost ponašanja, uklapanje u okolinu, jedinstvo ličnosti i pravilno opažanje realnosti. Prva dva su odbačena, s obzirom da od kulturološkog konteksta određivanja normalnosti zavisi jesu li simptomi normalni ili abnormalni (više ili manje uklapajući). Činjenice da svaki oblik uklapanja ne predstavlja pokazatelj mentalnog zdravlja, a da uklapanje može biti i puko ,,pasivno prihvatanje socijalnih stanja do gubitka zdravlja“, ukazale su na novi kriterijum, tzv. aktivnog uklapanja ili ,,vladanja okolinom“. Ovaj kriterijum u sebi nosi mogućnost biranja ponašanja na koje se neko prilagođava, pa se time u okruženje oslobađaju različite vrste stanja i pratećeg ponašanja. Uklapanje, ili samo-doslednost, ne može se prihvatiti samo po sebi, s obzirom da ne obezbeđuje slobodu od sukobljavanja sa okolinom. Pravilno opažanje realnosti i sveta, i sebe samog, koje se teže postiže, pošto većina rasuđivanja ne moraju biti ispravna, još uvek je koristan kriterijum. Međutim, nijedan od kriterijuma, sam po sebi, nije odgovarajući. Sve dok je teško odrediti standarde za mentalno zdravlje, terapeuti će imati i različite terapijske ciljeve. Prilagođavanje, uklapanje i odgovarajuće opažanje realiteta, odnosno stvarnosti, obično se priključuju tim ciljevima. Jedna od najširih lista terapijskih ciljeva je ona koju je izneo Maslow4 u svom istraživanju osobina normalnih, zdravih, ,,samo-ostvarenih“ (self-actualizing) ljudi. Te osobine kojima treba težiti kroz ciljeve u terapijskom procesu jesu sledeće: −− što efikasnije opažanje realnosti i opuštenije/lagodnije odnošenje prema njoj; −− prihvatanje sebe i drugih, kao i prirode, uopšte; −− spontanost (neusiljenost, prirodnost); −− usmerenost, pre na problem nego na sebe; −− sposobnost odlaganja (zanemarivanja) uznemirenosti radi prevazilaženja nesreće; −− nezavisnost od kulture i okruženja; −− otvorenost za nove informacije; −− mistično iskustvo (doživljaj); −− naklonost i poistovećenje sa drugima; −− duboki međuljudski odnosi; −− demokratska karakterna struktura; 4 Maslow, A.H. (1959). Psychological Data and Human values, in: Maslow, A.H. ed.: New Knowledge in Human Values, Harper &Bros, New York.

13

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

−− −− −− −−

razlikovanje društvenog proseka od samog dna; filozofski osećaj za humor; kreativnost i otpornost prema kulturi.

Rekosmo da ova lista uključuje većinu terapijskih ciljeva pomenutih kod brojnih autora. Ona je i vredna potvrda Salivenove poruke, u kojoj ističe da ličnost dostiže mentalno zdravlje do opsega u kome postaje svesna sopstvenih interpersonalnih odnosa. On još dodaje da procesi psihijatrijskog lečenja uključuju sazrevanje ličnosti, odnosno evoluciju ili razvoj sposobnosti za odrasle međuljudske odnose. Ta zrela sposobnost za saodnošenje među ljudima kod pacijenata uključuje njihovo postojeće, stvarno ponašanje i učenje sposobnosti za preuzimanje uloga, naravno, uz oslobađanje od navika. Pa, i kada postoje određeni iracionalni ili teže emocionalno kontrolisani stavovi nepoznatog porekla, osoba je u stanju da na zrelom nivou prihvati odgovornost za njih. Ipak, moramo se osvrnuti na neke od ciljeva kao što su nezavisnost, spontanost (prirodnost) i samoostvarivanje do samopotvrđivanja. Njihovo ostvarivanje, ma kako od značaja za mentalno zdrave ličnosti, može ići u pravcu osnaživanja antisocijalnog ili asocijalnog ponašanja, posebno unutar grupa koje su deo društvene neprilagođenosti i sunovrata (klošari, alkoholičari, narkomani, hronični duševni bolesnici, sekte, kriminalci, prostitutke i sl.). U suštini, samoostvarivanje i zavisi od drugih ljudi. Da bi ostvario više ili manje samopoštovanja, možemo reći da pojedinac zavisi od uvažavanja i nadzora drugih ljudi. Na taj način on zavisi od povoljnih interpersonalnih odnosa. To znači da je zrelo, odgovorno ponašanje, suštinska osobina zdrave ljudske prirode. Kod prethodno pomenutih ciljeva, sem koncepta odgovornosti, postoji i koncept nezavisnosti. Slobodno se može reći da je cilj svake psihoterapije, težnja da se kod pacijenta razvije odgovorna nezavisnost. Drugim rečima, mi, kao psihoterapeuti, sa pozicija autoriteta, humanosti i profesionalnosti psihijatrije na taj način pokušavamo da olakšamo razvoj individualne nezavisnosti kod pacijenta koji preuzima odgovornost za sebe, za svoje ponašanje, svoje izbore i odluke, kao i vrednosti i ciljeve. Bolje rečeno, terapijski procesi teže, i tako su organizovani, da pomognu pacijentu u ostvarenju slobodnog ponašanja uz odgovornost. Možda bismo mogli reći da odgovorna nezavisnost predstavlja spoljašnje određenje mentalnog zdravlja. Sa unutrašnje strane, polazeći od pacijenta, moguće je da samoostvarenje izražava isti koncept. Ipak, opštiji i svestraniji ili primenljiviji jeste pojam samopoštovanja. Izgleda da je samopoštovanje osnovni kvalitet mentalnog zdravlja, dok bi njegovo odsustvo obeležavalo postojanje poremećaja. Možda je ono zbir ili ishod prethodno raspravljenih koncepata o aktivnom prilagođavanju, uklapanju, saznajnoj primerenosti i odgovornoj nezavisnosti, ali moguće je da se na njega može gledati i kao na preteču ili potrebu za nečim od

14

Psihijatrija kroz terapijski odnos (Umesto predgovora) Branko Ćorić

tog, ili za samoostvarenje kroz spontanost i kreativnost. Samopoštovanje se može smatrati ključnim konceptom u mentalnom zdravlju. Kada je terapeut u pitanju, polazi se od pretpostavke zrelosti ličnosti, koja poseduje dovoljno samopoštovanja. Svaka aktuelna samospoznaja i sledstveno određenje terapeuta prema pacijentu traži više od tehničkog vladanja terapijskim metodom. U okvirima iskustveno-humanističke terapije od terapeuta se traži: 1. 2. 3. 4. 5.

Empatička usklađenost sa pacijentovim doživljajem; Procena snage i ranjivosti pacijenta; Podnošenje pacijentovih napada i bodlji; Autentična prisutnost; Samosvesnost – svest o sopstvenim tamnim zonama i dobar sklad sa raznim aspektima selfa; 6. Rukovanje konfliktima, nedoslednostima i nejasnoćama u sebi i u pacijentu.5 Ali, mora se uzeti u obzir mogućnost konflikta između stavova i ciljeva terapeuta i pacijentovih zahteva i želja. Pacijent može da ne želi da preuzme odgovornost za sebe i svoje ponašanje, odnosno da neće da bude nezavisan. On često prvenstveno očekuje neposrednu praktičnu pomoć u vezi sa aktuelnim opterećenjem, a ne da razvije sposobnosti za rešavanje sopstvenih tegoba. Više mu je stalo do olakšanja ili oslobađanja od simptoma, nego da razume sebe. S druge strane, pacijenta koji ne želi da sarađuje, da se povinuje, ne treba prisiljavati na lečenje, sem ako je opasan po sebe i okolinu. Kad god je to moguće, pacijent treba da ima slobodu prihvatanja ili odbijanja. ,,Čini mi se da, ono što je najvažanije nije toliko ono što terapeut kaže, već ono što on jeste. On je, tačno ono što je u dubini sebe – njegova valjanost, njegova prijemčivost i autentično prihvatanje onoga što donosi drugi – to je ono što daje vrednost, jasnoću i delotvornost onome što kaže... Komunikacija iz jednog nesvesnog u drugo, a koja se uspostavlja kroz prenosni odnos između terapeuta i pacijenta, dozvoljava ovom drugom da opazi temeljan dobronamerni stav terapeuta.“6 Kao što je već rečeno, moral terapeuta, njegov sistem vrednosti i ideologija u smislu metoda rada, određuju mu terapijske ciljeve koje ne bi trebalo da izlaže kompromisu. Psihodinamski pristup u rešavanju mentalnih poremećaja i uspostavljanja mentalnog zdravlja, od svojih početaka insistira na cilju reorganizacije ličnosti nasuprot otklanjanja simptoma. Ipak, pokazalo se da je postepeno menjanje korisniji put, uostalom iz razloga što psihoterapija treba da se bavi osnov5 Sedmak, T. (2007). Psihoterapeut - samospoznaja i voljenje sebe, u knjizi: Ćorić, B. ur. Ljubav i psihijatrija, FASPER, Institut za neuropsihijatrijske bolesti ,,Dr Laza Lazarević“, Beograd, 154. 6 Nacht, S. (1969). prema: Chessick, R.D. (1971). Education of the Psychotherapist, in: Chessick, R.D. Why Psychotherapists Fail, Science House, Inc. New York, 35.

15

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

nim obrascima stavova i osećanja doživljenih u detinjstvu, a proizašlih iz simbioze majka-čedo, koji su kasnije inkorporirani u jezgro ličnosti kroz dalje odnose sa majkom, ocem, rođacima i drugim osobama. Dete, koje smo jednom bili, ipak, živi u nama tokom sazrevanja naše ličnosti. Ako vrednosti utiču, ili čak, određuju ciljeve terapije, one takođe imaju uticaja na metode i tehnike lečenja što predstavlja implementaciju vrednosti prema ciljevima. Poštovanje i prihvatanje pacijenta osnova je za razvoj njegovog samopoštovanja. Ako ovaj cilj uključuje odgovornost i nezavisnost pacijenta, onda bi moglo da se očekuje da sve tehnike u lečenju budu dosledne i u saglasnosti sa njim. Pacijent uči odgovornost, započinjući i praktikujući je kroz psihoterapiju, a ne sa njenim zaključivanjem. Opšte je poznato da se, tokom vremena provedenog u psihoterapiji, u odnosu na razumevanje pacijenata, javlja sve veća potreba za dodatnim objašnjenjima, rastu izazovi i osporavanja, koji su razlog za nezadovoljstvo. Sve to može da razvije vrlo jaku odbojnost prema terapijskom radu i samim pacijentima. Složenost terapijskog procesa, terapeuta stavlja u poziciju u kojoj on ne može brzo da utiče na pacijentov sistem vrednosti. Dugo se, naročito u psihoterapijskoj teoriji, održavao stav da terapeutov sistem vrednosti treba da bude izvan terapijskog odnosa. Odmah se postavlja pitanje je li uopšte moguće da terapeut izbegne sopstveni uticaj na pacijenta, odnosno, da bude neutralan. Čuvanje subjektivnosti, neutralnost i izbegavanje vode ka iskoraku iz realnosti. U susretima sa kolegama - terapeutima, na sastancima tokom proteklih decenija, u saradnji na psihijatrisjkim odeljenjima, iznenađujuće su bile njihova rezignacija, gorčina i nezadovoljstva. Iz svog doživljaja supervizije većina njih seća se da su tamo odlazili jer su morali, ili se supervizor odnosio prema njima po principu: što manje kontakata, to je bolje. Onima koji su postepeno prihvatali savete trebalo je dugo vremena da odustanu od ,,početničke svemoći“, ,, staračke nemoći“, ili apatije po tipu ,,chronical staphrenia“ ( kriza identiteta u terapeutovoj karijeri praćena povlačenjem do prestanka rada). S druge strane, iz prakse je poznato da je, takoreći nemoguće da terapeut ne ostavi neki trag, neki utisak o tome šta nudi, bilo da u pacijentu podstiče opšti red odnosno moralnost, lični samorazvoj ili emocionalno sazrevanje, ili vremenom, sve zajedno. Razgovarajući tokom terapijskog procesa, na primer o moralnim vrednostima, može se lako uočiti da pacijent ima koncept o tome šta terapeut misli. Terapeutovi stavovi o ispravnom i pogrešnom, ili dobru i zlu, obično su od posebnog uticaja na pacijenta. U traženju sličnosti i razlika između terapeuta i pacijenta važila bi, da parafraziramo Odna: „...sva metrička pravila koja nam ne daju da sledimo navike, primoravajući nas na drugačije misli, slobodne od okova našeg Ja“.7 Uzroci neuspeha psihijatrijskog lečenja često su u neprilagođenosti pacijenta terapeutu, ili terapeuta pacijentu, a ponekad je nerazumevanje obostrano. Poma-

16

7 Odn, V.H. prema Brodski, J. (2007). Ratni trofeji, u knjizi: Tuga i razum, Russika, Beograd, 7.

Psihijatrija kroz terapijski odnos (Umesto predgovora) Branko Ćorić

ganje, staranje i podrška do posvećenosti nameću se kao osnovni procesi, koji održavaju uspešnost psihijatrijskog lečenja. Stoga je neophodno istaći potrebu za stalnom edukacijom psihoterapeuta. Sticanjem i širenjem znanja jača se profesionalnost. Najzad, svaka profesija se mora učiti i negovati kroz dobru praksu i usavršavanje. Doći do suštinskih zajedničkih osobina sakrivenih ispod površine spoljnih razlika, da bismo na toj osnovi formirali novu, uspešniju terapijsku proceduru, bio bi značajan kreativni rad kome je težila ova knjiga.

17

KAKO JE MOGUĆ SAVREMENI HUMANIZAM Bogdan Drakulić

Pitanje o mogućnosti savremenog humanizma podrazumeva filozofski pristup, i po tome razmatranje tog pitanja ima prirodno mesto na početku seminara o humanizmu u psihijatriji. Kao što se može videti, stvari su se zaista izmenile u savremenosti. Dok je Hegel upoređivao filozofiju sa sovom, pticom mudrosti, koja uzleće u sumrak (mislio je na sumrak civilizacija, odnosno periode precve-

19

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

tavanja značajnih istorijskih epoha), filozofija će se ovde naprotiv pojaviti na početku, kao ševa koja budi. HUMANIZAM – HUMANUM – HOMO Pitanje iz glavnog naslova ovog rada ne implicira da savremeni humanizam postoji, pa se izražava čuđenje što je to tako, niti se unapred proglašava da je on nemoguć, odnosno da ne postoji. Pita se o uslovima mogućeg postojanja humanizma u savremenosti, odnosno o značenju tog pojma, što je opet u vezi sa nužnošću definisanja, odnosno redefinisanja pojma humanosti. Šta danas znači izraz humanost, i njegova translacija u vokabular psihijatrije i psihoterapije? Šta danas znači biti human, da li je to moguće i kako je moguće, štaviše, šta je uopšte homo? Može se samo nadati da su prepreke odgovoru na ovo pitanje manje nego na ono čuveno Kantovo pitanje: kako su mogući sintetički sudovi a priori, odnosno, kako je moguće transcendirati granice empirijskog saznanja [1]. Kant uostalom postavlja i pitanje koje je u duhu ovde postavljene teme: koji su uslovi mogućnosti empirijskih duhovnih nauka – istorije, politike, prava, psihologije, sociologije, lingvistike, arheologije... [2]. Pre svega je potrebno poći od korena reči, jer pojam humanizma dobija svoje značenje u mogućim načinima definisanja humanuma, odnosno homа, i tako podrazumeva pitanja: šta je savremeni čovek, u čemu je njegova suština, da li se ona i kako izmenila od vremena klasičnog ustanovljavanja pojma humanizma? Humanizam se određuje iz humanog, ovaj iz pojma homo, sa stalnom intencijom borbe protiv onakvog pojma čoveka koji je u vrednosnom smislu homunculus. Mogućnost srozavanja čoveka na uniženog homunculusa, koja je, nažalost, stalno istorijski prisutna, ističe dijalektiku koju uviđa Plesner, između hominitasa, kao svakog mogućeg empirijski datog, vrednosno neutralnog određenja čoveka, i humanitasa kao vrednosti koja odgovara istinskoj ideji čoveštva [2]. U tom smislu, pozivajući se na Bloha, Plesner se slaže da ništa nije ljudskije nego nadmašivati ono što jest. Tako posmatrano, jednostavni poziv koji se danas u političkom životu prečesto može čuti: poštujmo realnost, jeste u stvari afirmacija onog ne-ljudskog, koja zanemaruje postavljanje realne mogućnosti kao pokušaja ostvarenja čovekove suštine. Kao jezička digresija, može se postaviti i pitanje, da li je samo slučajnost što reč homos, koja u grčkom znači isti, jednak, isto zvuči u latinskom kao oznaka čoveka, homo, ili je to možda zato što je čovek u vremenu isti sa sobom, kao trajna ličnost, i jednak u tom osnovnom određenju sa drugima. FILOZOFSKA ANTROPOLOGIJA

20

Sadržaj pojma humanizam ne odnosi se na fakticitet, nego na vrednosti (moralne, umetničke, društvene, političke). U eri kapitalizma dominirajuća vrednost je novac koji, kako kaže Marks [3], kupuje sve ostale vrednosti, uključujući zdrav-

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

lje, mladost i lepotu. Koje vrednosti se od strane društva uopšte danas mogu propagirati u vaspitanju i psihoterapiji? Nažalost, odgovor je da su to one koje služe boljoj pripremi za sticanje novca. Jedan od rezultata je pitanje: šta treba da otklanja farmakoterapija, i šta treba da dodaje psihoterapija, koje vrednosti? Da li će, u skladu sa postmodernističkim projekcijama, preostati samo jedna unificirana nauka, medicina, koja će ostvarivati, u virtuelnom vremenu i prostoru, večnu težnju za besmrtnošću, kao neku euforiju pod dejstvom heroina, i koja će minimizirati sve podsticaje nižeg ranga da se izađe iz tog stanja? Pitanjem humanizma bavi se pre svega filozofska antropologija, koja se kao takva, posebna disciplina definiše u prvoj polovini dvadesetog veka, očigledno pod narastajućim pritiskom prečišćenog globalnog i istorijskog pitanja: šta je čovek. Svakako da je shvatanje čoveka, njegovog mesta i uloge u svetu, pa time i onoga što je humano, bilo trajni motiv u svim duhovnim, pre svega filozofskim tradicijama evropske civilizacije, koja se temelji na starogrčko-judeo-hrišćanskim osnovama. Ali, eksplicitno tematizovanje problema čoveka, kao osnova za razumevanje mogućeg humanizma, pojavljuje se tek u moderno vreme u disciplini koja se zove filozofska antropologija, i čiji su začetnici Maks Šeler i Helmut Plesner. Ova disciplina se osvešćeno tematski bavi navedenim pitanjima i nastaje kao izraz krize građanskog sveta. Po Šeleru, filozofska antropologija treba da se bavi istorijom samosvesti čoveka o sebi samom, i ona bi morala da prethodi istoriji mitskih, verskih, teoloških, filozofskih teorija o čoveku [4]. On hoće da u pet osnovnih tipova samoshvatanja čoveka zacrta idejne smerove koji i dalje vladaju u zapadnom kulturnom krugu. Prva je ideja jevrejsko – hrišćanska, ideja religioznog verovanja. Čovek bi se ovde mogao označiti (kod Šelera to ostaje neizričito) kao homo religiosus. Šeler kaže da se još nije pojavio „psihoanalitičar istorije“ koji bi istorijskog čoveka izlečio od straha, koji je emocionalno – nagonski koren ovog judeo-hrišćanskog idejnog sveta. Druga ideja je izum Grka, ideja homo sapiensa, potekla od Anaksagore, Platona i Aristotela, koji uvode ljudski um, nus, logos kao ono što razdvaja čoveka od životinje, ali i poezis i praksis, koji omogućuju da u skladu sa umom prirodu, sebe i druge najsavršenije izgradi. Treća ideologija o čoveku je naturalistička, pozitivistička, kasnije i pragmatička nauka, zajedno označenа kratkom formulom homo faber. U ovu paradigmu Šeler svrstava čak delom i Frojda, zbog ideje o sublimaciji nagona u ljudskoj kulturi i proizvodnji, kao i, sa mnogo više zasluge, Adlera. Četvrta teorija, savremena Šeleru, jeste promovisanje dionizijskog čoveka nagona, protivideal u gruboj suprotnosti prema grčkom pronalasku homo sapiensa, odnosno prema apolonskom čoveku razuma. Bahofen, Šopenhauer, Niče, i u pojedinim elementima psihoanaliza, nosioci su ove ideje. Kao što je u istorijski prvom obliku ovih ideja o religioznom čoveku Šeler pronašao temelj važenja i snage širenja ovog učenja u – psihologiji, i to u emociji straha kao osnovnom pokretaču, tako se peta zastupana ideja o čoveku opet psihološki bazira na „gađenju i bolnom stidu“ kao emocionalnoj polaznoj tački ove nauke, kako Niče u „Zaratustri“ označava stanje čoveka kada se meri prema blistavom liku natčove-

21

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

ka, koga ovde možemo nazvati u prevodu i homo superhumanus. U celini, Šeler opisuje istorijski krug: psihološko – emocionalni izvori nastanka humaniteta zapadne civilizacije ne kraju postaju uslovi neophodnosti njegovog prevazilaženja, sa intermecom od dva milenijuma vladavine homo sapiensa i homo fabera. Plesner je [2], nasuprot radikalnom istorizmu i relativizmu Špenglera, koji u knjizi „Propast Zapada“ istoriju rastura u istorijske jednokratne sisteme, potražio u svom tom diskontinuitetu obuhvatna univerzalno-humana merila. Ali, on se suprotstavlja zatvorenosti perspektive u Hegelovoj filozofiji istorije [5], i u Hajdegerovoj [6] „apriornoj antropologiji“, koja apsolutizuje ljudske mogućnosti Zapadnog sveta, zapostavljajući i druge forme i izlaganja egzistencije, npr. u Indiji, Kini, nego što je zapadno-evropski naučno tehnološki svet, odnosno drugačije kulturološke forme iskustva nego što je tu-bivstvovanje i pitanje o istini bivstvujućeg. On se suprotstavlja i nadi, eshatološkom principu antropologije, koji bi doveo do ostvarenja unapred zacrtanog utopijskog cilja humanuma, što pripisuje i marksističkom shvatanju istorije [7]. Za Plesnera [2], čovek je biće otvorenih mogućnosti, homo absconditus, skriven za sebe i za druge ljude. Utemeljen u stepenima organskog, kao svog prirodnog bića, čovek zadržava poziciju „ekscentričnosti“, kao beskonačne otvorenosti prema svetu. KRIZA EVROPSKIH NAUKA Huserl [8] je osnove krize svih novovekovnih evropskih nauka, u prvoj polovini XX veka, našao u pozitivističkoj redukciji ideje nauke na puku činjeničku nauku, koja stvara puke činjeničke ljude. Ovakva nauka zahteva da istraživač brižljivo isključi sva vrednosna stanovišta, sva pitanja o umnosti i neumnosti humaniteta, ona principijelno isključuje upravo ona pitanja koja su od gorućeg značaja za čoveka. U okviru toga, začetnik fenomenologije smatra da je naročito jasno zakazivanje novovekovne psihologije koja, umesto da bude osnovna filozofska nauka, pada na konsekvence psihologizma. Huserl uviđa, još 1935. godine, da je najveća opasnost za Evropu umor, koji bi mogao da ugrozi ostvarenje ideje univerzalnog racionalnog evropskog humaniteta u zajednici naroda. Vremenski prethodni, ali izrazitiji stepen ove opasnosti Huserl je predvideo mnogo direktnije, kada je upozorio da, inače, preti raspad Evrope i pad u varvarstvo, što se ubrzo Evropi i desilo u najvećem antihumanističkom projektu u istoriji, u formi čije pojedinosti ni Huserl nije mogao da predoseti, u fašizmu. Dakle, pogrešan je scijentistički zaključak, da društvo treba načiniti objektom scijentističko-tehnološke racionalnosti, da bi se prevladao bledi retorički humanizam [9]. Ovakav scijentizam, koji kritikuje Apel, svakako bi se mogao pripisati Poperu sa njegovim zastupanjem „socijalnog inženjerstva“ [10]. Uostalom, zar nije Lenjin slično rekao da su komunisti, koje je inače Poper toliko mrzeo, „inženjeri ljudskih duša“? Lepo se vidi kako se totalitarizmi raznih provenijencija

22

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

međusobno formalno mrze, po principu narcizma malih razlika, a suštinski usaglašavaju, kako to zapaža i Plesner, tako da postoji jako izražena tendencija istočnih i zapadnih sistema da se ujednače u tehničkom i administrativnom smislu, uprkos ideološkim suprotnostima [2]. On, slično Huserlu, krizu temelja nauke, među kojima i psihologije i psihopatologije, pripisuje izostajanju univerzalnog saznanja o čoveku i njegovoj „prirodi“. Habermas takođe smatra da interes za emancipaciju, oslobođenje koje prevazilazi tehnički i saznajni interes, vodi kako Marksovu društvenu kritiku, tako i Frojdovu metapsihologiju [11]. Iako smatra da Marksova teorija i praksa korespondiraju Frojdovoj teoriji i terapiji, on ipak upozorava da se model emancipacije pozajmljen od psihoanalize ne sme prenositi na velike grupe, očigledno se na taj način suprotstavljajući intenciji frojdomarksista. Liotar [12] uviđa slične tendencije i navodi u duhu svoje terminologije da se delegitimizacija nauka i nihilizam javljaju već kod: a) spekulacije Hegela i Ničea, zatim kod „krize“ naučnog znanja zbog erozije unutrašnje legitimnosti, a b) unutrašnja erozija legitimnosti vezana je za emancipaciju čoveka, baziranoj na razlici između denotativnog (opisnog) i preskriptivnog (propisujućeg). HUMANIZAM INKUBATORA Zamislimo bebu, nastajućeg homo, koju odmah posle porođaja oduzimaju majci koja je ne viđa i ne doji, bebu nepoznati ljudi stavljaju u tvrdu kutiju, bodu iglama kroz koje nešto uzimaju, a nešto dodaju, dodiruju je ruke nepoznatih osoba preko gumene zaštite kroz otvore na kutiji, unutra puštaju gasove drugačije od vazduha, povremeno je spajaju sa drugim kutijama koje treba da ustanove šta je loše u bebinom telu i da utiču na to... Beba se već na početku svog života tako susreće sa postmodernim i posthumanim izazovom: problemom kiborga. Da je ove scene mogao iz daljine kroz svoj teleskop da posmatra renesansni humanista Galilej, bio bi ubeđen da se sa bebom događa nešto izuzetno nehumano, čega bi se on sa gnušanjem odrekao, kao što se, obrnuto, zbog gnušanja od strane inkvizitorskog suda odrekao svoga učenja o pokretnoj Zemlji. Nije tačno da je naknadno rekao eppur si muove, možda je to samo promrmljao, a mrmljanje, za razliku od govora, ostaje u domenu subjekta, nema društveni značaj komunikacije, i zadobija samo značaj na nivou anegdote, ili istorijske željene pretpostavke. Onaj koji nije mrmljao, nego je javno govorio o brojnim Suncima, bio je javno spaljen 1600. godine. Inkvizitorske sudije nisu se bitno bavile prirodnom naukom, nego su razmatrali posledice Galilejevog učenja po vladajući pojam i položaj čoveka u okviru hrišćanske dogme i, još više, posledice po njihov sopstveni dobar život u društvenoj hijerarhiji, koji su izgradili na tradiciji Hristovog stradanja. Sa njihovog, opšteg i ličnog stanovišta, Galilejevo učenje je bilo nehumano. (Tema odricanja kao etičkog stava ima značajno mesto u hrišćanstvu, bilo kao odricanje od nečastivog

23

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

u obredima, bilo kao odricanje od časnog, što je, čak prethodno upozoren od Isusa, ali opet pod pritiskom Pilatovog suda, tri puta do zore učinio Petar. Uzvik ecce homo... (nažalost, umesto tačkica u izvornoj rečenici stoji za pravednika – moritur iustus) kasnije se vekovima odnosio na najhumanijeg od svih ljudi, takođe Galilejca, koji je tako završio. Da je potpuno pobedio Pilatov, tačnije, farisejski sud, ne bi zaživela Isusova ideja čoveka, odnosno humanizma. Da je potpuno pobedila Isusova ideja, ne bi zavladala inkviziciona humanost. Da je potpuno pobedila ova poslednja, ne bi bio moguć novovekovni razvoj prirodne nauke, oličen i u Galileju, koji ustanovljava bitan aspekt savremenog pojma humanizma i humanosti. Savremeni inkubator za bebe je rezultat naučnog razvoja u čijem je utemeljivanju bitno učestvovao i Galilej. Ali, ni taj genije ne bi, posmatrajući kroz svoj izum iz daljine, mogao u svoje vreme da razume da je postupak sa bebom human, naprotiv. Njemu bi to moglo na prvi pogled da liči na postupke uniformisanog doktora u Aušvicu. Bio bi potreban veliki intelektualni napor čak i sa njegove strane da bi u potpunosti shvatio razliku u humanosti ova dva postupka. Humanizam se ne vidi golim okom, pa ni uz optička pomagala, i obratno, ono što se pojavljuje na površini nije humanizam, u takvim pojavnim oblicima kao što su kompjuteri, rakete, upotreba atomske energije, nož koji može biti kulinarski, hirurški ili ubilački, zatim lekovi u humanoj medicini. (Sve donedavno bi izraz „humana medicina“ bio pleonazam. Humanizam Hipokratove zakletve bi se sablaznio na pojam veterinarske medicine). Humanizam prema životinjama treba shvatiti samo kao humanizaciju onog animalnog u čoveku. Nehumani postupci prema životinjama, ako se shvate doslovno, predstavljaju oksimoron, drveno gvožđe, ukoliko se ne shvati da oni povređuju ne životinje, nego ono animalno koje je aspekt ljudskog u čoveku. Adam je tako humanizovao ono animalno, na samom početku on je „dao imena životinjama“ [13]. Slično površnom pokretu za zaštitu životinja, humanizacija prirode se može srozati na ekologiju koja se, usko shvaćena, svodi na još jedno sredstvo efikasnog i nekažnjenog arčenja prirodnih resursa, kao što se krave humanizuju puštanjem Mocartove muzike da bi dale još veće količine mleka. Humanizam je oduvek makar intuitivno predstavljao ideal samoostvarenja i dobrog činjenja prema sebi i drugome kao najvišoj svrsi, on je bio ideja o dobrim sredstvima za dobar cilj, nasuprot savremenom vladajućem političkom makijavelizmu, kao i ideja o budućoj ljudskoj svrsi sadašnjih postupaka prema čoveku. Zbog toga, humanizam nikada nije faktički postojao, u doslovnom smislu postojanja kao proste sadašnje egzistencije, i uvek se u svom nepostojanju njegova ideja menjala.

24

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

POJAM KLASIČNOG HUMANIZMA 1) ČOVEK JE TOTALITET Čovek je shvaćen kao celina svih aspekata, totalitet, jedinstvo duše i tela.

Sana mens in corpore sano Poznato je starogrčko podjednako cenjenje i uska veza duše i tela, koje se nastavlja u helenizmu i Rimu, iako početak njihovog vrednosnog razdvajanja potiče već od Sokrata [14], kroz određenja besmrtnosti duše i propadljivosti tela. Osim toga, u ovom razdvajanju još ranije treba uzeti u obzir pojavu nusa (uma) kao nadređenog organizujućeg principa sveta kod Anaksagore [15], i da se u ovom razdvajanju kasnije u Platonovoj [16] hijerarhiji idealne Države, na vrhu nalazi postavljen razumni princip, kralj – filozof. Jedan od savremenijih pokušaja restauracije prirode u čoveku je Plesnerovo [2] shvatanje da je čovek körper – lieb, on je ujedno telesno bivstvovanje, i imanje tela, a čovek kao personalni ekscentrum je tačka njihovog refleksivnog posredovanja.

Harmonija, simfonija, kalokagatija Harmonija i simfonija označavaju ono što je lepo i skladno, a lepo je u klasičnom dobu spojeno sa dobrim u pojmu kalokagatije (kalos, agatos). Zlatni presek, mera uopšte i mere tela, zlatna sredina između dve krajnosti kao obeležje vrlina, izražavaju ideal klasične lepote i dobrote. Od Pitagore [15], osnova muzičke harmonije pronađena je u strogim matematičkim proporcijama. Neki muzički modusi su kasnije u staroj Grčkoj dozvoljeni, a neki zabranjeni u vaspitanju omladine, koje preko lepog treba da oblikuje u mladima ono što je dobro, etičke vrednosti. Harmoniji mikrokosmosa (čoveka) odgovara na drugoj strani Pitagorina veličanstvena ideja o harmoniji sfera, o nečujnoj simfonijskoj muzici, koju stvaraju nebeska tela svojim pravilnim kružnim kretanjem, određenim takođe prema pravilnosti broja.

Jedinstvo celine života Izražena u celini i doslednosti života, njegovih posebnih ispoljavanja kao u homo universalis (ili „il uomo universale“) renesanse. Starogrčki mudrac, ideal mudraca, predstavlja jedinstvo vremena života: dosledni sukcesivni svakodnevni život u skladu sa trajnim integrisanim etičkim vrednostima. Kantova [17] univerzalnost kategoričkog imperativa određuje posebne maksime postupanja svakog pojedinca, koje bez toga nemaju legitimaciju. Kasniji veliki mislilac klasične ne-

25

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

mačke filozofije Hegel, u pristupnoj besedi Hajdelberškom univerzitetu, poručuje studentima: Želim vam da živite punim životom, ali takođe ističe da jedan čovek, kao i filozof, može imati samo jednu osnovnu ideju, koja sistematizuje raznolikost životnih sadržaja. Hegelov nastavljač, mladi Marks [18], proklamuje univerzalni i kontinuirani razvoj čovekovih potencijala – kasnije od strane propagandista vulgarizovan do karikature u maksimi „svakoga dana, u svakom pogledu, sve više napredujem...“.

Jedinstvo duše Psiha je celina. Klasična filozofska analiza psihe pledira za to, od Aristotelove [19] simetrične podele duše na vegetativnu i požudnu, saznajnu i etičku. Dekart pokušava sistematizaciju „Strasti duše“ [20], na koju se nadovezuje Spinoza [21], primenjujući svoj aksiomatski geometrijski metod, a veliki sistematičar Hegel [22] kaže da „duša nije vreća“ u koju se može po volji dodavati ili iz nje oduzimati, nego u duhu svog učenja izlaže aspekte duševnog života u njihovoj nužnoj određenosti i međusobnoj povezanosti. Svi oni naglašavaju sistematičnost delova, moći, funkcija duše, kao što se to poslednji put u psihologiji, na značajan i temeljan način, dešavalo u psihoanalizi. 2) ŽIVOT U SKLADU SA PRIRODOM Ljudi su po prirodi slobodni, jednaki, kako to naglašava razvoj prirodnog prava od Hobsa, Grociusa do prosvetiteljstva [23], i u daljem toku ustanovljava sistem vrednosti buržoaske revolucije i kapitalističkog društva. Ali, treba zapaziti da je još Aristotel [24] rekao da je čovek po prirodi političko biće (antropos fizei zoon politikon), a da je osnovna ideja mladog Marksa, dok je još bio filozof, ona o humanizaciji prirode i naturalizaciji čoveka [18]. Tako i pojam prirode biva humanizovan, priroda čoveka je ljudska, npr. politička, a ne ostaje odvojena i nezavisna. Osim toga, u toj tradiciji, merilo lepote je priroda, kojoj se umetničko delo samo može približavati kroz mimezis (podražavanje), sve dok impresionizam nije izvršio pounutrašnjenje objektivne prirode u subjektivni utisak. 3) NAGLAŠAVANJE (SLOBODE) INDIVIDUALNOSTI Afirmišu se prava i slobode individue, individualne etičke vrednosti, koje mogu biti različite od vrednosti koje vladaju u polisu, što su Sokrat i Isus platili glavom. Ali, već od Platona [16] pojavljuje se zahtev da individua služi svrsi države, uklopljena u opštu svrhu prema svojim posebno izraženim najkorisnijim predispozicijama. Ovu dijalektiku pojedinačnih htenja i opšte promisli zaoštrava Hegel svojom idejom o „lukavstvu uma“ koji koristi posebne želje, namere, htenja

26

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

i postupke pojedinaca u svrhu ostvarenja opšteg istorijskog cilja, koji može biti skriven čak i predvodnicima naroda i pokreta, kada im se čini da deluju samo u skladu sa svojim ličnim motivima [25]. 4) BOLEST JE POSEBNOST U OKVIRU CELINE LIČNOSTI Ako je ideal čoveka celina, mera i zlatna sredina, onda je prevaga posebnosti koja štrči – samim tim bolest. U psihijatrijskom slengu to se naziva upadljivost. Cilj lečenja je ponovno uspostavljanje celine. Leči se čovek, a ne bolest, to je postulirano još od Hipokrata. Nadalje, već je jasno zapažena [26] linija u novovekovnom mišljenju, koja pojmove bolesti i zdravlja stavlja u kontekst celine. Po Hegelu, ono što određuje savršenstvo svake stvari, pa tako i zdravlja, jeste u tome da delovi koji ga čine bivaju uklopljeni u totalitet i služe svrsi celine. Bolest je, nasuprot tome, kako kaže Hegel, stanje u kojem jedan od sistema ili organa “... ustraje u svojoj posebnoj djelatnosti protiv djelatnosti cjeline...”[27]. Očigledno je da je Hegel uglavnom imao u vidu telesno zdravlje, ali se gotovo istim rečima izražava Jung o duševnoj bolesti [28], kada kaže da je ona zapravo posebnost, prevelika izraženost jedne osobine. U tom smislu na isti način izričit je i Marks koji određuje mentalnu bolest kao dominaciju i otuđenost jedne strasti od celine ličnosti [18]. Nadalje, kada Erih From definiše mentalnu bolest, pozivajući se čak na Spinozu, kao gonjenost iracionalnim strastima [29], i njegovo određenje mentalne bolesti slaže se sa na prethodno navedenim shvatanjima, jer on određuje iracionalno upravo kao ono što slabi i destruiše celinu [30]. Ne samo na taj način, nego From i direktno kaže da se svaka neuroza može smatrati posledicom otuđenja, jer se u njoj ličnost otuđuje od celine i postaje rob jednog dela sebe same [31]. Na specifičan način se ovakvom shvatanju zdravlja i bolesti pridružuje i Liotar, kada kaže da je čovek zaista zdrav kada je sposoban za više normi (kada ne podleže samo jednoj posebnoj normi), kada je više nego normalan [12]. POJAVNI OBLICI SAVREMENOG HUMANIZMA 1) FRAGMENTACIJA CELINE ČOVEKA Klasično vrednovanje celine preobratilo se u razumevanje čoveka kao sume prostih faktora. Ovakav tok stvari je već mnogostruko kritikovan, npr. kao nezadovoljavajuće, „frakcionirajuće“ posmatranje čoveka [2].

Razdvajanje duše i tela, razuma i emocija Razum je odvojen od emocija, uspostavlja se nadmoćna veštačka inteligencija bez osećanja; rat se vodi kao igrica, raketa bezosećajno udara u neprijatelja preko

27

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

kursora na ekranu; deca razvijaju kompjutersku inteligenciju, kontaktiraju preko ekrana, npr. fejsbuka, međusobno su emocionalno distancirana, a od celog tela u upotrebi je i razvija se samo kažiprst. U psihologiji, duša je fragmentisana na matematičko-statističke konstrukte koji se zovu „crte“. U postmodernoj, i u posthumanizmu, telo čak nestaje, kao kod umetnika Artoa [32].

Razbijanje na proste faktore u psihologiji Ličnost se razdvaja na crte, dimenzije, simptome, nastale iz faktorske analize [33], statistika postaje sudija, ona legitimizuje izricanje svakog pojedinačnog naučnog psihološkog i psihijatrijskog iskaza, ostali iskazi se odbacuju kao „impresionistički“. Teorija verovatnoće, statistika i matematizacija nauka definišu i druge vrednosti. Izvorna ideologija slobode i jednakosti francuske buržoaske revolucije redukovana je na „jednake šanse“ na uspeh u savremenom kapitalizmu (šansa je pojam teorije verovatnoće), a pravda i pravednost u anglosaksonskom pravu se pretaču u presudu zasnovanu „van razumne sumnje“, odnosno statistički dovoljno verovatnu. Kao balans, prirodni pokušaj korekcije fragmentisanog shvatanja duše u matematizovanim crtama ličnosti, u statističkom određenju svake tvrdnje o psihijatrijskom poremećaju, i u strogo formulisanim psihološko – psihijatrijskim školama, pojavljuje se spontani poziv za holističkim, integrativnim, ili makar samo eklektičkim pristupom [34]. Imanentna teškoća ovih vapaja za celinom je u tome, što su oni prvi, fragmentisani pristupi, strogo metodološki definisani u okviru odgovarajuće paradigme, dok celoviti pristup mora da se oslanja samo na dobru volju, improvizaciju i iskustvo u nedostatku formulisane integrisane paradigme. Sa jedne strane postoji aksiomatizovani teorijski i praktični sistem posebnih psihološko – psihijatrijskih škola, sa birokratizovanom organizacionom strukturom sve do nečega što liči na tajne cehovske organizacije, a sa druge, labavi pozivi na celovitost mogu da plediraju samo na lični ukus praktičara u izboru i načinu povezivanja tih učenja, ili da završe u njegovoj slobodi da ipak postane pripadnik samo jednog od njih.

Vremenska dezintegracija čoveka Vremenska fragmentacija (Homo fragmentalis, particularis) ljudskog života deli ga na projekte, prekvalifikaciju, dobijanje otkaza i traženje novog posla i, čak, zanimanja. Društveno je poželjan vremenski diskontinuirani psihopatski self (rečeno je da on odgovara postmodernom, dok je neurotični self odgovarao modernom društvu [32]) sa promenom prihvaćenih ličnih vrednosti u toku dana (iscrpljivanje u toku radnog vremena i pasivni odmor u fotelji uz TV, pivo i grickalice), nedelje (strogost radne nedelje i vikend bahanalije) i godine (raspuštenost turista u toku godišnjeg odmora, i to najviše onih koji dolaze iz najuređenijih

28

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

sistema proizvodnje), čak i celog života (od generala i globalnog političara nakon odlaska u penziju postaje ili preduzetnik u prethodno porobljenim državama, ili mirovni aktivista i pisac svetačkih memoara, ili plaća indulgenciju kao Nobel). U sociopatskom društvu važi formula: društveni „uspeh“ = moralna propast.

Raspadanje u ružno, i dalje Viševekovna tradicija lepog u umetnosti vodi u XX veku preobraćanju u suprotnost – RUŽNO i, u krajnjem, raspadanju na ravnodušne disparatne elemente, NE VIŠE NI RUŽNE. Ovo zato, jer ne postoji više celina čije bi narušavanje tek omogućilo doživljaj ružnoće. U slikarstvu – ovaj razvoj ilustruje kubizam (kao što to pokazuje Pikaso od „Lepotica iz Avinjona“, koje na slici, u prirodnom toku pogleda sa leva na desno postaju sve karikaturalnije, do „Kupača na plaži“, koji je predstavljen kao ilustracija za ovaj rad, kao anticipacije filmskog usavršenog tipa Terminatora sa sposobnošću regeneracije), pop-art i geometrijsko – dekonstruktivni pravci sa pretečom u „Crnom kvadratu“ Kazimira Maljeviča početkom prošlog veka, i drugi. Sve mora da bude avangardno, i taj pojam se iz politike, npr. kao obeležje komunističke partije – avangarde proletarijata, seli u umetnost. Ovi slikari ne bi uspeli u klasično doba da prodaju sliku ni za večeru, kao što je to nekad morao, ali sa uspehom, da radi Rembrant. U muzici – pojavila se atonalna muzika (Šenbergova, koga Liotar ipak hvali, istina iz vanumetničkih razloga, zato što je razvio umetničku „odgovornost“ delegitimizovanja [12], zatim kakofonija (kakos=ružno) gde se umesto tona pojavljuje šum, zujanje, klokot, prasak, krčanje itd., pojavljuje se free jazz bez ritma, harmonije i melodije („free“ ovde označava jedan jadan pojam slobode, koji bi trebalo da bude zamenjen nazivom „anarchistic jazz“). U književnosti, napušta se jedinstvo vremena, mesta i radnje, pojavljuje se roman toka svesti, nadrealizam, klokotrizam... Raspad forme lepote kao vrednosti u kubizmu spaja se preko sadržaja slike u jednom pojedinačnom delu, „Gernika“, sa raspadom ideje humanosti u velikim ratovima koji su obeležje civilizacije XX veka. Izjava Dostojevskog „ako Boga nema sve je dozvoljeno“, ne mora se uzeti samo u doslovnom smislu, koji bi se odnosio jedino na religijski sistem vrednosti kao prepreku destruktivnoj anarhiji. U XX veku velike etičke ideologije su doživele krah, izraženo Ničeovom objavom „Bog je mrtav“ [35], i potvrdilo se da je tada zaista sve moguće, u ratovima i logorima. Kao prečišćena ideologija globalizma jedino je Ničeova volja za moć bila koncentrisana i preostala od Šopenhauerove slepe svetske volje kao iracionalne suštine svih pojavnih svetskih oblika [36]. Ne samo da su sve posebne ideologije poražene i tako na negativan način otvorile put tome da je sve dozvoljeno, nego je na scenu stupila globalna ideologija, formulisana ili implicirana na pozitivan način, tako da ona tu dozvolu ne smatra moralnom manom vrednom osude nego, štaviše, novim etičkim imperativom: pojedinci i države treba da budu uspešni, što znači, bogati i, što je isto ali najprečišćenije, moćni. Svi su drugi etički po-

29

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

stulati izbledeli pred ovim i postali predmet podsmeha, čak i u svekodnevnom životu manipulisanih i eksploatisanih individua. Univerzalni karakter kapitala je, shodno Marksovom predviđanju [37], dovršio proces osvajanja celog sveta, u početku još uvek uz pomoć partikularnih ideologija, odnosno sistema vrednosti, a zatim se okrenuo nazad, kao bik koji je došao do ograde arene, i izričito na sav glas objavio kao moralnu zapovest ono što je tokom istorije često bilo samo implicirano: radi se samo o moći, i ne samo to, nego i treba da se radi samo o moći, i to globalnoj. 2) SILOVANJE I ODBACIVANJE PRIRODE Na planu spoljašnje prirode javlja se, kao rezultat besomučne aktivnosti homo oeconomicusa, zagađenje, globalno otopljavanje, efekat staklene bašte, arčenje prirodnih resursa u cilju ekonomske hiperprodukcije, ozonska rupa. Ekologija i pokret zelenih, nakon prvog, zanesenjačkog perioda, vraćaju se ipak pomirljivo i potkupljeno nazad pod okrilje onoga što je neprikosnoveno, kapitala, sada samo kao korektivni faktor nedodirljive proizvodnje, koji omogućava dalje silovanje prirode bez neugodnih posledica po kapital. Drugo, ono što je proglašeno za nehumano u svojoj, civilizovanoj, zemlji (skladišta nuklearnog, medicinskog i drugog otpada, prljave tehnologije), izvozi se u druge zemlje, koje ne mogu da biraju, i gde je katastrofa tipa Bopala moralno prihvatljivija. Idealne mere tela moderne su 90-60-90, bez individualnih odstupanja. U unutrašnjem prirodnom domenu, na planu sopstvenog tela, korektivna i (doslovce) plastična hirurgija postmoderne gubi značaj plastike kao oblikovne delatnosti i koristi plastične materijale da od prirodnih pravi nekritične veštačke ljude (uglavnom žene) sa groteskno hipertrofisanim kloniranim merama. 3) PREVAGA OPŠTOSTI, SISTEMA, DRŽAVE, GLOBALNOG Srednjevekovni humanizam u renesansi bio je reakcija na dominaciju tadašnje opšte ideologije službenog hrišćanstva, koja je osiguravala prevlast institucija nad pojedincem. Vladajuća paradigma modernog doba je izmenila taj karakter i ispoljava se kroz normiranost i prenormiranost svakodnevnog života, koja bi trebalo da proizvede osećanje grešnosti ekvivalentno onome u hrišćanstvu, kao idealni instrument dominacije, zbog zadate i predviđene nemogućnosti pojedinca da zadovolji norme. Svaki čovek nužno prekrši svakog dana mnoge od hiljada propisa koji regulišu njegov život na poslu, javnom mestu, u saobraćaju i kod kuće. Zato se on uveče sav srećan zahvaljuje novom Bogu, sistemu, pošto je ovaj pokazao milost da ga ne kazni za grehe, i obećava mu na taj način najveći mogući stepen vernosti, što je sistemu dovoljno u nedefinisanom budućem periodu. Ovu prenormiranost nameću bezlični zakoni kapitala i globalizam, koji sa druge stra-

30

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

ne proizvode bezlične ljudske atome pogodne za proizvodnju. Prividno suprotno tome, ali na istom tragu, Liotar smatra da nije tačno da raspad velikih naracija znači raspad društvene veze i pojavu mase individualnih atoma. To pitanje je sâmo po sebi već jedna jezička igra [12]. Po Liotaru „sistem liči na avangardnu mašinu koja za sobom vuče čovečanstvo, dehumanizujući ga da bi ga ponovo humanizovalo na drugom nivou normativne sposobnosti“. Država napušta humanističku priču legitimizovanja naučnog progresa, da bi se opravdao novi cilj davalaca fondova: moć. Delegitimizacija ne traži od univerziteta obrazovanje za ideale, nego kompetentne igrače za radna mesta, između ostalog i lekara. 4) ATEORIZAM I OPERACIONALIZAM Samo iz nepoznavanja proizlazi uverenje da su dijagnostički kriterijumi u savremenim psihijatrijskim klasifikacijama, usmerenost na simptome i sindrome, oslobođeni teorije. Naprotiv, oni su snažno utemeljeni u vladajućoj naučno-filozofskoj paradigmi Zapada, koja vodi od logičkog pozitivizma, pragmatizma, instrumentalizma, sve do Bridžmenovog operacionalizma [38]. U psihijatrijskim klasifikacijama se gubi ontološki pojam psihijatrijske bolesti (koji je za pozitiviste previše metafizičan) i ona se, kao i svaki naučni iskaz kod Bridžmena, definiše kao skup operacija koje konstituišu istinitu tvrdnju o pojedinačnoj smetnji odnosno simptomu, a zatim se na statistički način određuje broj takvih iskaza koji je potreban da potvrdi istinitost opštijeg naučnog iskaza, tj. dijagnoze. Dakle, savremene psihijatrijske klasifikacije su, suprotno svojoj deklaraciji, čvrsto ukorenjene u jednoj posebnoj teoriji, koja je vladajuća paradigma anglosaksonske nauke. ISTORIJSKE EPOHE U SHVATANJU HUMANIZMA Na osnovu prethodnih razmatranja moguće je izneti opšti model podele epoha u shvatanju humanosti: a) klasični humanizam (od starogrčkog do srednjevekovnog), b) moderni humanizam (novovekovni, od Dekarta, racionalni, naučno – tehnički) i c) postmoderni humanizam (posthumanizam). U ovoj trojnoj podeli ponovo se pokazuje neizbežna dijalektika uma, koja ne može da izbegne opštu podelu vremenskih kategorija razumevanja usmerenih na prošlost (klasično), sadašnjost (moderno), i sadašnju budućnost (postmoderno). Samo istorijska neobaveštenost može da smatra da je savremeni čovek u nekoj posebnoj poziciji u ovom pogledu: ova formalna podela je postojala uvek za čoveka u toku prethodne istorije, sa različitim sadržajima. (Ponekad se ova neobaveštenost namerno nameće drugim narodima, drže im se lekcije da su fiksirani za istoriju i mitove, a malo gledaju unapred, u svetlu budućnost, i to baš od strane onih koji bez premca ljubomorno čuvaju svoje tradicije, od trave do krune. Izgleda da je ova nedoslednost ipak bazirana na prikrivenoj razlici vrednovanja različitih naroda:

31

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Quod licet Iovi non licet bovi. Tako neki nemaju pravo da ističu svoju istoriju, kao drugi koji sebe vide civilizacijiski, religijski, pa i u pogledu humaniteta, a naročito po snazi, iznad.) Tako je na mesto budućnosnih sadržaja kao što je religijsko rajsko spasenje, ili psihološka utopijska nada, ili socijalno-ekonomsko komunističko uređenje, u postmoderni stupilo naučno – tehnološko obećanje večnog blaženstva u besmrtnom svetu kiborga i robota. Ovo je proces ekvivalentan onome koji se odigravao u prošlosti, izražen kao srednjevekovno religijsko stanovište po kojem su filozofi pre Isusa bili vredni opravdanja samo utoliko, ukoliko su živeli ranije, pre objave učenja, pa objektivno nisu mogli da budu pravi vernici (oprosti im Bože, nisu vremenski mogli znati šta rade), a zatim su, kao Aristotel i Platon, uključeni u sholastiku i postigli su na taj način oprost greha, koji će se ostvariti u budućem raju. Zbog svoje objektivne vremensko – sukcesivne sprečenosti da budu vernici, njima je ipak pripadala tranzicija ka mogućem raju, koja se nazivala čistilište. To je bio odgovor na pitanje, da li pagani mogu da uđu u raj. Ili, kao što je Marks za prethodnike svog aktuelnog učenja o kapitalu tolerantno proglasio prethodne nedovoljno osvešćene socijaliste – utopiste i klasičnu englesku političku ekonomiju, čije je postojanje opravdano jedino time što su predstavljali predradnju u pravcu ostvarenja njegove, jedino naučne vizije budućeg komunizma. Ovo idealno društveno uređenje je trebalo da nastane iz kapitalizma prolazeći prethodno kroz fazu čistilišta koje se u XX veku zvalo socijalizam. Međutim, ovaj poslednji je i sam izložen dodatnom čišćenju u procesu tranzicije postkomunističkih zemalja ka liberalno – demokratskom kapitalizmu kao novoproglašenom raju. Opravdana je pretpostavka da će, slično kao u slučaju komunizma, od koga se u realnosti pojavio samo socijalizam, kao tranzicija, i ovde sve ostati samo na tranziciji, kako je to uostalom uvek i bilo tokom istorije jer se ona uvek ostvarivala kao prelaz, a ne konačno stanje, i da rajski kapitalizam ne postoji. Uzevši u obzir opisanu vremensku strukturu, koja ne podleže prostoj sukcesiji, moguće je na promišljeniji način ispratiti istoriju pojmova o čoveku, koji ne bi bili fiksirani za pojedine istorijske epohe nego u raznim vremenima dobijaju drugačije sadržaje i značenja, izražene u popularnim kovanicama: Homo sapiens, Homo erectus, religiosus, universalis, faber..., čak Homo posthumanus, gde sve počinje da liči na neobavezujuću igru, koju igra Homo ludens. Potrebno je da igra reči koja se odvija u nedogled pređe u igru pojmova, jer, zašto zastati posle ovih nekoliko nabrajanja? Igra reči može da se nastavi, broj mogućih atributa je nužno beskonačan, jer je čovek prema klasičnom shvatanju svet u malom, Homo mikrokosmos, subjekt svih mogućih predikata, pa je tako možda moguć i Homo humanus kakav se pojavio kao ideal u renesansi. ANIMAL SYMBOLICUM – Vrlo dobrom intuicijom u ovoj kovanici se koristi reč animal, a ne homo, jer je simbolizacija bazični, prvi, razdvajajući atribut koji specifikuje čoveka u odnosu na životinje. Na filogenetskom planu ovo se izražava već navedenim opisom iz Starog zaveta po kome je zajednički predak Adam u početku dao imena, dakle simbole, životinjama. Ili, kao što kaže Vilhelm fon

32

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

Humbolt: ne može se pitati kada je čovek izmislio jezik, jer je on nastao zajedno sa jezikom. Na ontogenetskom planu individualnog razvoja Čomski slično određuje proces formiranja jezika: čovek ne uči jezik u detinjstvu, nego ga usvaja, to je proces dublji od racionalnog svesnog pristupa [4]. Ishod ove tradicije je u sadašnjoj prevlasti filozofije jezika i simbolizacije u kompjutersko – informatičkoj eri. ANIMAL RATIONALE – Ovo određenje čoveka naspram životinji traje u neprekinutoj tradiciji od starih Grka, Anaksagorinog nusa, Dekartovog cogito, Spinozine geometrijske etike, do savremenog logičkog pozitivizma, pragmatizma i svih savremenih matematičko – tehničkih shvatanja čoveka. ZOON POLITIKON – Aristotel uvođenjem ovog izraza takođe izražava trajnu suštinsku suprotnost čoveka prema životinji, ali i prema privatnom i individualnom životu. Politika, koja izvire iz bazičnih struktura, gregarnog nagona sa jedne, i težnje ka moći, sa druge strane, bavi se ljudima i kada oni ne žele da se bave politikom. Ova tradicija se održava do savremenog globalizma, noseći u sebi napetost do suprotnosti, uočenu pre više vekova u teoriji prirodnog prava, prema drugom, srodnom određenju – animal sociale. HOMO UNIVERSALIS – Ideal nastao u staroj Grčkoj kao ideja o čoveku mikrokosmosu, oživljen u renesansi kao il uomo universale, sažet u Hegelovom savetu, razumljivom tek iz celine njegovog učenja, da se živi punim životom, do zalaganja ranog Marksa protiv dehumanizacije i otuđenja. HOMO RELIGIOSUS – Šta je humano? Postoji sentenca koja odgovara: erare humanum est, i ovo je osnova psihološkog osećanja krivice, koja, uz nadu, upravlja Homo religiosusom. Razni pojavni oblici religijskog čoveka su Homo mythologicus u starogrčkim mitovima, Homo mysticus u dionizijskim obredima i srednjevekovnom misticizmu, kao i u Jungovim arhetipovima. Retko se u stvarnosti pojavljuje Homo sacer, koji dosledno živi ili strada u skladu sa religijskim ali i drugim etičkim uverenjima. Homo sperans ima svoju trajnu istorijsku liniju, od učenja o spasenju duše i nadi u zagrobni život, preko utopija (u-topos znači negiranje prostora, dakle, nada se ne realizuje nigde u prostoru, i preostaje joj samo dimenzija vremena kao što se to pojavljuje eksplicite u postmoderni) do Blohovog glavnog dela „Princip nada“ [7]. Rečeno je da je u Pandorinoj kutiji na kraju ostala samo nada. „Nada umire poslednja“, što znači da je ona poslednje uporište protiv smrtnosti, ona je osnova težnje za večnim životom, na čemu se individualno psihološki baziraju sve religije. HOMO (HOMINI) LUPUS – Tradicija koja vodi od Hobsa [39], preko raznih formi makijavelizma, do savremenog pragmatizma i nemilosrdnog liberalno-kapitalističkog poretka. Odatle verovatno inspiracija za filmove o čoveku-vuku i njihova neočekivana privlačnost za savremenog čoveka. Onaj ko nema boljeg prijatelja među ljudima, može da se drži uverenja da je pas čovekov najbolji prijatelj, Homo canis, i da je mera humanosti humani odnos prema životinjama. Jedan ljubitelj pasa iskreno kaže: „Došlo mi je da ubijem čoveka koji je udario mog psa“.

33

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

HOMO HUMANUS – Trebalo bi da važi Homo homini homo (umesto Homo homini lupus). Ali, čovek kao jedino biće odnosa mora i prema samom sebi da se odnosi ljudski. Dakle, ovo bi bila pozitivna, u pogledu sadržaja, preformulacija izreke Nihil humanum a me alienum puto. HOMO NATURALIS – Ovaj pojam čoveka afirmisala je naročito Renesansa, francusko prosvetiteljstvo, rani Marks sa idejom naturalizacije čoveka, do sadašnje ekološke svesti i pokreta. HOMO FABER – Potiče od starih Grka, kada o jednoj podvrsti ljudi, robovima, koji su i doslovce „pod“, kažu da su oruđe koje govori. Izgleda da je savremeni čovek rob u tom izvornom smislu, na način utemeljen u zahtevima Bekona i naučne revolucije, B.Franklina i protestantske radne etike [40], do savremene prevlasti matematičko – fizičke paradigme, koju kritikuju Hajdeger [41], Markuze [42], i From [43]. HOMO LUDENS – Potpuno različit od prethodnog, čovek koji se igra, opisan je u dionizijskim bahanalijama, nemačkom romantizmu, kod Markuzea, afirmacijom Orfeja i Narcisa [44], do Vitgenštajnovih jezičkih igara [45], i pokušaja Eriha Berna u psihologiji [46]. HOMO POSTHUMANUS – Na kraju, pojavljuje se i ono što pretenduje, bar po nazivu, da bude posle kraja, kao posthumanizam, postmoderna, postpsihijatrija, što izražava opsednutost krajem istorije u „post“ stanju. Ovom trendu se, neočekivano, pridružuje u XX veku i katolički antropolog Šarden sa svojom idejom o omega motivu u istoriji, kao kraju istorije koji prelazi u nešto novo [47]. U svakom slučaju, Homo informaticus, ujedinjen sa homo virtualis, opredmećuje se već sada u realnosti kao KIBORG, ROBOT. Na taj način se verovanje u reinkarnaciju proglašava zastarelim, u korist vere u reanimaciju (nije slučajan naziv animirani film), bez tela, i time se evocira stara hrišćanska ideja o večnim dušama bez tela, u raju. Ali, zapaženo je [48] da je u striktnom smislu i Marks postmodernistički mislilac, zbog ideje o transformaciji čoveka na osnovu nezaustavljivog naučno – tehnološkog razvoja. Filmove „Terminator“ i „Matriks“ treba shvatiti veoma ozbiljno, kao do sada mnogo puta u istoriji potvrđenu mogućnost umetničke anticipacije budućeg razvoja, za sada još u domenu umetničke slobode. Vizuelizacija na ekranu, u slučaju „Matriksa“, predstavlja idealno izražajno sredstvo ideje filma, jer se sadržaj, virtuelna stvarnost, virtuelno prostor – vreme, bez trenja stapa sa formom umetnosti. Film se vraća svom početku: prvi ekranizovani događaj, „Ulazak voza u stanicu“, preneo je publiku u virtuelnu stvarnost u kojoj su se mnogi uplašili da mogu biti pregaženi od strane voza. U „Matriksu“, njihov strah postaje opravdan. Danas, tj. sada, sve treba da se odredi kao posle, tj. post, izraženo u najezdi kovanica: postindustrijsko društvo, posthladnoratovska era, postkolonijalizam, postistorija, postdramski teatar, postfeminizam, najzad, POSTMODERNA I POSTHUMANIZAM. Ovakva vremenska struktura termina znači da mi još ne znamo u

34

Kako je moguć savremeni humanizam Bogdan Drakulić

čemu živimo, i to neznanje možemo da označimo samo na negativan način, kao ono što dolazi posle onoga što nam je poznato. Tako nenadano iskrsava Hegelova teza o kraju istorije, nedovoljno shvaćena i ismevana, kao rezultat razvoja upravo one filozofske i naučne paradigme u zapadnom mišljenju, koja se toliko ismevala sa njim. Naime, matematička logika, logički pozitivizam i filozofija jezika mogu lako da izađu na kraj sa Hegelom, samo ako dijalektiku shvate kao Bertrand Rasel [49], koji je problem da li je kralj istovemeno ćelav i nije ćelav prvo sarkastično označio kao dijalektički, pa ga onda na isti način rešio tako što kralj nosi periku. REFERENCE: 1. Kant, I. (1976). Kritika čistoga uma. Beograd: Beogradski izdavačkografički zavod. 2. Plesner, H. (1981). Stupnjevi organskog i čovjek. Sarajevo: Veselin Masleša. 3. Marx, K. (1977). Temelji slobode. Osnovi kritike političke ekonomije. Zagreb: Naprijed. 4. Scheller, M. (1987). Položaj čovjeka u kozmosu. Čovjek i povijest. Sarajevo: Veselin Masleša – Svjetlost. 5. Hegel, G.W.F. (1989). Osnovne crte filozofije prava. Sarajevo: Veselin Masleša – Svjetlost. 6. Heidegger, M. (1985). Bitak i vrijeme. Zagreb: Naprijed. 7. Bloch, E. (1981). Princip nada. Zagreb: Naprijed. 8. Huserl, E. (1991). Kriza evropskih nauka. Gornji Milanovac: Dečje novine. 9. Apel, K-O. (1980). Transformacija filozofije. Sarajevo: Veselin Masleša. 10. Poper, K. (2002). Lekcija ovog veka. Beograd: Nova srpska politička misao. 11. Habermas, J. (1980). Teorija i praksa. Beograd: Beogradski izdavačkografički zavod. 12. Liotar, Ž-F. (1988). Postmoderno stanje. Novi Sad: Bratstvo-jedinstvo. 13. Stari zavet. 2, 20. 14. Platon. (1976). Odbrana Sokratova. Kriton. Fedon. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. 15. Diels, H. (1983). Predsokratovci. Fragmenti. Zagreb: Naprijed. 16. Platon. (1976). Država. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. 17. Kant, I. (1981). Zasnivanje metafizike morala. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. 18. Marx, K. (1985). Rani radovi. Zagreb: Naprijed. 19. Aristotel. (1987). O duši. Nagovor na filozofiju. Zagreb: Naprijed. 20. Dekart, R. (1989). Strasti duše. Beograd: Moderna. 21. Spinoza, B. (1983). Etika. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. 22. Hegel, G.V.F. (1974). Fenomenologija duha. Beograd: Beogradski izdavačko – grafički zavod. 23. Bloch, E. (1977). Prirodno pravo i ljudsko dostojanstvo. Beograd: Izdavački centar komunist. 24. Aristotel. (1984). Politika. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod.

35

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

25. Drakulić, B. (1984). „Lukavstvo uma“ kod Kanta, Hegela i Marksa. Marksistička misao, 3-4, 294-316. 26. Drakulić, B. (2010). Filozofski koreni psihoanalitičke etike. Psihijatrija danas, 42(1), 37-49. 27. Hegel, G.V.F. (1987). Enciklopedija filozofijskih znanosti. Sarajevo: Veselin Masleša – Svjetlost. 28. Jung, K.G. (1984). O psihologiji nesvesnog. Odabrana dela. Novi Sad: Matica srpska. 29. Fromm, E. (1986). Kriza psihoanalize. Dela, knj. 8. Zagreb – Beograd: Naprijed – Nolit. 30. Fromm, E. (1986). Imati ili biti. Dela, knj. 11. Zagreb – Beograd: Naprijed – Nolit. 31. Fromm, E. (1986). Anatomija ljudske destruktivnosti II. Dela, knj. 10. Zagreb – Beograd: Naprijed – Nolit. 32. Sedmak, T. – Ćorić, B. (2000). Postmoderna i psihijatrija. U: Zablude u psihijatriji. Beograd: Institut za mentalno zdravlje. 33. Hol, K.S. – Lindzi, G. (1983). Teorije ličnosti. Beograd: Nolit. 34. Brendel, D.H. (2006). Healing psychiatry. Bridging the science/humanism divide. Cambridge, MA: MIT Press. 35. Niče, F. (1984). Vesela nauka. Beograd: Grafos. 36. Šopenhauer, A. (1986). Svet kao volja i predstava II. Novi Sad: Matica srpska. 37. Marks, K. (1973). Kapital. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod – Prosveta. 38. Bridgman, P.W. (1959). The Way Things Are. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. 39. Hobs, T. (1961). Levijatan. Beograd: Kultura. 40. Weber, M. (1989). Protestantska etika i duh kapitalizma. Sarajevo: Veselin Masleša – Svjetlost. 41. Hajdeger, M. (2003). Pismo o humanizmu. U: Putni znakovi. Beograd: Plato. 42. Marcuse, H. (1989). Čovjek jedne dimenzije. Sarajevo: Veselin Masleša – Svjetlost. 43. Fromm, E. (1986). Čovjek za sebe. Dela, knj. 3. Zagreb – Beograd: Naprijed – Nolit. 44. Marcuse, H. (1985). Eros i civilizacija. Zagreb: Naprijed. 45. Vitgenštajn, L. (1980). Filosofska istraživanja. Beograd: Nolit. 46. Bern, E. (1987). Koju igru igraš? Beograd: Nolit. 47. de Šarden, P.T. (1979). Fenomen čoveka. Beograd: Beogradski izdavačko – grafički zavod. 48. Nikodem, K. (2008). Ljudsko – konačna granica. Filozofska istraživanja, 109(1), 209-221. 49. Rasel, B. (1962). Istorija zapadne filozofije. Beograd: Kosmos.

36

SOCIJALNI DARVINIZAM1 Aleksandar Jugović

Uvod Ideja darvinizama u filozofiji i društveno-humanističkim naukama može se sagledavati u svetlu tri pristupa: 1) socijaldarvinističke 19-ovekovne sociološke i političko-pravne teorije; 2) kao osnov bio-antropološke pozitivističke škole u kriminologiji i penologiji; 3) kao pogled u filozofiji morala. Zajednička nit sva ova tri teorijsko-filozofska pogleda jeste pokušaj primene principa Darvinove biološke evolucione teorije u razumevanju čovekovog ponašanja, društva i morala. Darvinizam se može odrediti kao evolutivni način tumačenja postanka živih vrsta putem prirodne selekcije: darvinizam ne ostaje samo na principu linearnog 1 Članak predstavlja rezultat rada na projektima „Kriminal u Srbiji: fenomenologija, rizici i mogućnosti socijalne intervencije” – broj 47011 i „Unapređivanje kvaliteta i dostupnosti obrazovanja u procesima modernizacije Srbije” – broj 47008, čije realizacije finansira Ministarstvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije.

37

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

razvoja od nižih ka višim bićima, već se evolucija shvata kao dijalektički materijalni proces prirodne selekcije slučajnim varijacijama, koji uključuje mehanizam nasleđivanja. Sam razvoj se u darvinističkom smislu odnosi na pojedine organizme unutar populacije, a ne na veće entitete poput rase ili klase (Kardun, 2010).

Socijaldarvinizam kao sociološka i političko–pravna teorija Socijalni darvinizam je škola biologističke sociologije, koja je nastala u drugoj polovini 19. veka. Dve osnovne karakteristike ove rane sociološke škole jesu: 1) da u proučavanju i tumačenju društvenih pojava i procesa treba poći od metodologije bioloških nauka; 2) da se istorija i društvena zbivanja mogu objasniti procesom „borbe za opstanak“, u stvari procesom koji je Čarls Darvin utvrdio kao jedan od glavnih zakona nastajanja i menjanja živih vrsta u prirodi. Ovde je važno konstatovati, zbog konsekvenci ove sociološke škole, da sam Darvin nije bio „socijal-darvinista“ jer svoja shvatanja o prirodnom odabiru nije prenosio na ljudsko društvo; 3) da su ljudska ponašanja i društvene strukture uslovljeni genima. Dva najuticajnija predstavnika socijaldarvinizma u sociologiji jesu austrijski Poljak Ludvig Gumplovič (1838-1909) i Austrijanac Gustav Racenhofer (1842 – 1904). Bitne odlike sociološkog socijaldarvinizma jesu sledeće (Goričar, 1969):

Jedinstvo i disciplina grupe kao osnovni izvori moći u ljudskom društvu Nacionalna država ili nacija nastaju onog trenutka u istoriji kada je jedna grupa, koja je bila jedinstvenija i disciplinovanija, potčinila druge, sebi suprotstavljene, (ekonomske, političke ili verske) grupe u društvu. Glavni pokretač društvenih zbivanja je borba među različitim društvenim grupama, a stvaranje nacije jeste najviši stepen u društvenom razvoju. Gumplovič zauzima mehanicistički stav, prenoseći Darvinovu „borbu za opstanak“ iz biološkog u sociološko polje, uz razliku da u društvenom područiju na mesto pojedinih vrsta živih bića stupaju različite grupe ljudi.

Kolektivizam Gumplovič je negirao bilo kakav značaj pojedinca za društvena zbivanja. Čovek (pa bio to monarh ili ministar) samo je beznačajna brojka i slepo oruđe u nevidljivoj i svemogućoj ruci društvene grupe koja i sama podleže gvozdenim zakonima prirode.

38

Socijalni darvinizam Aleksandar Jugović

Fatalizam Gumplovič je odbacivao svaku ideju o društvenom napretku. Iako je priznavao društveni i kulturni napredak u pojedinačnim razdobljima i određenim društvima, ipak je bio uveren da se čovečanstvo ne može kao celina progresivno razvijati. Po Gumploviču, istorija pokazuje samo dva procesa: razvijanje i propadanje bezbrojnih civilizacija u cikličnom i prirodnom ritmu rasta i umiranja.

Vulgarni pesimizam Istorija čovečanstva za Gumploviča je niz stalnih ratnih sukoba i zato su ratovi i konflikti centralna, „nužna“ i „neizbežna“ društvena pojava. Rat među narodima je neminovan, kao i borba za opstanak među živim bićima. Samo ratovi dovode do preživljavanja najsposobnijih, pri čemu je osnova rata urođena ili „smrtna“ mržnja među narodima i rasama. Racenhofer smatra da konflikti i ratovi učvršćuju društvenu strukturu, dok je trgovina i kulutura „razmekšavaju“.

Mehanicistički determinizam Socijaldarvnisti odriču svaki značaj svesne delatnosti ljudi na društvena zbivanja jer su po njihovom mišljenju društvo i država samo produkt prirodnih sila na koje ljudi ne mogu uticati. Društvo i država se razvijaju po „slepim prirodnim zakonitostima“, koje su za čoveka nepromenljive. Negirajući da u društvenim procesima ima ičeg dijalektičkog, Gumplovič veruje da je sudbina „začin“ društvenih zbivanja i da bi svaka težnja za društvenom promenom bila samo „jalovo traćenje ljudske energije“.

Država se ne može etički procenjivati Država se u socijaldarvinizmu sagledava kao prirodna pojava, koja se ne može moralno vrednovati. Ona nije stvorena kako bi štitila prava građana nego je nastala iz želje za takvom vlašću koja bi omogućila eksploataciju manjine nad većinom. Zato se priroda i funkcija države, po Gumploviču, ne mogu razmatrati u kontekstu pitanja morala.

Rasistička značenja Interpretacije socijaldarvinističkih idejnih osnova završile su i u rasističkim ideologijama, iako su rasističke ideje starije od sociologije – njihov duhovni otac je francuski plemić Artur de Gobino (1816-1882). Ovde se radi o nekritičkom preuzimanju naučno-prirodne teorije koja se simplifikovanom analogijom prevodi u društveni kontekst. Rasističke ideologije uvek su imale provorazredni politički

39

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

značaj i one su u pojedinim istorijskim periodima (svetske ili lokalne istorije) rasu ili etnicitet uzdizale do niova mističnog i prakse politike „krvi i tla“. Jedna od (i dalje) vrlo živih interpretacija socijaldarvinizma jeste i ona da su ljudske rase locirane na različitim nivoima evolucione lestvice, pa su npr. evropske (anglosaksonske ili germanske) rase „najnaprednije” od svih, dok mnoge druge rase još uvek nose „animalne crte“. Na ovaj način izvorni darvinizam je zloupotrebljen u očuvanju i opravdanju konzervativnih ideologija. Rasne teorije preko nekih ideja socijaldarvinista tako pokušavaju u darvinizmu pronaći svoje uporište i „naučno“ opravdanje.

Darvinizam u kriminološkoj i penološkoj teoriji i praksi Iz drugačijih motiva nego sociološki socijaldarvinizam, i u kontekstu objašnjenja čovekovog prestupničkog ponašanja, evolucionističke ideje pojavaljuju se kao idejni osnov bio-antropološke ili pozitivistčke škole u kriminologiji, socijalnoj patologiji i penologiji. Tvorac ove škole je čuveni italijasnki lekar-psihijatar, popularno nazvan ocem kriminologije – Ćezare Lombrozo. On je smatrao da korene kriminala, treba tražiti u određenim biološkim osobenostima čoveka. Za njega je kriminalac čovek u kome struji atavistička krv davno izumrlih predaka i koji se kao takav rađa (Jugović, 2009). Nakon ispitivanja lobanje jednog pogubljenog višestrukog kriminalca, Lombrozo zaključuje da postoje velike sličnosti između njegove strukture lobanje sa lobanjama čovekolikih majmuna ili praistorijskih ljudi. Lombroza je posebno zaintigriralo saznanje da prestupnici imaju abnormalno velike šupljine u potiljku. Merenjima lobanja živih i pogubljenih delinkvenata (6.000 živih i 400 mrtvih) Lombrozo je došao do ideje o atavističkom urođenom prestupniku. Atavizam je pojavljivanje fizičkih i psihičkih osobina nasleđenih od davnih predaka i to onih osobina koje su se evolucijom skoro izgubile. Čovek, nasleđujući te karakteristike ponaša se regresivno. Inače, sam termim atavizam potiče upravo iz teorije evolucije Čarlsa Darvina. Lombrozo je smatrao da su različite vrste kriminalnih ponašanja karakteristične za divlje životinje i ljude na niskom stupnju razvoja i da ne priliče civilizovanom čoveku. Pojava kriminala u civilizovanim sredinama predstavlja atavistički povratak na davnu prošlost. U svojoj tipologiji zločinaca, koja bi se po opisima i nazivama mogla nazvati i kao „muzej užasa“, Lombrozo posebno izdvaja upravo atavističkog zločinca, koji je zastupljen kod 35-40% populacije prestupnika. Lombrozo je tvrdio da se kriminalac može prepoznati po određenim fizičkim i psihičkim anomalijama koje su dokaz atavizma, kao što su (Lombrozo, 1997): mali kranijalni indeks; unazad zakošeno čelo; vrlo razvijeni čeoni sinusi, jednostavnost šavova lobanje, neosetljivost na bol; nisko i usko čelo; izvanredno oštar vid; nepravilan nos; izbačena vilica; ukošenost očnih duplji; čupava i kudrava

40

Socijalni darvinizam Aleksandar Jugović

kosa; krajnja lenjost; ćosavost; tetoviranje; klempave uši; preterana ljubav prema jelu; uvećani krajnici; retki zubi, velika gipkost i okretnost, relativna neoseteljivost na bol; otupelost čula dodira; veoma dobar vid; sposobnost brzog oporavljanja od ranjavanja; otupela osećanja; prerana polna zrelost; odsustvo griže savesti, sklonost kanibalizmu, itd. Pored ovih psiho-fizičkih osobenosti Lombrozo je smatrao da prestupnici imaju i određene socio-kulturne osobenosti ili anomalije poput: strasti ka kockanju i alkoholu, velike taštine, praznoverice, deformisan koncept religioznosti i moralnosti (moralna neuračunljivost), sklonost tetoviranju, pripadnost i odanost zločinačkim bandama i njihovoj hijerarhiji, surovost, izražena upotreba gestikulacija, onomatopejski govor, itd. Za Lombroza atavistički kriminalac nema bilo kakve osećaje stida ili sažaljenja što ga čini čovekom koji se nalazi i ispod „stadijuma divljaka, čak do samog stadijuma zveri” (Lombrozo, 1997). Najvažnija konsekvenca Lombrozovih ideja za sociologiju jeste da društveno „zlo” ili devijantnost postaje – bolest. Devijantnost se, tako, određuje kao objektivna realnost, a ne produkt natprirodnih sila. Već dalja ispitivanja prestupnika još u Lombrozovom dobu, kao i kasnija istraživanja, ustanovila su da se prestupnici ne razlikuju bitno od od drugih ljudi po svojim bio-konstitucionalnim i anatomskim karakteristikama. Engleski istraživač Goring objasniće na šaljiv način da postoji veća razlika između škotskog i engleskog studenta nego između zločinca i nekog ko nije zločinac. Značajan je uticaj Lombrozovih stavova na društvenu praksu kažnjavanja. U odnosu na rane klasične mislioce o svrsi kazne – (poput filozofa Bekaria) koji su kaznu videli kao cenu ili bol koji treba da „plati” devijant zbog svojih (ne) dela u prošlosti – Lombrozove ideje ostavljaju poruku da je funkcija kažnjavanja zaštita društva. U kontekstu krivičnog prava ideja je da se krivična odgovornost ne zasniva na moralnoj odgovornosti nego na bolesnom ili „opasnom” stanju pojedinca. Jer devijant-zločinac je za italijanske pozitiviste manje krivac, a više društveni bolesnik, a pravnik-sudija je u tom kontekstu neka vrsta „lekara za zdravlje društvenog tela”. Ako kriminal dominatno izvire iz biološkog determinizma čoveka, onda društveni odnos prema kriminalu mora biti krajnje represivan. Taj urođeni zločinac mora se trajno izdvojiti iz društva (na posebno izolovana mesta), kao što se maligni tumor odseca od zdravog tkiva ili se medicinskim merama mora sprečiti da atavistički genetski potencijal ne prenese na potomstvo. Polazeći od saznanja o različitim tipovima „zločinaca” Lombrozo je smatrao da i krivične sankcije treba da budu raznolike. Pa tako, za urođenog zločinca predlaže deportaciju u neodređenom trajanju u neku izolovanu i daleku koloniju; za duševno bolesne zločince smeštanje u bolnice za „umnobolne” sa neodređenim trajanjem i periodičnim preispitivajem kazne; za slučajne kriminalce i kriminalce iz strasti predlaže zatvor u dugom trajanju ili uslovne osude uz pristanak žrtve (Jugović, 2009).

41

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Socijalni darvinizam kao moralna filozofija i evoluciona etika Socijalni darvinizam kao pristup u filozofiji morala zasniva se na naturalističkom objašnjenju korena etike i ideji moralnog relativizma. Socijalni darvinisti polaze od ideje da je moral zasnovan na društvenim instiktima i da je moralnost nastala u procesu evolucije. Svrha moralnosti je unapređenje evolucionog procesa (Hawkins, 1997). Ako su za socijalne darviniste dobro fizičko zdravlje i inteligencija najznačajniji činioci unapređenja evolucije čoveka i društva, onda su fizička izdržljivost i mentalna snaga bazične moralne vrline. Iz ovog razloga socijalno darvnistička moralna filozofija je radikalno suprotstavljena ideji ljubavi prema Bogu i samožrtvovanju, koju zastupa hrišćanska moralnost jer se moralnost povezuje sa odgajanjem „savršeno zdravih“ ljudi. Robi Kosman (Robby Kossmann), nemački zoolog i profesor medicine, u svom eseju iz 1880. godine, pod naslovom „Značaj života pojedinca prema darvinističkom shvatanju sveta”, napisao je da „darvinistički pogled na svet sadašnji sentimentalni koncept vrednosti života čoveka kao pojedinca sigurno posmatra kao jednu precenjenu ideju koja samo ometa razvoj čovečanstva. Ljudska država, baš kao i svaka životinjska zajednica, mora dostići još viši nivo savršenstva, ako za to postoji mogućnost, uništavanjem manje obdarenih pojedinaca kako bi oni darovitiji imali više prostora za svoje potomstvo... Očuvanje obdarenijih pojedinaca na račun manje obdarenih državi može doneti samo korist“. Početkom 20. veka, ideje poput Kosmanove bile su već široko rasprostra­njene, naročito u vreme procvata darvinistički inspirisanog eugeničkog pokreta – koji je samog sebe definisao kao nauku o poboljšanju ljudskog potoms­t va (Vajkart, 2005; Evans, 1997). Ko se uklapao u Kosmanovu kategoriju „manje obdarenih”? Čiji je život bio manje vredan ili – da upotrebimo izraz oko kojeg su se eugenisti stalno raspravljali – „inferioran”? Socijaldarvinisti i eugenisti smatrali su da različiti aspekti moderne civilizacije doprinose biološkoj dege­neraciji. Njihova kampanja u borbi protiv degradacije bila je usmerena protiv dve grupe koje su navodno „pretile“ da unište zdravlje i dugovečnost ljudske vrste: osobe sa invaliditetom i pripadnici ne-evropskih rasa. Iako se ponekad nisu slagali oko toga koja od te dve grupe predstavlja veću opasnost, mnogi eugenisti smatrali su i invalide i ne-evropske rase (katkada i Evropljane koji nisu nemačkog porekla) inferiornima i bili za to da se oni, bilo tada ili u budućnosti, na neki način eliminišu (Vajkart, 2005). Mnogi socijaldarvinisti smatrali su da se moralne osobine nasleđuju. Oni su mislili da „normalni” Evropljani nisu samo fizički i psihički dominantni, već i da su moralno superiorniji u odnosu na hendikepirane osobe i pripadnike neevropskih rasa. Dakle, eliminacijom „inferiornih” ljudi doći će do moralnog napretka. Naravno, nisu zapazilli da darvinizam ne nudi nikakve kriterijume za određivanje šta je moralno, a šta ne, ali su uprkos tome tvrdili da su Evropljani u moralnom smislu superiorni (Vajkart, 2005).

42

Socijalni darvinizam Aleksandar Jugović

Socijalni darvinizam u ovom svetlu je izraz tzv. evolucione etike jer promoviše biološku nejednakost i smrt kao pozitivnu pokretačku silu evolucije i usavršavanja čoveka i društva (Smith, 2000). U tom smislu može se shvatiti i da masovno umiranje ljudi jeste samo prirodno sredstvo evolucionog napretka. Socijalni darvinizam tako postaje jedno od pokretačkih ideja eugeničke misli i naučnog rasizma. Problem sa socijalnim darvinizmom postaje onog trenutka kada se ideje ove moralne filozofije pokušaju primeniti u praksi. On se ne može a priori okriviti za Hitlerovu politiku iako jeste bio rado prihvaćen u nacističkim krugovima i bio jedna od „naučno-teorijskih“ osnova takve politike. Hitler i njegovi sledbenici su iskoristili socijalno-darvnističke i eugeničke ideje kako bi ubedili i sebe i svoje poklonike da genocid ima „moralno opravdanje“. U svojoj studiji o uticaju socijaldarvinizma na formulisanje nacističke ideologije, Hans-Ginter Zmarclik (Hans Günther Zmarzlik) napisao je da analiza socijaldarvinizma ukazuje na proces snižavanja standarda, tendenciju žrtvovanja pojedinca zarad vrste i devalviranja humanitarne ideje o jednakosti sa stanovišta ‘prirodne’ nejednakosti, kao i tendenciju podređivanja etičkih normi biološkim potrebama. No, u nacističkoj varijanti jezik socijalnog darvnizma je iskorišćen i kao osnova za obračun sa svim protivnicima režima (Vajkart, 2005). Ipak, očigledno je apsolutno pogrešno stavljati bilo kakve znake jednakosti između Darvina i Hitlera. Razlike između života i karaktera ova dva čoveka veoma su velike. Darvin se držao dalje od politike i povukao se u roditeljsku kuću u Daunu (Down) kako bi u miru i tišini vršio biološka istraživanja i pisao. Hitler je kao demagog „živeo i disao” politiku, uzburkavajući strasti narodnih masa energičnim govorima. Po političkom ubeđenju, Darvin je bio tipični engleski liberal, koji je podržavao slobodnu ekonomiju i ukidanje ropstva. Poput većine svojih savremenika, Darvin je ne-evropske rase smatrao inferiornima u odnosu na Evropljane, ali nikada nije prihvatio arijevski rasizam ili fanatični antisemitizam, glavna obeležja Hitlerove političke filozofije (Vajkart, 2005). Sažeto bi se moglo reći da socijalni darvnizam, kao etički pogled, nudi jedan oblik shvatanja morala koji je zasnovan na idejama: −− da postoje inferiorni ljudi i „loše rase“; −− da bolesni, hendikepirani i slabi jesu primer evolucionog nazadovanja; −− da „evropska-germanska rasa“ jeste oličenje zdravlja i snage, a samim tim i moralne superiornosti; −− da „niže rase“ ne mogu evolutivno-civilizacijski napredovati, pa zato prostor na kome oni žive treba „osloboditi“ za „snažne i inteligentne rase i narode“; itd.

43

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Umesto zaključka Ideje socijalnog darvinizma su danas prihvaćene u naučnim krugovima sociobiologa i evolucionoih psihologa (tzv. bioetičari), čineći teorijski osnov zalaganja za eutanaziju bolesnih i hendikepiranih ili sterilizaciju delinkventnih pojedinaca (Larson, Amundsen, 1998). I u ovoj formi spajanja darvnizma i etike, socijalni darvnizam suštinski se suprotstavlja judeo-hrišćanskom učenju o svetosti ljudskog života. Moral koji se izjednačava sa unapređenjem biološkog potencijala jest antipod hrišćanskih vrednosti, ali i atak na savremene vrednosti psihijatrije i drugih pomažućih profesija kao što su deinstitucionalizacija, inkluzija ili socijalno uključivanje. Ipak, u savremenoj društvenoj nauci evolucione teorije nisu široko prihvaćene. Sociolozi i politikolozi su većinom teško prihvatali ideje da geni predominatno opredel00000000000000000000000000juju ljudska ponašanja ili kompleksne društvene i kulturne strukture. Biološke teorije ostaju na marginama sociologije (Tarner, 2009), ali njihova povremena ideološka ili populistička upotreba u savremenom društvu i dalje jeste vidljiva, čineći osnov brojnih predrasuda i političkih manipulacija. REFERENCE: 1. Evans, J. R. (1997). In Search of German Social Darwinism: The History and Historiography of a Concept. In Medicine and Modernity, ed. Manferd Berg and Geofrey Cocks.Washington: Cambridge University Press. 2. Goričar, J. (1969). Pregled socioloških teorija. Beograd: Rad. 3. Hawkins, M. (1997). Social Darwinism in European and American Thought, 1860-1945. Cambridge: Cambridge University Press. 4. Jugović, A. (2009). Teorija društvene devijantnosti – paradigme i implikacije. Beograd: Službeni glasnik. 5. Kardun, M. (2010). Marksizam kao negacija socijalnog darvinizma. Čemu, Vol. IX No.18/19, str. 30-43. 6. Larson, J. E., Amundsen, W. D. (1998). A Different Death: Euthanasia and the Christian Tradition. IL: Downers Grove. 7. Lombrozo, Ć. (1997). Zločin, njegovi uzroci i lečenje. U Kriminološko nasleđe, priredio Đ. Ignjatović. Beograd: Policijska akademija. 8. Smith, J. W. (2000). Culture of Death: The Assault on Medical Ethics in America. San Francisco: Encounter. 9. Tarner, H. Dž. (2009). Sociologija. Novi Sad/Beograd: Mediterran Publishing. 10. Vajkart, R. (2005). Od Darvina do Hitlera – Evoluciona etika, eugenika i rasizam u Nemačkoj. Beograd: SG-Vili.

44

ZAŠTO POSTOJI PSIHIJATRIJA (ILI DA LI SU PSIHIJATRI UGROŽENA VRSTA) Aleksandar Damjanović

Definicija i evolutivna istorijska psiho (pato)biografija psihijatrije Psihijatrija je grana medicine koja po svojoj istorijskoj „definiciji“ pre svega podrazumeva veštinu lečenja. Savremena psihijatrija je opšte prihvaćena stručno–naučna disciplina, koja u okviru patologije savremenog čovečanstva dobija sve značajnije mesto, a u okviru drugih medicinskih disciplina značajan interdisciplinarni položaj. Psihijatrija u antičkom dobu započinje najstarijim zabeleženim status psychicusom – Ebersovim papirusom, iz 1900 g. pre n.e. Klinička slika depresije se pominje u Bibliji, dok Stari zavet, pominje ludilo kralja Saula. O kliničkim uzrocima duševnih oboljenja raspravlja se u asirskoj i vavilonskoj drevnoj kulturi. Duševna oboljenja se shvataju kao znak moralnog ludila, greha i kazne. Stara Grčka je kolevka vidara i hramovne medicine. Hipokrat (460–370 pre n.e.) postavlja hipotezu o 4 telesna soka – krvi, crnoj i žutoj žuči i sluzi. On govori o melanholiji, „o karakteru”, tipologiji duševne bolesti čiji uzrok smešta u mozak. Hipokrat je i tvorac prve klasifikacije duševnih oboljenja. On razlikuje paranoju i melanholiju – koje izaziva nakupljanje crne žuči i maniju – koja je

45

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

posledica nagomilavanja žute žuči i krvi. Hipokrat daje ingeniozne kliničke opise i pokušava da odredi etiopatogenetske okvire histerije. Od terapijskih metoda koristi venepunkciju, povraćanje, purgaciju, fizičku aktivnost, znojenje. Galen je osnivač rimske škole eklektike. Po njegovom mišljenju duševna oboljenja su posledica bolesti mozga ili reakcije mozga na bolest drugih organa. Pad rimskog carstva označio je i pad humanističkih i naučnih stavova i učenja. Codex Theosianus 438 g. pre n.e. propisuje kažnjavanje maničnih pacijenata, što je označilo i postavljanje duševnih oboljenja izvan granica medicine. U srednjem veku mentalna oboljenja postaju predmetom crkvenih procena. Ovo je period izolacije duševno obolelih i „procvat” demonologija – Stigmata diabolic. Hiljadu četiri stotine osamdeset sedma je godina objavljivanja Malleus maleficarum („Lov na veštice”) – Jakoba Springera i Hajnriha Kremera, inkvizitora koji decidirano demonizuju i satanizuju duševno obolele. Osnivaju se specijalne manastirske bolnice, zatvori, u kojima su metode „lečenja” mučenje–egzorcizam, kao i suđenja vešticama („Fame plagiis, vinculis coercendus est insanus”). Renesansa XVI veka označava povratak humanizmu, uz process sekularizacije i separacija nauke i crkve. Bujaju nova medicinska otkrića – Vilijam Harvi otkriva krvotok, duša i telo se izučavaju naučnim metodama, jačaju socijalni uticaju. Ovo su počeci naučnih klasifikacija u psihijatriji. Prvu revoluciju u psihijatriji započinje Džon Vejer (1515–1588), profesor Medicinskog fakulteta u Kelnu, svojim delom „De prestigiis daemonum”, gde tvrdi da duševna oboljenja imaju medicinske uzroke. Prosvetiteljstvo XVII–XVIII veka sa pionirima liberalizma– Volterom, Didroom, Sviftom, Kantom – unosi novo svetlo u pogledu na svet– Welthanshaung. Francuska revolucija 1789. godine se poklapa sa drugom revolucijom u psihijatriji – ona donosi pravu reformu brige o duševnom zdravlju. Tu su Vilijem Tjuk sa svojim humanističkim modelom, Filip Pinel iz Pariza, bolnica Salpetriere, sa novim terapijskim režimom (terapija aktivnostima, psihodrama). Moderna psihijatrija prihvata duševna oboljenja kao deo medicine, koja mogu biti uspešno tretirana samo od strane lekara. Hiljadu osam stotina šezdeset prva godina je bitna po otkriću Brokine zone,dok Krepelin mentalna oboljenja shvata kao odraz abnormalnosti centralnog nervnog sistema. Pojavljuje se niz novih psihijatrijskih klasifikacija: jedinstvena psihoza – „Einheitspsychose” (Evropa); idiotija (SAD); E. Krepelin (1856 – 1925) – dementia praecox; E. Blojler (1857 – 1939) – shizofrenija; Balarže (1809 – 1890) – ciklofrenija i Grisinger (1817 – 1868) – organski psihosindrom. Prva polovina XX veka karakteriše se osnivanjem velikih psihijatrijskih bolnica. Psihoze se tumače u skladu sa organskim teorijama duševnih oboljenja (Virhov). Ovo je period eskalacije biološkog tretmana. Meduna uvodi kardiazol 1935, Sakel – insulin1938, Čerleti i Bini – elektrokonvulzivnu terapiju. Sigmund Frojd 1900. svojom analizom snova i otkrićem nesvesnog utire plodno tlo za psihoterapijske tehnike i umetničko tumačenje svakodnevnog duhovnog života(1).

46

Zašto postoji psihijatrija (ili Da li su psihijatri ugrožena vrsta) Aleksandar Damjanović

Drugi svetski rat i fašizam donose zakone koji potkopavaju zdrav razum i razvoj psihijatrije kao humanističke nauke. Prevencija naslednih oboljenja, tzv. negativna eugenika – sterilizacija 400 000 ljudi. Hiljadu devet stotina trideset devete godine uvedena je eutanazija, „Akcija T4“, na dečijim odeljenjima ubijeno 10000 dece. U periodu od 1939. do 1945. u Nemačkoj je ubijeno 180000 psihijatrijskih pacijenata. U ovom periodu beležimo (pre)beg brojnih psihijatara jevrejske veroispovesti iz kontinetalnog dela Evrope (S. Frojd). „Akcija T4“ pokrenuta od strane esesovca doktora Karla Brandta obrazložena je na sledeći, tipično germanski „pedantan“ način: „… ubijanje 70.273 pacijenta uštedelo je vladi Nemačke u periodu od 10 godina 33731040 jaja, 3710414 maraka i 40 pfeninga…a takođe evidentna je ušteda u povrću i drugim dobrima“(2). U drugoj polovini XX veka, 50–te godine obeležene su razvojem psihoanalize uvođenjem psihotropnih lekova (1952. Dele i Deniker – hlorpormazin; 1958. Kun – imipramin). Šezdesete se karakterišu razvojem socijalne psihijatrije, psihijatrije u zajednici dok su Sedamdesete obeležene empirijskim istraživanjima i velikim epidemiološkim projektima. Osamdesete godine dovode do ekspanzije biološke psihijatrije, neuronauka, nove klasifikacije DSM III i ICD 10. Devedesete su godine psihijatrije u zajednici, analizira se globalni teret bolesti u odnosu na društvo, smanjenje troškova, adekvatan cost benefit odnosa lekova i lečenja, principi dobrog i ekonomičnog zdravstvenog osiguranja itd. Dvadeset prvi vek je vek mentalnog zdravlja, kako ga je 2000 proklamovala WHO. Svetski izveštaj o zdravlju 2001. nosio je naziv „Nova shvatanja, nove nade”. Globalni program za mentalno zdravlje donesen je 2005. na WHO kongres u Helsinkiju (Akcioni plan mentalnog zdravlja u Evropi).

Klasifikacija mentalnih poremećaja i da li nam je neophodna DSM–IV–TR i ICD–10 donela su niz olakšanja u dijagnostici, ali su takođe nametnuli i niz kontroverzi. Tako je DSM–IV–TR donela veliki broj diskretnih kategorija, multiaksijalni sistem, upotrebu termina „psihotičan”. ICD–10 je uvela opšte kategorije, jedinstvenu opštu osu, korišćenje široke etiologije, upotrebu termina „neurotičan”.

Problemi u klasifikaciji mentalnih poremećaja Dijagnostikovanje je proces identifikovanja oboljenja i određivanja dijagnostičke kategorije na osnovu prisutnih znakova i simptoma.Tako svaki sistem oko kojeg se psihijatri ne mogu dogovoriti ima malu vrednost (slabu inter–rejter pouzdanost); koja predstavlja fundamentalni zahtev klasifikacionog sistema. Problemi u DSM klasifikaciji su, etiketiranje, redukcionizam, potencijalna stigmatizacija, identifikacija sa etiketom, preuzimanje uloge obolelog. Etikete i

47

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

stigmatizacija duševno obolelih su „lepljive” (Rosenhanova studija i Darvinova nagrada 2005) i predstavljaju svojevrstan instrument socijalne kontrole. Psihijatri imaju kontrolu nad životima ljudi ne samo u metaforičnom, već i u literarnom smislu. Rane studije pokazale su slabu dijagnostičku pouzdanost nakon više vremena. Zašto? Prvi razlog možda leži u činjenici da informacije sakupljene na osnovu intervjua značajno variraju, kao i da je njihova interpretacija često subjektivna. Drugi razlog možda leži u činjenici da psihijatri iz različitih zemalja veoma variraju u svojim interpretacijama. Npr. „UK–USA Diagnostic project” pokazao je da se američki i britanski psihijatri razlikuju u postavljanju dijagnoze na osnovu iste video kasete. Psihijatri iz Njujorka dva puta češće dijagnostikuju shizofreniju, a psihijatri iz Londona dva puta češće dijagnostikuju depresiju (3). Problemi u okviru klasifikacionih sistema podrazumevaju i koncept komorbiditeta: npr. depresija i anksioznost, psihotični poremećaji i poremećaji raspoloženja. Postavlja se pitanje validnosti kao i imenovanje–kategorisanje, npr. alkoholičar vs. osoba sa poremećajem zloupotre alkohola. Ne razmatra se gradacija između normalnosti i abnormalnosti, jer je fokus na patologiji. Deskriptivna priroda sistema sprečava teorijski razvoj i istraživanja vezana za etiologiju. Alternativni koncepti u dijagnostici podrazumevaju dimenzionalni pristup, kao i više holističko usmeravanje: razmatra se pacijentovo funkcionisanje na brojnim nivoima koji reflektuju prednosti i slabosti. Procena na kontinualnoj kliničkoj skali omogućila bi postupno razgraničenje odnosa normalnost–abnormalnost. Baze podataka mogu biti korišćene za formiranje novog klasifikacionog sistema. Koncepti moderne i postmoderne u velikoj meri se reflektuju i na statusna razgraničenja u psihijatriji. Tako koncept moderne nauke podrazumeva nefleksibilnost, redukcionizam, izvesnost, neposrednu objektivnost, apsoultnost prostora i vremena, monoperspektivnost. Moderna takođe podrazumeva slobodu vrednosnog sistema, pozitivizam, mehanizaciju, kontrolu prirode, otuđenje od prirode determinizam i reverzibilnost vremena. Postmoderna nauka se poistovećuje sa, organizmom, poštovanjem prirode, aktivnom materijom/autopoiesa, neodređenošću, haosom, kompleksnošću. Karakteristike postmoderne koje se mogu reflektovati i na psihijatriju su neizvesnost, hermeneutika, relativizacija kontinuuma prostor–vreme multiperspektivnost (komplementarnost), odgovornost prema vrednosnom sistemu (4). Kritička psihijatrija danas ima značajne implikacije za zaštitu mentalnog zdravlja u okviru zajednice. Priroda kritičke psihijatrije je protivljenje redukcionističkim tendencijama u okviru psihijatrije kao i stvaranje etičnije podloge za praktični rad. Termin „duševno oboljenje” može imati značaj u smislu psihosocijalnog koncepta. Priznavanje neizbežne socijalne dimenzije u okviru psihijatrijske prakse kao i psihosocijalna perspektiva imaju svoju dugu istoriju

48

Zašto postoji psihijatrija (ili Da li su psihijatri ugrožena vrsta) Aleksandar Damjanović

u okviru psihijatrije. Kritička psihijatrija poseduje eksplicitno etički stav pri čemu i anti–psihijatrija u svom čisto egzistencijalnom i filosofskom obrascu (a ne nihilističkom i maliciozno negativističkom) deli mnoga interesovanja sa psihosocijalnim perspektivama kritičke i konstruktivne (pro)psihijatrije.

Početak kraja ili kraj početka, ili da li i dalje vredi sintagma – Što se nešto više menja, sve je više isto Danas je evidentan porast kritičnosti psihijatara (pa i celog društva) prema farmaceutskoj industriji. Rezultati ispitivanja genoma i primene imaging tehnika u osvetljavanju funkcija mozga nisu poboljšali ni dijagnostiku ni tretman 45 miliona Amerikanaca sa mentalnim oboljenjima (5). Teškoće transponovanja saznanja iz neuronauka u klinički upotrebljive instrumente su svojevrsna pragmatična ali i filosofska aporija. Nezadovoljavajuća dijagnostika duševnih poremećaja na osnovu simptoma još više amplfikuje prethodno navedeni koncept. Klinički se ne mogu jasno diferencirati pojedini mentalni poremećaji. Nacrt DSM–V (2013) ne obećava nikakve revolucionarne promene. Uloga psihijatra postaje sve više ogoljena i redukcionistička–prepisivanje lekova i primena terapijskih algoritama. Uloga psihologa–psihoterapeuta, koji su mnogo brojniji, postaje sve više prominentna. Njihove usluge se manje plaćaju, a mogu u nekim zemljama ili državama u SAD čak i da prepisuju psihofarmake! Zanimanje završenih studenata medicine za specijalizaciju iz psihijatrije opada iz godine u godinu. Razlozi su višestruki, ali izdvaja se jedan – nepostojanje jedinstvenog konceptualnog okvira za celu psihijatriju!? Ako se među lekarima nastavi pad zanimanja za psihijatriju, apokalpiptična je procena nekih psihijatara, da za pedesetak godina neće biti psihijatara (6). Duševni poremećaj je zagonetniji i kompleksniji od većine somatskih poremećaja. Njegova složenost objašnjava stanje u terapiji i dijagnostici ove vrste poremećaja. Odmakli smo na putu medikamentne, psihološke, pa i duhovne satanizacije. Zaboravlja se na heuristički potencijal duševne bolesti, fenomenologija postaje eklatantno zanemarena. Pojava operacionalnih definicija duševnih poremećaja pomerila je pažnju psihijatara na simptome. Danas je doživljaj, kao ključna kategorija psihopatologije, došao u drugi plan u dijagnostičko–terapijskom pristupu pacijentu.

Loše strane specijalizacije psihijatrije U Sjedinjenim Državama se registruju razlike u vremenskom periodu od jedne do nekoliko decenija, tokom kojih interesovanje za psihijatriju pokazuje tendenciju ka rastu ili opadanju. Samo 3% do 12% studenata vidi sebe kao budućeg psihijatra. U Velikoj Britaniji, je izražena potreba za ovim profilom stručnjaka i primetno je nedovoljno interesovanje studenata i lekara za ovu specijalizaciju

49

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

(7). Značajan broj francuskih studenata vidi psihijatriju kao specijalizaciju koja „lošije” stoji u odnosu na druge i gde je mogućnost pomoći pacijentu mala. Studenti percipiraju psihijatre kao „drugačije” u odnosu na druge specijaliste. Psihijatrijske pacijente opisuju kao „naporne” za lečenje, a psihijatre kao emotivno nestabilne, zbunjene i kao slabije stručnjake od drugih lekara. Pristup pacijentu opisuju kao nedovoljno naučan i neegzaktan(8).

Dobra strana psihijatrije Predmet njenog proučavanja mnogi studenti smatraju jako zanimljivim. Ističe se nedogmatičnost, kreativan pristup i perspektiva u budućnosti. Postoji značajna povezanost između želje da se specijalizira psihijatrija i prisustva duševnih bolesti u porodici. Postoji takođe i značajna asociranost između odluke da se specijalizira psihijatrija i prethodnog korišćenja pomoći psihijatra ili psihologa (8). Inaugurisanje takozvane, na dokazu zasnovane psihijatrije, uporedo sa tendencijom da se psihijatrija izjednači sa ostalim medicinskim disciplinama može takođe da doprinese da se mladi lekari senzibilišu na psihijatriju. Tabela 1: Prikaz učestalosti grana medicine, koje su studenti najradije želeli da specijaliziraju (N–235) na Medicinskom fakultetu u Beogradu(9) 1 Hirurgija

– 25 10,6%

2 Interna medicina

– 22 9,3%

3 Pedijatrija

– 20 8,5%

4 Ginekologija

– 18 7,6%

5 Oftalmologija

– 15 6,3%

6 Psihijatrija

– 14 5,9%

7 Neurologija

– 12 5,1%

Širenje jaza između akademske i neakademske psihijatrije ozbiljno ugrožava psihijatriju kao naučnu disciplinu. Svakodnevna psihijatrijska praksa se oslanja prvenstveno na iskustvo i „šesto čulo“ psihijatara. Nema stručnog osnova da psihofarmaci budu najraširenije i prioritetno sredstvo ublažavanja duševnih patnji psihijatrijskih bolesnika. Ne treba izjednačavati psihijatriju sa ostalim medicinskim disciplinama zato što se psihijatrijska dijagnostika i terapija značajno razlikuju od dijagnostike i terapije u drugim medicinskim disciplinama. I dalje ne znamo šta je to duševni poremećaj. U psihijatriji vlada konceptualno višeznačje: podjednako su legitimne različite koncepcije o prirodi i poreklu duševnih poremećaja: kako i čime lečiti duševno poremećene, koliko dugo treba to da traje, gde počinje, a gde se završava poremećaj (relaps, egzacerbacija, remisija). I dalje se ne slažemo da li su duševni poremećaji jedna vrsta somatskih oboljenja ili

50

Zašto postoji psihijatrija (ili Da li su psihijatri ugrožena vrsta) Aleksandar Damjanović

imaju brojne i značajne posebnosti koje ih izdvajaju. Psihijatri zaziru da govore o slabostima struke jer misle da bi time umanjili vlastiti ugled. U proteklih 20 godina 15–20 puta porasla je potrošnja antidepresiva u zapadnim zemljama. Cilj je prodati što više! Farmaceutska industrija je po ostvarenoj dobiti najuspešnija u istoriji! Farmacutske kompanije troše na reklame više nego na istraživanje. Da li je „psihijatriju bez mozga” zamenila „psihijatrija bez duše”? Današnji psihijatri su bio–psiho–socijalni model uveliko zamenili bio–bio–bio modelom. Pozitivizam, empirizam, scijentizam, takođe, doprinose vladavini biomedicinskog modela. Farmaceutske kompanije igraju važnu ulogu u održavanju psihijatrije bez duše (10). Ako se i pronađu organo–funkcionalni korelati mentalnih oboljenja, to neće biti celokupna i integrativna istina. Znatan broj duševnih poremećaja iziskuje hermeneutički pristup, tumačenje smisla i značenja pojedinih psihičkih manifestacija i stanja. To je još jedna posebnost psihijatrije u odnosu na ostale medicinske discipline.

Konceptualni Status Quo u psihijatriji (11) 1. Dogmatizam

– biološki redukcionizam



– psihoanalitička krutost

2. Eklekticizam

– Biopsihosocijalni model (A. Meyer, G.Engel)



– Agnosticizam (DSM–III onword)

3. Pluralizam Fenomenologija–psihopatologija i transdisciplinarni holizam– K. Jaspers, Leston Havens, P.McHugh & Philip Slavney 4. Integracionalizam −Erik − Kandel i neuroplastičnost Većina psihijatara su dogmatski u praksi iako teorijski tvrde da imaju eklektički pristup. ! Savremena klinička psihijatrija (kartezijanski dualizam) se karakteriše postojanjem dve fundamentalno neodvojive kategorije (12): •

materijalizovano telo/ mozak i

•

otelotvorena, ne–fizička duša/ um

Postoji četiri hijerarhijski povezane paradigme, koje sadrže različite pretpostavke o fenomenološkoj prirodi mentalnog zdravlja i mentalnih poremećaja(13):

51

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

1. paradigma tela, 2. duša–telo paradigma, 3. telo–energija i 4. telo–duh paradigma TRANSDISCIPLINARNI HOLISTIČKI INTEGRATIVNI POGLED NA MENTALNO ZDRAVLJE I PSIHOPATOLOGIJU ICD–10 i DSM–IV–TR – su ateorijski, nude isključivo vodiče za opis, ali ne i objašnjenje za duševna oboljenja i terapiju. Četiri bazične perspektive razvijene od strane McHugh&Slavney (14) za sagledavanje kliničkih slučajeva obuhvataju: •

bolest,

•

dimenziju,

•

ponašanje i

•

životnu priču,

Ovaj model nudi epistemologiju, način za kreiranje strategije vezane za mentalne i bihejvioralne poremećaje, racionalnu terapiju za pojedine kliničke slučajeve. Svaka pojedinačna perspektiva vodi se različitom logikom i podrazumeva različitu terapiju. Psihijatri koji se dogmatski oslanjaju na samo jednu od ove četiri perspektive ne stiču potpuni utisak o kompleksnosti mentalnog zdravlja i duševnih poremećaja (15). Prema našem mišljenju transdisciplinarna holistička integrativna psihijatrija, predstavlja najplauzabilniji model psihijatrijske teorije i prakse, koji pruža optimalan heuristički i epistemološki model za dešifrovanje sveukupnosti mentalnih poremećaja. Može se reći da razlikujemo sedam komplemetarnih perspektiva transdisciplinarnog holističkog integrativnog sagledavanje psihopatologije i terapije (modifikovano prema McHugh & Slavney, 1998). To su: Energija bolesti (Od čega boluje pacijent); Stres–dijateza (dimenzionalni) (Šta je pacijent); Kognitivni (Kako pacijent razmišlja); Spiritualni (U šta pacijent veruje); Bihejvioralni–sredinski (Šta pacijent radi); Narativni (Životna priča pacijenta); Sistemski –kibernetski (Gde se pacijent nalazi ili gde pripada). U delu teksta koji sledi daćemo osnovne perspektive, bazične postavke i praktične implikacije transdisciplinarnog holističkog integrativnog sagledavanja psihopatologije i terapije.

Perspektiva – Energija bolesti – Od čega pacijent boluje Bazična pretpostavka – Duševni poremećaji i psihosomatske bolesti su klinička manifestacija mozak/um strukture i njhovih funkcionalnih poremećaja.

52

Zašto postoji psihijatrija (ili Da li su psihijatri ugrožena vrsta) Aleksandar Damjanović

Energija se nalazi na najbazičnijem nivou bitisanja. Psihosocijalni problemi mogu biti sagledani kao manifestacija prekida energije ili energetskog polja. Praktične implikacije Terapija koriguje izmenjenu neuroplastičnost i poremećaj funkcije mozga. Poremećaj/prekid energije može biti precizno dijagnostikovan i tretiran. Psihopatologija može biti tretirana uzimajući u obzir suptilne telesne energetske sisteme.

Perspektiva – Vulnerabilnost – Rezilijentnost ili stres – Dijateza (dimenzionalni) –Šta je pacijent Bazična pretpostavka – Uzrok mentalnih poremećaja i psihosomatskih bolesti je stres koji deluje na sve ljude, ali koji dovodi do kognitivne i afektivne simptomatologije usled promenljivog nivoa intelektualnog i emocionalnog funkcionisanja. Praktične implikacije – Distres i posledični simptomi nisu tretirani, već izbegavani. Tretman uključuje trening kognitivnih veština u svrhu poboljšanja budućih koping strategija (kognitivno–bihejvioralna terapija, suportivna psihoterapija).

Perspektiva – Kognitivna – Kako pacijent ramišlja Bazična pretpostavka – Patološko ponašanje povezano je sa konfliktnim kognitivnim strategijama i prezentacijama. Veliki broj mentalnih poremećaja i psihosomatskih bolesti nastaje kao posledica grešaka u mišljenju ili predrasuda. Praktične implikacije – Kognitivna terapija pretvara maladaptivnu kogniciju u adaptivne i korisne strategije Kada se pogrešne, negativne, samoograničavajuće ili samoporažavajuće misli isprave može doći do ponovnog uspostavljanja mentalnog zdravlja.

Perspektiva – Bihejviorno–sredinska – Šta pacijent radi Bazična pretpostavka – Mentalni poremećaji i psihosomatske bolesti uzrokovane su neodgovarajućim ili preteranim odgovorom na fiziološke stimuluse. Neke forme abnormalnog ponašanja rezultat su psihološke vulnerabilnosti u kontekstu neadekvatno naučenih stvari u ranom razvojnom periodu. Mentalni poremećaji i psihosomatske bolesti odražavaju narušenje ekvilibrijuma same sredine i predstavljaju maladaptivno ponašanje. Praktične implikacije – Tretman podrazumeva psihološki i medicinski pristup prevenciji, poboljšanju ili prekidanju abnormanog ponašanja (psihofaramkološka i kognitivno–bihejvioralna terapija) Narušenje ekvilibrijuma same sredine može

53

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

biti efikasno sprečeno i tretirano proučavanjem i modifikovanjem sredinskih faktora usmerenih na pacijenta (nidoterapija).

Perspektiva – Narativna – Pacijentova životna priča Bazična pretpostavka – Uznemirujuća iskustva rezultiraju distresom i odgovarajućim kognitivnim, afektivnim i bihejvioralnim simptomima, koji postaju inkorporirani u samoporažavajuću „priču/naraciju”. Životni skipt predstavlja nesvesni životni plan osobe, program za životnu priču koja diktira kuda osoba kompulzivno vodi svoj život i put kojim tamo stiže. Ishod same bolesti može biti različit zavisno od životnog skripta. Praktične implikacije – Tretman se oslanja na reinterpretaciju, postavljanje novih okvira i rekonstrukciju životne priče koja daje novo značenje i put pacijentu vezano za ljubav, slobodu, moć, radost i svrhu (narativna terapija). Najvažnije je pomoći pacijentima da sagledaju način na koji doprinose sopstvenim problemima i stanjima distresa i naučiti ih kako uspešno da prevaziđu ove teškoće u budućnosti.

Perspektiva – Sistemska – Kibernetička – Gde pacijent živi i čemu pripada Bazična pretpostavka – Mentalni poremećaji deo su sistema kao što je porodica, radno mesto, društvo, itd. Simptomi su posledica odgovora na probleme strukturnih odnosa i interakcija, načina postizanja kontrole, itd. Praktične implikacije – Tretman podrazumeva promovisanje zdravijih strukturnih odnosa i interakcija u okviru sistema. Prema kibernetičkom modelu, self je sposoban da bira sopstveno raspoloženje, misli i ponašanje kao i da poništi sopstvenu prošlost. Mozak se koristi kao mehanizam za uspeh ili neuspeh.

Perspektiva – Spiritualna – U šta pacijent veruje Bazična pretpostavka – Duhovna uverenja su od velikog značaja za veliki broj pacijenata i često poboljšavaju koping i rezilijentnost u periodima života stresnim za čoveka. Duhovnost pripada ultimativnom smislu i predstavlja svrhu života, a samim tim ima i klinički značaj. Praktične implikacije – Vera u ljubav i mudrost, u silu veću od nas samih, kao izvor sigurnosti i nade, sposobnost pronalaženja smisla u patnji i bolesti, zahvalnost za život na koji se gleda kao na dar, sposobnost opraštanja imaju protektivni efekat na mentalno zdravlje (spiritualna terapija).

54

Zašto postoji psihijatrija (ili Da li su psihijatri ugrožena vrsta) Aleksandar Damjanović

Aktuelno stanje psihijatrije i moguće mere za oporavak Koncept sistema zdravstvene zaštite treba razvijati u pravcu orijentisanosti– usmerenosti na osobu–klijenta, povećanje prava pred zakonom, smanjenje broja hospitalizacija. Neophodno je voditi politiku (ali ne u pežorativnom već u konstruktivno–humanističkom smislu) rasprava o formulaciji naspram dijagnostike, kao i o holističkom pristupu u nezi duševno obolelih. Danas moramo govoriti o HRABROJ NOVOJ PSIHIJATRIJI I TERAPIJSKOJ RENESANSI.To je psihijatrija orijentisana na pacijenta gde je humanizacija – najbolji mogući terapijski pristup. I farmakoterapija se može razmatrati kao okosnica holističkog tretmana. Ona treba da omogući optimalnu individualizaciju terapije, komplijantnost – alijansu – posvećenost. Ona treba da poštuje princip „što pre to bolje” u odnosu na primenu terapije, ali i „što pre to bolje” u odnosu na postizanje pune remisije. Polipsihofarmakoterapija mora da se razvija u pravcu veštine i prakse. Svet psihijatrije i mentalnog zdravlja suočen je sa raspravama, nedoumicama i sukobima vezanim za: borbu protiv pseudonauke, borbu protiv toksične psihijatrije, borbu protiv dehumanizacije, protiv stigmatizacije, terapijskog nihilizma i protiv teraporezistencije. Umesto preterano pretencioznog zaključka Mentalno zdravlje se menja i razvija. Tretmani i mišljenja vezani za duševna oboljenja se menjaju. Izazovi su stalno prisutni. Izgleda da su psihijatri u današnjem aktuelnom trenutku potrebna, posebna, ali i izuzetno ugrožena vrsta! REFERENCE: 1. Damjanović, A. (2010). Uvod u psihijatriju. Istorijski razvoj. U Jašović– Gašić M, Lečić–Toševski D. (ed) Psihijatrija Udžbenik za studente medicine. Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 2. Cit preuzet iz On schizophrenia, Phobias, Depression, Psychotherapy and the Further shores of Psychiatry. (1978). Selected papers of Silvano Arieti. Brunner–Mazel Publishers, New York. 3. Cooper, A. et al. (1972). Reliability of psychiatric diagnosis: II A study of clinical judgements and ratings, American Journal of Psychiatry, 119:236– 42. 4. Jakovljević, M. (2008). Transdisciplinarna holistička integrativna psihijatrija. Pro Mente d.o.o. Zagreb. 5. Insel, T., MD. (2009). Translating Scientific Opportunity Into Public Health Impact: A Strategic Plan for Research on Mental Illness. Arch Gen Psych, 66;2. 6. Katching, H. (2011). The end of Psychiatry, W.J. Psych 23:16–20.

55

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

7. Sierles, F., Dinwiddie, F., Patroi, D., Atre–Vaidya, N., Schrift, M., Woodard, L. (2003). Factors affecting medical student career choice of psychiatry from 1999 to 2001. Academic psychiatry the journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 27: 4, 260–268. 8. Rajagopal, S., Goodfrey, E. (2004). Psychiatry as a career choice compared with other specialties: Survey on medical students. Psychi atric Bulletin, 28:44–65. 9. Stojković, T., Ralić, T., Latas, M. (2010). Kvalitet života kod studenata Medicinskog fakulteta. Engrami – časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične discipline. vol. 32, br. 3, str. 43–51. 10. Kecmanović, D. (2010). Očima psihijatra. Clio, Beograd. 11. Ghaemi, S. (2003). The Concepts of Psychiatry–A pluralistic approach to the mind and mentakk illness. The John Hopkins University Press, Baltimore/London. 12. Lake, J. (2007). Textbook of Integrative Mental Health Care. Thieme, New York–Stutgart. 13. Senge, M. (2006). The fifith discipline–the art and the prctice of the learning organization. Random House Bussines Books, London. 14. McHugh, P. & Slavney, P. (1998). The Perspectives of Psychiatry. Second edition. The John Hopkins Univerity Books, Baltimore–London. 15. Jakovljević, M. (2008). Transdisciplinary Holistic Integrative Psychiatry – a Wishfull Thinking or Reality? Psychiatria Danubina, Vol. 20, No. 3, pp. 341–348.

56

KORENI PSIHOTERAPIJE – prošlost, sadašnjost i budućnost Vesna Dukanac

UVOD Postupci sa psihijatrijskim pacijentima i celokupna briga oko njih, menjali su se tokom vremena i pratili su razvoj civilizacije, društva, medicine, psihijatrije i psihoterapije. Istoričari smatraju da je pojava monoteističke religije bitno uticala na civilazicijske tokove i promenu stava prema mentalnom zdravlju u celini. Čini se ipak da se u prošlosti, a delimično i u sadašnjosti, kroz sve kulture više provlačila briga oko zaštite društva od psihijatrijskih pacijenata, nego briga o zaštiti samog pacijenta (1). Iako u poslednje vreme beležimo pomake po tom pitanju, ublaženi negativan stav prema psihijatriji i psihoterapiji i dalje je prisutan. To predstavlja dobru podlogu za definisanje i održavanje mnogih zabladu o psihijatriji u celini i o psihoterapiji, kao jednoj od njenih metoda lečenja. Iako je Hipokrat isticao da čoveka leči nož, trava i reč, za psihoterapiju, kao metaforu lečenja rečima, vlada zabluda da je novijeg datuma (2). Druga zabluda vezana za psihoterapiju ističe da svaki razgovor sa prijateljima, rodbinom ili kolegama i svaki međusobni kontak ljudi jeste neki vid psihoterapi-

57

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

je. Ovu, široko rasporostranjenu zabludu prihvataju mnogi bez obzira na inetelektualni ili obrazovni nivo. Stručna literatura psihoterapiju definiše kao proces koji se odvija između terapeuta i pacijenta ili grupe pacijenata. Sastoji se iz niza verbalnih i neverbalnih tehnika, čiji je cilj dovođenje pacijenta do boljeg mentalnog funkcionisanja ili eliminacije njegovih eventualnih simptoma mentalnih poremećaja. Centralni činilac u ovom obliku lečenja je odnos uzajmanog poverenja na relaciji pacijent – teraput i interakcija između njih u specifičnim okolnostima tj. terapijskoj situaciji (3,4). Treća zabluda vezana za psihoterapiju odnosi se na njenu budućnost, preplitanje sa naukom, mada pojedini psihoterapeuti pokazuju i nerazumevanje mogućnosti naučnih istraživanja u okviru psihoterapije. PROŠLOST Svi oni koji su tokom istorije imali ulogu iscelitelja: šamani, vrači, sveštenici, filozofi, teolozi i lekari, izražavali su u svom lečenju elemente psihoterapije, bili toga svesni ili ne (5). Psihoterapija je najstariji oblik lečenja i počeci njene primene sežu u vreme primitivnih društvenih zajednica. Primitivni praistorijski čovek razvijao je praznoverno strahopoštovanje prema svetu koji ga okružuje i prirodnim silama, dajući im moć vladara svoje sudbine. U domenu njegovog primitivnog shvatanja psihičkog i psihičkih patnji, strah, tuga, bolest i smrt, nastajali su kao posledica gubitka duše, uvlačenje duhova u dušu, kršenja određenih tabua i uticaja vradžbina (6). Iz osećanja nemoći, čovek je počeo da obožava prirodu i upražnjava magijske rituale, molitve, mistične obrede i ceremonijalne oblike lečenja. Tako se postupci pronalaženja duše, primena protivvradžbina, ispovedanje, egzorcizam i umilostivljavanje duhova, mogu smatrati počecima primene psihoterapije kao lečenja. Kasnije, moć nad životom i smrću preuzeli su vračevi, šamani, sveštenici i lekari. Glavno oružje kojim su se služili bila je bela magija, pomoću koje su sprečavali dejstvo crne magije (3). Magija je, na taj način, ostvarivala više ciljeva, a u nekim krajevima i u nekim društvenim zajednicama primenjuje se i danas, posebno u kriznim vremenima kada, čini se, dolazi do kolektivne regrisije, u kojoj dominiraju primarni proces mišljenja, odnosno sklonost magijskom mišljenju (7). Tada magija ponovo postaje aktuelna i pokazatelj je velikog osećaja nemoći i straha kao nekad. Suštinski, doživljaj straha, nije mnogo izmenjen. Nekad su se ljudi bojali natprirodnih sila i besa bogova, danas se boje onih kojima sami daju moć i u koje projektuju omnipotentne destruktivne aspekte svog selfa. Ili obožavaju, klanjaju se i traže pomoć od onih u koje projektuju svemoćne idealne delove svog selfa, odnosno svoje unutrašnje likove, tj. objekte (8). Tada se uglavnom obraćaju i danas akutelnim beliim magovima, nosiocima ovih svemoćnih

58

Koreni psihoterapije - prošlost, sadašnjost i budućnost Vesna Dukanac

projekcija. Dakle, u kriznim situacijama, kada se regresijom probudi magijsko mišljenje, magija ponovo stupa na scenu. Istorija psihoterapije, od praistorije, dalje nas vodi do starih civilizacija. Mesopotamska (Sumerci, Vavilonci, Asirci), hebrejska i egipatska civilizacija temeljile su lečenje na razvoju demonologije (9). Savremenim psihoterapijskim rečnikom rečeno: demoni su služili za projektovanje omnipotentnih destruktivnih aspekata selfa i generalno svega lošeg. Odnosno, uticaju demona se pripisivalo sve zlo i bolest. A sveštenici, koji su u to vreme bili i proroci i iscelitelji, planirali su i primenjivali razne načine kako da demone isteraju iz tela obolelog, odnosno bili su dobri prijemnici projekcija svemoćnih idealnih delova selfa. Osim toga, vavilonski sveštenici su prvi tumači snova, što je u naše vreme, temeljni princip savremene psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije. U starom Egiptu, nailazimo na prvi opis histerije, mada joj nisu davali takvo ime, što saznajemo iz Kahun Papyrusa, koji potiču iz 1900 p.n.e. Ova činjenica ima veću važnost za istoriju psihijatrije. Ali u starom Egiptu nailazimo i na njihova dva bitna teološka stanovišta o besmrtnosti duše i uskrsnuću tela, što bi moglo biti važno za istoriju psihoterapije. Ova dva stnovišta i danas utiču na shvatanje smrti i straha od smrti, koji stoji u osnovi bar polovine svih, danas, opisanih strahova i predstavlja, često, veliki psihoterapijski izazov (10). Hipokratova rečenica da čoveka leči nož, trava i reč, jeste smernica koja vodi u, već spomenutu zabludu, da psihoterapija potiče iz grčke kulture. Hipokrat, otac medicine, jeste izgradio etičke temelje lekarskog poziva i povezao psihijatriju sa medicinom, ali za psihoterapiju je veoma bitno što je definisao teoriju temperamenta, koja stoji u osnovi današnjih saznanja o teorijama ličnosti i u temelju današnjih novih psihoterapijksih pravca, kojima započinje nova naučna faza psihoterapije. Dakle, sa grčkom kulturom počinje razrađivanje ideje o duši i zamenjivanje mitskih shvatanja intelektualnim. Na taj način Grci su prvi postal svesni psihološke uslovljenosti psihičkih poremećaja i primenjivali su različite psihoterapijske procedure u lečenju. Nemamo baš precizne podatke o tada primenjivanim psihoterapijskim procedurama, ali znamo da je Heraklit, osnivač materijalističkog pogleda na svet, smatarao da snovi mogu imati terapijski učinak, da je Pitagora utemeljio idealistički pogled na svet, a da je Platon postavio osnove psihodimaičkog shvatanja psihičkog procesa.U svojim stavovima Platon je zapisao: „…Psiha i psihički aparat imaju svoju strukturu, čiji svaki deo ima svoje interese, potrebe i načine funkcionisanja, a nalaze se u međusobnom konfliktu. Logično je suprotno nagonskom…. „Eros” je značajna pokretačka snaga u ljudskom ponašanju. Shvatanje psihičkog zdravlja zasnivano je na idejama o idealnom funkcionisanju. Lečenje se svodi na procese samospoznavanja, sazrevanja ličnosti i sticanja uvida. Pri tome se naglašava unutrašnji život ličnosti i korišćenje introspekcije kao saznajnog modela. Psihičke smetnje su rezultat po-

59

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

stojanja intrapsihičkog konflikta, a bolest psihe prouzrokovana je dominacijom primitivnih sila….” (11,12). Sa ove vremeneske distance stiče se utisak nadovezivanja Galenovih stavova na Platonove u razrađivanju razumevanja psihološke uslovljenosti psihičkih poremećaja i načinu kako ih prevazići, iako između njih stoji nekoliko stotina godina. U svojoj studiji „O strastima duše”, Galen, u savladavanju strasti, preporučuje suzdržavanje od neposrednog ispoljavanja osećanja i pronalaženje mentora – starijeg savetnika, koji će ukazivati na greške i davati savete. U današnjem pronalaženju mentora, tj. analitičara i supervizora ili odlasku na psihoterapiju, nema mnogo razlike u odnosnu na Galenovu preporuku (4,12). Iako je u srednjem veku Sv. Avgustin označen kao prva osoba koja je bacila svetlost na probleme psihodinamike, čime se smatra najvećim introspektivnim psihoterapeutom pre Frojda, srednji vek, kao u svemu ostalom, predstavlja zastoj i regresiju. Psihijatrija i celokupna medicina potpadaju pod vlast crkve, njihove kontrole i dogme, a demonologija ponovo dobija centralno mesto (4). Bilo je potrebno da prođe nekoliko vekova, da bi istorija nauke, medicine i psihijatrije nastavila svoj tok, započet u doba antičke kulture. Preciznije, tek XVII vek donosi povratak na ranije započeti trend razvoja. Teško je napraviti selekciju među značajnim imenima, koje istorija nauke i psihoterapije ne sme da zaboravi. Francuski filozof Rene Dekarat, sa svojom maksimom: „Mislim, dakle postojim”, postavio je jedan od osnovnih principa zapadne kulture i civilizacije; pokrenuo je dualizam između svesti i duše s jedne strane i tela s druge strane (14). Osim toga definisao je i dva tipa mišljenja, koja će kasnije ući u savremene teorije ličnosti, osnove novih pravaca u psihoterapiji: urođeno ili proceduralno mišljenje, rezultat nasleđa, koje je u osnovi temperamenta, i stečeno ili konceptualno mišljenje, koje je u osnovi karaktera(15). Džon Lok, osnivač empirizma i empirijske psihologije, sa svojim isticanjem značaja iskustva, postavio je osnove za razvoj savremenih teorija učenja i bihejviorizma. Ser Frensis Bekon – engleski filozof, utemeljivač savremene nauke, prvi je izučavao strepnju i strah, opisao razliku između njih i bavio se osnovnim dinamičkim sadržajima psihičkih poremećaja. Inspirisan njegovim delom, engleski teolog, Robert Barton, napisao je delo Anatamija melanholije, koje se smatra riznicom psihijatrijskih znanja tog vremena. Isticao je da je: „...strah, blizak rođak tuge, koji može da bude njen uzrok ili simptom koji ga prati...” (13). Tada dolaze na red lekari: škotski lekar Vilijam Kalen i engleski lekar Tomas Vilis, koji izučavaju neuroze. T. Vilis, izučavanjem histerije i hipohondrije, prvi je

60

Koreni psihoterapije - prošlost, sadašnjost i budućnost Vesna Dukanac

neurozu označio kao bolest duha odbacujući viševekovno verovanje o uterusnoj teoriji histerije. Osamnaesti vek, nakon francuske i američke revolucije, donosi nam reforme u psihijatriji sa snažnim pokretom za humanije lečenje psihijatrijksih pacijenata, na čelu sa francuskim psihijatrom Filipom Pinelom. Označen je kao prvi zagovornik skidanja lanaca sa psihijatrijksih pacijenata. Napisao je klasifikaciju psihičkih poremećaja. Baveći se histerijom i histeričnim ispoljavanjima, direktno je otvorio vrata Frojdu ka označavanju seksualnosti kao glavnog činioca neuroza. U njegovim delima, razni današnji psihoterapijski pravci vide sličnosti sa svojim radom. (Dinamičke psihoterapije sa elementima pozitivnog transfera. Bihejvioralne psihoterapije, rad sa zdravim delovima pacijentove ličnosti i njegovog ponašanja, kao i oslanjanje na psihološke snage i sposobnosti pacijenta.) Presudnu ulogu u pomeranju klatna psihijatrije od organskog i medicinskog ka psihodinamičkom modelu imali su predstavnici francuske škole: Žan Martin Šarko, Pjer Žane (idejni tvorac psihoanalize) i predstavnici psihijatrijske škole u Nansiju, gde je korišćena hipnoza, tzv. sugestivna hipnoza, kao metod lečenja. Tako je hipnoza ponovo dobila na značaju – od Egipćana, Starih Grka i sibirskih šamana, do austrijskog lekara Franc Anton Mesmera, osnivača mesmerizma, koji je u svom učenju o psihičkoj energiji obelodanio kakav može biti uticaj jedne svesti ili psihe na drugu svest ili psihu. Njegovo učenje usavršio je kasnije, između ostalih, austrijski lekar Brojer, a kaže se da je Mesmer „… posejao seme iz kojeg je mnogo godina kasnije iznikla psihoanalitička teorija…” (4). Tako od Mesmera, preko Brojera stižemo do Sigmunda Frojda, utemeljivača psihoanalize. On je prvi upotrebio tu reč. Iako mu se pripisuje otkriće nesvesnog, on sam je rekao: „...pesnici i filozofi su pre mene otkrili nesvesno. Ono što sam ja otkrio jeste naučni metod, kojim se nesvesno može posmatrati...” (16). Glen Gabard ističe da su psihoanaliza, psihoanlatička znanja i psihodinamička psihijatrija sinonimi, a da idejnu osnovu savremene psihodinamičke psihijatrije čine: Frojdova klasična psihoanalitička teorija, klajnijanska teorija objektnih odnosa, britanska psihoanalitička škola, čiji su predstavnici R. Ferbern, D.Vinikot, M. Balint, V. Bion i teorija psihologije selfa, čiji su predstavnici H.S. Salivan i H. Kohut (17). U našoj sredini, u periodu pre II svetskog rata za razvoj psihoanalitičke škole i psihodinamske psihijatrije najzaslužniji su : Hugo Klajn i Mikloš Šugar, a u periodu nakon II svetskog rata: Vladimir Klajn, Vojin Matić, Mirko Švrakić, Đorđe Bogićević, Vladeta Jerotić, Milan Popović, Nevenka Tadić i Milica Jojić. Sedamdesetih godina prošlog veka u našoj sredini bile su aktuelne: grupna psihoterapija, kognitivno bihejvioralna terapija, partnerska i porodična terapija, geštalt terapija, transakcionalna analiza, psihoterapija dece i mladih, integrativna psihoterapija, seksualna psihoterapija i dr. (18).

61

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Bio je ovo kratak pregled istorije psihoterapije sa posebnim osvrtom na istorijske preteče psihoanalitičke misli. U raznim civilizacijama i kulturama nailazi se na stavove i postupke, koji su vredno krčili put razvoju savremene psihoterapije od praistorije, magije, demonologije, preko filozofskih i naučnih osnova grčkih i rimskih filozofa, kroz zaustavljanje razvoja u mračnom srednjem veku, do ponovnog oživljavanja krajem 18. i početkom 19. veka, kada počinje primena hipnoze koja se smatra prvim pravim oblikom psihoterapije. Tek 20 vek, obogaćen vredno sačuvanom riznicom saznanja raznih civilizacijskih dostignuća tokom proteklih vremena, uspeva da sve to objedini i donese razvoj psihoterapije, onakav kakav danas poznajemo. SADAŠNJOST Sadašnji istorijski trenutak karakteriše veliki napredak u pojavljivanju i stvaranju raznih psihoterapijskih pravaca, preciznijem i jasnijem strukturisanju sistema edukacija, ali i zadržavanja zabluda da svaki dobronameran razgovor sa prijateljima predstavlja psihoterapiju. Psihoterapija je jasno definisana kao proces koji se u odnosu uzajmnog poverenja odvija između terapeuta i pacijenta ili grupe pacijenata i predstavlja oblik lečenja. Kao i svaki oblik, ima jasne uslove i pravila lečenja, koja su definisana kroz interakciju praktičnog iskustva i teorijske osnove. Praksa i teorija se nalaze u stalnoj interakciji, dopunjavaju se, uzajamno se obogaćuju i stimulišu što dovodi do razvoja i napretka. Jedan od rezultata napretka u psihoterapiji predstavlja razvnovrsnost i brojnost novih psihoterapijskih pravaca. Kako raznovrsnost ne bi odvela u haos, teoretičari psihoterapije pokušavaju na različite načine da definišu adekvatne klasifikacije. Najprihvatljivijom klasifikacijom psihoterapijskih pravaca danas se smatraju: 1. Dinamičke psihoterapije; 2. Kognitivno-bihejvioralne psihoterapije; 3. Humanističko-egzistencijalističko-fenomenološke psihoterapije; 4. Integrativne psihoterapije; 5. Socioterapije. Malo je teorijskih pristupa koji su odredili svoju teorijsku osnovu, postupke, metode i tehnike rada (i metode istraživanja) kao što su: −− psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija i iz njih izvedeni oblici psihoterapije i −− bihejviorizam i iz njega izvedeni terapijski postupci. Na psihoanalitičkim teorijskim postavkama, osim psihoanalize, grupne analize i psihoanalitičke psihoterapije, definisane su i razvile su se: Interpersonalna

62

Koreni psihoterapije - prošlost, sadašnjost i budućnost Vesna Dukanac

psihoterapija (Sullivan, 1953); Ego psihologija (Hartman, 1973); Geštalt terapija (Perls, 1974); Radix terapija (Kovel, 1976); Transakciona analiza (Bern, 1977); Egzistencijalistička analiza (Frankl, 1978); Psihodinamska psihoterapija (1979); Terapija primalnog krika (Džanov, 1980), i druge. Na bihejvioralno-kognitivnim teorijskim postavkama definisane su i razvile se: REBT (Racionalno-emotivno-bihejvioralne terapije, Ellis, 1956); Kognitivna terapija (Beck, 1959); Višemodalna psihoterapija (Lazarus); Shema terapija (Young, 1992); Dijalektička bihejvioralna terapija (Marsha M. Linehan); Mindfulness (Teasdale; Wiliams); ACT – terapija prihvatnjem i posvećenošću (Hayes). Nemoguće je nabrojati psihoterapijske postupke i metode, koji se danas primenjuju u svakodenvnoj praksi i u svetu, ali i kod nas. Bez obzira na modalitet primene psihoterapije, zajedničko za sve i značajno za isticanje je činjenica da se psihoterapija uvek primenjuje u posebnim okolnostima, koje su bitan deo psihoterapijskog procesa. Te posebne okolnosti uvek imaju i terapijski efekat. Psihoterapijske tehnike proizašle iz psihoanalitičke teorije, te posebne okolnosti nazivaju setingom i definišu ih kroz ustaljena i precizna pravila mesta viđanja (kako bolničkih tako i vanbolničkih), vremena trajanja seanse, načina inicijalnog dolaska na psihoterapiju i mogućnosti prisustvovanja seansama u odnosu na to da li se terapija odvija u individualnim ili grupno-terapijskim uslovima. Psihoterapijske tehnike proizašle iz bihejvioralno kognitivne teorije te posebne okolnosti definišu kroz aktivnije učešće terapeuta u samom psihoterapijskom procesu, uz jasno postavljene ciljeve i zadatke na početku terapije i neophodnost rekapitulacije i merenja postignutih rezultata u odnosu na postavljene ciljeve. Početak psihoterapije jeste povezan sa lečenjem odraslih pacijenata, ali danas se primenjuje u svim uzrasnim dobima. Psihoterapija dece – danas se smatra jednom od najvažnijih i terapijskih i preventivnih aktivnosti (18,19) u smislu omogućavanja zadovoljavajućeg ranog razvoja deteta na njegovom razvojnom putu ka odraslom. Poslednjih decenija aktuelna je psihoterapija dijade majka-odojče kao terapijska intervencija u preventivnom smislu, koja bi trebalo da poboljša mentalno zdravlje dece i adolescenata globalno. Psihoterapija adolescenta – nekad smatrana „pepeljugom psihoanalize”, danas se smatra „poslasticom” i metodom izbora za psihičke neusklađenosti mladih(18,20). Period adolescencije predstavlja prirodno „datu drugu šansu” za razjašnjavanje i dorađivanje svih nedorečenosti i propusta iz ranog razvoja. Zbog intezivnog rasta i razvoja sve je dostupnije opservaciji, a zbog inteziviranog razvoja verbalnih i introspektivnih sposobnosti sve je dostupnije analizi i eventualnim promenama. Psihoterapija starih – do skora smatrana nemogućom, sada se primenjuje sa velikim uspehom, naravno ne u smislu rekonstruktivnih sadržaja.

63

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Iako se pod psihoterapijom podrazumevaju više naučnih i iskustvenih postupaka, procedura i metoda, koje imaju za cilj lečenje psihičkih postupaka, ono što psihoterapiju razlikuje od drugih oblika lečenja, jeste još uvek prisutan, veći značaj prakse nad teorijom i delimična nemogućnost da se svi učinci brojnih psihoterapijskih metoda naučno objasne. To nas uvodi u novu etapu razvoja psihoterapije. BUDUĆNOST Borba psihoterapije za mesto pod medicinskim i medijskim okriljem se nastavlja i danas, a njena budućnost ostvaruje se kroz ponovno približavanje bioloških i psiholoških aspekata. Neuropsihoanaliza, jedan od novih pravaca psihoterapije, zasniva se na povezivanju neuronaučnog uvida u strukturu i funkcionisanje mozga sa psihoanalizom. Time se izbegava opasnost mehanicističke redukcije psihičkog života ljudi isključivo na biološko, ali i napušta mističnost psihoanalize, koja je u jednom periodu postala otežavajući faktor po njen dalji razvoj. Metod se sastoji od prilagođenog neuropsihološkog metoda Lurije, u cilju proučavanja aktivnosti mozga povezanih sa emocionalnim fenomenima, tj. preciziranja i mapiranja oblasti mozga koje odgovaraju psihičkim fenomenima opisanim od Frojda tokom njegovog psihoanalitičkog rada. U tu svrhu koriste se najnovija dostignuća u medicini, poput PET-skenera i funkcionalne MRI (21). Epigenetika je druga je mogućnost približavanja i proučavanja isprepletenosti psiholoških i bioloških aspekata. Epigentika predstavlja studije, okolinom prouzrokovanih, promena eskpresije gena, koje su nasledne kroz mitozu i mejozu, a ne uključuju promene DNK sekvenci (22). Epigenetika ističe da „socijalno okruženje” jača ili slabi nivo izražajnosti svakog domena temperamenta. Efekti okoline regulišu ekspresiju genoma i moduliraju odlike fenotipa putem remoduliranja hromatina. Stečena ponašanja mogu da se prenose kroz generacije (putem nekompletnog uklanjanja epigenetskih markera u toku mejoze) bez promene u DNK sekvenci (23). Na taj način DNK više nije glavna odrednica fizičkih i ponašajnih odlika fenotipa, već okvirni plan za sveukupnost adaptivne fleksibilnosti organizma. Iz svega proizilazi da ćemo u budućnosti moći empirijski da pokažemo ono što se godinima opservira u psihoterapijskim ordinacijama: da uvremenjena i dobro osmišljena psihoterapijska intervencija može biti specifičnija od leka, ponekad i efikasnija; kao i da psihoterapija može da menja biologiju epigenteskim putem.

64

Koreni psihoterapije - prošlost, sadašnjost i budućnost Vesna Dukanac

REFERENCE: 1. Munjiza, M. (2011). Istorija razvoja psihijatrije. Beograd: Službeni glasnik. 2. Dukanac, V. (2010). Uticaj identifikacionog modela na formiranje psihopatologije adoelscenata. Subspecijalistički rad. Beograd: Medicinski fakultet. 3. Kaličanin, P., Erić, Lj. (1999). Psihijatrija: Okviri. Beograd: Medicinski fakultet. 4. Erić, Lj. (2001). Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini. U Erić, Lj. Psihoterapija. Beograd: Medicinski fakultet. 5. Ellenberger, H.F. (1970). The discovery of the unconscious. London: Allen Lane. 6. Frezer, Dž. (1992). Zlatna grana. Beograd: Izdavačko i knjižarsko preduzeće „Alfa” Zemun. 7. Frojd, S. (1976). O seksualnosti, teoriji totem i tabu. Beograd: Matica srpska. 8. Segal, H. (1982). Introduction to the work of Melanie Klein. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. 9. Clairen, P., Pokorny, M. (1995). The Handbook of Psychotherapy. London, New York: Routledge. 10. Yalom, I. (2008). Starting at the Sun – Overcoming the Terror of Death. San Francisco: Jossey-Bass books. 11. Pražić, B. (1989). Povjest psihijatrije. U Kecmanović, D. Psihijtrija tom I. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga. 12. Srejović, D. (1987). Cermanović Kuzmanović, A. Rečnik grčke i rimske mitologije. Beograd: Srpska književna zadruga. 13. Bruman, J. (2009). The history of British psychiatric histories. London. 14. Dekart, R. (1990). Rasprava o metodi. Valjevo-Beograd: Estetika. 15. Cloninger, R., Przybeck, T., Svrakic, D., Wetzel, R. (1994). The Temperament and Character Inventory (TCI): A Guide to its Development and Use. St Louis: Washington University. 16. Frojd, S. (1976). Uvod u psihoanalizu. Beograd: Matica srpska. 17. Gabbard, G. (2004). Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: a Basic Text. Arlington: American Psychiatric Publishing. 18. Tadić, N. (1992). Psihoanalitička psihoterapija dece i omladine. Beograd: Naučna knjiga. 19. Kondić, K. (1998). Psihodinamska razvojna psihologija, odabrana poglavlja. Beograd: Plato. 20. Ćurčić, V., Bradić, Z. (1997). Preobražaji adolescencije. U Ćurčić V. Adolescencija – revolucija i evolucija u razvoju. Beograd: IP „Zarko Albulj”. 21. Solms, M., Turnbull, O. (2002). The brain and the inner world. New York: Other Press. 22. Švrakić, D., Švrakić, N. (2009). Savremeni koncept i dijagnostika poremećaja ličnosti. Engrami. 31, 3-4:5-18.

65

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

23. Champagne, F., Meaney, M. (2007). Transgenerational effects of social environment on variations in maternal care and behavioral response to novelity. Behav Neurosci. 121:1353-63. 24. Kandel, E.R. (1995). Biologija i budućnost psihoanalize: novi intelektualni okvir za povratak psihijatriji. Am. J. Psychiatry; 505-524.

66

KAKO OBUČITI PSIHOTERAPEUTA ZA XXI VEK Vladeta Jerotić Ako pođemo od realne pretpostavke da je u toku mnogih prohujalih vekova, zbilja svaki dobar lekar bio u isto vreme i psihoterapeut (i ne poznavajući još ovaj termin koji se odomaćio u medicini, posebno u psihijatriji tek od početka XX veka), zašto ne bismo pretpostavili da će psihoterapija, već odavno priznata medicinska i psihološka disciplina, opstati i u XXI veku. Ovakva optimistička pretpostavka može da postane stvarnost pod uslovom da se teorija i praksa holističke medicine (i ne samo medicine, već i čitave nauke) bude dalje, sve više razvijala, ali i da holizam bude prihvaćen od većine, u širem smislu shvaćene psihijatrije i psihoterapije. Dobro je poznato proučavaocima, uvek zagonetnog smisla čovekovog života (kojim se problemom prvenstveno bave filosofi) kao i ne manje zagonetna ljudska psiha i ljudsko telo, da posle vekovnog, a neizbežnog procesa raščlanjavanja, usitnjavanja, posebnog označavanja duševnog i telesnog sklopa čoveka (kada je reč o medicini to su funkcije pojedinih organa), sve je bliže vreme (a već je i nastalo), kada je svakoj analizi i specijalizaciji, sve potrebeniji holizam, tj. načelo da se pojedinosti telesnog i psihičkog života čoveka moraju promatrati u sklopu psihičke celine. Ne vraćamo li se onda, sa pravom, na Aristotela za koga su psiha i soma bili dva raspoznajna vida saznanja jedinstva, koje čovek kao pojedinačno biće predstavlja?

67

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Trenutak je da neminovno uvedemo u naša dalja razmišljanja o budućnosti psihoterapije i edukacije budućih psihoterapeuta – psihosomatsku medicinu. Donekle je paradoksalno da je razvoj psihosomatike otpočeo tek početkom XX veka (zahvaljujući najpre psihoanalizi), kada smo se već u dosadašnjem uvodu ovog referata podsećali da je od vremena Hipokrata i Paracelzusa do Frojda, Adlera i Junga, pomenuto shvatanje jedinstva delovanja psihe na telo i obratno, već bilo odavno poznato. Očevidno je da neke zdrave i celovite (holističke) ideje, kroz vekove postojanja čoveka, i u filosofiji i u medicini protiču površno, čak i potonu na duže vreme u prividni zaborav, da bi u nekome pogodnijem novom vremenu – takav je bio XX i početak XXI veka – ponovo ispliva na površinu čovekove i čovečanske svesti, ali ovoga puta obogaćene vekovnim iskustvom mučnog dualističkog doživljaja sveta i čoveka. Naravno da je tragičan rascep čoveka na telo i dušu (duh), na svesno i nesvesno, misao i osećanje, znanje i veru neprekidno, kroz čitavu čovekovu istoriju dobro poznat, realan je i, reklo bi se, nikad savladan. Pa ipak, već su se stari grčki filosofi pitali da li postoji nešto iza ili iznad vidljivih podela i razdeljenosti u čoveku i u prirodi što je prethodilo svakoj podeli, od atoma i ćelije do kosmičkog prostranstva. Jedan od najvećih grčkih filosofa pre Sokrata, bio je nesumnjivo Parmenid iz 6/5. veka pre Hrista, koji nam je ostavio, naizgled jednostavnu, a duboku poruku: „Suprotnosti nema bez prvobitnog Jedinstva“. Pa eto, tome nevidljivom, a postojećem Jedinstvu, nazovimo ga kako hoćemo: Bog, božanska iskra, Prvi Princip, Nedremano Božije oko itd. – težio je (čeznuo je), ali i dalje neprestano teži čovek, svesno, nesvesno i nadsvesno. Obožavanje prirode (kao panteizam), obostran, istovremeni orgazam muškarca i žene u ljubavi, istinska mistička ekstaza velikih religioznih podvižnika u svim religijama sveta, istinska ekstatična molitva, koja preobražava čoveka, i duševno i telesno, ne mogu biti ignorisani ni od koga, bilo da je reč o naučniku, filosofu, umetniku, religioznom misliocu, ali i običnom čoveku. Sada smo, mislim, opet na dobrom putu našeg daljeg promišljanja o budućnosti psihoterapije i obučavanju budućih psihoterapeuta. Naravno pod pretpostavkom (o kojoj je bilo nešto reči) da psihoterapija u XXI veku, ne samo zadrži svoje dosadašnje mesto u medicini (i ne samo u medicini), već i da uslovi budu takvi, koji će bogatiti psihoterapiju novim saznanjima o uvek složenoj ljudskoj psihi. Dakle (znali smo to i ranije), mi, psihoterapeuti, radimo neprekidno dalje u sebi i na sebi, sve bolje upoznavajući lavirinte „staza i bogaza“, ne samo bolesne, već i zdrave ljudske psihe. Puna neizvesnost ipak i dalje ostaje. Otpori psihoterapiji, koji su nam poznati i čije smo uzroke takođe dobrim delom upoznali u toku razvoja psihoterapije u XX veku, ne mogu nedostajati u XXI veku. Da se podsetimo ukratko koji su bili uzroci otpora psihoterapiji u XX veku. Najvećim delom oni su bili iracionalni. Najpre otpor prema svakom otkrivajućem pristupu ljudskoj psihi; razume se da je to strah od sopstvenog iracionalnog nesvesnog, od sopstvenih seksualnih i agre-

68

Kako obučiti psihoterapeuta za XXI vek Vladeta Jerotić

sivnih pulsija. Postoje i svesni otpori i podsvesne racionalizacije, kao i narcistička tvrdoglavost jednom ustaljenom i stereotipnom načinu mišljenja. Kako možemo pouzdanije znati da li će čovek u XXI veku (reč je uvek samo o čoveku zapadnoevropske civilizacije i kulture!) proširiti svoju svest prema nadsvesnom – nazovimo nadsvesno i ovoga puta Jedinstvom, celovitošću ličnosti – ili će taj budući čovek postati još uplašeniji i ugroženiji (i od samog sebe i od svoje uže i šire okoline) nego što je bio u XX veku? Kako možemo znati da li će u XXI veku materijalističko-pozitivističko-ateistički pogled na svet postati dominantan, hranjen pre svega tehnološkim naprecima nauke, u kome slučaju će se psihoterapija smatrati donkihotskom aktivnošću, jer će psiha i dalje važiti kao „epifenomen materije“ (a tada će biološka psihijatrija – koja naravno da ima svoje legitimno mesto u psihijatriji – zbilja zagospodariti nad svakim oblikom psihoterapije) – ili će se duhovna strana ljudske prirode uspeti da izbori za priznanje svoje realnosti, a u tom će slučaju i psihoterapija sigurno dalje napredovati. Pošto ne znamo u kome će se pravcu kretati lična, narodna (nacionalna) i opštečovečanska individuacija i/ili oboženje, moralna je i etička dužnost budućih psihoterapeuta-edukatora (bez obzira kome pravcu psihoterapije pripadali, iako je jasno da mislim najpre na pravce tzv. dubinske psihologije) da obrazuju psihoterapeute što je moguće šire; dakle, ne stvarati profesionalce-psihoterapeute (u rđavom smislu te reči, što znači biti stručnjak koji radi svoj posao zanatski i trgovački), već psihoterapeute koji će prirodno i spontano imati potrebe da saznaju šta im nudi nauka i religija, ali i umetnost, tj. terapija umetnošću (naročito likovna i muzička)1. Na budućim je psihoterapeutima (psihijatrima, psiholozima, ali u Jungovoj školi i psihoterapeuta-teologa i naučnika) da neprekidno neguju, najpre u sebi, a onda i u klijentu, verovatno najstariji arhetip u kolektivno nesvesnom svih ljudi, homo religiosus. Savremena istraživanja su pokazala da jačanjem religioznog bića, prisutnog u svakom čoveku, mi snažimo naš psihoneuroendoimunološki sistem, samim tim i našu otpornost prema bolestima (i fizičkim i psihičkim). Ovako vođena psihoterapija (češće ona duža nego kraća psihoterapija) čini još jednu veliku pomoć klijentu (bilo da je ovaj neurotičan, psihotičan ili psihosomatski bolestan) – ona budi „arhetip spasioca“ (Jungov izraz), takođe prisutan u kolektivno nesvesnom svih ljudi. Ako postoje čuda izlečenja, i najtežih telesnih i psihičkih bolesti – a takva čuda postoje, naravno da su retka – onda je to zasluga buđenja „arhetipa spasioca“ (Jung se oprezno čuvao da se jasno izrazi o poreklu ovakvog arhetipa u čoveku). Pod pretpostavkom – da li optimističkom ili realnom? – da psihoterapija kao značajna grana psihijatrije i kliničke psihologije opstane u XXI veku, ona može 1 Duboka i istinska poruka Dostojevskog: Lepota će spasti svet! nikada nije prestala da bude savremena – danasa je i savremenija – naravno među preostalom evropskom duhovnom elitom.

69

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

i tada, ili lagano nazadovati u odnosu na sve materijalističke metode lečenja psihičkih poremećaja čoveka (biološke metode lečenja), ili se višestruko razvijati „proširujući ljudsku svest“. Pošto ostaje neizvestan razvoj duhovnih nauka u XXI veku (u koju želim da ubrojim i psihoterapiju) ostaje ipak za edukatora u psihoterapiji ozbiljan zadatak i svakako moralna dužnost da se budući psihoterapeuti obučavaju tako da, upoznajući sve bolje i tačnije sami sebe, mogu onda da pomognu, uspešnije i sveobuhvatnije, i svome psihički poremećenom klijentu. Svestan sam, razume se, da kada ovako govorim o edukaciji budućih psihoterapeuta, ostajem delimično, u sferi mogućeg-nemogućeg, kao i da mi se može pripisati nedovoljno poštovanje „principa realnosti“. Ali, ako i znamo šta se podrazumeva pod pojmom „principa zadovoljstva“, nije dovoljno jasno, ni najboljim filosofima u prošlosti i sadašnjosti, šta treba razumeti pod pojmom „principa realnosti“. Činimo što možemo, ako nam je dovoljno (kao psihoterapeutima) jaka „volja za smislom“, ostaće traga od našeg delanja, a psihoterapija u XXI veku opstaće i možda postati uspešnija.

70

Znanje/legitimitet Petar Jevremović Niko nije dovoljno jak da onom drugom kaže – ti ne postojiš. Svi postoje. Svi su tu. Svi sanjaju neke svoje snove. Svi pričaju svoje priče. To bi, bojim se, bio najtačniji aktualno mogući prikaz stanja unutar psihoterapijskog esnafa. Ili, šire, unutar okvira svih onih (kako se to danas običava reći) helping professions koje su (svaka sa neke svoje, manje ili više ubedljive pozicije) upućene na brigu za čovekovu svest. Za njegovu dušu. Za njegov psihosocijalni identitet i integritet. Ponoviću. Niko nije dovoljno jak da onom drugom kaže – ti ne postojiš. Otud, između ostalog, eklekticizam među nama. U pitanju je interes. Prećutni pakt iz interesa. Nešto suštinski nerefleksivno. Sirovo. Dužan sam jednu napomenu. Nije stvar u dominaciji. Pretpostavljena (doktrinarna ili ideološka) dominacije nekog jednog (ma ko on bio), samo zato što je on jači od drugih, ne bi celu stvar učinila boljom. Naprotiv. Stvar nije u snazi. U nametljivosti. Stvar je u mišljenju. U dubini i u različitosti mišljenja. U spremnosti na drugačije. Različito. Na svoje. Na tuđe. Eklekticizam nije pluralizam. Eklekticizam ne želi da zna ni za svoje ni za tuđe. Sve je svačije. Svako se svačim može poslužiti. Posluživši se svačim, svako

71

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

može sve podrediti svojoj (uvek zapravo partikularnoj) priči. Direktna posledica toga je kontratransferna hipertrofija terapeutovih (tobožnjih, neograničenih) kompetencija. U takvom poretku stvari nema prostora za neznanje. Za nemoć. Sve je dostupno. Svime se može ekonomisati i manipulisati. Eklekticizam je nerefleksivni monizam ostvaren na nivuo puke tehnologije. Eklekticizam je jedno muljavo jedinstvo svega. Istog onog svega na koje svi pretenduju. Otud (potencijalno uvek tinjajući) sukob. Surevnjivost. Kada svi (bez ikakve razlike) koriste sve, postavlja se pitanje posebitosti (u ovom slučaju profesionalnog) identiteta svih njih pojedinačno. Upravo zato se danas tako mnogo priča o tzv. timskom radu. Opet, upravo je zato danas tako malo doista timskog u tom istom timskom radu. Po pravilu, u igri su neki drugi interesi. O njima se obično ne priča. 



U svakom slučaju, dogodila nam se istorija. Istorija koja je sa sobom donela novu retoriku. Zapravo – novi žargon. Žargon – pijace. Ili, još bolje – žargon samoposluge. Tržnog centra. Naivno je verovati da neka struka (tj. neki esnaf, u ovom slučaju esnaf psihoterapeuta) može posedovati žargon. Naprotiv, žargon je taj koji (bukvalno) u svom posedu (u manjoj ili u većoj meri) poseduje neku struku (ili, kao što rekoh, esnaf). Isti onaj esnaf koji, upravo, veruje da sebe pronalazi u tom istom žargonu. Za mnoge je (u ideološkom smislu) „progovoriti”, početi govoriti – kao drugi. To „progovoriti” (odnosno, govoriti kao drugi) predstavlja drugo lice onog – biti kao drugi. Tačnije, biti drugi. Izgubiti sebe u tom istom (narcistički visoko zasićenom) drugom. Govor drugog je uvek drugačiji. Drugi govori svojim jezikom. Mi ga oponašamo. Oponašajući ga, tako mu se dodvoravamo. Uspemo li u tome, verujemo da ćemo i sebi postati prihvatljiviji. Drugi – zna. Drugi je – tamo gde je znanje. Drugi ne mora da misli. On, naprosto, zna. Znati znanje, to je – vrednost. Misliti, to može biti suvišno. Ponekad je dovoljno (štaviše, poželjno) znati. Znati šta? Znati znanje čiji je (ideološki) garant Drugi. Isti onaj (narcistički visoko investirani) Drugi. Poistovetiti se sa Drugim, to (između ostalog) podrazumeva poistovetiti se sa znanjem tog istog Drugog. Direktna posledica tog – sa njim se poistovetiti, pre svega, je – sebe u njemu izgubiti. Naš današnji Drugi govori jednim krajnje osiromašenim engleskim jezikom. Pleni jednostavnošću (koja se neretko graniči sa prostotom), voli svedenost grafikona i ekonomiku isplatljivosti projekata, drži do proseka, zazire od idiosinkra-

72

Znanje/legitimitet Petar Jevremović

tičnog, od dubine, klanja se opštem. Površnom. Ne voli teoriju. Uživa u (kako se to danas kaže) prezentacijama. Veliča sopstvenu praksu. Zaklinje se u statistiku. I što je najvažnije: ne misli, jer to nije ni potrebno. Zašto bi mislio, kad ionako sve već unapred zna. Ideal je – prilagoditi se. Biti u toku. Pratiti tokove. Ploviti na talasu istorije. Iskoristiti trenutak. Snaći se. 



U igri je veliki novac. Oduvek je ljudska beda – dobar posao. Tako je i danas. Čitava industrija se trudi da tu stvar što je moguće bolje oposli. Duša pati. Ko će to razumeti? Ko će se (danas uopšte) time baviti? Alhemija današnjice, to je psihofarmakologija za opštu upotrebu. Lek dizajniran kao roba široke potrošnje. Jeftin lek je uvek jeftiniji od najjeftinije psihoterapije. Psihoterapija je skupa. Psihoterapija (ako je ozbiljna) traži vreme. Psihoterapija (ako je ozbiljna) isključuje mogućnost konfekcijskog proizvođenja terapeuta. U pitanju je mnogo više od pukog umeća. Tehnike. U pitanju je, ili bi makar tako trebalo biti, vokacija. Po logici stvari, vokacija ne može biti merkantilna. Njen smisao je negde drugde. Konfekcija je upravo takva. Merkantilna. Konfekcijski pristup u produkovanju jeftinih pilula široke potrošnje. Konfekcijski pristup u produkovanju tehnokratski profilisanih terapeuta. Tu je novac. Tu je moć. Sve drugo je suvišno. U svetu u kojem živimo psihoterapija nema budućnost. Problem sa njom je, pre svega, u tome što je sebe (neoprezno) izgubila u vrememenu koje je sebe (složićemo se, ipak nekritički) proglasilo krajem istorije. Metafizika savremenoga sveta, upravo, počiva na pretpostavljenoj aistoričnosti (do krajnosti apsolutizovanog, ideološkog) totaliteta znanja. Znanja koje nam se (kao nešto, upravo, nemisleće) otkriva na mestu Drugog. Istog onog Drugog koji govori rđav engleski jezik... Svedemo li ono nešto što je vokacija na puko umeće (algoritamski ultimativno propisanog, ekonomičnog) obavljanja poslova, pre ili kasnije od nje, od te iste vokacije, neće ostati ništa drugo do samo konfekcija. Upravo se to (u ove naše dane) desilo psihoterapiji. Postala je konfekcija. Dobila je cenu. Postala je znanje (naravno, praktično znanje, neko know how) koje je (mnogi još uvek veruju da je tako) moguće unovčiti. Izgubila je smisao. Izgubivši smisao, izgubila je i teleologiju.

73

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti





Kult površnosti, to je naša nova svetinja. Izvesnost, to je ono čemu služimo. To je ono u šta verujemo. Verujemo u izvesnost znanja. Verujemo u izvesnost novca. Priklanjamo se sili. Negujemo ludilo. Ludilo u sebi. Ludilo između sebe. Ludilo u društvu. Danas je sve – volja. Sirova, nerefleksivna volja. Dakle, ista ona volja koja se uvek i iznova opredmećuje u surovoj banalnosti htenja. Kakvog htenja? Narcističkom strašću vođenog htenja. Pre svega, oblapornog htenja. Htenja koje vazda priželjkuje sopstveni (od strane ideologije kobno inagurisani) narcistički idealitet. Htenja koje (prikriveno ili ne) uporno sanja sopstveni (beskrajni) užitak u sebi samom. U sebi samom, kao odlivku drugog. Naravno, ne bilo kakvog drugog. Narcističkog drugog. Narcistička volja inicirana sobom, pojednostavljeno rečeno, želi sebe. Sebe – za sebe. I ništa drugo. Cela stvar deluje jasno. Ekonomično. U svakom slučaju – izvesno. Beg od nesvesnog, to je sveprožimajući manir našeg (tj. naših) esnafa. Moguće je pobeći u neurologiju. Moguće je pobeći u sociologiju. U kognitivističku pragmatiku. U (već nekakvu) mehaniku duha i svesti. Beg od nesvesnog, to je – beg od neizvesnosti. Izvesnost, to je (uz svu svoju ideološku i ekonomsku neizvesnost) sveta krava aktualnog trenutka našeg esnafa. I ne samo našeg esnafa. Otud tolika zaljubljenost u formu. Otud tako malo sadržine. Otud tako mnogo praznih reči. U takvom jednom (suštinski patognomičnom) poretku stvari, legitimitet (legitimitet znanja i legitimitet delanja) je nešto što se isključivo može dobiti gubljenjem sebe u Drugom. U istom onom (već pomenutom) narcistički visoko investiranom drugom. Otud tako mnogo virtualnog u samoj (pretpostavljenoj) srži onoga što vidimo kao vrednost. Vrednost struke. Prošlo je vreme profesionalaca. Gde je nekada bio profesionalni integritet, danas je cena. Dakle, tržište. I mnogo demagogije. Retorika političke korektnosti (i tobože benevalentnog socijalnog aktivizma) dodatno doprinose opštoj konfuziji i beznađu. 



Mi smo društvo bez ciljeva i bez smisala. Jedino za šta smo sposobni je sebe da zavaravamo. Patologija čoveka našeg vremena je duboka i onespokojavajuća. To pogotovo važi za nas na Balkanu. U – Srbiji. Samlela nas je istorija. Muka nas nije ojačala. Poraz nas nije učinio boljima. Naprotiv.

74

Znanje/legitimitet Petar Jevremović

Legitimitet akta koji pretenduje na to da, zbilja, bude psihoterapijski ovde je (u Srbiji) nemoguće zadobiti pozivajući se na nekog drugog. Tačnije – Drugog. Ništa nije tako problematično kao pragmatizam intelektualnih implantata u doba duhovne krize. A upravo je to ono što se nama događa. Nikada u ovim krajevima (makar kada je u pitanju briga za dušu običnog smrtnika) nije bilo više zvanja i priznanja, licenci i škola. Naravno, kada kažem škola, mislim na psihoterapijske škole. Istovremeno, bojim se da nikada duša ovdašnjeg smrtnika nije tako beznadno bila prepuštena praznini i prostoti. Nezainteresovanosti i neosetljivosti. Nebrizi i nekompetentnosti. Brzopletosti. Istorijskoj neodgovornosti.

75

DISKURZIVNA ANALIZA UMETNOSTI1 (diskurs i ideologija umetnosti) Miško Šuvaković

Kritika autonomije umetnosti Kritike „autonomije umetnosti“ najčešće su zasnivane na otuđenosti moderne umetnosti pokazane gubitkom mimetičke veze dela i referenta. To se dalo videti u svim velikim obnovama realizama2 tokom dugog dvadesetog veka. Među bitnim kritičkim zahvatima „idealizovanih autonomija umetnosti“ ukazala se po svojoj analitičkoj i kritičkoj razrađenosti altiserovsko-lakanovska rasprava.3 Ta rasprava je pošla od čitanja autonomije umetnosti sa dve uporedne pozicije analize i kritike (a) sa pozicije analize društvenosti, i (b) sa pozicije analize nesvesnog.

1 Ova studija je realizovana u okviru projekta Identiteti srpske muzike u svetskom kulturnom kontekstu (ev. br. 177019) Katedre za muzikologiju Fakulteta muzičke umetnosti u Beogradu, koji je podržalo Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije. 2 Brendan Prendeville, Realism in 20th Century Painting, Thames and Hudson, London, 2000. 3 Redakcijski uvodnik: Mladen Dolar, Danijel Levski, Jure Mikuž, Rastko Močnik i Slavoj Žižek. Videti: „Umetnost, družba/tekst“, Razprave Problemi št. 3–5 (147–149), Ljubljana, 1975, str. 1–10. Prevod: „Umetnost, društvo ( tekst“, Polja br. 230, Novi Sad, 1978, str. 2–5.

77

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti autonomna umentost nužna cenzura „seksualnog“ nužna cenzura „društvenog“ sadržaja sadržaja ISTINE DRUŠTVA ISTINE DRUŠTVA u u polju nesvesnog prekida individualnih polju klasnog uređenja društva i različirežima tih režima „ljudskog uslova“ racionalizacije ili simboličkog predočavanja „ljudskog uslova“ altiserovski pristup lakanovski pristup altiserovsko-lakanovski pristup

Obe ove pozicije su u „autonomiji umetnosti“ i „obrazlaganjima argumenata za razumevanje autonomije umetnosti“ ponudile kriterijume za prepoznavanje bitne uloge cenzure društvenog i seksualnog u modernoj umetnosti, od doba prosvećenosti osamnaestog veka do neoavangardi kasnih šezdesetih godina dvadesetog veka. Sa altiserovsko-lakanovske (Luj Altiser (Louis Althusser/, Žak Lakan (Jacques Lacan/) pozicije se ukazuje da ono što isključuje društveno iz umetničkog, a tim isključivanjem se društveno konstituiše, nije – u šta bi mnogi hteli da nas ubede – nekakav predljudski haos, neodredljiv bezdan prirode, mesto izvora istine, nego je već određena praksa, označiteljska praksa, stvarna osnova ili istina onoga što je Sigmund Frojd (Sigmund Freud) nazvao „nesvesnim“ u odnosu na seksualnost, a Karl Marks (Karl Marx) „klasnom borbom“ u odnosu na društvo.4 I sada pogledajmo još jednom proces od kanonizovanja autonomije umetnosti ka njenoj kritici. Pojam umetnosti je suštinski određen u zapadnoj modernoj kulturi posle osamnaestog veka konceptima, funkcijama i efektima „autonomije“ umetničkog dela u odnosu na instrumentalnost, funkcionalnost i korisnost ljudskog rada i činjenja u društvu i realizacijama društvenosti. Umetnost izgleda kao ono (delo) ispražnjeno od praktičnih očekivanja u svakodnevici života. Umetnost svojom autonomijom postaje nešto, istovremeno „izuzetno“ i „negativno“5 u odnosu na praktični svakodnevni život, strategije i taktike oblikovanja života i, time, oblike koji čine život u svakodnevici. Umetnost je tumačena kao nešto što je premešteno iz života ili što je smešteno na teritoriju koja obećava to da nije teritorija realizacije moći, potreba, nagona, želja, društvenih ciljeva itd. Umetnost je pre svega pokazana kao nešto spoljašnje ili transcendentno u odnosu na život i oblike života. S druge strane, umetnost u toj artificijelnosti, biti drugo od života i potreba, biti umetno ili veštačko, pokazuje da je nema bez ljudskog rada i ljudskih teritorija na kojima se taj rad i proizvodnja dela pokazuju kao izvedeni, dovršeni i specificirani razlikama u odnosu na „pragmatičan“ ili „praktičan“ rad i proizvo-

78

4 „Umetnost, društvo ( tekst“, Polja br. 230, Novi Sad, 1978, str. 2. 5 Christoph Menke, „The Concept of Aesthetic Negativity”, iz The Sovereignty of Art – Aesthetic Negativity in Adorno and Derrida, The MIT Press, Cambridge MA, 1999, str. 3.

Diskurzivna analiza umetnosti (Diskurs i ideologija umetnosti) Miško Šuvaković

đenje, tj. delovanje. Umetnost je „nešto“ ili bilo šta što je u radu ili proizvođenju dato kao „ono“ što je ispražnjeno od života. Ali tu se ukazuje kontradikcija ukazivanjem da se umetnost kao ispražnjena od života dešava usred života i na način života u društvu postajući stvarno ili prividno nezavisna od društva. Umetnost postaje prisutna time što se prazni od zadovoljenja gladi, seksualne žudnje, straha od smrti, postignuća telesnog, društvenog ili duhovnog cilja. Ona je „tu“ sama, tj. imanentna sebi, i prazna – tačnije, ispražnjena – u svoj svojoj čudesnoj lepoti izvan interesnosti6 i politike. Da bi nešto bilo „umetnost“ mora biti autonomno u odnosu na pragmatični i praktični život unutar društva i time nepolitičko, ali upravo realizacija tog zahteva je temeljno „politička“ i moguća samo u okviru preraspodele društvenih moći, mogućnosti, kompetencija i funkcija. Autonomija umetnosti je „politički projekt“, kojim se produkuje i stvarni i prividni okvir ili teritorija „imanentnog dejstva“ ili „afektacije“, koja u konkretnom istorijskom društvu izgleda kao nepolitička i autonomna u odnosu na društvo, a time i na politiku kao delovanje u okviru društva. Umetnost je postavljena kao institucija ili mreža institucionalnih odnosa, kojom je umetničko stvaranje prepoznato kao područje stvaranja radi same umetnosti7 ili, adornovski8 rečeno, naznačena je politička funkcija izvesnih društvenih, kulturalnih i time umetničkih, praksi, koje izgledaju kao prakse čija je društvena funkcija da budu bez funkcije u konkretnom istorijskom i geografskom društvu. Nastanak paradoksalnih, ali društveno ostvarivih koncepcija „autonomije“ estetike i modernog pojma umetnosti u kulturi je trajao dugo, od visoke renesanse do doba prosvećenosti i, zatim, do konstitutivnog uticaja na kulture devetnaestovekovne moderne i dvadesetovekovnog modernizma. Značaj klasne, tj. društvene borbe u odnosu na umetnost vidi se kao materijalistička politizacija rada jezika, stila ili retorike u polju ideologije. 9U pitanju je, za razliku od visokomodernističke metafizičko-egzistencijalističke i angažovano-egzistencijalističke kritike humanizma10, poznomodernistička strukturalistička i materijalistička kritika humanističkog gledišta i projekta društvene borbe. Umetnost se 6 Imanuel Kant, „Dopadanje koje sud ukusa određuje bez ikakvog je interesa“, u „Analitika lepog“, u „Analitika estetike moći suđenja“, iz Kritika moći suđenja, BIGZ, Beograd, 1991, str. 96–97. 7 Prva upotreba fraze „umetnost radi umetnosti“ (l’art pour l’art), koja se najčešće pripisuje francuskom pesniku i kritičaru Šarlu Bodleru, uvedena je u spisu Benjamina Konstanta „Intimni Žurnal“ 1804. godine. Konstant je ovaj koncept izveo iz estetičkih učenja Kanta i Šelinga. Videti Iredell Jenkins, „Art for Art’s Sake”, iz Dictionary of the History of Ideas, http://etext.lib.virginia. edu/cgi-local/DHI/dhi.cgi?id=dv1-18. 8 Theodor W. Adorno, „Funkcija“, iz Uvod u sociologijo glasbe, Državna Založba Slovenije, Ljubljana, 1985, str. 62. 9 Luj Altiser, „Ideologija i državni ideološki aparati“, Karpos, Loznica, 2009. Videti i: Janet Wolff, „The ideology of autonomous art”, iz Susan McClary, Richard Leppert (eds), Music and Society – The Politics of composition, performance and reception, Cambridge University Press, Cambridge1996. 10 Jean-Paul Sartre, Egzistencijalizam je humanizam, IP Veselin Masleša, Sarajevo, 1964; Dušan Pirjevec, „Svet u svetlosti kraja humanizma“, Treći program RB br. 1, Beograd, 1969, str. 151–177.

79

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

danas kao i uvek događa u uslovima klasne borbe, a to znači složenog uređenja i izvođenja društvenosti. Nema nikakvog opštehumanističkog „ljudskog postojanja“, nikakvog „ljudskog nasleđa“, koje već u jezgru ne bi bilo obeleženo rascepom koji unosi ova društvena borba. Naglašavanje opšteg humanizma, u bilo kojoj varijanti, uvek je samo specifičan efekat prikrivene afirmacije određenog stava ili pozicije unutar društvene borbe. Analiza ovde mora ići do kraja: u „najneutralnijoj“ tematici, u impresionističkoj mrtvoj prirodi, u nevinoj ljubavnoj pesmi – svuda je potrebno – kao njenu „odsutnu“, „negativnu“ određenost – prepoznati istorijski specificiranu društvenu poziciju.11 Ono što se u humanističkoj – kapitalističkoj, građanskoj – ideologiji umetnosti pokazuje jeste oslanjanje na strukturiranje radnog procesa, na koji se kasnije oslanja kao na specifični fetišizam: umetničko delo kao proizvedena, ali neupitna i neproblemska, vrednost. Drugim rečima, radni i proizvodni proces u umetnostima je postavljen nasuprot radnom i proizvodnim procesima industrijske proizvodnje, zato što umetničku proizvodnju određuje primarno zanatsko jedinstvo radne snage i sredstava za rad. Time se zastupa iluzija da je umetnička proizvodnja bitan uzorak neotuđenog rada – rada koji je ispražnjeno lice utilitarnog rada.12 Društvena borba je, a danas se vidi da borba nije samo klasna već je i rasna, kolonijalna ili neokolonijalna, etnička, nacionalna, generacijska, rodna, globalistička, antiglobalistička, lokalna, a pre svega, tržišna. Autonomija umetnosti, estetska bezinteresnost ili nezainteresovanost, formalistička centriranost samog materijala i oblika umetničkog dela, samo umetničko delo, unutrašnja logika razvoja umetničkog dela, sveta i istorije umetnosti, te autentičnost ili univerzalnost umetničkog dela i umetnosti, jesu složeni prividi koje zapadna umetnost zadobija iz društvene borbe predočavanjem statusa umetnosti kao nečega što je posebno i izuzetno, tj. „imanentno za samu umetnost“, odnosno, izuzeto od društva i društvenih borbi, a to znači transcendentno u odnosu na društveno i političko. Umetnost je prikazana i situirana kao idealno područje neotuđene ljudskosti izvan društvene konfliktnosti i time je realizacija ideologije humanizma kao ideologije koja centrira „imanentnu ljudskost“ kao najvišu – nedostižnu – vrednost društva. Ukazuje se u popularnim, ali i u profesionalnim diskusijama o umetnosti, da je umetnost nešto što je po sebi lepo, pozitivno, etički i tehnički dobro, dostupno svim ljudima itd. Da bi se svako konfliktno društvo usred društvene borbe predočilo sebi i drugima kao „društvo slobode“ i humanosti, a ne društvo kontradikcija i konflikata, društveni-agenti, tj. kulturalni radnici, moraju u umetnosti i kulturi da ukinu pokaznost društvene borbe, pokazujući umetnost i kulturu kao nešto što je izvan ili iznad svake borbe, pa, u transcendentnom smislu, i iznad života kao takvog, mada u svojoj bezazlenoj bezinteresnosti služi životu. Isključivanje, tj. skrivanje, tj. pražnjenje: pokaznosti označiteljske prakse u umetničkom delu je uslov za postojanje društvenog, ali i uslov za postojanje umetnosti kao privilegovane autonomne prakse unutar društvenog. Umetnost u svom najautonomnijem izrazu nije ta koja odražava

80

11 „Umetnost, društvo/ tekst“ (1978), str. 2. 12 „Umetnost, društvo/ tekst“ (1978), str. 2.

Diskurzivna analiza umetnosti (Diskurs i ideologija umetnosti) Miško Šuvaković

društveno na način ogledala, već „zastupa“ društveno skrivajući ili poništavajući označiteljsku praksu kojom i u kojoj nastaje. Klasično i neoklasično slikarstvo – glatka i obrađena površina slika Žak-Luj Davida (Jacques-Louis David) – površina koja skriva potez četkom – ili romantičarska muzika ubrzanog, na primer, Šumanovog (Robert Schumann) ludila, sebe pokazuju u tehničkom i pojavno-čulnom smislu kao dela izvan i iznad svakodnevice. I, time što poništavaju mogućnost posredovanja svakodnevice u ime univerzalnog transcendirajućeg izgleda dela, oni kao da poništavaju označiteljsku praksu, koje kao da nema, koja kao da je izvan polja pokaznosti umetničkog dela.13 Na primer, fenomenološke estetike svojim pozivom na „povratak samoj umetnosti“ ili usredsređenjem prema samoj čulnoj pojavnosti umetnosti, daju filozofu platformu skrivanja označiteljske prakse u i oko umetničkog dela. Ukazuje se, zato, na dijalektički obrt kojim se predočava da je označiteljska praksa ta kojom se ostvaruje društveno dok se umetničkim delom pokazuje da ga nema i da se sa umetničkim delom dešava pokretanje onog prvobitnog, izvornog, predizražajnog, tj. predljudskog haosa. Reč je o iluziji koju umetničko delo stvara, usred društvenih antagonizama. Treba, zato, pokazati da je intuitivno, spontano, autentično, stvoreno kao iz prirode, transistorijsko ili transgeografsko efekat koji proizvodi, upravo označiteljska praksa time što u onome što ona stvara skriva sebe kao produktivnu silu stvaranja. Iluzija o kojoj je ovde reč, nije perceptivna iluzija opažanja dela, već ideološka iluzija identifikovanja umetničkog dela u odnosu na društvo i subjekt. Drugim rečima, umetničko delo nastaje iz označiteljske prakse time što se „ona“ skriva/ poništava u iluzijama o slobodnoj i nesputanoj pokaznosti stvaralačkog umetničkog čina iznad i izvan društvenih uslovljenosti. Označiteljska praksa je, zato, prelazeći interpretativni put od Frojda do Lakana, data kao stvarna osnova onoga što se hipotetički može nazvati nesvesnim i to nesvesnim strukturiranim kao jezik u društvenoj borbi. Označiteljska praksa je ono što polje društvenog mora da isključi da bi se konstituisalo vladajuće i okružujuće društveno. Isključivanje označiteljske prakse je, izgleda, uslov za postojanje društvenog. Time se kaže da je „društveno“ prihvatljiva i predočiva realnost kojom se sakriva ono užasno i razarajuće nesvesno, u lakanovskom smislu, Realno14, koje bi uništilo društvo kada bi se dalo predočiti. Istovremeno, označiteljska praksa je nužno sukobljenost unutar društva, koja se predočava time što se čini nevidljivom, nečujnom, gotovo nepostojećom. Društvo preko označiteljskih praksi postavlja mreže zastupnika koji će prekriti i potisnuti Realnost označiteljske prakse u ime simbolizovane i prihvatljive, tj. podnošljive realnosti. Umetnost je „fini“ instrument proizvodnje drugog od sebe usred života: prikazivanja ili „odražavanja“ drugog od sebe u prostoru prividne neutralnosti, neupotrebljivosti, bezinteresnosti, tj. slobode. I to je glavna kontradikcija svake definicije umetnosti: umetnost mora biti autonomna u odnosu na svakodnevni život društva da bi bila UMETNOST i to što ona biva-u-radu postavljena u svet kao autonomna umetnost, čini je političkom unutar društve13 „Umetnost, društvo ( tekst“ (1978), str. 2. 14 Jacques Lacan, „RSI”, Ornicar? no. 6, Paris, 1976.

81

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

nih borbi za moć, oblikovanje života, posedovanje, kontrolisanje, identifikovanje, jednostavno rečeno: bivanje. Umetnosti nema bez te kontradikcije društvene borbe za dominaciju i, time: hegemonije ovog ili onog centra moći.

Ideologija Ideologija se kao pojam može uvesti na više, često podjednako ­vrednih i varijantnih načina određenja zastupničkog odnosa sveta i predstava sveta, odnosno, života u svetu i načina na koji se život u svetu zastupa i prikazuje. Ideologija, pri tome, nije samo puka predstava-odraz, već je ideologija ono što se uspostavlja kao predstava činom kojim se konstituiše subjekt te predstave. U primarnom, smislu ideologija je skup uverenja, predstava i vrednosti koje omogućavaju doživljaj i razumevanje sveta (Weltanschaung). U liberalnom smislu ideologija je skup pozitivnih i pragmatičnih uverenja, vrednosti, oblika ponašanja i činjenja, koje deli jedna grupa teoretičara ili praktičara, odnosno, pripadnika kulture ili neke diferencirane formacije u okvirima kulture. U tradicionalnom marksističkom smislu ideologija je skup pogrešnih predstava, lažnih uverenja i iluzija koja dele pripadnici društvenog sloja, klase, nacije, političke stranke, specifične kulture ili sveta umetnosti projektujući svoj mogući svet kao svet sveg života. U opštem strukturalističkom smislu ideologija15 je skup simboličkih i imaginarnih arbitrarnih i artificijelnih efekata koje proizvodi sistem medija na mestima očekivane realnosti, ideologija postavlja subjekt za objekt među objektima razmene, potrošnje, zavođenja, ekstaze i entropije, odnosno, ideolo­gija medijskom realizacijom postaje multiplicirana nova realnost (hiper­ realnost). Psihoanalitički16 govoreći ideologija je fantazmatska konstrukcija, koja služi kao podrška ljudskoj realnosti, ona je iluzija – sistemi iluzionističkih predstava – koja strukturira efektivne društvene relacije i maskira traumatske socijalne podele koje ne mogu biti simbolizovane, zato je funkcija ideologije da subjekta opskrbi sa podnošljivom društvenom realnošću – subjekt nema druge realnosti osim te ponuđene. U kulturalnom smislu ideologija je mnoštvo značenja, predstava i oblika produkcije zna­čenja i predstava, koje jednu kulturu nužno ili motivisano istorijski određuju preobražavajući je iz neregulisanog (ili podregulisanog) sistema u regulisani (ili nadregulisani) sistem proizvodnje, razmene, potrošnje i uživanja smisla; robe, proizvodnje, razmene, potrošnje i uživanja moći. Sa stanovišta kritičke teorije ideologija je skriveni (prećutni, nevidljivi, dubinski) poredak koji determi­niše jedno društvo ili društvenu formaciju bez obzira da li se ona izjašnjava ili ne u saglasnosti sa njom kao ideologijom. Sa stanovišta studija kulture ideologijom se nazivaju značenja, smisao i vrednosti strukture moći koju jedna formacija ili društvo u celini praktikuje ili kome teži, ali, ideologija je i sistem, poredak ili skup znakova, pa čak i označitelja ili, tačnije, značenjskih praksi koje jedno društvo postavlja sebi, za sebe ili kome je postavljeno (od drugog) kao krite­rijum identifikacije, itd.

82

15 Luj Altiser, Ideologija i državni ideološki aparati, Karpos, Beograd, “009. 16 Slavoj Žižek, „Introduction: The Spectre of Ideology”, iz Mapping Ideology, Verso, London, 1995, str. 1-33.

Diskurzivna analiza umetnosti (Diskurs i ideologija umetnosti) Miško Šuvaković

Reći ideologija, u istorijskom smislu, znači fiksirati različite statuse fantazma ili uverenja. Fantazam je doveden do racionalnog ili pragmatičnog jezika indeksacije, identifikacije i regulacije. U zapadnoj tradiciji modernog doba tokom XVIII i XIX veka ideologija je shvatana gotovo kao prirodni svet u koji je zaronjen subjekt i koji ideološku nad-determinisanost, determi­nisanost i pod-determinisanost vidi tek transcendentnim mogućnostima razlikovanja unutrašnjeg i spoljašnjeg identiteta (bivstvovanja). U dvadesetovekovnim modernizmima17 ideologija je spoljašnja nametnuta velika priča o prošlosti (dijalektika istorije), sadašnjosti (fenomenologija ljudskog duha) i budućnosti (sve one utopijske priče o boljem mogućem svetu od teozofije, preko socijalutopizma i marksizama do new age-a, hipika i gibanja mladih šezdeset osme). U postmodernoj18 kulturi na kraju perioda hladnog rata, ideologija je fragmentarna lokalna ili pojedina­čna ili odložena priča, koja je trag utopije (fantazma) ili brisani trag identiteta (prodor prvostepenog jezika predočavanja u metajezik gospodara); odnosno, u postmodernoj kulturi postoji sinhronicitet velikih ideologija i malih svakodnevnih ideologija, prisutnih ideologija aktuelnosti i odloženog ili pomerenog ili potrošenog značenja ideologije istorije ili geografski decentriranih, u odnosu na Evropu, kultura.

Diskurs i diskurzivna analiza umetnosti Započeću sa kritičnim mestom svakog diskursa19 o umetnosti i kulturi. Umetnost i kultura nisu nešto izvan diskursa, nešto čemu se diskurs opisa, objašnjenja, interpretacije i rasprave pripisuje spolja i naknadno. Naprotiv, umetnosti (muzika, slikarstvo, teatar, performans, film, književnost, arhitektura, dizajn, novi mediji) nastaju usred diskurzivnih praksi20 i njihovih materijalnih društvenih i kulturalnih izvođenja. Diskurs umetnosti i diskurs kulture se izvode unutar kulturalnih i umetničkih institucija. Diskurs je uvek materijalan društveni događaj. Diskurs umetnosti nije identifikovan kao verbalni karakter umetničkog dela ili umetničke prakse, već je određen strukturalnom pozicijom umetničkog dela, umetnika, umetničke prakse, publike i tumača/interpretatora umetnosti u polju znanja, koje ih okružuje i fatalno usmerava. Mi smo rođeni usred jezika. Moglo bi se reći da se subjekt rađa u prostoru kulturalnih i društvenih institucija između rada diskursa i ponude fantazma. Žak Derida (Jacques Derrida) je, ne bez provocirajućeg humora, ukazao da ćemo u traganju za izvorom koji prethodi jeziku uvek sebe zateći usred 17 PaulWood, Francius Frascina, Jonathan Harris, Charles Harrison (eds), Modernism in Dispute – Art since the Forties, Yale University Press New Haven, London, 1993; Aleš Erjavec, Postmodernism and the Postsocialist Condition. Politicised Art under Late Socialism, California University Press, Berkeley, 2003. 18 Žan-Fransoa Liotar, Postmoderno stanje, Bratstvo-jedinstvo, Novi Sad, 1988. 19 Miško Šuvaković Diskurzivna analiza – Prestup i/ili pristup ‘diskurzivne analize’ filozofiji, poetici, estetici, teoriji i studijama umentosti i kulture, Orion Art, Beograd, 2008. 20 Mišel Fuko, Predavanja, IP „Bratstvo -jedinstvo”, Novi Sad, 1990; Michel Foucault, M, Znanje i moć, Globus, Zagreb, 1994.

83

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

materijalnih tekstova kulture21. Umetnička dela i kulturalni artefakti nastaju usred diksurzivnih praksi koje kao da formalizuju, tačnije, institucionalizuju, tj. ograničavaju, uramljuju, stavljaju u rezervat ili upotrebljavaju fantazam u svim njegovim varijantama. Autonomija umetnosti jeste jedna, vešto konstruisana, sonda koja razrešava umetnost kao spasonosno mesto kulture i društva. Umetnost nije područje slobode, već je sloboda umetnosti događaj kojim društvena moć obećava i izvodi teritoriju prividne – fantazmatske – slobode. To je kao u priči o dve inteligentne muhe, koje su bile zatvorene u veliku kutiju. Jedna muha je letela samo u sredini kutije i verovala je da je u beskrajnom slobodnom prostoru koji jeste svet. Druga muha je živela na unutrašnjem zidu kutije i stalno je udarala glavom u zid verujući da je zarobljena, zatvorena i izolovana od ostatka sveta. Umetnost je, zato, kutija u kojoj žive dve muhe: jedna će govoriti o slobodi, igrajući po imaginarnom scenariju slobode, a druga će govoriti o kritičnoj granici i o nužnosti prevladavanja uramljene sudbine igrajući po imaginarnom scenariju neslobode. Dok budu suočene sa pitanjem o slobodi i neslobodi kao neupitnim i po sebi razumljivim pitanjem, one će biti samo muhe u kutiji. Tek kada jedna od njih, mada niakda nećemo sazanti koja, postave pitanje o kutiji, one će se susresti sa pitanjem o diskursu o slobodi, odnosno, sa pitanjem o diskursu diskursa. Time, one neće postati slobodne, ali će ući u područje kritičke diskurzivne analize mesta u svetu, koje nije određeno jednostavnim odnosom kutije, prostora u kutiji i prostora izvan kutije, već raspodelom uloga koje posatvljaju muhu kao subjekt slobode ili neslobode. Diskursi se pojavljuju i deluju sa svim onim prepletima i međuodnosima značenja i smisla koje jezik – lingvistička i nelingvisti­čka praksa uspostavljanja značenja i smisla – proizvodi, produkuje i čini mogućim u složenim odnosima objekt­nog, čulnog, fantazmatskog, konceptua­lnog i simboličkog delovanja u svetu (sinhroniji) i istoriji (dijahroni­ji) umetnosti, kulture i društva. Umetnost je nešto sasvim veštačko, nešto čega nema u prirodi bez prestupničkog proizvodnog rada. Umetnost i kultura su, zato, konteksti ljudskog materijalnog rada između objekta i smisla. U susretu sa umetnošću suočavamo se sa jednom veštinom (mišljenja, govora i pisanja) i onim teoretiza­cijama koje tu veštinu dovode do učenja, doktrine, protokola ili procedure, ali, često, i do kritike, subverzije, ekscesa i sumnje u prisutno, važeće ili vladajuće učenje, doktrinu, modu, stil, kanon ili tradiciju. Ne postoji veština (tehnika) ili doktrina (protokol) koja nije ideološki i politički situirana. Reč je o barijerama – ekranima fantazama – koji spajaju ili razdvajaju nas i svet (društvo, kulturu, prirodu) u organizovanju ljudskog ponašanja i, svakako, egzistencije. Diskursom ili diskursima o umetnosti i kulturi zvaću sasvim različite žargone i teoretizacije o umetnosti, tj. zvaću konfliktne i konkurentske govore i pisanja o umetnosti, koji se formulišu kao filozofija, estetika, filozofija umetnosti, poetika, nauke o umetnostima, istorija umetnosti, teorija umetnosti, teorija umetnika, kritika i, svakako, studije kulture i medija. Teoretizacija je specifična praksa proizvodnje značenja (signifying

84

21 Jacques Derrida, O gramatologiji, Veselin Masleša, Sarajevo, 1976, str. 23.

Diskurzivna analiza umetnosti (Diskurs i ideologija umetnosti) Miško Šuvaković

practices). Reč je o produkciji i razmeni značenja unutar postupaka indeksiranja, opisivanja, tumačenja, interpretacije i rasprave. Diskurzivna analiza je analiza teoretizacija i njenih stvarnih i fikcionalnih kontekstualizacija u materijalnim proizvodnjama, razmenama i potrošnjama unutar kulture i društva. Diskurzivna analiza se ne pita samo o značenju umetnosti i kulture, već i o moćima kojima jedno društvo uređuje svoje unutrašnje i spoljašnje odnose u procesima identifikacije, prikazivanja, izvođenja subjektnosti, žudnje, uživanja, projektovanja budućnosti i sećanja na brisane tragove prošlosti. Ovo je rad o diskursima kojima se predočavaju i zastupaju diskursi o umetnosti i kulturi. Reč je o kritičkom diskursu izvođenja diskursa u instrumentalnim zahtevima oblikovanja života prema pojavnostima u pojedinačnostima i u univerzalnostima. Reč je o diskursu koji jeste događaj između sveta i ljudskog rada, a to znači usred ’fantazma’ koji postavlja oslonac onoga što zovemo realnost.

85

TERAPEUT U SVOM OGLEDALU Vesna Brzev-Ćurčić „Postojala je jedna čudesna stvar s našim ogledalima. Kad sam gledala u njih, donekle me je zapanjivala činjenica što tako jasno vidim da sam ja samo ono što sam tu videla: tako ograničena, tako uhvaćena, tako savladana, čak, pored ostalog, tako bliska da jednostavno prestajem da budem. Ako ne gledam u ogledalo, ovaj mi se utisak nije tako jako nametao; ipak, na neki način, ovaj moj osećaj osporavanja jeste okolnost da ne postoji u ostalim stvarima; nemogućnost da se u njih sklonim bila je kao da sam ostala bez ikakvog utočišta. Ono što mi se činilo sasvim nenormalno jeste činjenica da sam se kasnije susretala s tim problemom, onda kada slika na ogledalu izražava naš odnos prema sopstvenoj slici“.

Lu Andreas-Salome Razmišljam da li je umesno, posle ovako sažetog dodira sa sopstvenom dušom i njenim odrazom u ogledalu, reći još nešto. Mislim da ipak jeste. Zadatak terapeuta nije samo da pomogne drugome nego i samom sebi, da sa kolegama deli iskustvo, a ne priče pacijenata, da pojmi svet i sebe u njemu. Pomoć samom sebi ne podrazumeva da terapeut rešava svoje nerešene konflikte kroz rad sa pacijentom, već da „preživi“ sve ono što se, kroz praksu, godinama bude ulivano u njega.

87

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Možda bi naslov mogao da bude i „Ko sam ja?“, Ne bi bio ništa provokativniji od ovog, meni poverenog. Da li se od mene kao autora traži psihički „striptiz“, da li će to što kažem moći da se razume onako kako sam ja rekla, da li će se drugi, kolege i obrazovani laici, ogledati u mom ogledalu? A gde se ja ogledam? Da li me rad sa pacijentima stavlja svaki put, u svakoj seansi, u sobu sa krivim ogledalima dečjeg luna parka? Da li sam kriva, ružna, izobličena, izdužena, ljupka, smešna, topla? Šta to pacijent vidi, oseća, radeći sa mnom? A ja sa njim? Da li to što nudi kao materijal za analizu nudi svojoj slici u mom ogledalu ili mojoj slici u njegovom? Setimo se bajke o Snežani i izbegnute zle kobi zbog ogledala koje je govorilo istinu. „Ogledalo, ogledalce moje, reci mi na svetu...“ Reći ćete da je to bajka, ali terapeuti i žive u nekoj vrsti bajke, bolje rečeno beskonačne priče kako jednog čoveka, tako i mnoštva koji prođu kroz terapeutov profesionalni život. Rekla sam profesionalni život, a nisam mislila tako. Mislila sam, život. Učili su me moji učitelji, da parafraziram, da od mene nikada neće postati terapeut ako ne dozvolim ljudima da se „nasele“ u meni, „razbaškare“ i kada završe svoj rudarski posao povuku. Naučila sam lekciju, ali i to da „uljez“ unosi i iznosi, a da je moje da to podnesem i da u tome istrajem. Pa tako bezbroj puta. Znate poslovicu o babi koja je dala groš da uđe u kolo? Ponekad se pitam da li se i drugi terapeuti pitaju koliko groša bi trebalo da daju pa da napuste kolo. Nekad je zaista teško, nekad blistavo lepo, nekad dosadno, nekad ružno, često tužno. „Da li ste prekrstili noge zato što Vam je dosadno?“ pita pacijent. Mudar odgovor glasi „A šta Vi mislite“ ili još bolje „Kako se Vi osećate sada?“ Mudar, za koga? Oni umniji će lako odgovoriti „Nemojte me zamajavati tim Vašim analitičkim štosovima“, a oni drugi će početi da se brane. Postoje i treći koji će čuti pitanje. Do koga je onda potencijalni nesporazum? Da li je pacijent uvek u pravu? A opet, ponekad se osećam kao sva tri praseta iz bajke o njima, ili kao vuk i dođe mi da kažem „Kad grunem, bljunem i vatru sunem...“. Nekad se ugrizem za usnu da bih suzdržala smeh, a nekad i suze. Učili su nas da možemo da se nasmejmo zajedno sa pacijentom, nikako njemu. Učili su nas da ne smemo da plačemo zajedno sa pacijentom, niti zbog njega. I još su nas učili da smemo da se ljutimo na pacijenta, ali samo kad on nije prisutan, nikako pred njim. Šta to onda znači? Dozvoljena je razmena pozitivnih osećanja, ali onih koji terapeutu izgrizu dušu, nije. Kakva je onda moja slika u ogledalu? Da li sam ja neko ko se lažno predstavlja, ko pacijentu nudi lažnu sliku o spoljašnjem svetu, ko je neosetljiv u odnosu na patnju i kome je posao da pacijentu olakša korekciju primarnog objektnog odnosa sa majkom? Kakvu sebe vidim u ogledalu? Teorije kažu da terapeut treba da bude postojan i predvidljiv za pacijenta, da mora da odoli iskušenjima na koja ga pacijent stavlja i da mora da omogući pacijentu ekspresiju svih osećanja, a da pri tome ostane celovit. U redu, sedimo ozbiljni na stolici, slušamo pažljivo uz sve znake aktivnog slušanja, komuniciramo otvoreno. Hm, da li otvoreno ili prevodimo naše šifre na jezik dostupan pacijentu? Da li su naše šifre uvek prevodive na sve individualne „jezike“ naših pacije-

88

Terapeut u svom ogledalu Vesna Brzev-Ćurčić

nata i da li postoji „esperanto“ za psihoterapiju? Znamo koliko pacijenti mogu različito da reaguju na ono što kažemo, makar formalno sadržaj rečenice može da bude identičan. Da li smo mi onda dešifranti, tumači simbola, neki naučnici koji otkrivaju značenje „klinastog“ pisma svakog od onih ljudi koji nam, s manje ili više poverenja, povere ne samo ono čega su svesni, nego mnogo više od onog čega nisu svesni. I ne samo to: mi smo tumači i ćutanja, tišine, nekad u seansi doživljene, s obe strane, kao kosmičke tišine. „O čemu ćutite?“ A sad zamislite da neko pita nas o čemu mi ćutimo dok oni pričaju, pričaju. Razmišljajući o pričama naših pacijenata, Andre Green (2005) kaže da je zadatak psihoanalitičara da otkrije i zauvek sačuva specifične načine na koje pacijent formira svoju psihu, sa samo njemu svojstvenim načinom kauzalnog mišljenja. Pri tome treba da ima na umu originalnost i primat pacijentovog načina mišljenja, ne žrtvujući kompleksnost drugih fenomena, koji su cilj analitičkog proučavanja svakog pojedinačnog pacijenta. Od analitičara se isto tako očekuje da otkrije nesvesno pacijenta: pomeranje, kondenzaciju, razmatranje reprezentacija, vezu reprezentacija misli i reči u svesno-nesvesnom sistemu. Reči, koje su privilegovano oruđe simbolizacije, razmenjuju se između pacijenta i analitičara. Ako su reči oruđe pacijenta, šta se onda dešava u samom terapeutu, koliko su njegove reči oruđe njegove simbolizacije i koliko se onda pacijent ogleda u simbolizaciji terapeuta? A terapeut u simbolizaciji pacijenta? Psihoanalitičke teorije se uvek i ponovo bave proučavanjem transferno-kontratransfernih relacija. Proučavajući savremene, kompleksnije post-frojdijanske fokuse na transferno-kontratransferne relacije, neminovno se ponovo susrećemo sa kontratransferom. Klinička razmišljanja otvaraju put za odraz različitih figura pacijenta i analitičara u analitičkom polju kao i simbolizirajući seting, dakle u ono kako nas pacijent vidi i kako se mi ogledamo u njegovom ogledalu. Ovo stoga zahteva i prilagođavanje tehnike, pa i psihičkog funkcionisanja svakog analitičara koji može da transformiše sve modalitete koje uključuje u svoje intervencije tokom svake seanse. Tako analitičarev reverie dozvoljava odnos između dve psihičke organizacije, odnos kontejnera i onoga što je kontejnirano i što postaje dozvoljena emocija. Ponovo na scenu stupa analitičarev odraz, njegovo slobodno „sanjarenje“, koje kroz zajedništvo sa pacijentom omogućava psihički rast (Minazio, N., 2008), reklo bi se obostrani. Kažu da su pacijent i terapeut ravnopravni učesnici u terapijskom odnosu. Jesu li? Nije li terapeut taj ko kaže da je seansa za danas gotova iako bi pacijent mogao da priča do sudnjeg dana? Nije li terapeut taj ko sačeka da pacijent prestane da plače da bi završio seansu? Nije li terapeut taj ko odlučuje u kom trenutku će da kaže šta i kako vidi i razume sadržaj koji pacijent iznosi pred njega? Reći ćete da i pacijent govori kad hoće, ćuti kad hoće, ne dođe kad hoće, ali da li zaista verujemo u ravnopravnost? Da li je pacijent ikada za terapeuta značio ono što terapeut znači za njega? Pa, nije. A da li se onda tu krije mogućnost da terapeut sebe, sve uz svoju ličnu analizu, doživi kao sveopšteg spasioca? Nije to samo stvar

89

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

omnipotencije, već pre svega mogućnost „burn outa“. Kao što znamo „burn out“ ne zavisi samo od količine posla, već i od toga sa kojom problematikom terapeut radi. Malo je onih koji rade „kozmetičku psihoterapiju“, bar ja takve ne znam. Većina ovdašnjih psihoterapeuta je radila i radi sa velikim problemima, koji nisu samo neurotične prirode. Ima tu mnogo ostataka trauma, koje su realno doživljene, gubitaka koji nisu obrađeni, situacija nasilja, koje terapeut, sam, ne može da prekine u trenutku dešavanja. Zvuči neverovatno, ali posledice dešavanja devedesetih se vide jasno i sada, u situacijama kada radimo sa odraslima, ali i sa mladim ljudima, koji su izbegli sa svojih staništa kao deca, kojima su se vršnjaci rugali zbog naglaska i što bismo danas zvali vršnjačko nasilje, koji su neukorenjeni, ni ovde, ni tamo. Bolje rečeno, telo im je ovde, a duša negde tamo. Sačuvati neutralnost u bilo kojoj situaciji u kojoj je mlada osoba realno povređivana je vrlo teško. Možemo i moramo, razumljivo, da delujemo neutralno, ali tvrdim da je malo onih terapeuta čija su osećanja neutralna. Zbog toga nisu retka osećanja ljutnje ili tuge zbog raznih situacija u kojima se nađu mladi pacijenti. Možda je odraz terapeuta u njegovom ogledalu najtransparentniji kada su u pitanju osećanja analitičara u radu sa traumatizovanim pacijentima. „Nikada nećemo stići do srži bola čitanjem knjige ili posmatranjem slike. Bol je glas bez zvuka, modulacija bez reči. To nije zvuk, akord makar i disonantan, već je ono što ostaje i izgleda kao da dolazi niotkud. Kao duh koji se vraća kada neko poveruje da je sve zaboravljeno“ (Schneider, M., 1989). Terapeutovo analitičko slušanje i pažljivo biranje reči, omogućava pacijentu ogledanje. Pacijent može da vidi terapeuta kako ga posmatra, brine o njemu, zamišlja ga, sve do trenutka kada postane sposoban da pogleda u sebe, vidi sebe i zamisli sebe. Unutrašnji svet se tako otključava i postaje živ. Analitičar u ovom radu nudi sebe kao ogledalo, kao nekoga ko veruje, podržava, proživljava, kroz reči odslikava osećanja pacijenta približavajući ih svesnom ili objašnjavajući osvešćen doživljaj. Nudeći sebe kao ogledalo otvara i mogućnost sagledavanja sebe, kao osobu koja može da kontejnira užas, može da opstane, preživi. Nekada ovo može kod samog analitičara da stvori iluziju kako se njegova slika u ogledalu nikada neće razbiti, kako će uvek ostati celovit i kako može još i još... O ovome najčešće razmišljam radeći sa žrtvama zlostavljanja. Dileme s početka moje karijere oko toga da li smem da prećutim to što znam i koliko time, zapravo, u realnom životu ne pomažem žrtvi, su se smanjile uvođenjem novog Zakona. Sada postoji mogućnost da žrtva dobije pomoć i sklonište, a da pri tome ne ugrozim njeno poverenje. Da li sam ja onda ranije bila dobra ili sam dobra sada? Da li sam ja dobra samo zato što mi je Zakon to omogućio? Kakva sam ja onda? Verujem da oni koji rade sa žrtvama zlostavljanja često odolevaju suzama, potrebi da viknu, nadjačaju muku, nekad poglade po kosi, nekad dodirnu. Ne sme se, znamo. Pitam se onda koliko je humano stajati ukipljen kada žrtva zlostavljanja na kraju svoje terapije priđe i pita: „Smem li sada da Vas zagrlim?“ A slika u ogledalu je i dalje nepomična, ne zna kud će s rukama.

90

Terapeut u svom ogledalu Vesna Brzev-Ćurčić

U radu sa traumatizovanim zbog toga nije redak slučaj burn-outa. Da li je onda neophodno da u ovakvim slučajevima, čak i vrlo iskusni analitičari, potraže superviziju kod nekog od kolega? Rekla bih – da, uz napomenu da osećanje omnipotencije i razmišljanja tipa „jači smo od sudbine“ zapravo govore o već raspukloj slici koju terapeut ne vidi u svom ogledalu. Eizirik (2008), proučavajući analitičku neutralnost, uzima slobodu da sugeriše neophodnost terapeuta da održi određenu moguću distancu u odnosu na materijal koji pacijent iznosi, transfer, kontratransfer i sopstvenu ličnost, sopstvene vrednosti, očekivanja i pritisak iz okoline kao i teorije. Jedino kontinuiran rad na svim ovim aspektima može da da sigurnost terapeutu da će biti u stanju da održi neutralnost kao oruđe i cilj u isto vreme. To, naravno, ne isključuje odsustvo spontanosti ili prirodnosti. Eizirik koristi frazu „određena moguća distanca“ čime objašnjava potrebu za distancom, ali i svest o tome da je distanca relativna. Sjajno primećuje da ovoj poziciji zapravo stalno preti ono nad čim se trudimo da imamo kontrolu - i unutrašnji i spoljašnji uticaji. Može da zvuči i kao svetogrđe, ali Eizirik smatra da rigidniji okvir samog terapeuta povećava njegovu mogućnost da se ubaci u ulogu onog „subjekta od koga se očekuje da zna“, tj. da će stereotipom paralisati analitički proces. Zbog toga savetuje multiple sheme iz kojih se dobijaju informacije, pri čemu to ne znači da će terapeut upasti u klopku konfuznog eklekticizma. Klinička praksa je uvek raznovrsnija od naših prethodno usvojenih shema. Ovo je vrlo značajno razmišljanje posebno u radu sa adolescentima. Terapeut u radu sa adolescentima trpi pritiske i spoljnih i unutrašnjih faktora. Često biva u poziciji da iznova, bez obzira na sopstvenu analizu, sagledava svoju adolescenciju, svakog puta iz drugog ugla, sa svakim novim adolescentom. I ne samo to, biva u poziciji da se ogleda i kao roditelj, bolji od onoga ko je uslovio da adolescent bude baš njegov pacijent. Kako su to samo kriva ogledala i koliko zamki tu preti. Zamke tipa „biti bolji roditelj“, „biti neko ko je prosvetitelj“, „biti lik“ kako to mladi kažu, jesu zamke potrebe ogledanja u zaista krivom ogledalu. Znam da će mnogi reći kako adolescentnim terapeutima ponekad jedino ostaje da uzmu svog mladog pacijenta i povedu ga svojoj kući, kako bi ga spasli od užasa u kome je. Grdne iluzije, grdnog krivog ogledala. Adolescent nema drugih roditelja sem svojih. Terapeut je tu da koriguje iskustvo, ponudi adekvatniju sliku sveta odraslih, ali nije spasilac. Biti spasilac u ovom slučaju znači zapravo spašavati roditelje. Jer, ponuditi sebe kao boljeg roditelja znači spasiti one koji su gori. Drugim rečima znači ostaviti adolescenta bez i jednog roditelja. Da li vas ovo zbunjuje? Mene više ne. Kada jednom terapeut prihvati da svojim znanjem, dobrom voljom i tehničkim umećem može da dosegne samo donekle, može da se oseti i osujećeno. Ima li mesta osujećenosti ovde? Pa, zavisi od investicija. Ako je adolescent neko u koga je terapeut uložio sve, kao pokeraš koji igra na jednu kartu, sigurno će biti osujećen. Nema tog adolescenta koji će, na kraju, prihvatiti da je terapeut bolji od njegovih roditelja. I ima pravo. Izuzetak su jedino roditelji

91

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

zlostavljači. Ostali su manje-više nespretni ili još bolje rečeno, rastu sporije od svoje dece. I mnogo je lako biti mudar kada dobijete „gotov proizvod“ kao što je adolescent. Onda su „prepravke“ lake i od terapeuta se ne očekuje da ga hrani, školuje, oblači, vaspitava, opravdava časove, tera ga da pere uši, spušta temperaturu kad je bolestan. Terapeuti treba samo da čuju, razumeju, objasne, prihvate i podrže. A ne čini li to i bar 90% roditelja? Možda onda nije loše uzeti krpu i prebrisati ogledalo koje nam pokazuje kako umesto roščića koje je adolescent pripisao roditeljima, mi imamo oreol i krila. Narcizam, osobina svojstvena i terapeutima, često postaje ogledalo u terapijskoj praksi. Sudar dva narcizma, posebno kada terapeut nije dovoljno svestan svog, može da dovede ili do obostrane idealizacije ili pak do odbacivanja od strane jednog ili oba učesnika u terapijskom procesu. Ovaj sudar može da dovede i do „atomskog rata“ posebno ako terapeut ima pred sobom narcističkog autoritarnog pacijenta, koji je, uz to, još i na vlasti. A ako pri tom ne dele ista politička uverenja u državi koja ne daje dovoljan osećaj sigurnosti, terapeut može da bude izložen posebnim iskušenjima. Prepuštam vašoj mašti kakvim. Dešavalo se ranijih godina da se suočavate sa situacijom u kojoj strahujete od toga kako će se vaše terapijske intervencije razumeti. Ogledalo pokazuje strah, a isto vam govori i vaš sopstveni „trbuhozborac“. Smutna vremena. Posebno osetljiv teren je zavođenje ma sa čije strane dolazilo. Ovo je verovatno najtransparentnije u terapiji seksualnih disfunkcija. Zanimljiva je postavka Millera (2010) koji kaže da su rane forme komunikacije srž seksualnih disfunkcija odraslih i da se u terapiji seksualnih disfunkcija najveći deo vremena bavimo stavkama kao što su penetracija, propustljivost i receptivnost. Ove forme uzajamne igre doprinose formiranju psihičkog aparata, ali se doživljavaju i na telesnim aspektima. Ovakvo iskustvo stvara prostor za doživljavanje sopstvene seksualnosti i samih seksualnih odnosa. Miler kaže da je postao običaj da se analitičar i pacijent nazivaju parom. Ako je tako, potrebno je da bolje razumemo koja vrsta kopulacije je u pitanju, koji su različiti aspekti odnosa i kako se ovi odnosi završavaju tako da postanu sterilni ili prokreativni. Ogledalo u kome se terapeut u ovoj situaciji ogleda je da zapravo omogućava „slobodno zajedničko kopuliranje ili fertilni odnos izražen u sekundarnom procesu mišljenja, koji rađa psihički rast“. Ogden (2003) kaže da psihoanaliza u svoju srž uključuje napore i pacijenta i analitičara da se artikuliše ono što je istinito u emocionalnom iskustvu, u formi koja je korisna analitičkom paru u cilju psihološke promene. Koristeći Biona, Ogden kaže da analitičar može da formuliše emocionalno iskustvo, ali da je iskustvo pojedinca ipak nezavisno od načina formulacije. Tako analitičari nisu izumitelji emocionalnih istina, već učesnici i u nekom smislu književnici, budući da koriste reči. Razmišljajući i dajući verbalni simbolički oblik onome što osećamo da je istina emocionalnog iskustva, menjamo tu istinu. Razumevanje onoga što je istina je osnova analitičke koncepcije terapeutske akcije, koja se ogleda u interpretaciji. U interpretiranju, analitičar verbalno simbolizuje ono što oseća da je

92

Terapeut u svom ogledalu Vesna Brzev-Ćurčić

istina u pacijentovom nesvesnom iskustvu i u tome zašto to radi. Time menja ono što je istina i doprinosi kreaciji potencijalno novog iskustva. Sa novostečenim iskustvom analitički par može da „odradi“ psihološki posao. Analitičar koristi svoje iskustvo sanjarenja. Reverie je, međutim, stanje na koje oba člana analitičkog para mogu da polažu autorstvo. Terapeut to čini kao napor da dostigne razumevanje onoga što je istina u pacijentovom nesvesnom emocionalnom iskustvu. Posebno intrigantna tema u ovoj oblasti je trudnoća, bilo klijentkinje bilo terapeutkinje. Erna Furman (1996) govori o majkama i njihovim fleksibilnim telesnim granicama u trudnoći, čemu se pridružuje i Leena Klockars (2010). Govore da ova fleksibilnost počinje od trenutka kada žena oseti da je trudna. Stanje fleksibilnosti se proteže kroz trudnoću, porođaj, dojenje i početke nege odojčeta. To je vreme u kome se novorođenče oseća omnipotentnim i u kome nema mesta potrebama same majke. O ovom fenomenu Winnicott govori kao o normalnoj vrsti ludila, a Miller kao o tranzitornom ludilu. Tranzitorno ludilo majke omogućava detetu doživljaj jedinstva u seksualnom odnosu. Ali, Winnicott kaže da nema majke ako nema deteta i govori o majci koja treba da „zavede“ dete, ali na život čime omogućava upotrebu objekta. Dete razvija kapacitet penetriranja u majčinu psihu i doseže odnos zadovoljstva s njom. Da li se radi o genetskoj sposobnosti ili talentu deteta za zavođenje, ogledanje i kontejniranje majke, predmet je brojnih diskusija. U svakom slučaju, ova sposobnost i proces aktivne penetracije su od krucijalnog značaja za oba pola. Ne postoji dojenje bez majke i deteta, nema dubokog psihičkog odnosa bez projekcije i introjekcije. Zašto se govori o ovome baš u ogledalu terapeuta? Zbog toga što nema nesvesnog uzajamnog razumevanja i interpretacije između pacijenta i analitičara bez maskulinosti i femininosti, komplementarnih procesa projekcije i introjekcije i nema zadovoljavajuće seksualnosti bez procesa uzimanja i davanja. Seksualnost ovde ne podrazumeva seksualni odnos, već sposobnost dostizanja genitalnosti kod klijenata kod kojih ona nije dostignuta. Veliko istraživanje koje su preduzeli Marshall Bush i William Meehan (2011) u kome su učestvovali psihoanalitičari Američke i Internacionalne psihoanalitičke asocijacije je pokazalo kako analitičari doživljavaju svoje lične analize. Rezultati pokazuju da je najveća dobit od analize povezana sa negujućim i emocionalno angažovanim analitičarem koji poseduje sposobnost za uspostavljanje pozitivnih relacija i lične kvalitete; koji je upotrebljavao suportivnu tehniku kao dodatak klasičnoj tehnici i koji je imao i terapeutske i analitičke ciljeve. Uspeh je takođe vezivan za iskustvo osećanja komplementarnosti sa onim drugim i pozitivne terapijske alijanse. Ovo istraživanje je otvorilo pitanja vezana za to da li je vreme da se analiza pozabavi ponovnim razmatranjem suportivnih tehnika i posebno uloge terapeutske alijanse i ostalih ličnih i interpersonalnih varijabli kao što su komplementarnost, ili ono što mi nazivamo „pašu jedno drugom“. Steiner (2011) govori o situacijama u kojima analitičar može da bude isprovociran i postane suviše aktivan u slučajevima kada oseća da njegovi pokušaji da

93

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

priđe pacijentu bivaju frustrirani. Manjak tolerancije za osećanje bespomoćnosti može da dovede do gubitka receptivnosti i odigravanja koje vodi ka borbi za moć sa pacijentom. Ovo je posebno važno kod onih pacijenata koji imaju autoritarne strukture i koji prosto „izazivaju“ na okršaj. Odoleti ovome, posebno u situacijama koje su politički komplikovane ili provokativne, neulaženje u diskusije ovog tipa, a to ponekad biva vrlo teško, jeste područje gde terapeut sebe može da vidi u ogledalu u kome je nejak, iscrpljen, smlavljen, pa i ponižen. Često – ne zbog loše analize ili projektivne identifikacije, nego zbog toga što u nekim situacijama ne može drugačije, a prolazili smo kroz takve – ogledalo navuče zavesu. Erlich (2003) govori o radu pod uslovima terora i socijalne traumatizacije. Psihoanalitičari se „upotrebljavaju“ na bezbroj načina, posebno kroz preživljavanje i destruktivnost. Ovo može da im bude upućeno namerno ili nesvesno, na stvarnom ili simboličkom nivou. U proteklim dekadama radili smo sa izbeglim, raseljenim, terorisanim, zlostavljanim, osiromašenim, ojađenim. Svi polaze od stava da „sit gladnom ne veruje“ – što je svojevrsna zamka za terapeuta. Nije nužno da imate zapaljenje jajnika kako biste znali šta pacijent oseća. Međutim, činjenica da su neki prošli kroz život onako kako većina nikada čak ni ne fantazira, stavlja terapeuta u položaj povremenog osećanja krivice zbog toga što je preživeo ili pak u ulogu spasioca, posebno kada su u pitanju deca ili adolescenti. Koliko puta smo se pitali da li ono što nudimo kao autentično razumevanje – podršku, ljudsku toplinu – nije šibica koja će izgoreti kao u bajci „Devojčica sa šibicama“. A onda idemo dalje, u susret novim ojađenim ljudima, za koje znamo da će i šibica iz bajke biti svetlo na kraju predugačkog tunela. Spurling (2003) mudro ukazuje na to da psihoanalitičar u svojoj karijeri u određenoj fazi treba da razvije sopstveni način psihoanalitičkog mišljenja i prakse. Naravno, to zahteva modifikovanje ili prevazilaženje transfera uspostavljanih za vreme treninga ili na početku karijere. Sve ovo vodi tome da se zapravo analitičar preispita da li su učenja koja ima i praksa koju primenjuje u stvari dogma. Postoji još jedna vrsta transfera koja zahteva modifikaciju a to je transfer vezan za ključnu figuru u psihoanalitičkoj tradiciji. Takvu figuru analitičar može da doživi kao začetnika i nosioca teorijskih ideja za koje je vezan ili koje stoje iza njegovog trening analitičara ili onih učitelja koji su postali predstavnici ove figure. Važnost istraživanja odnosa prema psihoanalitičkoj figuri je u tome što je to odličan medijum za otkrivanje analitičarevog transfera pošto figura o kojoj se radi nije realna osoba nego postoji samo kroz svoje radove. Vezanost za takve figure ide od toga da analitičar ima utisak da u toj figuri i njenim radovima nalazi odgovore na sva pitanja koja zadovoljavaju sva područja njegovog analitičarskog rada. Analiza ovog odnosa može da dovede do toga da se ta figura onda smatra zaista važnom ali ne najbitnijom, da se vidi kao autoritet, ali ne neprikosnoveni jer ima svoja ograničenja. Takva figura zaista može da bude i ogledalo terapeuta jer se, prihvatajući njenu važnost, narcistički ogleda u njoj – „Tako i ja mislim“ ili „Tako bih i ja rekao“.

94

Terapeut u svom ogledalu Vesna Brzev-Ćurčić

Postoji još jedno ogledalo o kome se najmanje govori, ali misli podjednako. Bolognini (2005) govori o unutrašnjoj fantaziji analitičke porodice, koju svako od analitičara nosi tokom svoje analitičke karijere. Pod tim podrazumeva introjekciju i identifikaciju sa našim analitičkim objektima: našim analitičarima, supervizorima, drugim učiteljima, atmosferi u našim institutima i društvima i odnos koji smo uspostavili sa vodećim autorima u psihoanalitičkoj teoriji i praksi i samom psihoanalizom.To ogledalo je ono koje predstavljaju kolege, kako iz pravca kome pripadamo, tako i iz drugih pravaca. Kompetitivnost, surevnjivost, „nadvlačenje konopca“, ogovaranje pred klijentima, nekonstruktivna kritika, omalovažavanje, laskanje bez osnova, dodvoravanje, cinizam, klevete, neke su od osobina koje karakterišu i nas terapeute. Naravno, većina je dobronamernih, saradljivih, kolegijalnih. Nije li onda zaista neophodno da svako sebe pogleda u lično ogledalo? Pa sad, kakvi god da ispadnemo. Naša slika je naše delo, da parafraziram slogan jedne institucije koju vode mladi. Znamo o neophodnosti terapeutske neutralnosti, neophodnosti terapeuta da održi određenu moguću distancu u odnosu na materijal koji pacijent iznosi, transfer, kontratransfer i sopstvenu ličnost, sopstvene vrednosti, očekivanja i pritisak kako iz okoline tako i psihoterapijske teorije. Jedino kontinuiran rad na svim ovim aspektima može da dâ sigurnost terapeutu. To, naravno, ne isključuje odsustvo spontanosti ili prirodnosti. Eklekticizam je dozvoljen ako postoji čvrst teorijski okvir. Radeći ovaj posao više decenija, imam obavezu da kažem da se moja slika o meni samoj menjala kako zbog godina i pretpostavljene zrelosti, tako i zbog iskustva koje sam imala u radu sa svim, ali svim svojim pacijentima. Lagala bih ako ne bih rekla da sam ponekad u sebi pevala onaj sjajni refren „Zaustavite zemlju, silazim, nije mi ni do čeg, odlazim“, ali i „Kako je dobro, videti te opet“. Sada znam da sve to i nije imalo baš i uvek veze sa mojim kontratransferom koliko sa mojom slikom u ogledalu. Trudim se, sada već u ovim godinama, da ogledalo držim čistim. Istine radi i sebe radi. Možda još ponekad uđem u salu sa krivim ogledalima, ali mi se čini da iskustvo čini da su odrazi u ogledalu sve više istiniti. Pa dobro, to sam ipak samo ja.

95

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

reference: 1. Andreas-Salome, L. (2011). Moj život; Beograd, Službeni glasnik. 2. Green.A. (2005). Key Ideas for Contemporary Psychoanalysis; London: Routledge. 3. Minazio, N. (2008). In the Shadow of the Couch-The Work of a Psychoanalyst, Psychoanalysis in Europe, Bl 62/2008. 4. Schneider, M. (1989). La tombee du jour. Paris. Seul. 5. Eizirik, C.L. (2008). The Shadow of Heritage in the Analyst’s Mind and the Analytic Field, Psychoanalysis in Europe, Bl 62/2008. 6. Miller, P. (2010). An Envelope in the Mail Box. Some Considerations on the Early Shaping of Sexuality; Psychoanalysis in Europe, Bl 64/2010. 7. Ogden, T. (2003). What’s True and Whose Idea was it? Int. J. Psychoanal, 84:593-606. 8. Furman, E. (1996). On Motherhood. J. Amer. Psychoanal. Assn. 44S:429447. 9. Klockars, L. (2010). Discussion of Patrick Miler’s ´An Envelope in the Mail-Box´; Psychoanalysis in Europe, Bl 64/2010. 10. Bush, M., Meehan, W. (2011). Should Supportive Measures and Relational Variables be Considered a Part of Psychoanalytic Technique? Some Empirical Considerations; Int. J. Psychoanal, 92:377-399. 11. Steiner, J. (2011). Helplessness and the Exercise of Power in the Analytic Session; Int. J. Psychoanal, 92:135-147. 12. Erlich, H.S. (2003). Working at the Frontier ant the Use of Analyst: Reflection on Analytic Survival; Int. J. Psychoanal; 84:235-247. 13. Spurling, L. (2003). On Psychoanalytic Figures as Transference Objects; Int J Psychoanal, 84:31-43. 14. Bolognini, S. (2005). La familia istitucionale e fantasmatica dell´ analista. Unpublished paper.

96

ARHETIPOVI POMAŽUĆIH PROFESIJA Svetlana Zdravković Kada razmišljamo o temi arhetipova pomažućih profesija, možemo postaviti mnoga pitanja vezana za to kakve se sve psihološke predstave mogu aktivirati u odnosu između dve ili više osoba. Odnos o kojem pričam jeste veoma specifičan i tiče se, pre svega, odnosa između psihoterapeuta i pacijenta ili analitičara i analizanta. Moje fokusiranje na psihoterapijski odnos ni na koji način ne umanjuje značaj drugih odnosa vezanih za ostale pomažuće profesije niti potencijalnu jačinu transfernih i kontrantransfernih osećanja, koja se u njima mogu razviti. Psihoterapijski odnos je ono što je meni najbliže, budući da sam i sama psihoterapeut, tačnije jungijanski analitičar. S druge strane, pažnju usmeravam na psihoterapijski proces budući da on, po mom mišljenju, može da nam posluži kao prototip svih ostalih odnosa i predstava koje se formiraju kada su pomažuće profesije u pitanju. Pored toga, odnos između psihoterapeuta i pacijenta, naročito u dubinskim psihoterapijama, predstavlja srž i najslikovitiji primer veoma različitih osećanja, misli, fantazija, projekcija, projektivnih identifikacija, projektivnih kontraidentifikacija, želja, osećaja zadovoljstva i isfrustriranosti, očekivanja i razočarenja, realnih i manje realnih viđenja onog Drugog, bez obzira na to o kom članu dijade je reč u konkretnom slučaju. Kao što ste mogli da naslutite, u ovoj priči o predstavama, bilo da su one opisane kao arhetipske ili više kao one koje nose lični pečat osoba koje su u odno-

97

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

su, nezaobilazne su teme transfera i kontratransfera. Ovo stoga što najrazličitije emocionalno obojene predstave, koje se konstelišu tokom psihoterapijskog procesa, najbolje mogu da se prate i prorađuju svojim prelamanjem kroz prizmu transfernih i kontratransfernih dešavanja. Smatram da je zbog toga, pre no što pređem na razmatranje konkretnih predstava koje se mogu aktivirati, veoma važno, u najkraćim mogućim crtama zbog vremenskog ograničenja, reći nešto o određenju navedenih pojmova u svetlu analitičke, tj. jungijanske psihologije da bi bilo jasno sa čime se suočavamo. Različiti autori, uprkos mnogima neslaganjima, slažu se u opisivanju transfera kao univerzalne pojave i kao nesvesne forme projekcije s pacijenta na analitičara. To je prirodan proces koji ima svrhovitu funkciju. On omogućava osobi da sazna više o sebi prorađujući transfer i povlačenjem projekcija nazad u sebe1. Jungovi radovi o transferu deluju dosta nejasno i ponekad kontradiktorno. U Tavistok predavanjima on piše da je reč o „naročitoj formi opštijeg procesa projekcije ..." koji prenosi subjektivne sadržaje bilo koje vrste (lične i arhetipske) na objekat2. Drugi pojam bez kojeg se ne može u potpunosti razumeti tema transfera jeste kontratransfer. On predstavlja veoma koristan alat u rukama analitičkog psihologa. „Šta analitičar oseća i 'u telu' i 'u umu', može biti jednako važan indikator onoga što se dešava u pacijentu kao bilo šta što analitičar misli”3. Ukoliko je analitičar u stanju da na konstruktivan način ima u vidu svoja kontratransferna osećanja, fantazije, telesne senzacije, razmišljanja, on može pomoći pacijentu da se emotivno i intelektualno uključi u rad na sadržajima koji su njemu samom još uvek nedovoljno jasni i pristupačni. Da li će i na koji način analitičar uzeti u obzir svoj kontratransfer zavisi od njegovog/njenog „kapaciteta da zamisli i transformiše nešto što se može osetiti u nešto što ima značenje o kojem se može razmišljati i kojim se može komunicirati”4. Prilikom rada sa kontratransferom veoma je važno uvek imati na umu njegovu potencijalno varljivu i opasnu prirodu. On može da ukazuje na naše sopstvene slepe mrlje i komplekse. Iz ovog razloga mnogi psihoterapeuti bavili su se temom kontratransfera i pokušali da diferenciraju njegove različite aspekte. Raker pravi razliku između neurotičnog i pravog kontratransfera5. Prvi tip je na delu kada se analitičar identifikuje sa sopstvenim infantilnim osećanjima u odnosu sa pacijentom. Pravi kontratransfer se takođe može podeliti u dve grupe. Postoji konkordantni kontratransfer u kojem analitičar oseća empatiju i čak

98

1 Veoma zanimljivu diskusiju o odnosu transfera i erosa videti u: Jevremović, P, Psihoanaliza i ontologija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998, str. 89-125. 2 Jung, C.G. The Tavistock Lectures, Collected Works 18, Routledge and Kegan Paul, London, 1935, pars. 311-12. 3 Pally, R.,The Mind – Brain Relationship, Karnac, London, 2000, p. 99. 4 Wiener, J. The Therapeutic Relationship, Texas A&M University Press, US, 2009, p.57. 5 Racker, H. Transference and Countertransference, Maresfield Library, London, 1968, p. 20.

Arhetipovi pomažućih profesija Svetlana Zdravković

delimično poistovećuje sopstveno Ja sa pacijentovim Ja. Komplementarni kontratransfer ukazuje na to da analitičar prihvata i identifikuje se sa pacijentovim unutrašnjim figurama. Zanimljiva je Grinbergova ideja koja je u vezi sa komplementarnim tipom kontratransfera. On govori o „projektivnoj kontraidentifikaciji”, koja može da predstavlja odgovor analitičara na pacijentovu projektivnu identifikaciju6. Ovaj pojam objašnjava situaciju u kojoj se javljaju intenzivna osećanja u psihoterapijskoj situaciji, koja ne moraju u potpunosti da se objasne osećanjima, doživljajima, fantazijama ili razmišljanjima pacijenta. Nešto što doprinosi konstelisanoj atmosferi u analitičkom prostoru može dolaziti i od strane analitičara. Ovde je važno istaći da su intenzitet i kvalitet transfera/kontratransfera, vrsta i dubina psihičkog poremećaja, istorija pacijenta, kao i faza psihoterapijskog procesa, faktori koji doprinose konstelisanju određenih predstava pacijenta o analitičaru i/ili analitičara o samom sebi. U psihoterapijskom procesu može se konstelisati predstava terapeuta sa izraženom voljom za moć i on tada počinje da oseća pritisak da mora da ima kontrolu nad situacijom i nad pacijentom. Ukoliko je reč o odnosu u kojem je pacijent psihotičan, pa i graničan, predstava moćnog terapeuta može da poprimi obličje arhetipske predstave Boga, npr. personifikovanog u liku grčkog boga Zevsa. U tom slučaju u pacijentu se mogu aktivirati osećanja strahopoštovanja, straha, obožavanja, divljenja, osećaj inferiornosti i potrebe za potčinjavanjem tako moćnoj personifikaciji terapeuta. Kod osoba bližih neurotičnom nivou funkcionisanja, osećanja mogu biti manje intenzivna, ali ne samim tim i manje opterećujuća ili nepovoljna po psihoterapijski proces. Terapeut koji se poistoveti sa predstavom nekoga ko ima izraženu volju za moć obično teži da dominira nad pacijentom i da mu daje savete i kada ih ovaj ne traži i kada to nije neophodno. Neretko pravi agresivne interpretacije da bi uspostavio svoju dominaciju, obezvređuje tuđi psihoterapijski rad i pristupa jednostranom završetku terapije. U takvoj konstelaciji odnosa i predstava, pacijent često preuzima mazohističku poziciju. U ovakvim situacijama obuzetosti potrebom za kontrolom od strane analitičara, nije dovoljno prepustiti kontrolu pacijentu da bi se problem rešio. Ukoliko terapeut, kada prepozna o čemu je reč, ne uspe sam da izađe na kraj sa nastalom situacijom, potrebno je da uz pomoć supervizora, ovu potrebu za kontrolom analizira, svari i metaboliše. Gugenbul-Kreg, jungovski analitičar koji se intenzivno bavi temom moći, smatra da je u ovom slučaju došlo do rascepa u arhetipskoj predstavi ranjenog iscelitelja.

6 Grinberg, L. The Problems of Supervision in Psychoanalytic Education, in International Journal of Psycho-analysis 51, 1970, p. 371-74.

99

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

S jedne strane se obično nalazi „bolesni” pacijent, a sa druge strane „zdravi” doktor; ili nasuprot siromašnog i jadnog klijenta sedi dobro stojeći i dominantni socijalni radnik; ili ispred „grešnika” koji se ispoveda stoji „bezgrešni” ispovednik; ili se može videti „neuki” student nasuprot „sveznajućeg” profesora itd. Suština je u tome da tokom analitičkog procesa može doći do rascepa u arhetipskoj predstavi pri čemu terapeut preuzima i nosi na ili u sebi jednu stranu predstave, a pacijent drugu. Ovakav rascep u arhetipskoj predstavi ranjenog iscelitelja može vremenom voditi povećanju emotivne distance između terapeuta i pacijenta budući da oni postaju, u svom doživljaju, veoma različiti i udaljeni jedan od drugog. Ako se tokom psihoterapijskog procesa, kada dođe do rascepa u predstavi ranjenog iscelitelja, analizira isključivo udeo pacijenta u navedenoj konstelaciji, odnosno samo transfer, postoji realna opasnost da će pacijent dobiti poruku da sve bolesno leži u njemu. Bavljenje transferom i kontratransferom kao celinom neophodno je priključiti ovoj analizi kako bi pacijent razumeo proces koji se odvija i kako bi se omogućilo zaceljenje podeljenih predstava iscelitelja i onog koji je ranjen, bolestan. Dajući svoje viđenje navedenog rascepa u predstavi ranjenog iscelitelja, Gugenbul-Kreg u svojoj knjizi „Ispražnjena duša”(The Emptied Soul)7 ulazi u imaginaciju i vidi sebe kao advokata odbrane u slučaju „zdravlje versus bolest”. On smatra da je ovaj slučaj aktuelan jer je Arhetip, preciznije, arhetipska predstava Invalida bila suviše dugo zapostavljena. „Moji napadi na 'zdravlje', na poziciju tužitelja, nemaju nameru da diskredituju, već pre da pomognu da se postigne nekakva ravnoteža između ove dve suštinske pozicije. Da bih dalje razvio svoj slučaj, želeo bih da istaknem slabe strane arhetipa zdravlje/celovitost, mog poštovanja vrednog protivnika”. Gugenbul-Kreg u ovoj diskusiji ističe da se od nas, u skladu sa aktuelno dominantnom fantazijom zdravlja, u okviru koje se celovitost zapravo vidi kao savršenost, šalje poruka da budemo savršeni. U skladu sa navedenom fantazijom svaku i najmanju nesavršenost, disfunkciju neophodno je izlečiti, iskoreniti ili odstraniti kao u hirurgiji. On smatra da iako smo svi mi, u dubini duše, svesni svojih slabosti ili svog, kako ga on naziva, invalidizma, koristimo svaku priliku da to saznanje potisnemo. Do nezadovoljstva pomaljanjem arhetipa Invalida može doći i u psihoterapiji. Relativno često može se čuti nezadovoljstvo terapeuta zbog neurotičnosti, somatizacija, otpora promeni koju ispoljavaju njihovi pacijenti. Kada jasno pokazuju svoju želju za ozdravljenjem, smatra Gugenbul –Kreg, najviše smo zainteresovani za njih. Međutim, upravo je poenta u tome da u psihoterapiji radimo sa arhetipom invalida kako bismo pomogli pacijentima da vide da „njihov proces individuacije uključuje i njihov invalidizam”8, kao i što proces individuacije nas terapeuta uključuje naš sopstveni invalidizma (invalidnost).

100

7 Gugenbuhl-Craig, A. The Emptied Soul, Spring Publications, Inc, Putnam, Connecticut, 1980, p. 17. 8 Za dodatno pojašnjenje navedene tvrdnje pogledati paralelu koju Gugenbul-Kreg uspostavlja sa tipologijom ličnosti i naročito sa rasporedom psihičkih funkcija, pri čemu je jedna gotovo uvek inferiorna, up: Gugenbuhl-Craig, A, „The Archetype of the Invalid“ in The Emptied Soul, Spring Publications, Putnam, Connecticut, 1980, p. 21.

Arhetipovi pomažućih profesija Svetlana Zdravković

Naravno, neophodno je da mi analitičari postanemo i ostanemo svesni svog invalidizma, slepih mrlja, svojih slabosti kroz didaktičku analizu9 (što je sam Jung zagovarao i oberučke podržavao), ali ne da ga potisnemo ili otcepimo. Ako do toga dođe, naš invalidni deo pojaviće se kada ga najmanje očekujemo. Ispostavilo se da se Arhetip moći ili potreba za izrazitom kontrolom nad pacijentom, često javlja kao senoviti kontratransfer kod onih terapeuta koji svesno svim silama podržavaju model „Erosa”10, izrazito „demokratski stav” pun ljubavi i razumevanja. Svako preterivanje vodi kad tad u svoju suprotnost, ili kako bi to jungijanci rekli, izaziva princip enantiodromije11. Sledeća varijanta razvoja transferno/kontratransfernih odnosa u psihoterapiji vodi pomaljanju iz nesvesnog arhetipske predstave Šamana. U ovakvoj konstelaciji odnosa razlike između pacijenta i terapeuta se zamagljuju, distanca se smanjuje u korist psihološke identifikacije. Ovde osobe uključene u interakciju doživljavaju jedna drugu kao iste. Empatija među njima se pojačava; šta se dešava jednom pojavljuje se i u onom drugom (često dolazi i do sinhronicističkih događaja) i tu psihoterapeut može da se „inficira” u psihološkom smislu, naravno. Oboje mogu osećati ista osećanja – depresivnost, anksioznost, slične impulse – jer njihove psihe tada funkcionišu paralelno. „Kroz ovu vrstu ogledanja (reflektovanja), analitičareva psiha apsorbuje i reflektuje pacijentovu bolest”12. Ego granice kod terapeuta postaju fleksibilnije i propustljivije, a doživljaj ličnog identiteta elastičniji. Tokom psihoterapijskog procesa terapeuti se često svesno i namerno otvaraju kako bi se približili i bolje razumeli onog Drugog. Do ovakve konstelacije odnosa i predstava, kada je arhetip Šamana u pitanju, može doći kroz uzajamnu, kako Gugenbul-Kreg kaže „često nesvesnu saradnju u kojoj su projekcija i projektivna identifikacija ključ razumevanja dinamike koja je na delu”13. Mogli bismo ovde uvesti i pojam participation mistique14 koji je Jung pozajmio od antropologa Levi Brila. Ovde je reč o takvoj konstelaciji odnosa u kojoj „subjekat ili deo njega, ostvaruje uticaj nad Drugim i vice versa. U nesrećnijoj varijanti ovakav proces, neprepoznat i neprorađen može da vodi fenomenu ludila u dvoje – folie 9 Jung, C.G. Freud and Psychoanalysis, CW 4, Bollingen Series XX, Princeton University Press, Princeton, N.J., 1910, para 536. 10 Stein, M. Practicing Wholeness, Continuum, New York, 1996, p. 141. 11 Za detaljnije informacije o pojmu enantiodromije up: Jung, C.G, On the Nature of the Psyche, Bollingen Series XX, Princeton University Press, Princeton, 1960, para. 425. 12 Stein, M. „Three Types of Countertransference“ in Practicing Wholeness, Continuum, New York, 1996, p. 142. 13 Stein, M. Practicing Wholness, Continuum, New York, 1996, p. 137. 14 Samuels, A., Shorter, B., Plaut, F, A. Critical Dictionary or Jungian Analysis, Routledge, London and New York, 1986, p. 106. Na ovom mestu se može videti i to da je, rečeno savremenijim jezikom psihoanalize, Jung govorio zapravo o projektivnoj identifikaciji gde je deo ličnosti isprojektovan u objekat i objekat je onda doživljen kao da on jeste isprojektovani sadržaj. Kada se konsteliše ovakva vrsta odnosa, dvoje ljudi može da anticipira potrebe onog drugog, jedan može da završi rečenicu onog drugog i obrnuto, svaki zavisi od onog drugog i ima doživljaj da mu je taj drugi neophodan kako bi postao ono što jeste.

101

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

a deux – gde se međusobna prepoznavanja i identifikacije nadovezuju jedne na druge i ne vode nikakvom konstruktivnom razrešenju situacije, već vode oba člana dijade sve dublje u ludilo bilo koje vrste. Ukoliko nije preterena i preplavljujuća, sposobnost analitičara da se otvori prema pacijentu jeste uobičajen način rada u dubinskim psihoterapijama. Upravo kroz takvu otvorenost terapeuta da unese bolest u sebe i da je proživi, stvaraju se i preduslovi za traženje „leka” kroz analizu snova, aktivnu imaginaciju, praćenje sopstvenih fantazija, senzacija, asocijacija, simbola, koji bi, kao transformatori energije, mogli da dovedu do promene i do eventualnog isceljenja. Treća vrsta predstave, koja se može razviti tokom psihoterapijskog procesa, jeste predstava terapeuta kao babice koja porađa (majeutički kontratransfer) i pomaže pacijentu da donosi na svet nove ideje, stavove, snove, fantazije, doživljaje sebe i drugih itd. Sam Jung, kada opisuje psihoterapijski proces govori da je ono što se tu dešava „specijalna vrsta katarze, nešto nalik Sokratovoj majeutici, 'umetnosti babice'... u skladu sa starom izrekom 'odustani od onog što imaš i dobićeš”'. Oni (pacijenti) su pozvani da napuste stare, negovane iluzije, kako bi nešto dublje, iskrenije i obuhvatnije moglo da izroni iz njih. Samo kroz misteriju samožrtvovanja čovek može da ponovo pronađe samog sebe”15. Kada je arhetipska predstava Babice konstelisana, psihoterapeut sebe doživljava kao asistenta koji olakšava „porađanje” novih, dubljih, obuhvatnijih psiholoških procesa i kreativnosti pacijenta što može da bude veoma korisno i inspirativno po njega u smislu ohrabrivanja da se okrene sebi i bogatstvu koje u njemu potencijalno leži neprepoznato. Međutim, ako je arhetip Babice ili majeutički kontratransfer konstantno na delu, on može biti preterano opterećujući za pacijenta pred kojim neprekidno stoji očekivanje da „rađa” nešto novo, kreativno i konstruktivno. To čak može voditi i doživljaju pacijenta da je glup, inferioran ili „sterilan”, jer nije u stanju kontinuirano da daje nove „psihološke bebe” svom terapeutu. I sav trud takvog terapeuta može biti kontraproduktivan i jalov. Mogu se javiti i učvrstiti otpori kod pacijenta koji će zablokirati psihoterapijski proces i zarobiti libido neophodan za bilo kakvu promenu. Neretko je pacijentima potrebniji doživljaj da su prihvaćeni onakvima kakvi jesu da bi se osetili dovoljno sigurno u psihoterapijskom temenosu i odvažili da se upuste u nešto novo i nepoznato kao što je upoznavanje samog ili samu sebe. Drugim rečima, neophodno je, za početak, da terapeut bude za pacijenta dovoljno dobar kontejner koji će biti u stanju da primi šta god pacijent ima da mu da, a ne samo intenzivne uvide i fascinantne snove na primer. Još jedan tip arhetipske predstave koja se može konstelisati jeste Drugopolni arhetip, odnosno arhetip muškog ili arhetip ženskog. Do projekcija predstave idealnog muškog ili ženskog od strane pacijenta može doći i to na terapeuta bilo kog pola. Soul mate ili srodna duša se u tom slučaju vidi u terapeutu i on se doživljava

102

15 Jung, C.G. „New Paths in Psychology“ in Two Essays on Analytical Psychology, Princeton University Press, Princeton, 1912, para. 437.

Arhetipovi pomažućih profesija Svetlana Zdravković

kao nedostajuća druga polovina, koja je konačno ponovo nađena. Terapeut tada može biti doživljen kao personifikacija npr. Afrodite, boginje ljubavi ili Erosa. Projekcija drugopolne figure je nešto što se redovno dešava u psihoterapiji i što olakšava pacijentu da prepozna neke karakteristike koje pripisuje onom Drugom, a koje ukoliko ih vrati prepoznate i prorađene kroz transfer, mogu da obogate njegovu ličnost, tj. da iz senke pređu u svesni deo njegove/njene ličnosti. Međutim, ukoliko, opet zasnovano na principu participation mistique, i pacijent i terapeut počnu međusobno da se doživljavaju na ovaj način, kao idealan par, povećava se opasnost od seksualnog acing-outa. O svesnim zloupotrebama pacijenta koji je svoje idealno žensko ili muško isprojektovao na terapeuta neću govoriti jer je tu situacija potpuno jasna i zalazi u sferu psihopatije. Jungijanski analitičar Švarc-Salant bavi se upravo arhetipskim faktorima koji se nalaze u osnovi seksualnog acting-out-a u transferno/kontratransfernom procesu. U osnovi potrebe za seksualnim sjedinjenjem sa onim Drugim leži ono što Jung naziva (kinship) libido zajedništva (bliskosti) ili ono što Švarc-Salant zove communitas16. Kada se u psihoterapijskom odnosu konsteliše predstava idealnog Ljubavnika, na delu je arhetipski transfer/kontratransfer, kroz koji se aktivira potreba za coniunctio opositorum, tj. za sjedinjenjem suprotnosti za koju je Jung govorio da reprezentuje strukturalnu formu koja se nalazi u osnovi transfera. Međutim, ova potreba za sjedinjenjem svakako ne može biti opravdanje za acting-out, već nam pomaže da shvatimo šta se dešava u ovakvim slučajevima. Jung je transfer razumeo kao proces u kojem suprotnosti (analitičarev animus/anima i pacijentova anima/animus), treba da se odvoje iz početnog stanja participation mistique i onda da se integrišu u svest svake od osoba uključenih u interakciju. Švarc-Salant revidira ovo Jungovo shvatanje, između ostalog, u smislu da coniunctio treba razumeti ne samo kao „nesvesni uređujući faktor..... već i kao imaginalno iskustvo između dve osobe u sada i ovde. Coniunctio daje osećaj zajedništva [bliskosti – kinship] na mnogo intenzivniji, integrisaniji i u većoj meri transformišući način kada je zaista doživljen svesno i prepoznat kao to što jeste nego kada je deo nesvesnog procesa i jedva primećen u sada i ovde. Sirova i prisilna potraga za ovom supstancom, za zajedništvom ili za communitas je ono što se nalazi u osnovi velikog broja acting-out-a u analizi”17, smatra Švarc-Salant. Različiti aspekti arhetipa anime i animusa mogu biti pripisani terapeutu. Još i pre no što prvi put vidi analitičara, potencijalni pacijent može već da ga „vidi” u svojoj imaginaciji kao „mudrog starca” ili „mudru staricu” koji, gotovo da se može reći, predstavljaju prototipove, a često i stereotipove, predstave idealnog psihoterapeuta. 16 Up. Shwartz-Salant, N. „Archetypal Factors Underlying Sexual Acting-Out in the Transference/Countertransference Process“ in Transference/Countertransference, Chiron Publications, 1984, pp. 1-31. 17 Up. Shwartz-Salant, N. „Archetypal Factors Underlying Sexual Acting-Out in the Transference/ Countertransference Process“ in Transference/Countertransference, Chiron Publications, 1984, p. 5.

103

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Doživljaj terapeuta kod moje pacijentkinje K menjao se tokom analize i postajao je pozitivniji. Od nekoga ko je možda suviše mlad (kako je mislila) i ko se nikako ne uklapa u njenu predstavu „idealnog terapeuta“, tj. „mudrog starca ili starice“ sa kojom je došla na prvu seansu, od nekog, po njenom mišljenju zasnovanom na projekcijama, bez dovoljno životnog iskustva (naročito u vezi sa bolnim situacijama kao što je bolest bliske osobe i sl.), preko nekoga ko joj ne izaziva dovoljno osećaja sigurnosti, predstava je evoluirala. Naučila je tokom zajedničkog rada da terapeutu veruje, da relativizuje svoje predrasude o godinama kao suštinskom obeležju analitičara i da više vrednuje ono što kontinuirano zajedno rade za nju. Kako je postepeno uspevala da povlači svoje projekcije, uviđala je da su one reflektovale njena sopstvena osećanja neadekvatnosti, nesigurnosti, straha da se otvori pred drugim što bi povećalo mogućnost da, po njenom mišljenju, opet bude povređena od strane ljudi u koje je najpre imala poverenja. Transferna osećanja, misli i predstave mog pacijenta F menjale su se kako je psihoterapijski proces odmicao. Njegovi doživljaji i predstave analitičara varirali su od viđenja mene kao zavodnice (arhetipske predstave Hetere), koja bi mogla da ga zavede; kao frigidne žene; kao veoma stroge osobe sa agresivnim pogledom; kao analitički usmerene žene koja je samouverena, dobro analizira stvari i ima kontrolu nad situacijom; kao emotivne žene koja je spontana, neposredna, u doživljaju; kao pospane, slatke, mlade i neiskusne devojke (tipa puella aeterna-e, tj. večite devojčice), kao mudre žene (arhetipske predstave Posrednice), aseksualne, majčinskog tipa (predstave Velike Majke u njenom pozitivnom i negativnom aspektu), veoma seksualizovane, do predstave bliskog i dragog prijatelja. Isto važi i za komplementarne aspekte arhetipa animusa ili arhetipa muškog, koji bi bili projektovani na muškog terapeuta (Heroj, Mudri starac, Puer aeternus, Otac itd). Ono što je moguće zaključiti na osnovu svega što sam rekla jeste da je nebrojeno mnogo predstava (nazvali ih mi ličnim ili arhetipskim), koje se mogu konstelisati u odnosu između dve osobe koje su se dogovorile da se upuste u psihoterapijski ili drugačije nazivan proces koji ima veze sa pomažućim profesijama. U predavanju sam naglasak stavila na one predstave koje se češće javljaju u psihoterapijkom odnosu i koje mogu da, ukoliko se ne prepoznaju i prorade, imaju ozbiljne posledice po odvijanje psihoterapijskog procesa. S druge strane, ukoliko ih prepoznamo i bavimo se njima pre svega radom na transferno/kontratransfernoj problematici, možemo dobiti mnogo korisnih informacija i o pacijentu i o sebi, što sve može imati pozitivne efekte na kreativnu igru koju zovemo psihoterapija. Bavljenje predstavama i njihovim metamorfozama jesu jedno od suštinskih svojstava psihoterapije, zajedno sa analizom simbola, koje te predstave u sebi nose. Uloga simbola kao transformatora energije pruža nam mogućnost da, prepoznajući i analizirajući njihove personifikacije oličene u različitim likovima, pokrenemo do tada u nekom od kompleksa „zarobljeni libido“ i da načinimo pomak u analizi.

104

Arhetipovi pomažućih profesija Svetlana Zdravković

REFERENCE 1. Grinberg, L. (1970). The Problems of Supervision in Psychoanalytic Education in International Journal of Psycho-analysis 51, p. 371-74. 2. Gugenbuhl-Craig, A. (1980). The Emptied Soul, Spring Publications, Inc, Putnam, Connecticut, p. 17. 3. Gugenbuhl-Craig, A. (1980). „The Archetype of the Invalid“ in The Emptied Soul, Spring Publications, Putnam, Connecticut, p. 21. 4. Jevremović, P. (1998). Psihoanaliza i ontologija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 5. Jung, C.G. (1935). The Tavistock Lectures, Collected Works 18, Routledge and Kegan Paul, London, pars. 311-12. 6. Jung, C.G. (1910). Freud and Psychoanalysis, CW 4, Bollingen Series XX, Princeton University Press, Princeton, N.J. para 536. 7. Jung, C.G. (1960). On the Nature of the Psyche, Bollingen Series XX, Princeton University Press, Princeton, para. 425. 8. Jung, C.G. (1912). „New Paths in Psychology“ in Two Essays on Analytical Psychology, Princeton University Press, Princeton, para. 437. 9. Pally, R. (2000). The Mind – Brain Relationship, Karnac, London, p. 99. 10. Racker, H. (1968). Transference and Countertransference, Maresfield Library, London, p. 20. 11. Samuels, A. Shorter, B, Plaut, F. (1986). A Critical Dictionary or Jungian Analysis, Routledge, London and New York, p. 106. 12. Shwartz-Salant, N. (1984). „Archetypal Factors Underlying Sexual Acting-Out in the Transference/Countertransference Process“ in Transference/Countertransference, Chiron Publications, pp. 1-31. 13. Shwartz-Salant, N. (1984). „Archetypal Factors Underlying Sexual Acting-Out in the Transference/Countertransference Process“ in Transference/Countertransference, Chiron Publications, p. 5. 14. Stein, M. (1996). Practicing Wholeness, Continuum, New York, p. 141. 15. Stein, M. (1996). „Three Types of Countertransference“ in Practicing Wholeness, Continuum, New York, p. 142. 16. Wiener, J. (2009). The Therapeutic Relationship, Texas A&M University Press, US, p.57. 5.

105

ZEN – MOGUĆNOST SAMOSPOZNAJE I SAMOODREĐENJA Snežana Milenković

UVOD Najveća nesreća danas nije nuklearni rat, kaže jedan poznati duhovni učitelj, već prava nesreća dolazi od psiholoških nauka. One će nas „naučiti kako ljudsko biće može biti u potpunosti kontrolisano. Pošto nismo u dovoljnoj meri svesni, mogu nas naterati da se ponašamo na već određeni način” (Osho, 2011, str.115). Naravno, nijedan Buda nije bio „eksperimentalni subjekt”, pa se i nalazi do kojih se dolazi u psihološkim istaživanjima odnose na prosečnu većinu ljudi, ne i na „prosvetljene” pojedince. Ovo se prevashodno odnosi na bihejviorističku psihologiju i nauku, koja se služi određenom naučnom metodologijom, kao i na ostale psihološke i psihoterapijske modalitete, koji zagovaraju „benevolentnu manipulaciju” (Wendorf & Wendorf, 1985) kao lek za ozdravljenje ljudske psihe. Svedoci smo da je ego-psihologija, kao psihologija – ja, došla u „ćorsokak”. Ako ne napravimo iskorak u pravcu drugoga, ne prevaziđemo sebe i svoje sebične, ego-ističke interese i ne kreiramo jednu sasvim drugačiju mi – psihologiju, psihologiju zajedništva, ostaćemo zatočenici sopstvenog Alkatraza. Možda nas i

107

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

neće biti, upozoravaju nas filozofi, ekolozi i svi koji su svesni i ozbiljno zabrinuti za zdravlje pojedinca, zajednice, čitavog živog i neživog sveta i cele naše planete. Niče je davno rekao veliku istinu da ako ne napredujemo u svesnosti, (po)tonućemo u nesvesno (Niče, F, 1972). I taj proces možemo da posmatramo i danas, šire, kako naperdujemo u sunovratu ka kolektivno težoj patologiji – od histerija u Frojdovo vreme, padamo naniže u bolest današnjeg doba, a to su granični i narcistički poremećaji ličnosti. Živimo u „narcističkoj kulturi” (Lasch, C, 1986) u kojoj čak ni Narcis ne vidi više jasno svoj lik u vodi u kojoj se ogleda. Ovo je „doba praznine”, kako ga savremeni filozof Lipovecki naziva (Lipovecki, 1987). Uvođenje filozofije zena, kao načina i pogleda na život, kao „puta oslobođenja” (Watts, 1982), i svega što za nas bude korisno da čujemo kroz ovo izlaganje, uključuje i osvrt na dve važne teme: samospoznaju i samoodređenje. Samoodređenje je tek pokušaj da se zasnujemo kao slobodna, ali i odgovorna bića, razuslovljena od prošlosti i svega za šta se držimo, bilo to materijalna ili nematerijalna uporišta. A prelazak sa spoljašnjih uporišta na ona unutrašnja označava zrelost pojedinca, prema Fricu Perlsu, osnivaču geštalt terapije, sa čijim izrečenim stavom se u potpunosti slažem. Kada je u pitanju samospoznaja, traganje je svojstveno ljudskoj prirodi, ali je to i „put kojim se ređe ide”. Fuko je izrekao da je „saznanje čin kojim se preseca”, a Sas da je psihoterapija „detoksikacija laži”. Psihoterapija je, u celini, od svojih početaka bila usmerena ka širenju čovekove svesti, i spolja i iznutra. Danas je ona u najvećoj meri orijentisana ka zdravlju, čovekovoj dobrobiti u celini, kako individualnoj, tako i grupnoj, kolektivnoj. A dobrobiti nema bez čovekove samospoznaje koja ga čini celovitim, integrisanim, kao što je nema ni bez slobodnog i odgovornoog izbora i ponašanja. Dakle, na nama je sloboda da izaberemo put kojim ćemo ići, kao i odgovornost za učinjene izbore. O DUŠEVNOM I DUHOVNOM RAZVOJU

Razvojni put od duše do duha Ako se na trenutak vratimo čoveku i njegovom razvoju, duševnom i duhovnom, možemo konstatovati da je psihologija XIX veka bila zaokupljena problemima svesti, dok se u prvoj polovini XX veka ona bavila nesvesnim. Tek krajem XX veka (posebno u XXI veku) psihologija počinje da se više bavi nadsvesnim, na-

108

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

dindividualnim, duhovno-religioznim fenomenima. To možemo razumeti kao težnju ka holističkom, integrativnom, sveobuhvatnom pogledu na ljudsko biće. Istraživanja poslednjih godina, naročito u Americi, pokazuju da duhovnost počinje da zauzima sve značajnije mesto u životima ljudi. Ljudi sve više odlaze na terapiju ne da bi se oslobodili simptoma fizičke ili emocionalne boli, već imaju potrebu za celovitošću i smislom. Oni traže značenje, krajnji smisao i cilj postojanja kao i osećanja unutrašnjeg ispunjenja (Milenković, 2002). Neki autori (Sperry, 2001) ovu novu duhovnost nazivaju „duhovnost 21. veka”. Nakon okončanja „terapeutskog doba” prošlog veka (Lasch, 1986), u kome je dominirao „psihološki čovek”, početkom novog milenijuma stvara se nova mogućnost za nastanak „duhovnog doba” u kome dolazi do „duhovne transcendencije” i iskoračenja u pravcu drugoga. Nakon što je čovek zavoleo sebe (psihoterapija mu je u tome mogla pomoći „radom na sebi”), pruža se mogućnost da zavoli svoje bližnje, druge ljude. Kao što u Bibliji i stoji: „Ljubi bližnjega svoga kao samoga sebe”. Redosled je upravo bio taj, od sebe ka drugome. Dakle, u psihoterapiji mi se zapravo učimo da „zavolimo sebe”, što znači, da najpre upoznamo i prihvatimo sebe takvima kakvi jesmo, a to znači upravo to – da zavolimo sebe. To nije lako, a ni tako brzo, ali je dostižno. Ponirući u mračne ponore duše, mi dolazimo, prispevamo sebi i onom što je za nas važno: da dođemo u kontakt sa našim potrebama i željama i da naš život usmerimo u tom pravcu – da „imamo hrabrosti za vlastitu prirodu” (Niče), da počnemo da živimo po vlastitoj meri, a ne meri drugih koji su nas uslovili (vaspitanjem) da postanemo njihove „kreature” umesto „kreatori” sebe i svog života. Učimo se da postanemo Mikelanđelo sopstvenog života. A onda tek dolaze na red drugi. I ruski religiozni mislioc Solovjov (1994) konstatuje slično da „istinsko savršenstvo svakog čoveka treba da ga obuhvati celoga, treba da se proširi na celu njegovu stvarnost, a u tu stvarnost ulaze i druga bića” (str. 201). Međutim, da se podsetimo Ničeovih reči upozorenja, koji je rekao, govoreći o čovekovoj humanosti, kako je čoveku najteže zapravo da zavoli svoga suseda. To se, po njegovom mišljenju, do sada još nije dogodilo. Ali, mogao bi to biti zadatak koji stoji pred čovečanstvom u 21. veku, koji će biti, po mišljenju mnogih, vek duhovnosti.

Kako razumeti duhovnost Duhovnost, u najširem smislu, jeste aspekt pokušaja da se približimo ili bavimo nevidljivim, nematerijalnim faktorima u životu i da transcendiramo lične, konkretne, konačne pojedinosti ovog života (Moore, 1994). Duhovnost, dakle, jeste proces kojim ljudska bića transcendiraju sebe, pre svega svoj ego i ego-ističke potrebe i interese. Za one koji veruju u Boga, duhovnost je njihovo iskustvo

109

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

odnosa sa Bogom. Za humanistu, duhovnost je samoprevazilaženje (transcendiranje), samonadrastajuće iskustvo sa drugom osobom. Za neke druge, to može biti doživljaj harmonije ili jedinstva sa univerzumom ili prirodom (Kandathil & Kandathil, 1997). Za one verujuće, duhovno iskustvo se odvija unutar okvira date religije. Za one druge, ono se dešava unutar okvira njihovih ideala i aspiracija. Neki autori, poput transakcione terapeutkinje Mjuriel Džejms (James & James, 1991) govore o postojanju „duhovnog selfa” koji, prema mišljenju autora, predstavlja „vitalnu pokretačku snagu u ličnosti”, koja može pokrenuti osobu van uobičajenih okvira življenja prema doživljaju celovitosti i svetosti (str.20). Duhovni self je „centar našeg bića” i on je, prema ovim autorima, univerzalan, jer je zajednički svima, ali je on istovremeno i lični, s obzirom da ga svako od nas ispoljava na svoj jedinstveni, osoben način. Ako se podsetimo reči grčkog filozofa Heraklita da treba živeti ono što je univerzalno, a to je ono što čoveka čini istinskim, to (duhovnost) je upravo ono što je u njemu istovetno sa svakim. I Jung je isticao religioznu prirodu čoveka i važnost njene realizacije, naročito u drugoj polovini života, kada se ona iskazivala znatno više kod njegovih zrelijih klijenata. Međutim, treba napomenuti, da duhovnost ne dolazi u potpunosti uobličena, a svakako ne bez napora. Ona traži i rad i napor i to konstantan. To ne odgovara nekom prirođenom događanju i redosledu stvari. Po mom uverenju, postoji razvojni put od duše do duha, kao i povezivanje horizontalne i vertikalne ravni razvoja. Duhovna tačka gledišta je neophodna duši: ona joj daje širinu viđenja, saosećajnost kroz doživljaj povezanosti sa drugim bićima, solidarnu akciju, inspiraciju i značenje. Ovaj put od duševnog ka duhovnom je svakako logičan i moguć, ali ne i nužan, i u tom smislu je bitan rad čovekov da ga dostigne i ostvari (Milenković, 2002).

Osnovne pretpostavke sagledavanja čoveka kao duhovnog bića A sad da pogledamo koje bi to bile osnovne pretpostavke sagledavanja čoveka kao duhovnog bića: (1) Pretpostavka o „međupovezanosti” čoveka i sveta (nedualnost) vs pretpostavka o „nezavisnosti-zavisnosti” (dualnost); (2) Pretpostavka o odgovornosti (moralnoj i socijalnoj) vs reaktivnosti (S-R); (3) Pretpostavka o vremenskoj dimenziji čoveka i njegovog sveta – dimenzija promene (kreativnosti, mogućnosti stvaranja novog);

110

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

(4) Pretpostavka o duhovnosti – shvaćena kao proces samoprevazilaženja sebe (svog ega) – iskorak u pravcu drugoga, kao bilskog, jednakog sebi bića; (5) Predpostavka sažeta u biblijskoj poruci: „LJUBI BLIŽNJEGA SVOGA KAO SAMOGA SEBE”, što znači, da tek kad zavolimo sebe, možemo voleti i druge, naše bližnje. Tek tada je moguće uistinu ostvariti bliskost, intimnost i zajedništvo. Sve ove pretpostavke, ne samo da izražavaju osnovna obeležja duhovnosti, već nas dovode u kontakt sa zenom i zenovskom perspektivom gledanja na stvari i akcije koja proizilazi iz jednog takvog pogleda. ZEN – DEFINICIJA I ISTORIJAT UČENJA

Šta je zen Zen je škola mahajana budizma. Ponikao je iz specifične budističke tradicije, suštine Budinog učenja i postao kineski budizam. Taoizam je izvorni kineski put koji je, u spoju sa indijskim mahajana budizmom, proizveo zen. On je primer onoga što je u Indiji i Kini poznato kao „put oslobođenja” i, u tom pogledu, „sličan je taoizmu, vedanti i jogi” (Watts, 1962, str, 35) . Neki autori (Watts) smatraju, da je zen, zapravo, daleko više kineski nego indijski, a, od dvanaestog veka se duboko i najkreativnije ukorenio u kulturi Japana. I kao plod ovih velikih kultura zen je jedan od najdragocenijih poklona Azije svetu. Istorija zena datira od dolaska Bodidarme (Bodhi-Dharma, Bodai-Daruma) u Kinu, VI v.n.e.(520. g.n.e.). Smatraju ga utemeljivačem i „prvim patrijarhom” škole „dhyana”, čiji naziv Kinezi izgovaraju „čan”. Nauka te škole („nauka o meditaciji”) prenesena je iz Kine u Japan krajem XII v., a Japanci reč „čan” izgovaraju „zen”. Zen je element budističke religioznosti (Schopenhauer ga smatra „ateističkom religijom” izvodeći zaključak da ga je ispravnije označiti kao filozofiju, nego kao religiju). Valja napomenuti, da zen potiče od indijskog naziva metode koji na Zapadu označavaju terminom meditacija. Prvobitni sanskritski termin „dhyana” glasi u pali-jeziku, koji je književni jezik Budinih govora, „đhana” – specifična verzija budističke nauke o meditaciji. Prvi kineski osnivač zena bio je Huj Neng (627-713), šesti patrijarh posle Bodidarme i zen je jedini vid budizma koji je svoju vitalnost očuvao do danas.

111

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Koje su to osnovne postavke zena (1) Ego je socijalna konvencija, on nije entitet, ego ne postoji U osnovi svake škole budizma, pa i zena, jeste postavka da nema ega, nema, dakle, tog entiteta koji bi bio stalni subjekt promenljivih iskustava (Watts, str. 56). Ako se, međutim, identifikujemo sa ličnošću koju su nam dali drugi, onda je sve predodređeno, kaže Ošo (Osho, 2011, str.111). Svest, međutim, znači slobodu. Kada osoba postane prosvetljena, počinje da se događa novi fenomen. Postupci više nisu povezani sa postupcima iz prošlosti. Sada je svaki postupak povezan samo sa svešću i odlukom u trenutku. On proizilazi iz svesti, onoga večnog sada, ne iz prošlosti. Zbog toga je prosvetljena osoba slobodna i nepredvidiva. Kod nje „odluka i delanje moraju biti istovremeni” (Watts, 1982, str. 172). Skiner je zastupao tezu da je čovek predvidiv, da nije slobodno biće, i da je jedino bitno da što bolje upoznamo njegovu prošlost na osnovu koje možemo sve da predvidimo. Međutim, Skiner je vršio eksperimente sa stotinama ljudi i otkrio je da su svi oni mehanička bića, da u sebi ne nose ništa što bi moglo da se nazove sloboda. Njegova studija je ograničena: on nije vršio eksperimente ni na jednom Budi. Buda kaže da nema ničeg što je večno. Sve je nestalno, sve teče, kao što je to rekao i grčki filozof Heraklit. Već samo ovo shvatanje donosi slobodu. Kada ovo uistinu shvatimo, tada naprosto jesmo, čisti kao beskrajno nebo spolja, a postajemo čisto nebo i iznutra. A kada se ova dva neba susretnu, kaže Ošo, unutrašnje i spoljašnje, to je ono što Buda naziva nirvanom (Osho, 2011). (2) Spontana, nemotivisana akcija–prirodnost, jednostavnost Zenovski naglasak je na trenutnosti i prirodnosti. na spontanoj nemotivisanoj akciji. Za razliku od karme koja predstavlja motivisanu akciju, zen naglašava nemotivisanu akciju, jer „probuđeni um odgovara trenutno, ne proračunavajući” (Watts, 2011, str. 80). Kada je zen u pitanju, krajnji rezultati nemaju s njim nikakve veze. Zen nema cilj; on je „putovanje bez odredišta, nemajući kud da ode”, kaže Alan Vots, jedan od vodećih autoriteta u poznavanju i pisanju o zenu, kao i psihoterapiji Istoka i Zapada (Watts, 2911, str.172). Svet koji se neprestano sastoji od odredišta, svet je u kojem je jedina vrednost „stići negde” što je brže moguće, postaje svet bez suštine (Watts, 2011, str. 172). To sve mnogo podseća, kaže Vots, na jedenje samih krajeva banane, a da se ne dođe do onoga između. Smisao zena je u delanju, ne u postignućima.

112

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

Čovek se, prosto, mora suočiti sa činjenicom da je zen ona strana života, koja apsolutno nije pod našom kontrolom i neće nam se otkriti koliko god je silili, dovijali se i pravili falsifikate pravih stvari. (3) Oslobođenje od vremena – postoji samo SADA Zen je i oslobođenje od vremena, jer, ako otvorimo oči i jasno sve sagledamo, postaje očigledno da ne postoji ni jedno drugo vreme do ovaj trenutak i da su prošlost i budućnost apstrakcije bez konkretne stvarnosti. Postoji samo sada. Pre nego što nam ovo postane jasno, čini nam se, kaže Vots, da je život samo prošlost i budućnost, a da je sadašnjost tek tanka crta koja ih razdvaja. Odatle i osećaj „da se nema vremena”, osećaj da sve tako brzo protiče i odlazi pre no što možemo da uživamo u tome. Ali kroz „buđenje za trenutak” (mindfulness) čovek može da sagleda drugu stranu ove zenovske istine: pre su prošlost i budućnost prolazne iluzije, a sadašnjost je večno stvarna. Otkrivamo da je linearni sled vremena puka konvencija našeg verbalnog mišljenja, svesti koja svet tumači hvatanjem za njegove komadiće, nazivajući ih stvarnim događajima. Ali, svako od tih hvatanja umom isključuje ostatak sveta, tako da ova vrsta svesti stvara približnu sliku celine samo kroz niz uhvaćenih delića, jedan za drugim. Budina priča o slepcima i slonu i hvatanju delova celine (slona) da bi se dosegnula svest o celini ubedljivo govori o nemogućem poduhvatu. Prema tome, površna svest može se probuditi za večnu sadašnjost, ako prestane da se hvata za deliće. Postoji samo ovo sada. Ono niotkud ne dolazi; ono nigde ne ide, a ipak je u pokretu. Kad pokušamo da ga ugrabimo, ono kao da beži, a ipak je uvek ovde i ne može se pobeći od njega.Ono je kao ogledalo koje svedoči šta je prošlo ispred njega. To je svesnost. Ta svesnost nas vodi iza uma. Ona je istinska meditacija, kaže Ošo (Osho, 2011, str.176). (4) Meditacija kao metod oslobođenja od misli Niko nije naglašavao meditaciju kao Buda. Njegov celokupan metod jeste meditacija. A šta je, zapravo, meditacija? Meditacija znači oslobođenje od misli tako da na kraju ne ostane nijedna misao. To ne znači pasti u san, to znači, biti usredsređen, a opet osloboditi se misli. Kada misli nestanu, kaže Ošo, „sve postaje kristalno jasno – mislilac je bio samo nusproizvod misli koje se kreću. Bio je samo gomila misli i ništa više. Njegovo postojanje nije zasebno” (Osho, 2011, str. 100).

113

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Kada šetate, šetač više nije tu; kada jedete, onaj koji jede više nije tu; kada zaspite, onaj koji spava više nije tu; kada živite, više nema onoga koji živi; kada umrete, više nema onoga ko je umro; I dalje, „vi ste poput otvorenog neba...oblaci dolaze i odlaze”, (str. 101). Baš kao što glasi i naziv jedne od brojnih Ošovih knjiga „Moj put, put belih oblaka” (Osho, 2007). Jedno od najlepših imena koja su data Budi je tathagata. To znači „kako došlo, tako otišlo”. Ne postoji niko ko je došao i otišao – postoji samo dolazak i odlazak. To je značenje reči tathagata. Samo proces dolaska i odlaska; ne postoji niko ko je došao i niko ko je otišao (str. 101). I zen majstori oduvek govore da čovek zvani Gautama Buda nije ni postojao. Da, on je svakako došao i isto tako je otišao, ali nikada nije postojao. Isto je sa procesom sanjanja. San dođe i ode, a ujutru znate da san nije ni postojao. Onda kad shvatite sebe kao čist prostor, u kom se mnogo šta događa, postajete, kako kaže Ošo, odvojeni, ja bih rekla – razuslovljeni. Tada ste oslobođeni svih strahova, zato što nemate šta da izgubite, zato što ne postoji onaj koji može nešto da izgubi. Tada više ne prianjate stvarima (non-attachment atitude), materijalnim i nematerijalnim. Slobodni ste od prošlih uslovljavanja i prošlosti. KONCEPT EGA I DVA TIPA SVESNOSTI Zagospodariti životom, biti iznad života, itd. sve su principi suprotni zenovskim, ali u tesnoj vezi sa našim egom i svešću koja iz takve orijentacije (ego-svesti) proishodi. Možemo se dalje zapitati: šta kaže zen o egu i tipovima svesnosti kojima raspolažemo? Ošo (Osho, R. ) nam daje slikovite odgovore koje unose više svetla razumevanju postavljenih pitanja. U Zenu mi dolazimo niotkuda i nigde ne idemo. Mi smo upravo sada, ovde, niti dolazimo, niti idemo. Sve prolazi pokraj nas; naša svest reflektuje sve to, ali se ne identifikujemo sa tim, što je, zapravo, u prolazu. Mi smo kao ogledalo. Ogledalo ne čini ništa, ono jednostavno reflektuje događanja u okolini.

114

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

Naša svest je samo ogledalo. Po rečima Čuang-cea: „Savršen čovek koristi svoj um kao ogledalo. Ono ne doživljava ništa; ono ne odbija ništa. Ono prima, ali ne zadržava” (Watts, 1982, str. 28). To se ne odnosi samo na svest terapeuta, već i svest klijenta koji uči od terapeuta kako da živi bez balasta prošlosti (šema, uverenja, predrasuda), kako da to što je u senci iznese na videlo, doživi u realnosti i oslobođena produži dalje. Šta možemo da konstatujemo vezano za ego i našu svesnost: (1) Identitet osobe prvenstveno je vezan za ego, za sliku o sebi nastalu učenjem od značajnih drugih koja se stiče učenjem, pre svega uslovljavanjem i učenjem po modelu; (2) Koncept ne-vezanosti (non-attachment-a) kao raz-uslovljenost od različitih oblika uslovljenosti i neslobode; (3) Naš vrhovni identitet je „bezgranična svest” (Wilber, K, 2002); (4) Rast i razvoj predstavljaju uvećanje i širenje čovekovih vidika/svesti/granica prema spolja i prema unutra; (5) Postoje dve vrste svesnosti i to: a) ego-svesnost i b) svesnost bez ega; (6) Ego svesnost je svesnost koja se identifikuje sa mentalnim sadržajima, a koji su, ustvari, izvor projekcija ili fantazije (conscious ego); (7) Svesnost bez ega (egoless consciousness) je svesnost bez identifikacija i projekcija. SAMOSPOZNAJA I SAMOODREĐENJE Kao što sam na početku već rekla, samospoznaja je odlučujuća u promeni ličnosti. Da bismo mogli da zavolimo sebe, valja najpre upoznati sebe, a tek onda dolaze naši bližnji i ljubav prema njima. Termin mindfulness je taj koji najbolje opisuje našu svesnost i to „svesnost od trenutka do trenutka”; „održavanje nečije svesnosti živom u sadašnjoj realnosti” predstavlja engleski prevod pali-termina „sati” koji označava „svesnost (awareness); pažnju (attention)”, koji su povezani kao odnos figure i pozadine. Tri bitna elementa definicije su: (1) svesnost (2) sadašnjeg doživljaja/trenutka (3) uz njegovo prihvatanje nezavisno od toga da li je on pozitivan ili negativan.

115

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Ova tri elementa mogu se naći u brojnim diskusijama o mindfulness-u kako u budističkoj, tako i u psihoterapijskoj literaturi. Samoodređenje predstavlja dez-identifikovanje sebe; razuslovljavanje sebe, bilo od negativne, bilo od pozitivne slike o sebi. To je pojam „prave, autentične čovekove prirode”. Da bi postao čovekom, autentičan, razuslovljen od prošlih iskustava, od njega se zahteva da transcendira ono što je dato: svoju biološku i psihološku datost (naučenu „drugu prirodu”), zahteva napor koji on treba da uloži u svoju samodeterminaciju (samoodređenje), kao i radoznalost, strast, hrabrost i strpljenje, toleranciju i upornost. Tek tada možemo biti/postati svesnost koja sebe doživljava u potpunosti prisutnom u sadašnjem trenutku/realnosti uz njeno prihvatanje, bilo ono pozitivno ili negativno. ČEMU NAS UČI ZEN Zen kao učenje predstavlja učenje jednostavnosti, umetnosti življenja („you have to lose all to be simple”). Jedna lepa priča o zen učitelju i profesoru koji je došao da ga ovaj nauči zenu. Učitelj ga je poslužio čajem, ali tako što je, i kad je šolja bila puna, on nastavio da i dalje sipa čaj iz čajnika na opšte zaprepašćenje profesora. Kada ga je ovaj na kraju zapitao zašto to čini kad je šolja već odavno puna, učitelj mu je odgovorio da je i nejgov um kao ta šolja prepunjen i da ga je potrebno prethodno isprazniti da bi mogao da uči zen. Potrebno je oslobođenje od prethodnih učenja/znanja da bi se stvorila mogućnost za neposredni doživljaj. Reč je o iskustvu – neposrednom doživljaju. Njegova specifičnost je u tome da nije ponavljanje nečeg poznatog. Iskustvo nije ni sa čim povezano, sem sa onim što se dešava „sada i ovde”. U njemu nema straha, nema brige, nema krivice. Nema ideja. Nema rasuđivanja, nema očekivanja i, takođe, nedostajanja. U tom iskustvu ništa ne nedostaje. Dovoljno je samo sebi, nije produžetak nečeg. Može se nazvati iskustvo sreće. Ipak to nije sreća zbog nečega što nije sama sreća. Reč je o prelepoj spontanoj povezanosti sa svim što postoji. Telo je opušteno, u njemu nema tenzije, napora, sve je mir i svežina, sloboda i širina, jasnoća i novost. Reč je o naglašenom doživljavanju prisutnosti „ovde i sada”. Ništa ne treba uraditi. To osećanje je prirodni tok čiste svesti, koja nije više žrtva raznovrsnih smetnji. U tom iskustvu nema poređenja, stvari su onakve kakve jesu. Reč je o perspektivi koja omogućava jasnovidost i pozitivnu akciju. Osećanje prati toplina koja se razliva po celom telu.

116

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

A ta toplina je energija. Čini mi se da je to iskustvo povezano s doživljavanjem maksimalnog nivoa energije: ništa ne treba uraditi, a sve je moguće. Druga zen priča nam govori o spoznaji naše slobode, ali o odgovornosti (učenje slobode i odgovornosti), koje su nam date kao mogućnosti, ali i izazovima kojima valja odgovoriti da bismo došli do njih. Priča kaže kako je učenik otišao učitelju da traži oslobođenje. Učitelj ga je upitao: „Ko te je vezao?”. „Niko”, odgovorio je učenik. „Pa, zašto onda tražiš oslobođenje?”, bio je učiteljev odgovor. To je bio i trenutak učenikovog prosvetljenja, kaže priča. Možemo zapaziti da su psihologija kao i psihoterapija prvenstveno zasnovane na shemi S-O-R (ili S-R) prema bihejviorističkom modelu funkcionisanja. To znači da je čovek, prema tome, primarno određen okolnostima i situacijama (dražima/stimulusima S), spoljašnjim kao i unutrašnjim, (otuda u formuli ono O-unutrašnji, organizmički stimulusi koji intervenišu između S i R). Humanistički psiholozi proklamuju čovekovu slobodu samo u slučaju pozitivnih čovekovih težnji. U sferi negativnih još uvek je na snazi determinizam i uslovljavanje, većinom od strane sredine (društva). Šta se zapravo dešava u jednom zenovskom pogledu na čoveka? Šta se dešava ako pretpostavimo suprotno, da čovek može biti i slobodno biće (poput jednog Bude) i da u tom slučaju postaje „nepredvidiv”, spontan i neponovljiv u svom ponašanju/akcijama, koje više nisu određene prošlošću, niti bilo čim drugim, sem njegovom slobodnom voljom i odlukom. To znači, suprotno, od R ---------> S. U prvi mah izgleda neverovatno, ali da vidimo šta je ishod jedne ovakve „uvrnute” logike. Treća zen priča o mudrom čoveku, zen učitelju, koji je bio srećan tokom svog celog života (neobično, zar ne?). I kada su ga njegovi učenici pitali kako je to postigao, on im je jednostavno odgovorio. Svakoga jutra kada ustanem iz kreveta ja sebe upitam : da li hoću danas da budem srećan ili nesrećan, i čudno, uvek sam birao da budem srećan, pa tako sam i ceo život proživeo u sreći i veselju. Tako se završava ova zen priča, a mi možemo da iz nje izvedemo sledeće zaključke. Sreća, kao i nesreća je naš izbor, naša odluka, nevezana od okolnosti i događaja, bilo da su oni pozitivni ili ne. Mi nemamo kontrolu nad spoljašnjim (pa ni unutrašnjim) događajima, ali ono što možemo jeste da proizvedemo konsekvence, posledice (a to je naša svesna odluka koja je istovremena sa akcijom), pa se i uzroci mogu promeniti kao što se to često i dešava. Naše ponašanje, R (zasnovano na slobodnoj, svesnoj odluci) proizvodi i nove okolnosti i događaje, S.

117

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Svako od nas pamti čudesan film „Život je lep”sa izvanrednim Beninijem, koji nam upravo to i kazuje da čak i u logoru možemo izabrati da budemo „slobodni od okolnosti/situacije” i budemo vedri (pa i srećni?) po našoj odluci za drugačije ponašanje od „očekivanog”. Ipak, po mom mišljenju, za većinu ljudi, ovo je teško ostvarljiv podvig! I da ne zaboravimo, reč ogovornost (response – ability), naspram S-R uslovljenosti, znači da mi prestajemo da budemo „reaktivna” bića, postajemo aktivni, kroz odluku i slobodnu akciju menjamo sebe i svet oko sebe, menjamo uzroke (koji leže u prošlosti ličnoj ili kolektivnoj). Šta to znači? To znači da smo razuslovljeni od svih onih S (stimulusi, situacije, događaji, svega čemu su nas naučili „drugi”, pre svega „značajni drugi”, ili svega onoga što smo naučili i prihvatili kao „sveto”, „neprikosnoveno”, kao „a priori”). Konkretno, to znači, da ako smo slobodni od svih prethodnih uslovljenosti iz prošlosti, otkrićemo između trenutka kada percipiramo situaciju i kad na nju reagujemo, otkrićemo da postoji pauza tako kratka da je nje svestan samo smiren duh. I ta pauza je naša prilika i izazov. Postati svestan znači biti odgovoran.U njoj možemo da se otresemo navika i po prvi put da reagujemo neposredno i sveže. To upravo znači našu spontanost, kao i nepredvidivost, ali i slobodu da budemo svoji i po „svojoj meri”, kao i odgovorni za naše odluke i ponašanja. Na kraju, zen nas uči i ucelovljavanju, integraciji (telesnog, duševnog i duhovnog). Budina priča o slepcima i slonu govori o jednom holističkom, integrativnom pristupu u sagledavanju realnosti. Neophodno je da napustimo parcijalnu metodologiju istraživanja, gde hipoteza predstavlja gotov zaključak, a ako hoćemo da istražujemo, ne smemo poći od zaključaka, kako je govorio Krišnamurti. I upravo nas zen tome uči da uspostavimo svež, prirodan, nezagađen pogled, koji omogućava trenutno sagledavanje sveukupnosti, celovitosti našeg bića, kao i same stvarnosti. Holistički pristup povezuje celovitost („whole”) – holistizam (holistic) – svetost (holy). Mala digresija: Isus nam npr. slikom izgubljene ovce iz Jevanđelja po Luki, (Lk 15, 1-10) koja ne sadrži samo ono misteriozno, već i istinito, i koja predstavlja parabolu o smislu odgovornosti za celinu, za totalitet postojanja, pokazuje da bilo gde da smo, bilo šta da smo, bilo kakav nas nedostatak mučio, moramo ponovo naći, uspostaviti, tu koheziju i celinu. To je ujedno parabola o smislu ljudske odgovornosti – odgovornosti za uspostavljanje celovitosti koja je narušena, izgubljena i ponovo pronađena. A šta je duhovnost do suštinski, pripadajući deo našeg bića – čoveka kao trojstva duha, duše i tela.

118

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

Priča o izgubljenoj ovci je tako priča o izgubljenoj, traženoj i ponovo pronađenoj duhovnosti, koja nam izvorno pripada i omogućava celinu našeg bića i totalitet našeg postojanja, života. Nauk za psihoterapeute :Ono što je važno jeste da smirimo naš um da bismo bili u stanju da budemo prisutni i u mogućnosti da čujemo/doživimo naše pacijente/klijente, da ostvarimo autentični susret sa njima, a koji znači otvorenost sa obe strane za promenu. Na to se odnosi otvorenost našeg uma i prisutnost iz trenutka u trenutak – naša nepodeljena pažnja i prisutnost (mindfulness). A meditacija je način/proces kojim mi umirujemo/smirujemo naš um (zaustavljamo „džez u glavi”). KONCEPT BODISATVE – ZRELOG PSIHOTERAPEUTA U jednoj sutri (Lotus Sutra) stoji zapisano: „Dok postoji i jedna jedina duša koja nije spasena, vratiću se na ovaj svet da joj pomognem”. Kakav je Bodisatva? Da li on može biti model za zrelog psihoterapeuta? Bodisatva se ne kloni nikakvih patnji ako one mogu makar malo da doprinesu opštem blagostanju i dobrobiti čovečanstva; njegova ljubav je bez granica i bez uslova! Kako stoji stvar sa psihoterapeutima? Kakvoj/čijoj dobrobiti oni teže? U seriji istraživanja na našim i stranim terapeutima (Milenković, S. 1992; Milenković, 1996; Milenković, 1997; Milenković, Šakotić, 1997; Milenković, Šakotič, 1998; Šakotić-Kurbalija, Milenković, 2005; Milenković, Šakotić-Kurbalija, 2011; Milenković, Šakotić-Kurbalija, 2011), poslednje u nizu, koje smo sproveli na temu Šta psihoterapeuti žele, o čemu oni sanjaju/maštaju (Milenković, ŠakotićKurbalija, 2012), pokazalo je sledeće: 1. Da se naši psihoterapeuti ne razlikuju od evropskih značajno ni u jednom od brojnih istraživanja; 2. Da se psihoterapeuti sve više pomeraju ka duhovnosti, njenoj važnosti za njih u profesionalnom i privatnom životu; 3. Da su psihoterapeuti najviše zainteresovani za vlastitu dobrobit (100%); 4. Da se u većoj meri interesuju za svoju profesionalnu dobrobit (približno 80%); 5. Da se u manjoj meri (oko 40%) interesuju za svoje klijente i njihovu dobrobit;

119

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

6. Da se najmanje interesuju za dobrobit svih ljudi (manje od 20%), što je najviše povezano sa njihovom duhovnošću, njihovnim duhovnim rastom i razvojem ličnosti. Uzorak su činili naši istaknuti terapeuti i terapeuti Evropskog borda za psihoterapiju; to su bili reprezentativni terapeuti – predstavnici različitih modaliteta, udruženja i instituta. Zaključak koji se nameće jeste da je „zavoleti svoga bližnjega” još uvek stvar budućnosti. Mi smo tek na početku razvoja duhovne dimenzije ličnosti psihoterapeuta. Međutim, pravac kretanja razvoja u pravcu duhovnosti odgovara duhu vremena i svim upozorenjima koja dolaze sa raznih strana. Jedno od tih dolazi od strane filozofa i publiciste Anatola Fransa, koji kaže da ako 21. vek ne bude vek duhovnosti (on govori o religioznosti), neće ga ni biti. Što se tiče vlastitog odgovora, kao psihoterapeuta, na pitanje koje se tiče moje profesije – kakvu psihoterapiju želim i zamišljam u budućnosti – moj odgovor je sledeći: sa :

Želim psihoterapiju koja će mene i moje klijente, studente i edukante povezati 1. Ličnim resursima (mudrošću nesvesnog, intuicijom i Bogom koji je u nama); 2. Interpersonalnim resursima (našim bližnjima, zajednicom i svim živim i neživim svetom u celini, planetom – našim globalnim domom); 3. Transpersonalnim resursima (Bogom i najvišim, univerzalnim vrednostima – humanošću, pre svega!).

Naš zajednički zadatak jeste da postanemo humana ljudska bića i u tome je najviši smisao duhovnosti. Taj zadatak još nije ostvaren. Kako je Niče lepo i, pre svega, tačno primetio: „Zapovest o ljubavi prema bližnjem nije se još nikad proširila da obuhvati suseda” (Niče, 1972). REFERENCE: 1. James, J. & James, M. (1991). Passion for Life, A Dutton Book. 2. Kandathil & Kandathil (1997). Autonomy: open door to spirituality, TAJ, Vol. 27, No. 1, 24-29. 3. Lasch, C. (1986). Narcistička kultura, Naprijed, Zagreb. 4. Lipovecki, Ž.(1987). Doba praznine, Književna zajednica Novog Sada. 5. Milenković, S. (1992). Vrednosne orijentacije savremene psihoterarapije, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Beograd.

120

ZEN – mogućnost samospoznaje i samoodređenja Snežana Milenković

6. Milenković, S. (1996). Istraživanje vrednosnih orijentacija psihoterapeuta u nas, U: Genz, L. & Ignjatović, I. (priredili): Ličnost u višekulturnom društvu, Vol. 3, Univerzitet u Novom Sadu, Filozofski fakultet, Odsek za psihologiju, Novi Sad. 7. Milenković, S. (1997). Vrednosti savremene psihoterapije, Prometej, Novi Sad. 8. Milenković, S. & Šakotić, J. (1997). Kako terapeuti shvataju altruizam? Psihijatrija danas, Beograd, 3-4, 351-384. 9. Milenković, S. & Šakotić, J. (1998). Moralno rasuđivanje terapeuta u društvu u tranziciji, Psihijatrija danas, Beograd, 30, 1, 49-71. 10. Milenković, S. & Šakotić-Kurbalija, J. (2012). Psychotherapists” Dreaming: What are the psychotherapists dreaming of?, World J Psychotherapy (in press) 11. Milenković, S. & Šakotić-Kurbalija, J. (2011). Psychotherapists and their attitudes toward spirituality, neobjavljen rukopis. 12. Moore, T.(1994). Care of the Soul, Harper Perennial, New York. 13. Niče, F. (1972). Volja za moć, Prosveta, Beograd. 14. Šakotić-Kurbalija, J. i Milenković, S. (2005). Evropski identitet psihoterapeuta u Srbiji. u: Franceško, M. i Zotović, M. (priredili): Ličnost u višekulturnom društvu, Vol. 5, Univerzitet u Novom Sadu, Filozofski fakultet, Odsek za psihologiju, Novi Sad, str. 50-58. 15. Osho, R. (2007). Moj put, put belih oblaka, Esotheria, Beograd. 16. Osho, R. (2011). Sudbina, sloboda i duša, Leo commerce, Beograd. 17. Osho, R. (2011). Kreativnost, Leo commerce, Beograd. 18. Sperry, L. (2001). Spirituality in Clinical Practice, Brunner-Routledge, Philadelphia. 19. Solovjov, V. (1994). Filozofija morala, Izabrana djela, Tom I, CID, Podgorica. 20. Watts, A. (1982). Put zena, NIRO „Književne novine“, Beograd. 21. Wendorf, D. & Wendorf, R.(1985). A Systemic View of Family Therapy Ethics, Family Process, vol. 24, No.4, 443-460. 22. Wilber, K(2002). Bez granica, Babun, Beograd.

121

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi1 Aleksandar Dimitrijević „Jedan od pokazatelja mentalnog zdravlja predstavlja i sposobnost da se imaginativno i tačno uđe u misli i osećanja i nade i strahove druge osobe, a i da se dozvoli drugoj osobi da tako postupa prema nama.“ (Winnicott, 1970/1986, str. 117)

Šta se u psihoanalizi podrazumeva pod anonimnošću Neposredno pred Prvi svetski rat, Frojd je napisao nekoliko „tehničkih tekstova“. Mada je u tom trenutku psihoanalitičara bilo manje od pedeset, klinička praksa inspirisana Frojdovim delima počela je da se širi na Englesku, Kanadu i Sjedinjene Države. Frojdu je nuđeno pravo da zabrani bilo koji tekst podnet za objavljivanje u prvim psihoanalitičkim časopisima, ali još nisu bile uvedene obavezne trening-analize, a tri-partitni model treninga koncipiran je tek krajem dvadesetih godina (za sve detalje videti Makari, 2008). Bilo mu je važno da uspostavi kontolu nad tim kako će drugi ljudi primenjivati metod koji je smatrao svojim. 1 Tekst predstavlja rezultat rada na projektu „Identifikacija, merenje i razvoj kognitivnih i emocionalnih kompetencija važnih društvu orijentisanom na evropske integracije“, koji finansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije pod evidencionim brojem 179018.

123

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Da stvar bude još gora, kontrole mu je bilo potrebno više nego ikad. Sasvim je očigledno da tekstovi o psihoanalitičkoj tehnici imaju za cilj da što jasnije razgraniče njegovu kliničku praksu od mnogih drugih, u to doba popularnih i njemu ranije nimalo stranih oblika „lečenja“: hipnoze, sugestije, spiritizma (Prochnik, 2006), korišćenja vibratora za seksualnu stimulaciju histeričnih pacijentkinja (Starr & Aron, 2011). Na Frojdovu nesreću, tačno kad mu je izgledalo da se broj sledbenika, za kojima je dugo čeznuo, povećava, da počinje da ga prihvata međunarodna psihijatrijska zajednica i kad stižu počasni doktorati, on dolazi u sukobe s najbližim saradnicima i odlučuje da ih ne razreši naučnim, već političkim sredstvima. Štekel, Adler i Jung bivaju izopšteni iz pokreta i protiv njih se decenijama objavljuju tekstovi koji bi trebalo da ih osramote i svedu njihove teorije na neprevaziđen negativni transfer prema Frojdu kao očinskoj figuri, a slično će se kasnije desiti, recimo, Šandoru Ferenciju i Džonu Boulbiju (videti, na primer, Bergmann, 2004). Prekid odnosa s Jungom, ranije proglašavanim naslednikom, prestolonaslednikom i sinom, za Frojda je bio najproblematičniji, kako lično, tako i u sferi naučnog i kliničkog rada. Jungova terapijsko-kolegijalno-seksualna veza sa Sabinom Špilrajn (Kerr, 1994), nije mogla da ga ne podseti na odnos između Brojera i Ane O. (ili makar na to kako će nam on prepričavati taj odnos, pojačavajući svaki put motiv Brojerove slabosti i neprofesionalnosti – Breger, 2009), a sve je više onih koji veruju da ga je morala mučiti i zbog toga što je i sam bio u vezi sa Minom Bernajz, koja mu doduše nije bila pacijentkinja, već sestra njegove supruge (Rudnytsky, 2011). Zbog svega ovoga, verujem da Frojdove tekstove o tehnici treba razumeti kao njegov pokušaj da spreči da se drugim analitičarima dogodi, u najmanju ruku, ono što se odigralo između Junga i Sabine Špilrajn, kao i da ovome treba pripisati restriktivni i konzervativni ton koji njima dominira. Metafore kojima Frojd opisuje adekvatan analitički stav moraju biti neobične svakome ko je čitao knjige i tekstove, koje je on objavio u prvoj deceniji dvadesetog veka. Jedna od njih kaže da dobar analitičar funkcioniše poput hirurga: zanemaruje sva svoja osećanja, „pa čak i ljudsko saosećanje“, i usmerava sve snage na to da što bolje izvede operaciju – da otvori bolno mesto, izbaci gnoj i pažljivo ušije ranu, ne uspostavljajući pri tom nikakav emocionalni odnos s čitavom situacijom i osećanjima svog pacijenta (Freud, 1912). Druga sadrži preporuku da analitičari funkcionišu kao „belo platno“: „doktor treba da bude neproziran za svoje pacijente i da im, poput ogledala, ne pokazuje ništa osim onoga što je njemu pokazano“ (Freud, 1912). Kasnije je ovo, u radovima autora anglosaksonske provenijencije, sistematizovano kroz termine anonimnost, neutralnost i distanciranost,2 a nakon radova Karla Rodžersa usvojen je i termin nedirektivnost (Rodžers, 1985). Odstupanja od klasičnog analitičkog setinga i/ili tehnike smatrana su odigravanjem, pa su razvijane različite strategije za bavljenje njima. Mnogi i danas misle da je izuzetno važno da analitičar bude svestan svojih osećanja, želja ili fantazija, a da je svako ponašanje izazvano njima po definiciji štetno.

124

2 Mada je Frojdovo „Indifferenz“ još upečatljivije od termina koje je Streči ponudio.

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi Aleksandar Dimitrijević

U međuvremenu je prikupljeno mnogo podataka koji govore o tome da sam Frojd nikad nije radio s pacijentima na način koji je od drugih zahtevao (Breger, 2000; Makari, 2008; Rudnytsky, 2002). Izvesno je da su neki od njih odlazili na godišnji odmor u ista mesta gde bi on letovao sa svojom porodicom, da bi i tamo nastavljali s radom. Ferencija je analizirao i dok šetaju parkom, a između seansi bi ručali zajedno. Frojd mu je davao savete o ženidbi i u njegovo ime prosio Gizelu Paloš, sve to nakon što je želeo da za njega uda svoju najstariju kćerku. Konstantno je pacijente ubeđivao u ispravnost psihoanalitičkih shvatanja, u početku toliko da Arnold Rahman kaže kako je Frojd Doru zlostavljao edipalnim interpretacijama (Rachman, 2012). Činjenica da je analizirao svoju kćerku Anu decenijama je predstavljala jednu od najstrože čuvanih tajni u svetu psihoanalize. Uprkos tome, njegov autoritet je postao toliki da su kasnije generacije analitičara, pre svega u Londonu i u SAD-u, ideje o anonimnosti razvile do apsurdnih granica, kao kad, na primer, očekuju da je moguće da „analitičar ostaje neutralan prema svakom aspektu materijala, koji iznosi analizand – verbalnom ili neverbalnom, svesnom, koliko i nesvesnom ili presvesnom, ne samo u stanjima velike patnje, već ponekad i u mirnim periodima. U svojoj neutralnosti, analitičar ne zauzima položaj za ili protiv takozvanog Ono, Nad-ja, ili odbrambenog Ja. Analitičar nema miljenike i ne donosi sudove, zato što je, kako je pisala Ana Frojd, „podjednako udaljen od svih zaraćenih strana“ (Schafer, 1983, str. 5). Šta ovo konkretno znači? Od analitičara se očekivalo da svoja osećanja drže potpuno po strani, da upoznaju unutrašnji život druge osobe dok ni na koji način ne pokazuju svoj, da nikako ne usmeravaju pacijente niti da neke ishode analize preferiraju drugim, da nikad nemaju realne simpatije i antipatije, strahove ili povređenosti, itd, itd; odnosno, ako se bilo šta od pomenutog pojavi u njima, da sve to analiziraju, mentalizuju i pretoče u verbalne intervencije kad za to dođe pravi trenutak. Decenijama su svako zalaganje za aktivniju tehniku, pa čak i empatijski stav prema analizandima, smatrani pogrešnim i štetnim, tako da je pre svega nekoliko godina jedna od najvažnijih autorki klajnijanske orijentacije smatrala da takvi pristupi nisu psihoanalitički i da održavaju pacijente u laži, izričito pominjući imena Donalda Vinikota i Hajnca Kohuta (Segal, 2006). Ovaj tekst posvetiću prikazu pokušaja da se ovakav pogled na psihoanalitičku kliničku praksu revidira, odnosno da se ona definiše u terminima dijalektičnosti, intersubjektivnosti i autentičnog poštovanja prema analizandu. Uslov za ovo poštovanje predstavlja prihvatanje da se na najličnije istraživanje, koje jedna osoba sprovodi po svom intimnom i nesvesnom životu ne može reagovati bezlično, kao i priznanje da se do najvažnijih analitičkih uvida i interpretacija dolazi zajedničkim naporima i otkrićima analizanda i psihoanalitičara. Ovo nipošto ne znači da bilo koji analitičar sme da revidira moralne standarde neophodne za rad s analizandima, ili da bilo kada poziciju anonimnosti napusti zarad sopstvenih potreba ili želja. Upravo nasuprot tome, intersubjektivni proces znači zajedničko istraživanje i otkrivanje samo u funkciji daljeg analitičkog napretka i razvoja pacijenta.

125

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Kritike težnje ka anonimnosti Jedna osnova za kritiku težnje ka anonimonosti leži u tome da je ona osuđena na neuspeh. Najjednostavnije rečeno, analitička anonimnost je nemoguća i nedostižna, a anonimni analitičari ne postoje. Ovo se ne odnosi samo na situacije u kojima analitičar podleže brojnim i intenzivnim zahtevima pacijenta ili pritisku da reaguje kad nešto ne može da razume (Schafer, 1983, str. 10). U bilo kojoj dužoj analizi, analitičar, makar povremeno, ne može da sakrije šta oseća prema pacijentu ili prema onome što ovaj govori, a pacijenti često sasvim tačno naslućuju mnogo toga o njegovim osobinama (Wachtel, 2011, str. 16 i dalje). Oven Renik, jedan od najoriginalnijih autora u savremenoj psihoanalizi, koji se već skoro dve decenije trudi da formuliše alternativu principu anonimnosti, iznosi mnogo radikalniji stav: „Rekao bih da je analitičaru nemoguće da bude u takvoj poziciji makar i na trenutak: pošto mi u analitičkoj situaciji postupamo na osnovu lične motivacije, koje možemo da budemo svesni samo nakon što se pokazala u ponašanju, a naša tehnika, uključujući slušanje, neizbežno je subjektivna” (Renik, 1993, str. 560). Čak i da zamislimo situaciju u kojoj analitičar samo sedi i nekoliko minuta ćuteći sluša, ona predstavlja oblik vrlo subjektivnog učestvovanja u interakciji: on ne može potpuno isto da sluša svakog dana, ili u različita doba dana, ili na početku i na kraju radnog dana; može mu biti lakše da sluša o napredovanju svog analizanda nego o njegovim traumama; iskaze nekih pacijenata može doživljavati kao intrigantne ili dosadne, zabavne, zavodljive, bolne, uznemirujuće, zastrašujuće…; da bi razumeo to o čemu sluša, on mora, osim teorijskog znanja i kliničkih veština, da unese sopstvenu ličnost i životno iskustvo u proces osmišljavanja tuđeg doživljaja koji je nemoguć bez empatijskog poistovećenja. U priličnoj je meri subjektivno šta će od onoga što bude čuo izdvojiti i zapamtiti, a s vremenom se sadržaj upamćenog može značajno promeniti. Svaka odluka koju bude doneo nakon toga – da nešto kaže ili pita i šta; da ćuti i koliko dugo, odnosno zašto i čime da prekine tišinu – biće još manje neutralna. A sve je ovo u oštroj suprotnosti s nekada temeljnim načelom Ja-psihologije po kome „dobar analitičar iz svog izražavanja isključuje pokušaje ili napore da utiče na pacijenta, ograničavajući se vrlo precizno na kognitivno funkcionisanje u vezi s činjenicama koje se tiču osobe kojoj se obraća: pacijenta“ (Loewenstein, 1956, str. 462). Moguće je, međutim, postaviti i pitanje da li je anonimnost – kad bi bila moguća! – poželjna za psihoanalitički rad i korisna za dalji razvoj analizanda i razrešenje njegovih problema. Mnogi autori su, još pre otprilike pola veka, pisali o tome da insistiranje na distanciranosti klijenti mogu da osete kao hladno, povređujuće, možda čak retraumatizujuće, te da je analitičarev zadatak da obezbedi „atmosferu sigurnosti“ kakva je neophodna svakom pojedinačnom klijentu i da zadrži ispravan analitički stav onaj koji je usmeren na otkrivanje i radoznalost. U ovom sistemu mišljenja, u kom je, najkraće rečeno, „analitičar iskusni i istrajni

126

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi Aleksandar Dimitrijević

saradnik u istraživanju [...] supervizor koji pomaže“ (Schafer, 1983, str. 26), izdvojilo se nekoliko razrađenih kritika težnje ka anonimnosti. Prvi psihoanalitičar koji je pokušavao da radi na fleksibilniji način bio je Šandor Ferenci. Njegov pristup bio je mnogo otvoreniji, s mnogo više obraćanja pažnje na transferne i kontratransferne fenomene, ali i na nešto što bismo mogli smatrati ranom verzijom danas važnog pojma uzajamnost, pošto je za Ferencija psihoanaliza bila čin uzajamne materinske blagosti i saradnje (Aron, 1996). U svom kliničkom dnevniku, objavljenom tek 1988. godine, Ferenci je zapisao da kada slobodno asocira, može da čita misli svojih pacijenata. Takođe, on se u nekoliko situacija upuštao u uzajamnu analizu ne samo s kolegama, kao što je bio Georg Grodek (Fortune, 2002), već i s nekim pacijentima, tako što bi, kada analiza dođe do zastoja, počinjao da asocira, a druga osoba, kolega ili pacijent, interpretirala bi njegove asocijacije. Ova vrsta slobode u setingu i izvesnog uvođenja ravnopravnosti između nesvesnog pacijenta i nesvesnog analitičara u ono doba je bila potpuno neprihvaćena i pogrešno se smatralo, posebno se to odnosi na Frojda i Džonsa, da je Ferenci bio psihotičan. Pokazalo se, međutim, da je Ferencijev pristup izvršio veliki uticaj na savremene načine rada, uprkos tome što on nije obratio pažnju na neophodnu asimetriju u odnosu (Blum, 2004; Aron, 1996). Hari Štak Saliven bio je prvi američki autor u čijem se radu, ponajviše posredstvom Klare Tompson, osetio taj uticaj Ferencijeve tehnike. Jedan od postulata interpersonalne psihoanalize bio je da je uvid u stanja pacijenta moguće steći jedino posredstvom „učestvujućeg posmatranja“ analitičara (Sullivan, 1953). U isto to doba, u Engleskoj su počeli da se pojavljuju tekstovi o značaju kontratransfera, prvo Vinikotov, a onda Pole Hajman (koju mnogi i danas, sasvim pogrešno, smatraju autorom klajnijanske orijentacije – videti Borgogno, 2009, str. 57-84), koji su otvorili mogućnost da se o unutrašnjim sadržajima analitičara misli na značajno drugačiji način. U terapijskoj tehnici ipak nije bilo dovoljno izmena, tako da je Ida Mekalpajn (Macalpine), kasnije čuvena kao istoričarka psihijatrije, tvrdila da „ponašanje analizanda predstavlja odgovor na rigidni infantilni seting kome je izložen. Ovo čini dalje istraživanje višestruko problematičnim. Jedan od tih problema je i kako taj seting reaguje na pacijenta“ (prema Hoffman, 1998, str. 98). Čitavu situaciju iz temelja je uzdrmao Hajnc Kohut. Svoj prvi „pravi“ psihoanalitički tekst (nakon onih u kojima se bavio njenom primenom na razumevanje umetnosti), Kohut je objavio 1959. godine i posvetio ga mestu empatije u psihoanalitičkoj teoriji i praksi. Tako se insistiranje na izuzetnom značaju empatije može smatrati za Kohutov osnovni, a hronološki prvi, dodatak klasičnoj tehnici terapije. On je isticao da je empatija način da se razumeju pacijenti, da ljudi razumeju jedni druge, ali je pri tom i svojevrstan naučni metod. Najveća promena ogleda se, međutim, u Kohutovom insistiranju na tome da se analiza ne može odvijati bez učešća analitičara u psihičkim stanjima pacijenta, da je između njih nemoguća potpuna razdvojenost, onako kako se u prirodnim naukama posmatrač i predmet posmatranja (na primer, astronom i Saturnovi prstenovi) opravdano

127

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

tretiraju kao u najvećoj meri razdvojeni (pokušaj utvrđivanja sastava atmosfere Saturna neće uticati na njen sastav). Kohut je takođe tvrdio da analitičar ne sme da ustukne od svog kontratransfera, te da mora da pokuša da koristi posrednu introspekciju da bi mogao primereno da razume svog pacijenta. Ovaj Kohutov pristup bio je žestoko kritikovan, ne samo krajem pedesetih godina prošlog veka, već i nakon njegove smrti. Moglo bi se čak reći da je ovaj tekst inicirao sve razlike koje su dovele do formiranja nezavisne škole psihoanalitičke psihologije selfa. A kad je do toga došlo, sredinom sedamdesetih godina prošlog veka, razlike u odnosu na američku tradiciju Ja-psihologije bile su tolike da je Kohut pisao kako bi „analitička neutralnost trebalo da bude definisana kao prosečna prijemčivost očekivana od osoba koje su posvetile život pomaganju drugima posredstvom uvida ostvarenih empatijskim zaranjanjem u njihove živote“ (1977, str. 252). Moguće je navesti mnoštvo autora koji su se tokom poslednje dve decenije bavili problemom anonimnosti i neutralnosti analitičara. Ako postoji jasna škola mišljenja, koja se izdvaja iz te skupine, onda je to ona nazvana „psihoanalitički konstruktivizam“. Posebno je Ervin Hofman, autor brojnih radova na ovu temu, koji su široko diskutovani i često osporavani, pokušavao da pokaže da psihoanaliza ne bi smela da se zasniva na pozitivističkom modelu nauke, već da je analitička situacija paradigmatičan primer uzajamnog uticaja i zajedničkog stvaranja značenja (Hoffman, 1998). Hofman se pitao kako pacijenti tumače stanja analitičara (nešto kasnije se posvetio i tome kako pokušavaju da na njih utiču i da ih izazovu) i kako analitičari s njima o tome treba da razgovaraju. Jasno je da u psihoanalitičkom „modelu ’jedne osobe’ sam analitičar nije deo polja posmatranja. On je neutralni, anonimni posmatrač, a pacijentov doživljaj njega shvata se manje kao stvar opažanja nego fantazije i projekcije“ (Wachtel, 2011, str. 33). Hofman je, međutim, ovakav pristup nazvao asocijalnom koncepcijom pacijentovog doživljaja psihoterapije (Hoffman, 1998, str. 99), pošto je u svojoj kliničkoj praksi primetio da se analizandi stalno bave time kako je on nešto razumeo, osetio ili doživeo, što svakako ima svoju transfernu dimenziju, ali predstavlja i pokazatelj da jedan od najvažijih zadataka svakog razvoja – razumevanje unutrašnjih stanja drugih – nije dovoljno dobro savladan. Otud bi svođenje ove radoznalosti ponavljalo verovatni uzrok razvojnog zastoja – umesto da se učvrsti kapacitet za mentalizaciju, sve se proglašava za fantaziju, „detinjariju“ i time onemogućava terapijski napredak.

128

Ubrzo je, pod uticajem ovih ideja, namesto empatije najdiskutovanije postalo pitanje koliko analitičar treba da otkriva svoja iskustva i doživljaje tokom seansi. Mada su i neki od najradikalnijih savremenih inovatora, kao što je Tomas Ogden, protiv toga, sve je raširenije uverenje da otkrivanje nije pitanje opcije, da je neizbežno. Već se detaljno diskutuju specifični aspekti ovakvih situacija: da li analitičari otkrivaju misli, asocijacije, zapažanja, osećanja; da li ti elementi potiču iz seansi ili iz privatnog života; koja je vrsta osećanja u pitanju; da li je to otkriva-

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi Aleksandar Dimitrijević

nje bilo planirano ili je do njega došlo usled pritiska u seansi; da li se to dogodilo spontano ili posle pitanja pacijenta. Nekoliko odličnih tekstova o ovoj temi posvetio je i Oven Renik (1993, 1995, 1996), a oni bi verovatno trebalo da postanu obavezna literatura u svakom psihoanalitičkom kurikulumu. Renik smatra da je klasično shvatanje neutralnosti problematično iz barem tri razloga (1996, str. 497): prvo, zato što ne objašnjava dobro kako tokom analize dolazi do učenja; drugo, zato što pogrešno prikazuje mesto osećanja analitičara u tehnici koju koristi; i, konačno, zato što produbljuje nerazumevanje po pitanju toga šta analitičare odvraća od eksploatacije pacijenata. Renik tvrdi da bi problem trebalo rešavati tako što ćemo priznati da učenje (otkrivanje, saznavanje) u psihoanalizi nastaje u dijalektičkom procesu, u kome oba aktera otkrivaju, umesto što ga posmatramo kao analitičarevo otkrivanje klijentu znanja koja je stekao tokom svoje edukacije. Za razliku od Hofmana, koga je interesovalo kako analizand formira sliku o analitičaru, Renik se usmerio na to kako analitičar dolazi do analitičkih uvida. Njegova objašnjenja su dovoljno važna da zavređuju duži citat: „Analitičar bi trebalo da pokuša da postane svestan svojih emocionalno pokrenutih motivacija pre nego one budu prevedene u govor ili bilo koji drugi oblik ponašanja. Analitičarev cilj je da zamisli kako bi mogao poželeti da reaguje na neki impuls pre nego što zaista reaguje. Naravno, svestan ljudskih slabosti, analitičar očekuje da će u velikoj meri biti neuspešan u ovom pokušaju; zabrinutost zbog neuspeha, međutim, olakšava njegovo dalje očekivanje da će moći da uči iz svojih omaški i pacijentovih reakcija na njih (1993, str. 554) … Princip svesnost umesto akcije usmerava psihoanalitičku tehniku, mada ga je, u praksi, nemoguće realizovati. Otud osnovna koncepcija kaže da je psihoanaliza interakcija dve celokupne psihe, ali sa žaljenjem: naša teorija tehnike usmerava analitičara ka tome da eliminiše lično motivisane postupke koliko god može (1993, str. 555-556) … Analitičareva svesnost ličnih motivacija u kliničkoj situaciji ima svoje poreklo u samoposmatranju manifestacija tih motivacija u nekom obliku ponašanja (1993, str. 557) … Svesnost kontratransfera uvek je retrospektivna i dolazi nakon kontratransfernih odigravanja” (1993, str. 555-556). Anonimnost kao odbrambena reakcija S obzirom na sve savremene kritike klasičnog shvatanja neutralnosti, koje su tako ubedljive da moraju biti uzete u razmatranje, treba se zapitati otkud to da se ovaj pristup održao tako dugo. Osim biografskih hipoteza pomenutih na početku teksta, treba razmotriti i neke koje se odnose na probleme u svakodnevnom radu psihoanalitičara-praktičara. Konkretnije rečeno, moguće je da neutralnosti naprosto predstavlja pokušaj terapeuta da se zaštiti od različitih izazova koje analitički posao nosi.

129

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Pol Vahtel, na primer, smatra da korišćenje dobro poznatih odbrambenih fraza i poštapalica ili nefleksibilnih stavova potiče od toga što nas bavljenje terapijom čini isuviše ranjivim da bismo mogli da se odreknemo odbrana (videti Wachtel, 2011, str. 9-10). Analitički rad zahteva veliku otvorenost, a još nema istraživanja koja bi govorila o tome koliko je proces kontejnmenta uistinu zahtevan ili o tome šta se dešava s kontejniranim sadržajima, koje još nije moguće uvesti u intervencije. Drugi doajen američke psihoanalize (Schafer, 1983, str. 48 i dalje) tvrdi da ljudi, naprosto, nisu stvoreni za višegodišnji posao u kome stalno moraju da se poistovećuju s tako mnogo različitih, često nepodnošljivih stanja (a, vredi dodati, i osoba). Šejfer se boji da bi takav pritisak lako mogao da vodi čak i do difuzije identiteta i zato uvodi pojam „analitičke izdržljivosti“, koji, nažalost, kasnije nije dovoljno razvijan. U svakom slučaju, logično je da bi u takvoj situaciji, o kojoj ne razmišljamo dovoljno i nismo za nju adekvatno pripremljeni, pribegavamo rigidnoj neutralnosti i anonimnosti kao odbrambenoj strategiji. Renik proširuje ovu temu navodeći da nam neutralnost i anonimnost omogućavaju jednu implicitnu dozu obostrano prihvaćene idealizacije (1995, str. 479) i autoriteta (str. 492), a mnogi analitičari nedovoljno analiziraju svoju težnju ka tome. Kako definisati alternativu klasično shvaćenoj analitičkoj anonimnosti? Zbog svih dosad iznetih razloga, važno je formulisati alternativu težnji ka anonimnosti i neutralnosti u psihoanalizi, bez odbacivanja njihovih pozitivnih aspekata. Ovaj zadatak do danas nije dovoljno dobro obavljen. Čini se tačnom ocena da razrađena koncepcija, koja bi zamenila princip anonimnosti, još nije razrađena i da su sve ponuđene formulacije nedovoljno konkretne (Renik, 1995, str. 482-483). Tako, na primer, Hofman piše da „mada kontratransferne isposvesti obično nisu pametan izbor, postoje situacije kada je izvestan nivo ličnog samootkrivajućeg izražavanja ne samo neizbežan, već i poželjan“ (Hoffman, 1998, str. 129), ali uopšte ne pecizira koje bi to situacije mogle biti. Renik, zbog toga pokušava da eksplicira svoj stav: „Po mom mišljenju, šta i kako samo-otkrivanja sastoje se u analitičarevim pokušajima da uvede u komunikaciju ono što se u filozofskoj tradiciji zove pensées pensées, to jest analitičareve misli onako kako su mišljene. Ja pokušavam da pacijentu učinim što dostupnijim svoje razumevanje svog učestvovanja u našem zajedničkom radu. Analitičar interveniše zato što oseća da ima da kaže nešto što može da doprinese pacijentovom samoistraživanju; zbog toga mislim da je logika samo-otkrivanja u tome da analitičar pokušava da uvede u komunikaciju bilo koje misli koje su važne za potencijalni doprinos, onako kako ga vidi analitičar” (Renik, 1995, str. 484). Mada je potreban naporan dalji rad na konceptualnom, kliničkom i istraživačkom planu, čini se sve više psihoanalitičara konačno prihvata da je psihoana-

130

Kritika težnje ka anonimnosti u psihoanalizi Aleksandar Dimitrijević

liza „interakcija dve ličnosti ... koje imaju unutrašnje zavisnosti, anksioznosti i patološke odbrane; obe su istovremeno i deca koja nose unutrašnje roditelje; i obe ove celovite ličnosti – analizand i analitičar – reaguju na svaki događaj u analitičkoj situaciji“ (Racker, 1968), kao i da „ono što dobri psihoanalitičari u svojoj kliničkoj praksi rade nije zaranjanje ispod površine pacijentovog doživljaja da bi mu rekli („interpretirali“) šta zapravo oseća, već da bi otkrili šta ostaje isključeno iz svesti, brižljivo posmatrajući detalje pacijentove doživljajne subjektivnosti. ... Nesvesno nije skrivena oblast, koja potpuno formirana i nedovoljno ispitana leži negde dole, već neartikulisani niz potencijala za potpuniji doživljaj, niz tendencija i sklonosti koji usmeravaju i oblikuju doživljaj, a da pacijent ne može u potpunosti da ih obradi, prizna ili prihvati“ (Wachtel, 2008, str. 148-149). Ukoliko bismo, dakle, prihvatili da ne treba da se oslanjamo na terapijsku tehniku koliko na trening-analize i kasnije lične-analize, na neprekidnu samoanalizu, superviziju i interviziju, kao i na preispitivanje sopstvenog moralnog integriteta, možda bi postalo moguće da o psihoanalitičkoj situaciji mislimo kao o istinskoj saradnji ravnopravnih istraživača (Renik, 1995, str. 491-492), bez posezanja za fantazijom o anonimnom analitičaru. REFERENCE: 1. Aron, L. (1996). A Meeting of Minds. Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. 2. Bergman, M. S. (ur.) (2004): Understanding Dissidence and Controversy in the History of Psychoanalysis. New York: Other Press. 3. Blum, H. (2004). The Wise Baby and the Wild Analyst. U M. Bergmann (ur.) Dissidence and Controversy in the History of Psychoanalysis, str. 155174. New York: Other Press. 4. Borgogno, F. (2009). Psychoanalysis as a Journey. London: Open Gate. 5. Breger, L. (2000): Freud. Darkness in the Midst of Vision. John Wiley & Sons. 6. Breger, L. (2009). A Dream of Undying Fame. How Freud Betrayed His Mentor and Invented Psychoanalysis. New York: Basic Books. 7. Fortune, C. (ur.) (2002). The Sandor Ferenczi-Georg Groddeck Correspondence. London: Open Gate Press. 8. Freud, S. (1912). Recommendations to Physicians Practicing Psychoanalysis. Standard Edition, tom 12, str. 109-120. 9. Hoffman, I. Z. (1998). Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process. A Dialectical-Constructivist View. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. 10. Kerr, J. (1993). A Most Dangerous Method: The Story of Jung, Freud, and Sabina Spielrein. New York: Knopf. 11. Kohut, H. (1959). Introspection, Empathy, and Psychoanalysis: An Examination of the Relationship Between Mode of Observation and

131

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Theory. U The Search for the Self. Selected Writings of Heinz Kohut 19501981, str. 205-232. Prir. P. H. Ornstein. International Universities Press. 12. Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. International Universities Press. 13. Loewenstein, R. (1956). Some remarks on the role of speech in psychoanalytic technique. International Journal of Psychoanalysis, 37, 460-468. 14. Makari, G. (2008). Revolution in Mind. The Creation of Psychoanalysis. London: Duckworth Overlook. 15. Prochnik, G. (2006). Putnam Camp. Sigmund Freud, James Jackson Putnam, and the Purpose of American Psychology. New York: Other Press. 16. Rachman, A. (2012). The Confusion of Tongues between Dr. Sandor Ferenczi & Mrs. Eliyabeth Severn: Trauma, Mutuality & Innovation in the Analysis is of the Incest Trauma. Tekst izložen na International Ferenczi Conference. Faces of Trauma, Budimpešta, 31. 5. – 3. 6. 2012. 17. Racker, (1968). Transference and Counter-transference. New York: International Universities Press. 18. Renik, O. (1993). Analytic Interaction: Conceptualizing Technique in Light of the Analyst’s Irreducible Subjectivity. Psychoanalytic Quarterly, 62:553-571. 19. Renik, O. (1995). The Ideal Of The Anonymous Analyst And The Problem Of Self-Disclosure. Psychoanalytic Quarterly, 64:466-495. 20. Renik, O. (1996). The Perils Of Neutrality. Psychoanalytic Quarterly, 65:495-517. 21. Rodžers, K. (1985). Kako postati ličnost? Beograd: Nolit. 22. Rudnytsky, P. L. (2002). Reading Psychoanalysis. Freud, Rank, Ferenczi, Groddeck. Ithaca & London: Cornell University Press. 23. Rudnytsky, P. L. (2011). Rescuing Psychoanalysis from Freud and Other Essays in Re-Vision. London: Karnac Books. 24. Schafer, R. (1983). The Analytic Attitude. New York: Basic Books. 25. Segal, H. (2006). Reflections on Truth, Tradition, and the Psychoanalytic Tradition of Truth. American Imago, 63, 3, str. 283-292. 26. Starr, K. E. & Aron, L. (2011). Women on the Couch. Genital Stimulation and the Birth of Psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 21:373-392. 27. Sullivan, H. S. (1953): The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York, NY: Norton. 28. Wachtel, P. (2008). Relational Theory and the Practice of Psychoanalysis. New York: Guilford Press. 29. Wachtel, P. (2011). Therapeutic Communication. Knowing What to Say When. New York: Guilford Press. 30. Winnicott, D. W. (1970/1986). Home Is Where We Start From: Essays by a Psychoanalyst. C. Winnicott, R. Shepherd & M. Davis (prir.). Harmondsworth: Penguin Books.

132

Duša i dehumanizacija Velimir B. Popović Dozvolite mi da započnem sa tri naizgled retorička pitanja: „Da li je psihologija nauka u kojoj duši ima mesta?”, zatim, „Da li je psihologija naučna disciplina koja je vlasna da odluči da li će usvojiti ili odbaciti ideju postojanja psiha i, još više, da li je duša autonomna?” i poslednje, treće: „Ima li psihologija, koja cilja na to da bude empirijska naučna disciplina, oblikovana po uzoru na prirodne nauke, svoj vlastiti naučni identitet ili ne?”.1 Poći ću od trećeg pitanja, a preko odgovaranja na njega polako ćemo doći i do odgovora na prethodna dva. Matematička fizika, razvijana od strane Njutna, Lajbnica, Lagranža i Dalambera, slikovit je primer porekla i nastanka naučne dicipline, a ono što nju čini „egzaktnom” naukom i modelom po kome su se gradile sve ostale nauke, uključujići i psihologiju, nisu ni primenjivanje matematičkih principa na prirodi, niti njene empirijske metode, već nešto mnogo bazičnije, nešto što empirisko–matematički model uopšte čini mogućim: matematička fizika se bez ostatka predala svojoj temeljećoj predstavi sveta, svojem a priori: „prirodi”. Priroda je „metafora korena”, kako bi to rekao filozof S. Peper ili rukovodeća fantazija kojoj se matematička fizika u celosti dala. Zbog toga je fizika, jednu za drugom, nemilosrdno i odlučno odbacivala sve spoljašnje i, otuda, tuđe fantazije 1 Ovde pod izrazom psihologija pre svega mislim na terapijsku psihologiju, a ne na takozvanu akademsku psihologiju; prim. V. B. Popović.

133

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

poput Boga, Sudbine, Monade, Jednog iliDuha, ne zato što su ovo bile teološke, metafizičke ili mitske konstrukcije, dok za fiziku „priroda” to nije, već otuda što je ona dosledna u veri u istinitost sopstvenog mita (o „prirodi” kao preduslovu svoje discipline). Fizika, držeći se svoje korenite fantazije, ne dopušta da ništa eksterno, njoj strano, uđe u fizičku prirodu, jer je u njoj priroda određena kao samo–sadržavajuća, kao svoj vlastiti izvor, svoje arhe(ὰρχή), kao sopstvena spontana i autonomna realnost. Bezrezervno poštovanje vlastite korenite fantazije i uporno odbijanje da se eksplanatorni činilac traži negde drugde, izvan sebe, nam govori kao da je matematička fizika dosledno i u potpunosti usvojila i ostvarila Jungov savet koji se generalno tiče svih predstava fantazije, a koji glasi: „Pre svega, ne dozvolite da bilo šta od spolja, što ne pripada, uđe u nju, jer predstava fantazije ima u sebi ‘sve što joj je potrebno’ ” (Jung, CW 14, § 749). Nepokolebljiva vera u svoju istinu, u fantaziju vlastitih korena, uvek nanovo vraća fiziku sebi samoj, i to povlači najmanje dve posledice za sobom. Prvo, „priroda” o kojoj govori fizika je u ontološkom smislu odsutna i nepotpuna; za njenom krajnjom suštinom se traga, ona nije data i otkrivena (i to je a priori preduslov koji je čini naučnom disciplinom i što čini mogućim njeno naučno istraživanje), kao što je to slučaj sa mitološkom fantazijom o Majci Zemlji ili onoj teološkoj o „Božijoj tvorevini”, gde se krajnja ili božanska suština ispoljavaju u vidu epifanije ili vere u Božije otkrovenje. Fantazija o „prirodi” tera fizičare da neprekidno tragaju za njom, da istrajno i sistematično otkrivaju, razvijaju i unapređuju vlastitu fantaziju o prirodnom svetu u potrazi za nesaznatim prvim principima, bilo da u te svrhe svoju fantaziju oblikuju kroz vokabular klasične mehanike, kvantne fizike, teorije struna ili one o nelinearnim talasnim procesima. Drugo, pošto je u potpunosti uronjena u sebe, fizika, nužno, traga za sve dubljim, skrivenijim uzrocima sadržanim u „prirodi”, to jest u svojoj izvornoj fantaziji. Ono što fizici obezbeđuje ontološku utemeljenost u primeni naučnih, matematičkih metoda i modela (poput, teorije funkcija, teorije verovatnoće, numeričke matematike i sl.) jesu dosledna i poklonička vera u vlastiti mit. U tome smislu, matematička fizika ima tautološki karakter: ona prirodu objašnjava iz prirode, a ne neke druge, njoj eksterne arhimedovske pozicije, dozvoljavajući sebi da u potpunosti bude zatvorena ili sadržana u sebi samoj, hotimično polazeći od pretpostavke da su njeni koreni nesaznati i neotkriveni. Naprosto, u fizici bi svaki pokušaj da se zasnuje nauka o prirodi, koja bi osporavala autonomiju same te prirode bila ismejana i odbačena kao nenaučna. Ono što fiziku čini pravom naukom nisu njene matematičke metode, već potpuna, neću pogrešiti ako kažem, religijska posvećenost vlastitoj mitološkoj fantaziji kao prima materia, odnosno onome da „ima u sebi ‘sve što joj je potrebno’”, što je, posledično, štiti od svega što dolazi iz vana, svih ideja koje je od metafizike do teologije mogu kontaminirati. U tautološkom karakteru fizike ne krije se njen nedostatak već njen vjeruju, na njemu se temelji vera da se u potpunosti preda nepoznatom, spremnost da se „baci” u dubine fantazije svojih korena.

134

Duša i dehumanizacija Velimir B. Popović

Građene po uzoru na fiziku, sve ostale „prave” nauke se, jednako svome uzoru, uzdaju u vlastiti, a ne tuđi mitološki narativ, u fantaziju svojih korena. Ono što će im obezbediti naučni status sadržano je u vlastitim mitološkim korenima; u njima i samo u njima, isključivo tu „u sebi”, upravo tu i nigde drugde, sadržano je „sve što ... je potrebno”. No kada je reč o psihologiji, njeno oponašanje fizike vodilo ju je od sebe same, udaljavalo od duše kao svoje suštine i svog logosa. U nastojanju da se poistoveti sa fizikom, a slično je, znamo, činila i sa raznim drugim disciplinama sa kojima se takođe identifikovala (medicina, sociologija, biologija, bihejviorizam i sl.), psihologija je napravila nedopustiv greh, koji fizika, videli smo, nije sebi dozvolila, a koji se u slučaju psihologije sastojao u traganju za arhimedovskim uporištem izvan sebe i u odustajanju od nauma da svoje polje istraživanja isključivo izvodi i razvija iz svoje vlastite psihološke apriorne vizije. Psihologija je svoj identitet gradila tako što se odrekla autonomije same psihe, što je, naposletku, vodilo izbacivanju same duše iz svega što je naučna psihologija smatrala svojim poljem istraživanja i delanja. Lišena duše, njene autonomije i vjeruja da je psiha polje iz koga se jedino može razviti u pravu naučnu disciplinu, psihologija se priklonila (a ovo važi i za holističku, humanističku psihologiju) atomizmu kao svojoj izvornoj fantaziji. Pošto u psihologiji duša ne postoji kao fenomen po sebi, kao ono obuhvatajuće, ono samosadržavajuće ili ono ucelovljavajuće i ono celovito, psiha je svedena na pojedinca. U psihologiji, a izrečeno posebice važi za terapijsku psihologiju, psiha jedino postoji kao nebrojano mnoštvo partikluarizovanih individualnih duša. Najčešće čak ni to, namesto osobe sa dušom, mi, iz ugla empirijske psihologije, govorimo o i radimo na psihološkim fenomenima, koji pripadaju ljudskim subjektima, odnosno zamišljamo ih kao da su to nečija lična svojstva – moja, tvoja ili njihova. Čovek ima ontološko preimućstvo, duša se, u najboljem slučaju, iz njega izvodi. Onda kada je potrvena razlika između duše i ličnosti, a psiha postala epifenomen izveden iz empirijskog subjekta, psihologija je postala humanistička psihologija. Psihologija se a priori predala perspektivi ljudskog bića, jer „čovek je merilo svih stvari” (Protagora). Ljudsko biće je postalo ὐποκεἰμενον, subjectum, temelj na kome počivaju svi psihički fenomeni, a time je psihologija prestala biti psiho–logijom. Ono što se danas zove psihologijom je, u najboljem slučaju, persono–logija (nauka o ličnosti). Iskoračivši iz sebe, izdavši samu sebe zarad priklanjanja sebi eksternim, tuđim perspektivama, bilo da su u pitanju biološki pojam organizma, sociološki koncept grupne dinamike, egzistencijalno–filosofska ideja Daseina ili lingvistička fantazija jezika, psihologija je postala redukcionistička disciplina, u kojoj su se, u krajnjoj analizi, svi psihološki iskazi prestali ticati duše, a postali tvrdnje o ljudskom biću (koje se uzima kao izvesna i neosporiva činjenica) ili o njegovim izdvojenim delovima. Tako je psihologija prerasla u posebnu vrstu antropologije, a psihoterapija, ukoliko je zasnovana na medicinskom modelu, sredstvo lečenja ljudi i otklanjanja simptoma – ako je oblikovana shodno humanističko-vaspitnom obrascu, onda oruđe kojim će se podstaći budući razvoj ličnosti, a ako je utemeljena na konstruktivizmu, svrsishodni postupak preoblikovanja neodgovarajućih

135

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

ličnih konstrukata. No, ovim dolazimo do suštinskog pitanja: Ko je krajnji objekt terapijske psihologije: pacijent ili duša, snevač ili san, konstrukt ili čovek–konstruktor? Da li dušu treba shvatiti u izrazima ideja o ljudskom biću ili, obrnuto, ljudsko biće treba razumeti u izrazima ideja o duši? U ovome se, po mom mišljenju, ogleda suštinski psihološki problem. No, da bi psihologija uistinu bila prava psihologija, naučna disciplina o duši, onda mora prerasti u nauku u kojoj će ona, istovremeno, biti subjekt koliko i objekt svojih istraživanja i delanja, svoje teorije i prakse, a čovek njen objekt ili „mesto” njene epifanije. U tom smislu, da bi sebi povratila tautološki naučni karakter (kakav, videli smo, krasi jednu pravu nauku, poput matematičke fizike), psihologija mora da se vrati sebi, odnosno duši, i da iz nje same sebe izgradi u nauku u kojoj će psihološkim i psihopatološkim fenomenima biti vraćena oduzeta im autonomija. Da bi to ostvarila, duša mora da se dehumanizuje, mora biti oslobođena bremena humanističke perspektive, odnosno mora zameniti stanovište ljudskog bića, „koje je merilo svih stvari”, stanovištem ili idejom „duše”, koja će, u okvirima psihološkog i psihopatološkog, postati merilom i rukovodećom perspektivom. Pre više decenija nas je Karl Gustav Jung opomenuo da je psihologija jedna posve osobena nauka, u kojoj se sama naučna disciplina stapa sa duševnim procesima koje ispituje. „Nikada nemojte smetnuti sa uma,“ veli Jung, „da je u psihologiji sama psiha ono sredstvo kojim prosuđujemo i osmatramo psihu... U psihologiji posmatrač je (ujedno) posmatrani. Psiha nije samo objekt već i subjekt naše nauke“ (CW 18, § 277). Duša je, otuda za njega, koliko objekt psiholoških istraživanja i spekulacija toliko i subjekt koji tvori spomenute aktivnosti. Psihologija, naprosto, nema pred sobom, kao predmet svojih proučavanja, objektivno i prirodno date mentalne procese (duševni život). Od samog početka ona sama jeste izraz tih procesa i života; otuda možemo reći da je duševni život koliko ono što stoji pred psihologijom, toliko i ono hipostazirano iza nje, istovremeno njeno a posteriori i njeno apriori. „U psihologij“, po rečima nemačkog postjungovskog analitičara Volfganga Gigeriha, „ne postoji Drugi (Ini)“ (Giegerich, 2005a: 26). Duša nema izvan/naspram sebe Inog (Drugog) u doslovnom smislu, niti sa njim (bio on shvaćen kao psihički fenomen, proces ili kao empirijski subjekt) vaspostavlja kakav eksterni odnos. „Drugi koji je u njoj je ‘dušina’ drugost, njen unutarnji drugi, što će reći, ona sama kao drugi. ‘Duša’ je u odnosu sa samom sobom’“ (isto, str. 26). Suprotstavljenost subjekt – objekt, na kojoj počiva većina nauka, ne postoji ili, tačnije rečeno, ne treba da krasi psihologiju. Ovako shvaćena psihologija daleko je od onih određenja u kojima je prikazana kao empirijska disciplina. Opet ovako određenu psihologiju ne treba shvatiti kao kakav solipsistički ili psihologizovani projekt nego kao disciplinu koja odiše hegelovskim, dijalektičkim tonovima; reč je, pre, o disciplini koja je pounutrena (internalizovana) i koja pounutruje (internalizuje). Slično fizici, psiha se ne ogleda u svetu izvan sebe, već u sebi samoj. Duša jeste samo–refleksija i samo–odnošenje, te je i psihologija samo jedan od načina

136

Duša i dehumanizacija Velimir B. Popović

njene samo–refleksije.2 Psihički fenomeni nisu objekti koji stoje izvan psihologije kao nauke, koje ova promatra, opisuje, ispituje ili meri jer, naprosto, nije moguće povući jasnu granicu između psihologije i predmeta njenog proučavanja – duše: sama psihologija je duša, a duša tumačenje sebe same (psihologije). Zato kada Jung kaže: „psiha je stožer sveta“ (CW8, § 423), to znači da se empirijski, semantički ali isto tako noetički i logički ceo svet okreće oko nje. Još preciznije, sam svet je u njoj sadržan, obuhvaćen njome sa svih strana, privučen njenom gravitacionom silom. Ukoliko bi parafrazirali Hegelovu misao iz njegove dijalektike samosvesti, mogli bismo reći da duša sve psihičke fenomene pronalazi u sebi samoj, pri čemu ona u sebi, ujedno, sadrži svu raznolikost psihičkih fenomena.3 Otuda pravi topos duše nije empirijski subjekt već psihologija, ona psihologija koja nije shvaćena i pozitivistički određena kao nauka, nego kao konkretno intecionalno, noetičko misleće i maštajuće biće, koje tvori individualnog subjekta. Do sada nas izneto upućuje na samo-ogledajući karakter duše – ona je tumačenje nekog psihičkog zbivanja i, istovremeno, ono što je podvrgnuto interpretiranju. Ono što stoji kao predmet proučavanja pred mojom svešću, recimo neki duševni fenomen, ujedno je suštinski logički oblik mojih mentalnih procesa pomoću kojih sprovodim samo ispitivanje nad tim fenomenom. Potvrde izrečenog možemo, opet, naći kod K. G. Junga koji kaže „jedino psiha može da promatra psihu“ (CW 9,I § 384). Ili na drugom mestu : „psiha zna da postoji i kao postojeća se ponaša, i poseduje vlastitu fenomenologiju koju ni jedna druga ne može zameniti“ (Jung, CW 16, § 202). Držim da spomenuti pogledi mogu imati dalekosežne posledice: ukoliko u psihologiji predmet proučavanja, koji neposredno stoji vis–à–vis teoretičara, istraživača ili psihoterapeuta, nije nezavisan u odnosu na njega i njegova tumačenja, onda psihologija nije nauka u ustaljenom smislu te reči. Sučeljenost subjekta i objekta, teorije i prirode, metoda i predmeta njegovog proučavanja, dakle onoga što je karakteristično za svaku nauku, nije prisutno u ovako shvaćenoj psihologiji, ukoliko ovde pod psihologijom mislimo na disciplinu pounutrenja. Potvrdu izrečenog nanovo nalazim kod Junga koji na izrazito jasan, jezgrovit i sistematičan način u svome eseju O prirodi psihe (CW 8, § 426–427) kaže sledeće:4 ... u poređenju sa ostalim prirodnim naukama psihologija složenih fenomena nalazi se u nezavidnoj situaciji, jer joj nedostaje arhimedovsko uporište izvan njenih objekata ... Psiha ... osmatra sebe ... i jedino se psihičko može prevoditi natrag na psihičko ... U psihologiji nema posrednika u 2 Podrobnije o rečenom u delu W. Giegerich (2005b) „The Leap after the Throw: On ‘Catching Up With’ Projections and the Origin of Psychology”, str. 69–96. Iz njegove knjige The Neurosis of Psychology, Vol. 1. 3 Podrobno tumačenje Hegelove dijalektike svesti i samosvesti potraži u H. G. Gadamer (2003) Hegelova dijalektika, posebice u dodatku „Dijalektika samosvesti“, str. 184–204. Beograd: Plato. 4 Ranija verzija ovog eseja potiče iz 1946. godine i javila se pod nazivom „Duh psihologije“; vidi u zborniku koji je priredio J. Campbell (1982): Spirit and Nature. Bollingen Series XXX, Princeton: Princeton University Press, str. 371–444.

137

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

kome će se ona ogledati: ona sebe jedino može oslikavati samom sobom, i (jedino može) opisivati sebe ... (U opisivanju psihičkih zbivanja) mi se ne možemo uzdići na ravan koja je na bilo koji način iznad ili izvan psihičkog procesa, još manje ga možemo prevesti na neki drugi jezik. (CW 8,§ 421) ... Psihologija se neumitno stapa sa samim psihičkim procesom. Od potonjeg se ne može razlučiti, već se u njega preobraća ... Ona nije, u strogom smislu, objašnjenje tog procesa, jer nijedno objašnjenje psihičkog ne može biti ništa drugo do živi proces same psihe. Psihologija mora samu sebe da negira5 kao nauku jer upravo u tome ona ostvaruje svoj naučni cilj. Svaka druga nauka ima svoj predmet izvan sebe; ne i psihologija, čiji objekt je upravo sam subjekt koji tvori svaku nauku. (CW 8,§ 426) Ukoliko psihologiju promatramo iz interiorizujuće, to jest pounutrujuće perspektive, onda je ona po sebi i za sebe, izvorno negirana i negirajuća nauka. Psihologija je „negirana“ ili sublatirana naučna psihologija.6 „Negacija” i „sublacija“ su u ovom slučaju prevodi hegelovskog izraza Aufhebung7trojakog značenja, a on se odnosi na: a) negiranje, poništavanje ili ukudanje, b) čuvanje ili izbavljanje i v) podizanje ili uzdizanje na novu ravan. Psihologija je sublatirana jer prvo, negira pozitivistički redukcionizam naučnog pristupa psihološkoj građi, ali, drugo, ona takođe nastoji da izbavi duševne fenomene i očuva kritički naučni odnos prema materijalu koji izučava. Naposletku, ostajući unutar tenzije spomenutih suprotnosti, psihologija može izrasti u „treće“ (tertium quid) koje će biti uzneto na kvalitativno višu (ili dublju) ravan na kojoj se vaspostavlja realnost Duše. Napred navedena Jungova ideja da „psihologija mora samu sebe da negira kao nauku, jer upravo u tome ona ostvaruje svoj naučni cilj“ nagoveštava da je reč o disciplini koja u samoj sebi: 1) otpočinje od fantazije da je nauka, 2) odustaje od spomenutog izvornog naučnog samoodređenja (negira ga) i 3) ne pretvara se u nedijalektičku suprotnost nauci (u kakvo praznoverje, subjektivna ili pristrasna uverenja ili predrasude), već na višem nivou ostvaruje ono što je nastojala da postigne svojim početnim naučnim samoodređenjem. Dakle, u ovako određenoj psihologiji nema jasnih međa između nje i njenog predmeta (duše) – sama psihologija je duša, a duša tumačenje sebe same (psihologije). Možemo slobodno reći da se radi, poslužimo li se metaforom, o uroboričkoj8

138

5 „…muss sich als Wissenschaft selber aufheben”; podvukao V. B. Popović 6 Detaljnije o ovome čitalac može naći u knjigama Volfanga Gigeriha: 1. Giegerich, W. (2001): The Soul’s Logical Life. Frankfurt: Peter Lang; 2. W. Giegerich et al. (2005): Dialectics & Analytical Psychology. New Orleans: Spring Journals Books, i 3. W. Giegerich (2005): The Neurosis of Psychology, Vol. 1. New Orleans: Spring Journal Books. 7 Aufhebung – nem. = ukidanje, poništavanje, podizanje, čuvanje, sklanjanje; prim. V. B. P. 8 Uroboros (Οὐροβόρος, gr.) – zmaj ili zmija koja proždire svoj rep; prim. V. B. P.

Duša i dehumanizacija Velimir B. Popović

psihologiji, koja poput kakvog zmaja ili mitološke zmije sama sebe proždire i nanovo iz sebe rađa. Naprosto, duša i psihologija u podjednakoj meri slede dijalektičku (uroboričku) logiku, i spomenuto se podjednako tiče njene teorije i terapijske prakse. Namesto ideje linearnog sučeljavanja – u kome psihoterapeut stoji naspram/izvan psihičkog procesa koji izučava – ovde na delu imamo cirkularni odnos između psihologa i psihičke realnosti. Dijalektička, to jest pounutrujuća psihologija, se otuda ne bavi proučavanjem mentalnih procesa, duševnim sklopom, psihopatološkim fenomenima, i ne radi na otklanjanju pacijentovih duševnih smetnji, već prvenstveno govori o sebi samoj. Ona sama predstavlja svoj izvor i svoje naznačenje. Ukoliko je psihologija, u dijalektičkom smislu, uronjena u samu sebe i u sebi sadrži sve neophodne činioce tumačenja (predstave), onda na delu imamo samo– refleksiju u kojoj se duša ogleda u sebi samoj (psihologiji), a ne u eksternim fenomenima ili objašnjenjima. Pri tome, ovo dvoje nisu empirijski ili pozitivno određene suprotnosti, već različitosti unutar istog (jednog). Po rečima B. Gigeriha: ‘Duša’ je samo–refleksija i ništa drugo: ona jeste tumačenje i ono čega je ona tumačenje je samo po sebi tumačenje ... ‘duša’ i ‘psihologija’ predstavljaju samo dva različita momenta istog, u smislu da predstavljaju identitet identiteta i razlike psihologije i duše ... Posedujući samo–refleksivni složaj (psihologija) je tumačenje tumačenja (stanovišta, teorija) realnosti. (Giegerich, 2005b, str. 6) Onda kada je psihologija izbavljena iz humanističke, antropološke perspektive, a pošto je usvojila stanovište duše, i samo određenje pacijenta može biti preinačeno. U ovako shvaćenoj dijalektičkoj, pounutrenoj perspektivi, psihologija je samoj sebi prvi pacijent i izvorni predmet proučavanja; no u ovom kružnom/ uroboričkom kretanju ona obuhvata koliko samog psihologa, toliko i empirijskog pacijenta sa svim njegovim duševnim ispoljavanjima. U ovom alhemijskom rotatio subjekt istraživanja (psiholog) i, podjednako, njegov „objekt” (pacijent) prestaju biti fiksirane/faktičke tačke, ušančene u vlastite identitete, već izrastaju u sadržaje obuhvatnijeg imaginalnog kruženja. Ma koliko izrečeno može zvučati destruktivno ili nihilistički, jer nedvosmisleno dovodi u pitanje samu egzistenciju subjekata psihologije (psihoterapeuta i njegovog pacijenta) ili vodi rastakanju (solve) njihovih identiteta, ovaj pothvat je suštinski afirmativan. Uroborička dijalektika ih obojicu, uistinu, negiranjem potvrđuje. Zar se psihologija kao nauka može razvijati ukoliko ne postane kritička, ukoliko stalno ne preispituje, revidira i dekonstruiše, ukoliko nanovo ne negira ili osporava svoja izvorna načela, metode ili perspektive? Pri tome, sama negacija prethodno ustanovljenih teorija ili metoda predstavlja samo jedan, svakako nužan ali ne i dovoljan, korak dušine samo–refleksije. Ukoliko bi se na tom mestu stalo, došlo bi do acting– out–a. Nanovo bi u spoljašnjoj, empirijskoj realnosti tražili referentnu tačku ili potvrde izvedene negacije. Da bi na delu zaista imali dijalektičku negaciju, proces se mora i nadalje odvijati unutar same duše. Proces i nadalje mora

139

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

biti interiorizovan. Jedino ako se kretanje nastavi, a još smo davno od grčkih filosofa poučeni da je duša kretanje, ono što sledi negaciju je negacija nje same, a kroz negaciju negacije doći ćemo do apsolutne negacije. Nije li rastakanje ili poništavanje (sublatio)oba subjekta psihoterapije i njihovih ego–identiteta, posredovano kružnim kretanjem imagionalnog procesa, preduslov željene terapijske promene i, istovremeno, njihovo potvrđivanje, ovoga puta izvedeno na jednoj višoj/dubljoj ravni? Circulatio uroboričke imaginacije je, naposletku, u službi ciljanih preobražaja i promena ne samo u terapeutu nego i u pacijentu. Preobražaj koji je ostvaren kakvom dugoročnom psihološkom analizom neće voditi istinskoj promeni ukoliko nisu preinačene perspektive, konstrukti ili ideje sa kojima je pacijent došao i otpočeo analizu. Kratko rečeno, nikakva značajna psihološka promena ne može se ostvariti ukoliko se ona nije, izvorno, odigrala u samoj (našoj) psihologiji. U tvrdnji da duša/psihologija mora biti svoj prvi (i pravi) pacijent9, sadržana je ideja da psihološka teorija mora postati subjekt analize i, istovremeno, da će sama analiza postati predmet novih teorijskih promišljanja. Uroborička dijalektika predstavlja sasud u kome se može odvijati proces „ucelovljavanja“ teorije i terapije. U tom alhemijsko–dijalektičkom vas hermeticumu, psihoterapija je teorijska, a teorija ona koja dela terapijski. Ukoliko je psihoterapija istinski predana uroborosu, onda zaslužuje predikat „teorijska“. Čak i kada se odvija u „kliničkim“ uslovima ili terapeutovoj ordinaciji, i kada se usredištuje na realnog, empirijskog pacijenta, ona obuhvata, a istovremeno je i sama obuzeta, onim što pacijent i „kliničko“ nisu. Psihoterapija obgrljuje ono što nadilazi ili prevazilazi ovo dvoje – njihovu logičku negativnost i uroboros imaginacije. U tom dijalektičkom smislu, psihoterapija treba da obuhvati „pojedinačno“ kao „univerzalno“, ali, istovremeno, da nazre „univerzalno“ u „pojedinačnom“. Konkretni, empirijski subjekt analize ili kakvog drugog kliničkog ili psihoteraspijskog oblika rada (pojedinac shvaćen na istinski psihološki način) ovde je zamišljen na dijalektički način: kao jedinstvo razlike između „pojedinačnog ljudskog bića“ i „univerzalnog/arhetipskog čoveka“ (Antropos), i kao jedinstvo njihove istovetnopsti. Ono što čini psihologiju naukom o duši je upravo spomenuto uroboričko–dijalektičko jedinstvo jedinstva–i–razlike njenog subjekta – bilo da je reč o Duši ili konkretnom empirijskom/psihičkom subjektu. Psihoterapija izvedena iz dijalektičko–uroboričke perspektive nije humanistička ili personološka i ne usredištuje se na empirijskog subjekta analize, već na samu dušu. Ona sama je oruđe psiho–terapije ili terapija duševnih fenomena koji se otelovljuju kroz subjekte analize, te je njena pozornost prvenstveno usmerena ka psihološkim istinama i značenjima koje psiha iskazuje. U tom smislu, reč je o dijaloškom i još više dijalektičkom odnosu u kome oba subjekta analize (terapeut i pacijent) nastoje da razumeju ono nadrastajuće i obuhvatajuće treće – dušu – i

140

9 W. Giegerich (1977) „On the Neurosis of Psychology or The Third of the Two”. Spring 1977, str. 153–174.

Duša i dehumanizacija Velimir B. Popović

ono šta im ona saopštava kroz raznolike psihičke fenomene. Na delu je psihoterapija u kojoj ne razmatramo ili analizujemo ono što pacijent govori kao izraz svog vlastitog narativa, već kao izraz narativnog diskursa, koji mu saopštava duša. reference: 1. Giegerich, W. (2001). The Soul’s Logical Life. Frankfurt: Peter Lang. 2. Giegerich, W, Miller, D. L., Mogenson, G. (2005a). Dialectics & Analytical Psychology. New Orleans: Spring Journal Books. 3. Giegerich, W. (2005b). The Neurosis of Psychology, Vol. I, Collected English Papers. New Orleans: Spring Journal Books. 4. Jung, C.G. (1968). The Structure and Dynamics of the Psyche,CW 8. Princeton: Princeton University Press. 5. Jung, C. (1963). MysteriumConiunctionis,CW 14. Princeton: Princeton University Press. 6. Jung, C.G. (1954). The Practice of Psychotherapy,CW 16. Princeton: Princeton University Press. 7. Jung, C.G. (1977). The Symbolic LifeCW 18. Princeton: Princeton University Press.

141

FormulaciJa i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović Šta je formulacija u psihoterapiji? Najopštije, to je terapeutovo postavljanje hipoteza o etiologiji poremećaja/problema, faktorima koji poremećaj održavaju, kao i baza za izbor intervencija. Koraci u formulaciji su opisani po fazama koje uključuju: a) opservaciju i prikupljanje relevantnih podataka, b) organizovanje dobijenih podataka u okviru određene teorije, c) formulisanje zasnovano na opaženom i zaključenom (uključujući i reviziju ako se nađe za potrebno i d) donošenje plana intervencije na osnovu prethodnog (Eels, 2007). Istorijski, formulacija u psihoterapiji se navodno prvi put javlja kao „funkcionalna analiza” u bihejvioralnoj terapiji, negde u periodu pedesetih i posle pedesetih godina. Tada je shvaćena kao alternativa psihijatrijskoj dijagnozi: ona je problematično ponašanje opisivala u terminima stimulusa i odgovora (environmental stimuli and response contingencies). Kognitivni terapeuti uvode misaone procese kao bitne za razvoj i održavanje mentalnih poremećaja, pa se tako funkcionalna analiza obogaćuje i dobija naziv „formulacija” (case formulation). U periodu koji sledi formulacija postaje jedna od važnih veština kliničkih psiho-

143

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

loga u Velikoj Britaniji, nešto čime se mora ovladati već na nivou edukacije. Misli se da je ovo doprinelo nezavisnosti ove, u to vreme, relativno nove profesije. Dobar broj autora smatra da je formulacija bitna za sprovođenje bilo koje psihološke intervencije, mada ima pristupa koji je ne pominju ili su izričito protiv ideje formulisanja kao takve. Sve formulacije su slične, jer: •

sumiraju klijentove bazične probleme;

•

koristeći psihološke teorije i principe pokazuju kako su teškoće klijenta međusobno povezane;

•

objašnjavaju zašto je klijent razvio teškoće u određeno vreme i u određenoj situaciji;

•

omogućuju planiranje intervencije koja je zasnovana na psihološkim procesima i principima;

•

otvorene su za reviziju i reformulaciju.

Formulacije u različitim modalitetima se razlikuju: •

po tome kako vide najvažnije faktore u razvoju problema (to mogu biti uverenja, osećanja, ponašanje, socijalna situacija);

•

po eksplanatornim konceptima koje koriste (sheme, nesvesno, diskursi);

•

po isticanju uloge refleksivnosti;

•

prema stepenu u kome koriste poziciju eksperta nasuprot poziciji saradnje

•

po odnosu prema psihijatrijskoj dijagnozi;

•

po poziciji u odnosu na „istinitost” nasupot „korisnosti” formulacije (Johnston and Dallos, 2011, str 11).

Postoji onolika raznolikost u načinu na koji se formuliše koliko ima škola mišljenja. Kako se dobijeni podaci organizuju i interpretiraju? Neki modeli uključuju dijagnozu kao prvi korak u procesu formulacije (kao na primer: klinička depresija). Nomotetski podaci, to jest dijagnoza, smatraju zagovornici ovog načina, su korisna osnova za dalje razmatranje pretpostavljenih psiholoških mehanizama, koji su individualizovani, pa formulacija postaje idiografska. Iako postoje ozbiljna neslaganja u pogledu ovoga, mnogi se slažu da je trend ka integraciji različitih pristupa sve izrazitiji. Jedan od ciljeva ovog saopštenja je da pokažemo kako se različiti pristupi u terapiji razlikuju u procesu formulisanja klijentovog problema; tj. da li je moguća neka vrsta integracije koja bi uzela u obzir doprinose pojedinih teorija i bila prezentovana u okviru jedinstvenog modela.

144

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

Ilustracija U tekstu koji sledi videćemo kako može da izgleda formulacija jednog kliničkog problema sa pozicija vodećih modaliteta. Klijent je Džek, star 25 godina, hospitalizovan je sa dijagnozom paranoje i poremećaja sumanutosti. U vreme ove procene Džek je na odeljenju uznemiren, maničan, govori non– stop o muzici, a povremeno upada u agitiranu depresiju. Porodična istorija: Džekovi roditelji su siromašni emigranti sa juga Italije, koji su živeli u južnom Londonu. Otac je uspešno razvio lanac prodavnica, dok je majka vodila domaćinsto i starala se o Džeku i njegove tri mlađe sestre. Džek je bio dobar đak, popularan i društven, talentovan za muziku. Očekivalo se da će preuzeti porodični biznis. Međutim, otac je i u vreme uspešnog biznisa bio alkoholičar i nasilan prema ženi i deci. Postao je gori kada je biznis počeo da propada, (Džek je tada imao 10 godina). Džek se prvi put zaposlio sa 14 godina. Bio je seksualno zlostavljan (silovan) od strane svog poslodavca, ali o tome nikome nije govorio. Počeo je da pije kada mu je bilo 15. Tada je pao na svim ispitima i nije nastavio školovanje. Nekako u to vreme otac je napustio porodicu, vratio se u Italiju i prekinuo svaki kontakt sa njima. Efekat ekonomskog propadanja je za porodicu bio katastrofalan: prodali su udobnu kuću u kojoj su živeli i preselili se u centralni Bristol gde su bili izolovani od Italijanske i svake druge zajednice. Majka je radila bedno plaćene poslove kako bi prehranila porodicu. Sada Džek već ozbiljno pije, koristi droge i bavi se sitnim krađama. Gubi posao jedan za drugim. Posle jedne teške svađe majka ga izbacuje iz kuće i on nekoliko meseci provodi na ulici. Prvi put je poslat psihijatru – dijagnoza depresija. Dobija smeštaj kao beskućnik („homeless”) i naredne dve godine je izgledalo da se sredio. Međutim, tada se majka ozbiljno razboli i novca je još manje. Džek postaje paranoidan: veruje da Robbie Williams krade njegove pesme i da ljudi oko Robbija hoće da ga ubiju. Takođe veruje da je Robbie silovao jednu od njegovih sestara. Ne sme da izađe iz kuće. U ogledalu vidi lice svog oca kako u njega bulji, što je praćeno strahom i samoprezirom. Očekuje veliki novac od autorskih prava za pesme koje mu je Robbie ukrao i veoma brine o sigurnosti porodice, naročito sestre za koju veruje da je bila silovana. Zamislite da imate tim terapeuta različitih orijentacija u svojoj službi i da ste dobili uput za Džeka. Treba da date svoje viđenje situacije, odnosno načina na koji bi sa pozicije svoje orijentacije formulisali Džekov problem i terapeutski radili sa njim. Sledeći korak bi bio izbor najpogodnijeg tretmana.

145

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Autori čije smo interpretacije pozajmili za svrhu ove ilustracije, su sledeći: za kognitivno–bihejvioralnu terapiju – Dudley & Kuyeken; za psihodinamski pristup – R. Leiper; za sistemski – Dallos & Stedman i za socijalni konstrutivizam – Harper & Spellman (sve u Johnstone & Dallos, 2011). Jasno je da bi iz bogatog repertoara koji nudi svaki od pristupa bilo moguće napraviti i drugačuje formulacije. Ostavljamo otvorenim pitanje da li su formulacije koje su ponudili ovi autori najbolji izbor. Osnovna ideja je da pokažemo kako se formulacija i plan terapije razlikuju u modalitetima, ali takođe i šta ih povezuje. Sledi razmatranje moguće integracije, uz diskusiju o prednostima i nedostacima koje integracija pretpostavlja. Kognitivno–bihejvioralna formulacija (KBT) „Svrha KBT formulacije je da pruži pregled i objašnjenje klijentovih problema, što se dalje verifikuje testiranjem hipoteza. U saradnji sa pacijentom dolazi se do razumevanja problema koji za nju/njega ima smisla. Dakle, formulacija informiše tretman kao i terapeutske intervencije tako što identifikuje ključne ciljeve za promenu” (Tarrier & Calam, 2002, 312). U osnovi teorije je jednostavna ideja da način na koji vidimo sebe, svet i budućnost formira naše emocije i ponašanja. Odatle dolazi ideja da mi (u terapiji) evaluiramo i modifikujemo disfunkcionalne kognicije. U KBT se polazi od dve bazične pretpostavke. Prvo, biosocijalni kontekst je u osnovi razvoja i održavanja emocionalnih poremećaja, i drugo, klijentova perspektiva i agensnost su glavni fokus terapije. Smatra se da je KBT formulacija komplementarna psihijatrijskoj dijagnozi; studije koje se bave evidencijom o procesu i ishodima terapije služe se dijagnostičkim kategorijama kao što su depresija, panični poremećaji, poremećaji ličnosti, shizofrenija (Roth & Fonagy, 1996, 2005). Osnovna razlika je u tome što su psihijatrijske dijagnoze deskriptivne i navodno a–teoretske, dok KBT daje psihološki opis i objašnjenje problema onako kako su oni prezentovani u vreme upita. Osnovna struktura u KBT je opisana kao pet „P” u procesu formulacije. To su: •

Presenting issues: kako se problem prezentuje;

•

Precipitating factors, okidači: šta je ono što je neposredno prethodilo razvoju problema;

•

Perpetuating factors: faktori koji održavaju problem;

•

Predisposing factors: šta je istorijski prethodilo pojavi problema;

•

Protecting factors: koje karakteristike klijenta predstavljaju njegove snage, resurse...

Kako KBT terapeut identifikuje ovih pet faktora u formulaciji Džekove situacije?

146

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

•

Prezentacija: Džek ispoljava manično–depresivnu epizodu, sumanute ideje sa elementima proganjanja i sa grandioznošću. Imamo zloupotrebu supstance (droga, alkohol) i najzad hospitalizaciju sa dijagnozom psihoze. Primena antipsihotičnih medikamenata.

•

Precipitanti: Izgleda da je to bila bolest majke i pogoršanje već loše finansijske situacije.

•

Faktori održavanja (perpetuating factors): Izbegavanje kao kognitivni stil u dužem periodu vremena, a u poslednje vreme nastojanje da se osigura od najgoreg (napada) tako što ne izlazi iz kuće (avoidance and safety–seeking behaviors).

•

Faktori predispozicije: KBT koristi „stress–vulnerability” model, koji uzima u obzir višestruke traume. U Džekovom slučaju to je bio gubitak oca, gubitak posla, seksualno zlostavljanje. Da bi izašao na kraj sa traumama Džek koristi piće i drogu, što je još jedna forma izbegavanja. On veruje da se muškarci bore sa problemima tako što piju. Ovde dolazi do izražaja kultura: radi se o sržnim verovanjima (mogu ali ne morju biti uslovljena kulturom) i pravilima kulture koja svakako vode poreklo iz iskustava u porodici.

•

Protektivni faktori: dobar odnos sa porodicom u prošlosti, talenat za muziku, kao i dobra saradnja sa službama mentalnog zdravlja u vreme prezentacije.

Plan intervencije Pored uobičajenog KBT repertoara, koji usmerava pažnju na disfunkcionalna uverenja (uloga muškarca u porodici: kvalitet odnosa, ukljućujući rana iskustva, itd.) i ponašanja koja obezbeđuju sigurnost (pre svega izbegavanje), a koja sprečavaju Džeka da testira svoje strahove i nauči da određene situacije nisu opasne, ovde je neophodno voditi računa o specifičnosti kognitivnih procesa kod sumanutosti. Ni jedna od terapija ne pretenduje da uspešno tretira sumanutosti, uključujući KBT. Sumanutosti mogu biti izuzetno rigidne i teške za korekciju. Odgovor na terapiju će biti mnogo bolji ako osoba shvata da greši, što u ovom slučaju ne znamo. Otežavajuća okolnost je da ljudi sa sumanutostima proganjanja okrivljuju druge i da nemaju alternativu za ono u što veruju. Terapeut će nastojati da istraži ove aspekte i da pomogne klijentu u formiranju alternativnih uverenja i ponašanja. Fokus u KBT su „negativne automatske misli” primeri izbegavanja i „ponašanja koja obezbeđuju sigurnost”. Ono što će KBT terapeut svakako pokušati je da „nauči” Džeka da identifikuje okidače i faktore rizika (uključujući sadržaje koji su neoposredno prethodili psihotičnoj epizodi) sa ciljem da ih on ubuduće prepozna i redukuje.

147

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Za one koji bolje poznaju KBT nije potrebno isticati da terapeut ima na raspolaganju veliki broj tehnika, koje direktno rade na onome što je trenutni fokus terapije.

Psihodinamička formulacija ... Formulacija objašnjava kako i zašto je pacijentova emocionalna ravnoteža poremećena, kako su se problemi/simptomi pojavili i kako se održavaju. Iz toga se dedukuje logični tok terapije pri čemu se uzimaju u obzir posledice promene (gubici i dobici) i verovatnoća da se promena postigne. Dakle, formulacija služi kao mapa terapije i kao vodič u smislu koju mapu izabrati (Aveline, 1999). Fokus za terpeuta u ovom modalitetu je emocionalni bol. Džek je razvio načine da izbegne bol pri čemu je formirao unutrašnji svet koji uključuje nesvesne elemente. Psihološki poremećaj je rezultat neuspelih odbrana. Terapeut će pomoći klijentu da na bolji način formuliše ono što doživljava i da se eventualno suoči sa konfliktom da bi ga bolje savladao. Sa pozicije psihodinamskog terapeuta, osnovne teme u Džekovom slučaju su gubitak, pretnja i izdajstvo. On je „princ koji je izdan i lišen nasledstva”. Sržna oblast konflikta su povređene narcisističke težnje (narcisisstic striving), koje se povezuju sa seksualnim identitetom i ponosom, nasuprot stidu, poniženju i neuspehu. Klinička slika se može razumeti kao defanzivni odgovor na ove anksioznosti i konflikte. Reakcija je akting–out, delinkvencija i zloupotreba supstanci. Ovo nije samo identifikacija sa ocem već i generalno bekstvo od emocija. Problemi sa maskulinošćcu su povezani sa femininošću, jer je sredina u kojoj je odrastao ženska. Pravo da pripada je ugroženo – njegov dom, ali i domovina (imigranti). Nesigurnost i agresija su projektovani u formi paranoidne ideje proganjanja. Ovo je vidljvo u maničnim simptomima i omnipotentnim i kompenzatornim fantazijama koje predstavljaju fragilni napor da se trijumfuje nad iskustvima ispunjenim stidom. Sumanuti sistem jeste defanzivno povlačenje (retreat), koje istovremeno pokazuje koje fantazije strukturišu njegove anksioznosti: krađa i izdaja, osveta i proganjanje, pravo da budeš zvezda i da imaš prihod (royalties), seksualno nasilje. Dakle, Džekov razvoj je zaustavljen u adolescenciji u smislu seksualnosti i, generalno, u smilsu identiteta uspešne osobe. Ovo je aktiviralo sržni dinamski konflikt oko samopotvrđivanja i kreativnosti, koji je povezan sa osećanjem maskulinosti. U okviru ambivaletne identifikacije sa ocem ove potrebe su povezane sa stidom, strahom od neuspeha i, moguće sekudarno, sa strahom da će biti oštećen. U depresivnoj fazi to je okrivljavanje sebe. Dalje dolaze regresivne strategije

148

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

odbrane – paranoidna sumanuta pozicija na koju se vraća kada je pod stresom. Imamo značajne strukturalne ego–slabosti, teškoće da održi koherentni self i rizik da koristi regresivne, psihotične strategije kada se suoči sa interpersonalnim i ostalim životnim problemima.

Intervencija Njegova situacija je razumljiva kada se uzme u obzir njegov život. Problem je što nema nikakvog postignuća od 15–te godine: ego–kacititeti su veoma fragilni, o čemu govori neuspeh da nađe bilo kakvo mesto u životu. Radi se o ozbiljnim strukturalnim deficitima i to treba da oblikuje plan terapije. Intenzivna eksplorativna terapija ovde nije indikovana, jer bi ga to ugrozilo, ali psihodinamaski pristup može da osmisli intervencije manjeg intenziteta. To pretpostavlja podržavajući odnos sa terapeutom koji na njegove sumanutosti odgovara razumevanjem. Ovakav odnos bi pomogao Džeku da bolje razume sebe u realnom svetu, ponudio pozitivne strategije i omogućio bezbedan model (role model). U tom smislu muškarac je poželjan terapeut.

Sistemska formulacija: mapiranje porodične igre Ovaj modalitet je u početnim formama radio na identifikaciji obrazaca i sekvenci sa isticanjem značenja. Tražila su se repetitivna ponašanja koja održavaju problem, kao i sistem uverenja i narativa koji ograničavaju razvoj individue. Terapeut obraća pažnju na istorijske, kontekstualne i konstitutivne faktore. Primer su porodični skripti, ekonomska i socijalna podrška, norme i vrednosti kulture. Noviji razvoj je usmeren na jezik i zajedničko konstruisanje značenja među članovima porodice. Džekova porodica je prolazila kroz multiple traume. Majka je malo mogla da učini, i Džek je morao da bude „jak čovek u porodici”. To je prevazišlo njegove snage i on se okrenuo drogi i izlivima besa. Na kraju se žene u porodici obraćaju psihijatru, što je dodatno odbacivanje. Bolnica je benevoletna figura oca, ali sada Džek sebe može da vidi kao ludog. Formulacija u sistemskoj terapiji će se baviti sledećim: Dekonstrukcija problema: ustanoviti kako Džek i porodica definišu problem (npr. individualno ili interpersonalno). Sledeće što je za terapeuta važno je da identifikuje faktore održavanja i fidbek petlje (feedback loops): Džek je uhvaćen između oca i žena u porodici i na to odgovara povlačenjem, konfuzijom i osvetom. Uverenja i objašnjenja: On se ponaša kao otac koji je za njega bio model muškarca, a istovremeno mrzi sebe zbog toga. Žene u porodici ga vide kao opasnog i to ih ujedinjuje. Pružiće mu negu kada ga budu videle kao bolesnog jer kao takav

149

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

nije odgovoran za svoje ponašanje. Tranzicije, emocije i vezivanja (attachments): Džek je počeo da pije kada su se roditelji rastali, a u to vreme je bio i seksualno zlostavljan. Iz kuće je bio izbačen. Sledi majčina bolest, pa je ona sada još manje sposobna da mu da podršku. Ovo su obrasci. Kontekstualni faktori: italijanska kultura, religija, lojalnost familiji i bliskost, tradicija pijanstva kod muškaraca. Porodica je veoma izolovana i jedina podrška su službe mentalnog zdravlja.

Plan terapije U ovom modalitetu formulacija je fluidan proces opisan kao „progresivno postavljanje hipoteza”. Hipoteze se zatim potvrđuju (ili odbacuju) i to određuje dalji tok tretmana, odnosno oblasti u kojima će se intervenisati.

Socijalni konstrukcionizam „Postojanje i znanje nisu imanentna svojstva sveta koji nas okružuje, već konstrukti ljudskog uma. Postojeće kategorije...nisu apsolutne i jedine kategorije pomoću kojih se svet može osmisliti i iskazati. One su samo neke od mnoštva potencijalnih kategorija, a pri tom su zavisne od konteksta u kome se stvaraju” (Stojnov, 2005, str 89). U osnovi konstruktivizma je dakle radikalna sumnja u svet kakav znamo, uverenje da je znanje suštinski održavano socijalnim procesima, kao i uverenje da objašnjenja nisu neutralna nego su forma socijalne akcije koja podržava neka gledišta nasuprot drugim. Generalno, ono što znamo kao realnost je socijalno konstruisano, a vreme i kultura određuju te socijalne konstrukte. Konstruktivistička psihoterapija se bavi prvenstveno eksploracijom procesa u konstruisanju self–a, pri čemu se sistemski faktori pomalo zanemaruju na račun isticanja ličnih metafora. Socijalni konstruktivizam je različit utoliko što usmerava pažnju na socijalne, nasuprot individualnim poreklima značenja. Za teoretičare ove orijentacije osoba je determinisana kulturom, dakle individue i poremećaji su socijalno konstruisani. Konačno, narativni teoretičari kombinuju oba pristupa, vide ljude kao bića koja kontinurano organizuju svoje iskustvo u koherentni narativ, priču. Sledi da priča može da postane inkoherentna, opresivna ili cirkularna što zahteva dekonstruktivno „čitanje”; terapija postaje oslobađanje od opresivnog narativa koji je rezultat dominantnih formi diskursa. Osoba postaje autor nove priče (Neimeyer & Raskin, 2000). Koraci u ovakvoj terapiji su organizovani oko sledećih ideja: Eksternalizacija – dati problemu ime: Terapeut je konverzacioni umetnik koji pomaže klijentu da napravi novu priču o sebi, pri čemu koristi klijentove reči a ne profesionalni žargon. Džekovi simpotmi govore o strahu i krivici. Bes je takođe vidljiv, ali ga možda ne treba eksternalizovati, jer bi mu to dalo pravo da ne bude odgovoran za svoje izlive besa.

150

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

Terapeut u saradnji sa Džekom identifikuje „trikove” koje problem koristi da bi vladao njegovim životom. Postavljaju se pitanja: Koje ciljeve problem ima? Ko su saradnici problema? (Sa Džekove tačke gledišta to bi bili rasizam i nepravda.) Istražuje se Džekov odnos sa problemom. Naredni korak terapeuta je smeštanje problema u kontekst i najzad – dekonstrukcija. Problemi žive jer su podržani idejama, verovanjima i principima. Narativni terapeut to preispituje u nastojanju da osposobi klijenta za rekonstrukciju. Jedinstveni ishodi: Kako se Džek odupro strahu? Uspeo je da dođe na seasnu ili da otprati majku do prodavnice. Kako je preživeo dok je živeo na ulici? Kako je uspeo da zadrži posao čak i na kratko? Činjenica je da su nove priče fragilne i one se uz pomoć terapeuta moraju ojačati da bi se održale. Značaj ovih ishoda treba ustanoviti i verbalaizovati. Na primer, treba raditi na „priči” o snazi i preživljavanju, nasuprot neuspehu i strahu. Ovo najzad pomaže klijentu da se poveže sa značajnim odnosima i da usvoji ideju pripadanja. Pripadanje se odnosi na ljude, žive ili ne, imaginarne, životinje, igračke, mesta, simbole, objekte. Terapeutski dokumenti (eseji) se pišu u saradnji sa klijentom i deluju nasuprot patologiziranju ili opisima koji su zasićeni problemom. Terapeutski dokument je konstruktivistički analog formulaciji. To je pismo koje kaže o čemu se razgovaralo na terapiji, sa detaljima o efektima problema i sa skicom alternativne priče, što postepeno vodi ka rekonstrukciji.

Integrativna formulacija Da li je moguće kombinovati prednosti različitih pristupa da bi se produkovala integrisana formulacija i kako to uraditi? U osnovi je ideja da je potrebno ponuditi širi okvir za formulaciju kako bi se izbeglo preterano vrednovanje određenih podataka (onih koje teorija iz koje radite smatra krucijalnim) na štetu drugih. Širi okvir se zatim upotrebljava u nastojanju da se u formulaciji napravi najbolji izbor relevantnih podataka. Kako integrisati? Ima više načina. Johnstone i Dallos (2011) opisuju procese integracije u formulaciji i psihoterapiji u okviru dve glavne dimenzije: •

„sa police” (off the shelf) – nasuprot idiosinkratičkim formulacijama;

•

pragmatički eklekticizam – nasuprot konceptualne sinteze.

Integracija „sa police” odnosi se na one forme integracije u kojima se sledi isti format za sve klijente; primer je kognitivno–analitička terapija, koja predstavlja konceptualnu sintezu na nivou teorije, ali u praksi sledi isti format za sve. Idiosinkratičke formulaicje sa druge strane neguju jedinstveni pristup svakom klijentu. Drugi nivo je eklekticizam nasuprot konceptualnoj sintezi. Eklekticizam

151

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

je ono što se najčešće dešava u svakodnevnom radu sa klijentima, dok konceptualna sinteza predstavlja teoretski model koji integriše ideje (metafore) nekoliko različitih pristupa, produkujući tako novi modalitet. Primeri konceptualne sinteze su, između ostalih, kognitivno–analitička terapija, racionalno–emotivna terapija, dijalektičko–bihejvioralna terapija... Ovde ćemo se baviti modelom koji je široko prihvaćen i navodno objedinjuje idiosinkratički pristup i pragmatički eklekticizam.

Weerasekerin model integrativne formulacije Weerasekera (1996) predlaže model koji sadrži dve dimenzije, nivoe analize kao jednu i događaje/faktore kao drugu. Pretpostavlja se da različite terapije rade na različitim nivoima analize (individualni vs. sistemski, npr.) i da imaju različite ideje o uzrocima i održavanju problema (događaji, faktori). Model takođe kao značajnu varijablu uključuje klijentove stilove ovladavanja stresom (coping styles), što dodatno obavezuje terapeuta da uzme u obzir specifične načine na koje klijent (uspešno) rešava probleme. Model integrativne formulacije (Weeraasekera, 1996) Individualni faktori: Biološki Bihejvioralni Kognitivni Psihodinamski Predisposing Precipitating Perpetuating Protective

Stil savladavanja problema



Sistemski faktori: Par, porodica Zanimanje, škola Socijalni faktori

izbor tretmana

Kako izgleda integrativna formulacija u ovom formatu za Džeka? Pet P–a (događaji) se razmatraju u okviru individualnih i sistemskih faktora (nivoi analize). Dalje, važan je karakterističan „coping style”, kako Džeka tako i porodice.

152

Faktori predispozicije (predisposing) – INDIVIDUALNI: Događaji iz prošlosti koji su kreirali ranjivost: zlostavljanje u porodici, dezintegracija porodice,propast porodičnog biznisa i finansijski problemi, gubitak kontakta sa ocem i sa kulturom. Od dobrog đaka on je postao osoba sa istorijom višestrukih gubitaka i dezintegra-

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

cije, što je sigurno vezivanje (secure attachment) pomerilo ka nesigurnom i anksioznom. SISTEMSKI: Porodica je preplavlajena, ugrožena i oseća se neadekvatnom. Okidači (precipitating) – INDIVIDUALNI: Paranoidni simptomi se javljaju kada se majka ozbiljno razboli i novca je još manje. SISTEMSKI: Znamo da je bilo žestokih svađa kod kuće i pretpostavljamo da je jedna od njih mogla da neposredno prethodi Džekovoj psihozi. Ovo se uklapa u teoriju „izraženih emocija” (Expressed Emotion), koja sugeriše da visok nivo izaženih negativnih osećanja i hostilnosti može biti okidač za psihotičnu epizodu. Faktori održavanja (perpetuating) – INDIVIDUALNI: Nisko sampoštovanje, negativna uverenja o sebi i nesigurni tip vezivanja mogu da održavaju problem. Identifikacija sa ocem ambivalentna. Ideja da je neuspešan i „bolestan” je sada održavana njegovom pozicijom psihijatrijskog pacijenta. SISTEMSKI: Džek je odbačen od porodice koja ga se plaši. Oni mogu da zahtevaju dalji psihijatrijski tretman, sto će podržati njegov identitet bolesnog čoveka. Sistem mu daje zamenu za roditelja, ali i otvara nove zavisnosti. Faktori zaštite (protective) – INDIVIDUALNI: Džek je kao dete bio inteligentan, društven i kreativan. Sarađuje sa osobljem u bolnici, znači postoji potencijal za terapeutski odnos. Brine o porodici. SISTEMSKI: Porodica se ponovo povezala i preživela je finansijski. Sestre su izgleda uspele da se uklope u širu zajednicu. Načini ovladavanja stresom – INDIVIDUALNI: Izgleda da je Džeku najprihvatljivije biološko objašnjenje, bolest. Dalje, on je orijentisan na akciju, voli da radi stvari umesto da o njima priča ili razmišlja. Intimne stvari ne poverava: dobra strana toga je da štiti porodicu, loša je da intimne probleme nagomilava do eskalacije. SISTEMSKI: I porodica prihvata biološko objašnjenje. I oni su orijentisani na akciju, što znači da su im potrebne bolje strategije za rešavanje problema. Ovaj model očigledno nudi matricu za sistematsku i kompaktnu analizu klijentove situacije i što je veoma važno, ističe stilove rešavanja problema (coping stiles) kao važnu dimenziju. Slabost modela, smatraju kritičari, je da ne ističe terapeutski odnos i ne uključuje refleksivnost niti ideju o kolaborativnom odnosu terapeuta i klijenta. Takođe, model ne uzima u obzir moguće inkompatibilnosti različitih pristupa i ne sugeriše načine na koje je te pristupe moguće kombinovati. I najzad, ne bavi se dovoljno širim kontekstom kulture. Dallos i saradnici (2011) ovaj model dalje razvijaju u „kontekstualno–dinamičku integrativnu formulaciju” u okviru koje se vodi više računa o faktorima pomentim u kritici. Između ostalog, ističu da je važno ustanoviti ko formuliše problem i na koji način. Ovde se obraća pažnja na uverenja, pri čemu se misli na klijentovu teoriju o onome što mu se dešava, kao i na teoriju njegove okoline, uključujući porodicu, profesionalne službe i najzad agencije. Primer dominantne teorije o problemu su uverenja da je reč o bolesti, nasuprot isticanju psiholoških faktora. Izgleda da Džek i njegova porodica veruju da je problem bolest, o čemu terapeut vodi računa u formulisanju planiranja tretmana.

153

Psihijatrija i psihodinamika između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Kada se sve uzme u obzir može se reći da formulacija nije samo razumevanje klijenta na osnovu koga se planira terapija. Više od toga, to je kontinuirani proces postavljanja i verifikovanja hipoteza, pri čemu se mora voditi računa o idejama, potrebama i teorijama većeg broja ljudi. Od kakve je koristi ova rasprava o formulaciji i integraciji za terapeute i buduće terapeute u našim uslovima? Ja zastupam ideju da je formulacija sastavni deo svakog pristupa, bez obzira na to da li se ona postavlja u nekom formalnom obliku na početku i u toku terapije, ili je samo skup pretpostavki koje terapeut sledi, a da ih nije eksplicitno formulisao. Iskusnom terapeutu je ovo drugo daleko lakše nego početniku, dok je za nove terapeute veoma korisno da slede neku formu. Takođe verujem da je formulisanje proces koji se odvija u toku čitavog tretmana, jer se početna uverenja terapeuta kontinuirano proveravaju i reformulišu. Integrativna formulacija po predloženom modelu, kao jednom od mogućih, korisna je utoliko što uzima u obzir veći broj faktora. Ona takođe daje priliku da se porede ideje i tretmani koji su naizgled različiti, nekad inkompatibilni, neretko suprotstavljeni... Sve ovo olakšava komunikaciju među profesionalcima različitih orijentacija, koja je neretko odsutna uprkos činjenici da je kros–fertilizacija među pravcima odavno opažena i prihvaćena činjenica. Iako postoje značajne razlike u metaforama koje različiti pristupi koriste, i dalje se radi o ljudima koji traže i primaju pomoć, a koji su (istorijski) pružili bazu podataka na kojoj su teorije građene. Ovaj tekst nije imao nameru da ulazi u pitanja sličnosti i razlike u teorijama – to bi bila priča za mnogo obimniju i ozbiljniju studiju. U nekim aspektima su razlike nepomirljive, u praktičnom životu i teorije i terapije su sve bliže. PS: Želite li da znate šta se događalo posle? Džek je otpušten iz bolnice posle dve nedelje. Individualna terapija je pokušana, ali on nije dolazio uredno pa se odustalo. Džek je dobio kontinuiranu podršku od medicinskog tehničara (psychiatric nurse), sa kojim je uspostavio dobar odnos, a kasnije od okupacionig terapeuta. Godinu dana kasnije on ponosno priča o stanu koji je dobio i o kontaktima sa ljudima iz susedstva. Što se tiče alkoholizma imao je brojne relapse, ali je najzad čvrsto odlučio da se dalje obrazuje; hoće da diplomira u marketingu i počne biznis sa muzikom. Još je prilično okupiran pričom o Robbiju, ali ga to ne uznemirava preterano. „Da je Robbie hteo da me sredi, to bi do sada već učinio”. U dobrim je odnosima sa majkom i sestrama.

154

Formulacija i plan psihoterapije: šta se dobija integracijom modaliteta Nada Dimčović

REFERENCE: 1. Weerasekera, P. (1996). Multiperspective case formulation. A step towards treatment integation. Malabar, FL:Krieger. 2. Tarrier, N. & Calam, R. (2002). New developments in cognitive– behavioural case formulation. Behavioural and Cogntiive Psychotherapy, 30, 311–328. 3. Aveline, M. (1999). The advantages of formulation over categorial diagnosis in explorative psychotherapy (1999) and psychodynamic management, European Journal of Psychotherapy, Counselling and Health, 2(2)199–216. 4. Johnstone, L. and Dallos, R. (2011). (eds) Formulation in psychology and psychotherapy. Routledge. 5. Stojnov, D. (2005). Od psihologije ličnosti ka psihologiji osoba. Institut za pedagoška istraživanja, Beograd. 6. T.D. Eels (ed) (2007). Handbook of psychotherapy case formulation. 7. Neimeyer, R.A. & Raskin, J.D. (2000). Constructions of Disorder. Meaning making frameworks for psychoterapy. APA.

155

ŠTA JE NOVO U NARATIVNOJ TERAPIJI Snežana Svetozarević

ISTORIJAT Osnivačima narativne terapije smatraju se Majkl Vajt (1949-2008) i Dejvid Epston (1944), (Fridman i Kombs, 2009). Po vokaciji, i Vajt i Epston su bili socijalni radnici. Krajem 70-tih godina započeli su intenzivan rad na implementaciji i razvoju porodične psihoterapije na Novom Zelandu. Njihov pristup se sa protokom vremena sve više izdvajao iz okrilja porodične terapije što je naposletku i rezultiralo postavljanjem osnova novog psihoterapijskog pristupa – narativne terapije (Epston & White, 1989). ODNOS NARATIVNE I PORODIČNE TERAPIJE Osnove pokreta narativne terapije možemo prepoznati u tada dominantnim strujama porodične psihoterapije, bez obzira da li su one poslužile kao uzor, ili su se principi narativne terapije konstituisali kao kritika postojećeg stanja, paradigmi i psihoterapijskih principa.

157

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Pristalice pokreta narativne terapije, analizirajući doprinose sistemske porodične terapije u postojećim psihoterapijskim školama i pravcima (Fridman i Kombs, 2009), ističu kako je ova terapija postavila težište na to da problemi egzistiraju među ljudima, a ne u njima. Samim tim, uvećanje problema je počelo da biva posmatrano kao efekat ponavljanja neefikasnih rešenja, a ne neminovna i neumitna manifestacija nečega što je situirano u ličnosti i gotovo nepromenljivo. Zatim, sistemska porodična terapija je istakla značaj svih članova porodice, pa i relevantnih osoba iz šireg socijalnog okruženja u kreiranju, razvoju i održavanju problema. Dalje, porodični terapeuti su postavili fokus na ovde i sada, redukujući nivo pesimizma koji je proisticao iz uverenja o presudnom značaju rane razvojne istorije. Oni su takođe uveli dimenziju dinamike u pristupu, insistirajući na promeni umesto uvidu. Jednim od pozitivnih zaokreta, koji je donela porodična terapija, smatra se i nastojanje ka uvremenjenoj separaciji klijenta, za razliku od do tada postojećih tendenci ka višegodišnjem vezivanju klijenata. (Po njihovom shvatanju, podjednako je štetan razvoj zavisnosti klijenta od terapeuta). Kao jedna od tehnika sistemske porodične terapije sa snažnim uticajem na razvoj metoda intervencije u narativnoj terapiji izdvajaju se cirkularna pitanja1. Cirkularna pitanja su po sebi inicijator promene kroz upoznavanje perspektiva drugih članova porodice i razmene njihovih značenja, a kroz razmenu se podstiče i njihova međusobna povezanost. Kao posebno dragoceni efekti cirkularnih pitanja izdvajaju se redukcija hijerarhije terapeut-klijent, ohrabrivanje raznovrsnosti gledišta i razvoj timskog rada. Kada je u pitanju strukturalni pristup u okviru sistemske porodične terapije, pristalice narativne terapije kao njegove nesumnjive vrednosti navode to što je ukazao da je celina više od zbira delova, što je uveo pojmove triangulacije i granica i što se odlikuje jasnoćom i efikasnošću pristupa. Doprinos strateškog pristupa idejom da problemi nastaju usled „upetljavanja“ članova u disfunkcionalne obrasce, takođe se ističe kao shvatanje od izrazite vrednosti. Međutim, sistemsku porodičnu terapiju, prema viđenju narativnih terapeuta, odlikovali su i neki krupni nedostaci (Fridman i Kombs, 2009). Pre svega, ideološki okvir činio je patrijarhat. Širi socio-istorijsko-kulturološki kontekst je zanemarivan. Sistem je bio u priličnoj meri terapeutocentričan, odnosno klijent je bio pasivan u izboru rešenja. Klijentov subjektivni doživljaj sebe i odnosa, koje uspostavlja i održava bili su gotovo u potpunosti zanemareni. Kojn (Coyne, 1985), vezano za sistemsku porodičnu terapiju uopšteno, ukazuje na to da je tehnici preokviravanja nedostajala konceptualna osnova, koju on nalazi u opštoj teoriji okvira i konstrukcije okvira. On dodaje kako je zapravo još nepovoljnije to što je u sistemskoj porodičnoj terapiji malo pažnje pridavano ulozi značenja u životima porodica, kao i pitanju kako konstrukcije sebe i drugih zapravo utiču na evoluciju i tok njihovih nevolja. Strukturalni pristup u okviru sistemske porodične terapije

158

1 U sistemskoj porodičnoj terapiji cirkularno ispitivanje predstavlja tehniku kojom se skupljaju informacije, a za koju se smatra da ne izaziva otpor kod članova porodice, jer se traži od treće osobe da opiše interakciju između druge dve, tako da se te dve osobe ne stavljaju u situaciju da brane svoje postupke i ponašanje.

Šta je novo u narativnoj terapiji Snežana Svetozarević

zanemarivao je dinamiku odnosa, koji se stalno menjaju, a usled fokusiranja na porodičnu strukturi i odnose, u izvesnoj meri je doveo do dehumanizacije – ljudi su tretirani kao stvari. U okviru strateškog pristupa presudan uticaj terapeuta u cilju prekidanja nezadovoljavajućeg ponašanja, kao princip terapijskog rada, sagledan je kao činilac koji vodi zanemarivanju klijentovih kompetenci. Narativni terapeuti ukazali su na to da zapravo tako visok nivo angažovanosti (direktivnosti) terapeuta u sklopu strateškog pristupa vodi tome da je klijent pasivan i rezultuje i sužavanjem repertoara alternativnih rešenja. Povrh svega navedenog, a prema uverenjima pristalica pokreta za ženska prava (Fridman i Kombs, 2009), sistemska objašnjenja i intervencije I i II reda zagovarale su stav da porodicu ne treba procenjivati normativnim modelima porodičnog funkcionisanja. To je vodilo zanemarivanju šireg istorijsko-socio-kulturalnog konteksta, gde je u rukama muškaraca bila politička, finansijska i moralna moć. POJAM NARATIVA Narativ se može odrediti kao rezultat nastojanja ljudi da daju smislenost svom životu, gde je neophodno da svoje doživljaje i događaje urede u niz, kako bi došli do koherentnog prikaza sebe i sveta oko sebe. Razvijanje ovog prikaza pretpostavlja da specifični doživljaji i događaji iz prošlosti i sadašnjosti, kao i oni za koje se predviđa da će se dogoditi u budućnosti, nužno budu povezani u linearni niz. Ovaj prikaz poprima kvalitet priče ili „samo-narativa“ (White, 1989, str. 19). Suština narativa možda je najbolje odslikana u zapažanjima Vilijama Džejmsa koji u svom delu Principi psihologije iznosi (James, 1890, str. 97): „Te slike mene u umovima drugih ljudi su, tačno je, stvari izvan mene, čije promene opažam kao što opažam bilo koju drugu spoljašnju promenu. Ali, ponos i stid, koje osećam, ne tiču se samo tih promena. Osećam kao da se još nešto takođe promenilo, kada opazim da se moja slika u tvojoj glavi promenila nagore, nešto u meni čemu ta slika pripada, i što sam trenutak ranije osećao u sebi, veliko i snažno i požudno, ali sada je slabo, zgrčilo se, i srušilo.“ Dakle, narativi nisu isto što i priče koje bi bile odraz života. Narativi su priče koje su dinamične, oblikuju život i osobe žive po njima. Oni imaju stvarne efekte i predstavljaju strukturu života, i daju osećaj kontinuiteta i značenja. Narativi ne mogu da obuhvate celokupno proživljeno iskustvo. Klijenti dolaze usled narativa o sebi i svojim životima zasićenih problemom. Stoga je jedan od osnovnih zadataka narativne terapije traganje za neispričanim sadržajima i iskustvima, koja su prošla neopaženo, a uloga terapije je da izvuče alternativne priče i izdigne ih kako bi dostigle važnu ulogu. Naposletku, cilj na-

159

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

rativne terapije je dekonstrukcija dominantne priče te pronalaženje preferiranih, više oslobađajućih narativa. POJAM NARATIVNE TERAPIJE Andersonova i Gulišian narativnu terapiju predstavljaju kao proces u okviru koga terapeut i porodica ko-kreiraju nove narative koji „rešavaju“ probleme, gde terapeut vrši ulogu „menadžera“ (Anderson & Goolishian, 1988). Vajt i Epston narativnu terapiju pojmovno određuju kao ponovno pisanje (reauthoring) života i odnosa sa ljudima. Terapijsku promenu sagledavaju kao proizvod pronalaženja „jedinstvenih ishoda“ i lociranja alternativnih priča (White & Epston, 1990). De Šejzer i njegovi saradnici i Vajner-Dejvisova, sasvim nezavisno iznose prilično ujednačene stavove. Oni kao osobenosti i prednosti narativne terapije navode to što je u pogledu pristupa fokusirana na rešenje i naglašava kompetence i kreativna rešenja klijenata (de Shazer, 1985; de Shazer et al., 1986; O’Hanlon & Weiner-Davis, 1989). IDEJE SADRŽANE U OSNOVI NARATIVNE TERAPIJE Prema Pareu (Paré, 1995., str 3) osnovni postulati narativne terapije su: 1. stvarnost je saznatljiva čemu nas uče pozitivizam, modernizam i strukturalizam; 2. percepcija i konceptualizacija realiteta više govori o onom ko je kreira nego o objektivnoj stvarnosti, što su ideje sadržane u konstruktivizmu, postmoderni i normativizmu; i 3. na način kako socijalni konstrukcionizam postulira, stvarnost je produkt razgovora, odnosno interakcije. Dakle, nove ideje ne usvajaju se bez ostatka u primarnom, odnosno objektivno datom obliku. One se prilagođavaju iskustvima onog ko ih razmatra i njegovom realitetu. Tim putem klijenti postaju saradnici, tačnije ko-stvaraoci ideja. Iz mnoštva ideja, klijenti biraju onu koja im odgovara. Uzmimo za primer klijentkinju na lečenju zbog ispoljavanja manifestacija iz spektra bolesti zavisnosti politoksikomanskog tipa. Kao jedna od osobenosti, koja je i bila u fokusu terapijske intervencije, izdvajala se tendenca klijentkinje da svoja doživljavanja iznosi fragmentirano i vremenski neuređeno, što joj je u priličnoj meri ograničavalo kapacitet da pamti, a samim tim i za analizu, proradu i uvid, jednom rečju – promenu. Nekoliko seansi potom, klijentkinja spontano u jednom

160

Šta je novo u narativnoj terapiji Snežana Svetozarević

trenutku iznosi: „Vi ste mi i rekli da odbrane vadim kao iz vode…“. Analiza njene poruke ukazala je da je ona ideji o diskontinuitetu i neuređenosti prošlih iskustava, kao jednoj od otežavajućih okolnosti terapijskog procesa, dodala svoju dimenziju značenja, na način kako joj nije bilo saopšteno tokom rada. Za nju jeste bio tipičan toliki stepen automatizovanosti uključivanja odbrana, da je malo toga u njenom funkcionisanju moglo da se posmatra kao autentičan odraz ličnosti. No ipak, ovaj fenomen, sve do trenutka kada ga je sama saopštila, nije bio eksplicitno razmatran sa njom. Po svemu sudeći, predstavljao je njen način da uvede izvestan red i smisao u svoja doživljavanja, odnosno u zbivanja oko sebe i u sebi. Kada se razmišlja o pojmu narativnog pristupa u psihoterapiji, Peri i Doen navode (Perry & Doan, 1994, str. 124) kako je veoma važno imati na umu da je ne samo klijent, već i terapeut pod uticajem: 1. starih priča i drugih uticaja iz prošlosti, koji doprinose osećanju osobenosti i pogleda na svet; 2. emocionalnih stanja – straha, ljutnje; 3. faktora ličnosti – samoobmanjivanja, nesigurnosti. Proces usvajanja narativnog načina razmišljanja i opažanja u psihoterapiji čine interakcija i razmena: 1. ispitivanje priča iz naše lokalne kulture, koju smo skloni da prihvatimo „zdravo za gotovo“, kao i priča iz okolnosti u koje ulazimo i odnosa koje negujemo; 2. prepoznavanje i priznavanje da ne razumemo u potpunosti iskustva drugih ljudi, posebno onih iz različitih kultura, te preuzimanje odgovornosti za posledice svojih razumevanja i nerazumevanja; 3. lingvističko razdvajanje osoba od etiketa problema. U skladu sa tim, jedna od osnovnih premisa narativne terapije, koju je uveo Majkl Vajt (White, 1987), može se prikazati na sledeći način: Problem je problem, a osoba osoba – osoba nije problem! Narativni terapeuti veruju da je stvarnost zapravo socijalna konstrukcija. Na primer, kada se uvodi neka nova delatnost u socijalnu sredinu, prvo postoji konsenzus oko toga da svi, ili bar većina članova zajednice, počne da se bavi tom delatnošću na određen način. Sledaća generacija članova te zajednice prihvata određene delatnosti jer su to i na takav način činili njihovi preci. Sledeća generacija gubi svest ili potrebu da delatnost etiketira kao nešto što su tako radili njihovi preci, te delatnost prihvataju zato što se to tako radi. Generacija koja dolazi nakon toga, delatnost će prihvatiti kao postojeću po sebi, iz razloga što je takav svet oko njih i to je realitet.

161

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Narativni terapeuti smatraju da su stvarnosti konstruisane pomoću jezika. Jezik i pojmovni aparat su ono što određuje kako da gledamo svet i šta da vidimo u njemu – na primer, dve različite osobe, u zavisnosti od sadržaja njihovih narativa, sasvim različito će opaziti isti predeo po kome se kreću. Jedna može detaljno opažati pojedinačne predstavnike flore i faune, te predeo pamtiti po njima, dok će druga u fokusu imati geografsko-topografske odlike, te će tu predstavu „poneti“ sa sobom. Tim putem narativi organizuju i odražavaju stvarnost, te će uticaj kultura imati presudan značaj. Takođe, ovo nas vodi zaključku da nema suštinskih istina, već istine, kao i stvarnost, zavise od konstrukcija, odnosno narativa. PRINCIPI NARATIVNE TERAPIJE Principi narativne terapije, prema Fridmanovoj i Kombsu imaju sledeća polazišta (Fridman i Kombs, 2009): 1. vezano za rešavanje problema ne postoji samo jedna alternativa – načini su uvek višestruki; 2. pitanja koja postavlja terapeut su zavisna od konteksta; 3. kreativnost je jedna od veoma važnih osobina terapeuta jer sadržaj koji je u fokusu diktira pitanja koja su unapred nepoznata; 4. ton glasa i emocionalni stav terapeuta važni su koliko i reči; 5. autentičnost terapeuta je imperativ; 6. ipak, terapeut neguje optimalnu distancu ili je održava na bazi žurnalističkog pristupa, a time se umanjuje emocionalna involviranost; 7. u narativnoj terapiji nema mesta stereotipijama (npr. majke shizofrenih pacijenata ne posmatraju se kao a priori hladne i odbacujuće – ostavlja se prostor za visoko individualizovan pristup); 8. klijent, odnosno članovi porodice su ko-eksperti – klijent se posmatra kao nosilac istine i znanja što vodi poništavanju svemoći terapeuta; 9. rešenje proističe iz narativa te osobe, a ne teoretskih i empirijskih postavki terapijskog sistema za koji se opredelio terapeut; 10. insistira se na uvažavaju snaga ličnosti klijenta; 11. dijagnostičko klasifikovanje nije od značaja, štaviše, smatra se štetnim zbog stigmatizacionog potencijala dijagnoze; 12. rečnik na kome se baziraju terapijske intervencije je neobičan – upotrebljavaju se rečnik i jezik eksternalizacije, na čemu se i bazira mogućnost razdvajanja osobe od problema.

162

Šta je novo u narativnoj terapiji Snežana Svetozarević

Principe narativne terapije lako je transponovati na probleme klijenata, odnosno zamisliti kako „deluju“ u praksi kada su u pitanju osobe sa odlikama neurotskog i graničnog ustrojstva ličnosti. Međutim, kod osoba sa psihotičnim manifestacijama, priča deluje znatno složenije, posebno u pogledu toga da rešenje treba da proistekne iz narativa klijenta, te da klijenti aktivno učestvuju u terapiji i to u statusu ko-eksperta. Pod okolnostima remisije ovo se ne čini toliko složenim, ali narativni terapeuti insistiraju na tome da se na narativima može raditi i u prisustvu perceptivnih obmana ili poremećaja mišljenja. Ako pretpostavimo da re-konstrukcija narativa može uključivati „razvoj snaga ličnosti“ ili „proširenje svesti o sebi“, odnosno prevenirati depresivne pomake, koji se često javljaju kao posledica uvida u prirodu svog stanja, narativna terapija čini se krajnje primerenom. No ipak, komponente novonastajućeg narativa čine se korak bliže socijalno poželjnom i očekivanom, a ne vrednosno neutralnom2. Povrh svega, istraživanja efekata narativne terapije kod akutnih psihoza ukazuju na sjajne rezultate – efikasnost programa ide i do 80%. Međutim, u istraživanjima nije najjasnije izvedeno koliko koja od komponenti terapijskog procesa, uključujući i psihofarmakoterapiju i potencijal za spontanu remisiju, doprinose poboljšanju stanja klijenata. KLJUČNE METAFORE NARATIVNE TERAPIJE Narativna terapija, možda više nego bilo koji drugi psihoterapijski pravac, u svom radu oslanja se na metafore. Među postojećim izdvojila bih one koje odslikavaju suštinu narativne terapije, a to su: −− metafora narativa – ljudski životi posmatraju se kao priče, a cilj narativne terapije je da ih dožive na način koji za njih ima smisla i koji ih zadovoljava; −− metafora socijalnog konstrukcionizma – pretpostavlja se da se socijalna, interpersonalna stvarnost svake osobe konstruiše u interakciji sa drugim ljudskim bićima i ljudskim institucijama, te da takve stvarnosti imaju značenja za živote ljudi; −− metafora internalizovanja dominantnih narativa – mi verujemo da narativi govore istinu o identitetu; klijenti dolaze na terapiju kada dominantni narativi osujećuju, ili bar ne gratifikuju.

2 Na primer, proširenje i re-konstrukcija narativa o ličnoj oštećenosti nakon psihotične epizode porukom nastavnika iz osnovne škole „Ti si mladić koji obećava...“ može u znatnoj meri uvećati samopoštovanje takvog klijenta, te određivati njegovo ponašanje i u budućnosti. No isticanje takve poruke diskutabilne je vrednosne neutralnosti – poruka da obećava uključuje socijalnu dimenziju jer se uvek nekome nešto obećava, a i vrednosnu – jer je to cenjena osobina u socijalnom okruženju.

163

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

TOK NARATIVNE TERAPIJE Terapijski proces u narativnoj terapiji odvija se kroz dve osnovne etape (Nicholson, 1995). Prvi korak je de-konstrukcija dominantnog narativa. To je proces kojim se sa dominantnog, ograničavajućeg narativa skida maska i kojim se on preispituje iz drugog ugla. Njemu se daje ime, odvaja se od identiteta osobe i identifikuju se njegova pozadina i sile koje ga potkrepljuju. On se odvija putem eksternalizujućih razgovora. Potom sledi re-konstrukcija preferiranog narativa. Dakle, kako se osoba sve više udaljava od dominantnog, problemom zasićenog opisa sebe, sve više je u mogućnosti da uoči aspekte svog života, koji su u kontradikciji sa prethodnim narativom. Ove događaje Vajt naziva „kandidatima za jedinstvene ishode“. Termin „jedinstven“ ne znači, kako su neki tvrdili (de Shazer, 1993, str. 117), da se događaj „dešava samo jednom“. Umesto toga, događaj je jedinstven u smislu da nije mogao da bude predviđen dominantnom pričom. KRITIKE NARATIVNE TERAPIJE Po dobro poznatom principu da svaka akcija nužno povlači sa sobom i reakciju, nakon izvesnog perioda oduševljenja narativnom terapijom i regrutovanja velikog broja pristalica, pojavile su se i prve ozbiljne kritike. Prema uverenju pristalica „ortodoksne“ sistemske porodične terapije cela priča o ko-kreiranju realnosti, vremenskim tokovima i nastajanju priča je previše fluidna i neodređena. Menjuhin, na primer, primećuje da iako je dosta napisano o teorijskim osnovama konstruktivističke terapije, kao jednog od temelja narativne terapije, malo toga je urađeno na stavljanju „tih teorija u praksu“ i određivanju „kako intervenisati sa stvarnim porodicama, koje imaju stvarne probleme“ (Minuchin, 1991, str. 48). Isti autor iznosi kako je narativni pravac „mek“ po pitanju terapeutske direkcije i odgovornosti terapeuta, a neodređen po pitanju toga šta zaista deluje u terapiji i dovodi do promene. On takođe razmatra pitanje da li je narativna paradigma relaciona ili individualistička (Minuchin, 1998, str. 176). Drugi autori iznose kako je ostalo nejasno da li je u okviru narativne terapije individua superponirana socijalnom miljeu i širim sistemima u kojima funkcioniše (Flaskas et al., 2000, str. 125). Lerner činjenicu o tome da je narativna terapija ustanovila svoj lični jezik vidi i kao prednost i kao manu, jer se postavlja pitanje razmene među stručnjacima različitih orijentacija (Flaskas et al., 2000, str. 127). Dodala bih ovom prilikom i često pominjane dileme u našoj praksi, a odnose se na izbor onih kriterijuma kojim treba pomoći klijentu da se prilagodi, te da li dati primat tome da ti kriteri-

164

Šta je novo u narativnoj terapiji Snežana Svetozarević

jumi budu u skladu sa sobom ili sa socijalnim okruženjem. Dakle, ako razvijamo jezik specifičan iz pozicije narativa određenog klijenta, koliko će on omogućiti komuniciranje klijentovih potreba i stanja sa drugim osobama? Ili, to možda prestaje da bude bitno? A ako zaista i nije više bitno, kako i šta dalje? Vezano za specifičan jezik narativne terapije, postavljeno je i pitanje da li govor iz srca predstavlja zapravo put izbegavanja neprijatnog realiteta (Stagoll, 1998, str. 67). Neki autori ovaj jezik vide samo kao jezik psihološkog retoričkog preterivanja (Crago & Crago, 2000, iv). Drugi autori narativnoj terapiji zameraju da pretenduje da bude forma kolonijalizma i etičke supersile, jer otpušta sistematično mišljenje kao deo opresivnog diskursa (Flaskas et al., 2000). Neki pak idu i dalje, postavljajući pitanje da li narativna terapija pretenduje da postane sekta (Flaskas et al.,, 2000, str. 126), te da li obožavaoci mogu postati fanatici (Flaskas et al., 2000, str. 131). Ipak, narativni terapeuti poriču posvećenost religijskim i političkim uverenjima. Jedno od pitanja je i da li se tu gradi „šmek” nove crkve koja preobraća terapeute koji ne misle slobodno i zagovara služenje narativnoj terapiji, pre nego mudrost (Stagoll, 1998, str. 67). Kritike nisu zaobišle ni bazične postavke narativne terapije. Dileme su da li terapeutovo insistiranje na autentičnosti čini da drugi glasovi ostanu marginalizovani i da se ne čuju (Doan, 1998, str. 382). Zatim, da li pluralistička pozicija narativnog terapeuta staje na vratima terapijske sobe (Amundson, 2001, str. 175)? Da li provocira moralni relativizam, uključujući narativni puritanizam, ili približavanje superiornosti sa doživljenim utiskom da su neke stvari ispravne, a neke pogrešne (Minuchin, 1999 u Amundson, 2001, str. 176)? Narativnoj terapiji se zamera i to što nema načina da se proceni da li su legitimne priče terapeuta, odnosno izostaje preispitivanje validnosti (Doan, 1998, str. 384). Za narativnu terapiju se tvrdi i da je sklona izolacionom stilu funkcionisanja – ona odbija dijaloge, to jest narativni terapeuti su indiferentni u odnosu na druge struje porodične terapije, koje njih uvažavaju (Flaskas et al., str. 138). Njenom slabošću smatra se i to što je zatvorena za uticaje drugih pravaca (Crago & Crago, 2000, iii, iv), to što joj nedostaje samokritičnost i što je sklona odbacivanju onih koji ne razmišljaju iz iste perspektive (Flaskas et al., 2000, str. 128). ZAVRŠNA RAZMATRANJA Izlaganje bih zaključila odgovorima na pitanje sadržano u naslovu Šta je novo u narativnoj terapiji. Pri tome, smatram važnim obuhvatiti oba načina na koje je moguće razumeti navedenu dilemu, a to su pitanje novina i doprinosa narativne

165

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

terapije postojećem repertoraru psihoterapijskih škola i pravaca, kao i pitanje novina u narativnoj terapiji. Posmatrajući doprinos i inovativnost narativne terapije, pitanje je da li je nešto zaista stvarno različito rečeno ili je ova „nova“ orijentacija samo elaboracija starih ideja. Najupečatljivijom novinom se čini upravo specifičan jezik narativnih terapeuta, odnosno kreativna upotreba jezika. Ipak, ukoliko pogledamo sržne koncepte i principe narativne terapije, kao što su saznatljivost stvarnosti, značaj subjektivne percepcije realiteta, interaktivnosti u pristupu, razdvajanje osoba od problema, kontekstualizam, kreativnost i autentičnost terapeuta, alternativnost rešenja, fokus na sada i ovde, ekosistemski pristup i mnogi drugi, mogu se sasvim razložno, čini se bez ostatka, svrstati u neke od postojećih naučnih kategorija, i pravaca i škola u praksi. Dakle, u postojećem konceptualnom aparatu i repertoaru intervencija narativne terapije moguće je jasno prepoznati uticaje pozitivizma, modernizma, strukturalizma, konstruktivizma, postmoderne, normativizma i socijalnog konstrukcionizma, no pre svega sistemske porodične terapije. Stoga se čini da se inovativnost u narativnoj terapiji više ogleda u veštini kojom su integrisali postojeće subjektivne, humanističke i postomodernističke koncepcije. Kada su u pitanju specifični doprinosi narativne terapije, najznačajnijim se smatra upravo uticaj koncepta upotrebe klijentovog jezika, insistiranje na pridruživanju ljudima „tamo gde se nalaze“ i angažovanje resursa i potencijala, koji već postoje u osobi u cilju promene, na strateški pravac u okviru porodične terapije (Eron & Lund, 1993). Takođe, pristup razvijen u Ketskil porodičnom institutu (Catskill Family Institute; CFI) razvijen je na osnovnim principima Modela kratke terapije Instituta za mentalna istraživanja (Mental Research Institute; MRI) i bazira se na razradi njegovih konstruktivističkih premisa pre nego postupaka propisivanja pristupa u okviru koga se kombinuju bogatstvo i širina narativne perspektive sa preciznošću i određenošću strateškog pristupa (Eron & Lund, 1993). Konceptima narativne terapije se pripisuje i neka vrsta „osvežavajućeg duha“. Dakle, neki autori pojmove „ponovnog stvaranja priče“ (restorying), „ko-kreiranih narativa“, i „novih okvira za rešavanje problema“, vide kao više prosvetljujuće, više narativne, ili više postmoderne nego „staromodne“ reči koje zvuče „strateški“, kao što je „preokviravanje“ (Eron & Lund, 1989). Sa pozicije razvojnog toka narativne terapije, evidentno je da su razlike u postojećim pravcima koji su se razvili unutar nje – velike. Narativni terapeuti se zanimaju za veoma raznovrsne pojave. No, u duhu narativne terapije i jeste bilo za očekivati njihovu nezainteresovanost za unifikaciju. Zapravo, jedna od ne toliko brojnih zajedničkih tačaka postojećih pravaca u narativnoj terapiji je stav da postoji više načina da se koristi narativna terapija, što je zapravo i osnovni princip narativne paradigme. Na primer, prema Fridmanovoj i Kombsu (Fridman i Kombs, 2009) smisao njihovog prikaza narativne terapije nije bio da razjasni pojam narativnog pristupa i obuči čitaoca narativnoj terapiji, već da pruži mogućnost izbora, odnosno mogućnost da se u tom prikazu sadržane ideje prilago-

166

Šta je novo u narativnoj terapiji Snežana Svetozarević

de iskustvima i stvarnosti onog ko ih čita, kako bi postao saradnik i kostvaralac novih ideja. U ovom trenutku možemo zapaziti postojanje brojnih centara narativne terapije, označenih prema mestima u kojima se nalaze (centri narativne terapije u Torontu, Adelaidi, Čileu, Evanstonu). Nešto ređe se možemo susresti sa konceptualno-metodološkim oznakama zasebnih pravaca u okviru narativne terapije (kognitivno-narativna; narativno-strateška) ili pak metod dobija naziv prema dominantnoj terapijskoj tehnici (pristup otvorenog dijaloga;metafora plesa). Sa protokom vremena moguće je zapaziti kako narativni pristup povećava propustljivost svojih granica. Dakle, narativni pristup se približava drugim pravcima, tvoreći nove integrativne, odnosno eklektičke pristupe, od koji smo neke upravo pomenuli, što decenijama nije bio manir narativne terapije. Takođe, u literaturi se poslednjih 5-10 godina počinju pojavljivati studije sa empirijskim verifikacijama ovog pristupa i njegovih tehnika, pa čak i nastojanja da se narativnoj terapiji doda evidence based dimenzija. REFERENCE: 1. Amundson, J. (2001). Why Narrative Therapy Need not Fear Scienceand Other Things. Journal of Family Therapy, 23(2), 175–188. 2. Anderson, H. & Goolishian, H. (1988). Human systems as linguistic systems: evolving ideas about the implications for theory and practice. Family Process, 27, 371–393. 3. Coyne, J.C. (1985). Toward a theory of frames and reframing: The social nature of frames. Journal of Marital and Family Therapy, 11(4), 337-344. 4. Crago, H. & Crago M. (2000). The Courage to Enter Dialogue [Editorial]. ANZJFT, 21(3), iii–iv. 5. de Shazer, S. (1993). Creative misunderstanding: there is no escape from language. In S. Gilligan & R. Price (Eds.), Therapeutic Conversations. New York: Norton. 6. de Shazer,S., Berg, I.K., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W. & Weiner-Davis, M. (1986). Brief therapy: focused solution developement. Family Process, 1986(25), 207-222. 7. Doan, R. (1998). The King is dead: narrative therapy and practicing what we preach. Family Process, 37(3), 379–385. 8. Epston, D. & White, M. (1989). Literate means to therapeutic ends. Adelaide: Dulwich Centre. 9. Eron, J. & Lund, T. (1989). From magic to method. Family therapy networker. 10. Eron, J.B. & Lund, T.W. (1993). How problems evolve and dissolve: integrating narrative and strategic concepts. Family Process, 32(3), 291-309.

167

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

11. Flaskas, C., Stagoll, B., Larner, G., Hart, B., Doan, R., Weingarten, K., Loth, W., Hayward, M. & Pocock, D. (2000). Dialogues of diversity in therapy: a virtual symposium. ANZJFT, 21(3), 121–143. 12. Fridman, Dž. & Kombs, Dž. (2009). Narativna terapija: socijalna konstrukcija omiljenih stvarnosti. Novi Sad: Psihopolis Institut. 13. James, W. (1890). The principles of psychology. New York: Henry Holt. 14. Minuchin, S. (1991). The seduction of constructivism. Family Therapy Nethworker, 15(5), 47-50. 15. Minuchin, S. (1998). Where is the family in narrative family therapy? Journal of Marital and Family Therapy, 24(4), 397-403. 16. Nicholson, S. (1995). A narrative dance: a practice map for white’s therapy. ANZJFT, 16, 23-28. 17. O’Hanlon, W. & Weiner-Davis, M. (1989). In search of solutions: a new direction in psychotherapy. New York: W. W. Norton & Company, Inc. 18. Paré, D.A. (1995). Of families and other cultures: the shifting paradigm of family therapy. Family Process 34(1), 1-19. 19. Perry, A. & Doan, R.E. (1994). Story re-visions. New York: Guilford Press. 20. Stagoll, B. (1998). Review of narratives of therapist’s lives by Michael White. Psychotherapy in Australia, 5(1). 66-67. 21. White, M. (1989). Selected papers. Adelaide: Dulwich Centre. 22. White, M. (1987). Family therapy and schizophrenia: addressing the 'in-the-corner’ lifestyle. In M. White, (1989). Selected Papers. Adelaide: Dulwich Centre. 23. White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.

168

SMANJENJE PATNJE – „BOLJE NEGO DOBRO” Gordana Bokalović Psihoterapeut se svakodnevno suočava sa obeshrabrujućim i prividno nerazrešivim kliničkim dilemama u radu sa pacijentima raznovrsne psihopatologije, koji deluju nepristupačno za uobičajen analitički rad. Sa jedne strane su pacijenti sa sklonošću ka prevremenom završetku psihotereapije kada simptomi iščeznu i smanje patnju. Sa druge strane su pacijenti koji su skloni njenom beskonačnom produženju. Kod ovih pacijenata terapeut oseća da ne postoji stvarni emocionalni kontakt čak i kada izgleda da psihoterapijski proces napreduje i pacijent saopštava promene. Svaki model uma ima vlastiti podrazumevajući terapijski pristup i pogled na to koji su terapijski faktori. Frojd je smatrao da patologija nastaje zbog potiskivanja libida i da je cilj ukloniti represiju – „gde je bio id, biće ego“. Melani Klajn je razmišljala da je patologija ukorenjena u konfliktu između ljubavi i mržnje, i da je cilj integracija. U trećem stadijumu razvoja, psihoanalitičko gledište je patologiju objašnjavalo pogrešnom percepcijom koja je nastala delovanjem patološke projektivne identifikacije. Otuda bi terapijski faktor bio korigovanje pogrešne percepcije (1). Centralno mesto u menjanju gledišta u odnosu na terapijske faktore i zaštitni znak psihoanalitičkog prisutupa, pretpostavka je da je uvid terapijski. Samo po sebi je očito da što bolje poznajete sebe i što imate jasniju percepciju unutrašnje i spoljašnje realnosti, veće su šanse da ćete postići svoje ciljeve. Neki

169

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

terapeuti smatraju da nije uvid taj koji je terapijski, već da je to objektni odnos. Ali ono što se obično podrazumeva je ljubaznost terapeuta, da on mora biti „dobar” prema pacijentu. Naravno da je realnost terapeuta veoma važna u tome. I svakako je „dobar” terapeut bolji od „lošeg”. Ali, psihoterapeut je dobar objekt u smislu da je objekt koji govori istinu. Otuda je očito da je uvid povezan sa objektnim odnosom. Najveća vrednost psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije je to što – „dobro koje upravlja njima leži u potrazi za istinom i psihičkom promenom”. Frojd je istakao da je analitički odnos zasnovan na ljubavi prema istini. Bion naglašava da je potraga za istinom suštinska za mentalni razvoj, kao što je hrana za rast biološkog organizma. Ali ova ljubav prema istini izaziva moćne otpore. Sposobnost ljudskog bića da podnese istinu o sebi veoma je krhka, jer je istina stalan izvor bola. Ovaj strah od saznavanja istine implicitan je u otporu promeni i strahu od razvoja, odrastanja i starenja. Postizanje „depresivne pozicije”, razlikovanje vlastitih impulsa i želja od realnosti osnova je uvida. *** Psihoterapija je proces koji ima za cilj ne samo uklanjanje simptoma, već može voditi strukturalnoj promeni ličnosti kroz razumevanje, što znači kroz emocionalno iskustvo učenja. Svi naši pacijenti dolaze, kako se mi i oni nadamo, ne samo da smanje patnju već i da steknu razumevanje. Ali to kako oni misle da će ga steći varira zavisno od njihove pozicije, što znači od bazične prirode njihovih objektnih odnosa, anksioznosti i odbrana. Postoje ljudi kod kojih su bol i frustracije tako nepodnošljivi da pokazuju na dubljem nivou potrebu da održavaju svoju psihičku ravntotežu po svaku cenu, uprkos svesnoj želji za promenom (2). Oni koriste moćne sisteme odbrana, zasnovane na suptilnom i kompleksnom prožimanju projektivne i introjektivne identifikacije, idealizacije, otcepljivanja i omnipotencije, kako bi sprečili poremećaje svoje prvobitno uspostavljene psihičke ravnoteže, koja im nudi doživljaj sigurnosti. Kada se određeni tip odnosa sa objektom izmeni stresnim događajem ili samim življenjem, to dovodi do poremećaja psihičke ravnoteže što neki ljudi doživljavaju kao traumatično i nasilno, više nego uobičajeno. Tada njihova odbrambena organizacija doživi slom i prestane efikasno da funkcioniše. Pacijent dospeva u stanje intezivne psihičke patnje koja ga i konačno dovodi na lečenje. Ti pacijenti koriste psihoterapeuta i psihoterapijsku situaciju za oporavak svoje moćne odbrambene organizacije koja im služi kao zaštitni oklop ili psihičko utočište (3). Uspostavljaju ponovo psihičku ravnotežu koju su imali pre sloma, i za održavanje rigidne ravnoteže pacijenti koriste utočište, da bi bili relativno oslobođeni anksioznosti, ali po cenu gotovo potpunog zastoja u razvoju. Načini povlačenja u utočište i rezultirajući nedostatak kontakta sa terapeutom imaju mnogo oblika. Poznat nam je neugodan tip shizoidne superiornosti, koja se izražava kao hladna nadmenost kod jednog pacijenta, nar-

170

Smanjenje patnje - „Bolje nego dobro“ Gordana Bokalović

cistično i ismevajuće odbijanje terapeutovog rada kod drugog. Neki pacijenti na anksioznost reaguju izbegavanjem, nudeći lažni tip kontakta sa terapeutom koga pozivaju na pseudosaradnju. Zbog odbrambenih i drugih svrha, naši pacijenti moraju stvarati psihička utočišta različitih vrsta da bi izbegli unutrašnji haos i konfuziju ili mentalni bol nepodnošljive prirode, povezan sa strahom od gubitka ili suočavanja sa doživljajem gubitka. *** U psihoterapiji se konačno moraju razmotriti dva pitanja: 1. Da li je rigidnost odbrambenog sistema i dalje tako neophodna? 2. Da li pacijent može rizikovati da to otkrije? Ništa ne može biti važnije, za psihoterapeuta koji radi, od koncepta psihičke promene: šta je sačinjava, kako se može postići i stepena u kome ju je moguće realizovati (4). U prirodi psihoterapijskog procesa je da su komunikacija i razumevanje između pacijenta i terapeuta pod uticajem aktiviranja konflikata iz prošlosti i sadašnjosti, a istovremeno su i poremećeni zbog istraživanja pacijentovog nesvesnog. Shvatili smo da unutrašnji konflikti pacijenata postaju eksternalizovani u transferu, dok se elementi pacijentove unutrašnje realnosti projektuju u terapeuta. U terapeutu se izazivaju osećanja putem projektivne idenifikacije (5). Psihoterapeut ne može ostati nedotaknut tim pritiscima od strane pacijenta, ali svest o njihovom značaju kao potencijalnih komunikacija, može voditi zauzimanju analitičkog stava i daljem razumevanju. Kada su prepreke u kontaktu sa kojima se susrećemo shvaćene i prevladane, dolazi do skoka napred u razvoju. U svom radu terapeuti često susreću pacijente sa ušančenom ili teškom patologijom – „pacijent do koga je teško dopreti“ (6). Korpus znanja o patološkim organizacijama i iskustvo nam mogu pomoći u razumevanju svakodnevnih kliničkih situacija kada je psihoterapeut potisnut iz svog psihoanalitičkog stava, pritiscima koje na njega vrše pacijentova projektovanja i kako biva uvučen u igranje određene uloge u pacijentovom unutrašnjem scenariju. U određenim situacijama, kada prepreke nisu savladane i uvid nije dostupan, odigravanja terapeuta su ta koja funcionišu kao „kompas“. Kroz kratke kliničke ilustracije, iz svakodnevne prakse, u radu su prikazani načini na koje psihoterapeut može biti uvučen u kolaboraciju sa prividno saradljivim delom pacijenta, pri čemu ova kolaboracija ne služi razvoju, već održavanju odbrambene strukture, dok ugroženiji i prijemčiviji delovi selfa ostaju van domašaja.

171

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

PACIJENT A Pacijent priča na način kao da ne izvlači nikakve zaključke iz vlastitih primedbi i terapeut se oseća obaveznim da on izvlači zaključke. Na primer, opisuje komunikaciju između sebe i svog partnera ili sa nadređenim na poslu. Svako razuman ko bi to slušao zaključio bi da su i partner i šef „teški karakteri”. Ako terapeut iznese takav zaključak može se naći u situaciji da pacijnt brani svoje objekte, koje terapeut „napada”. Ako terapeut nastavi da razuverava i uverava pacijenta, može zateći sebe u situaciji da, gotovo, prisiljava pacijenta da uvidi terapeutovo gledište i javlja se nejasno prisilna ili skoro sadomazohistička situacija. I atmosfera iz kuće i sa posla se prenosi i ponavlja u ordinaciji. Terapeut je naveden da igra ulogu koja služi održavanju, a ne razumevanju onoga što se dešava. Jednom prepoznata plima osećanja u terapeutu može biti iskorišćena kao pokazatelj koji upozorava terapeuta na potrebu da razmotri na drugačiji način sadržaj komunikacije. PACIJENT B Pacijent iznosi materijal na haotičan i kontradiktoran način, koji je veoma teško povezati i razumeti. Napetost koja se nagomilava, prenosi hitan zahtev terapeutu da nešto uradi.Terapeut zatiče sebe u situaciji da intezivno radi i traži smisao. Pacijentova komunikacija ostavlja terapeuta u dilemi da li da pokuša da uspostavi veze i otkrije značenje, ili treba da ostane sa doživljajem fragmentacije i kontradikcije, koji ostavljaju utisak razorenog i besmislenog unutrašnjeg sveta. Doživljaj umrtvljenosti, praznine i očajanja bio je težak za suočavanje, a značenja koja je terapeut teškom mukom pokušavao da stvori trebala su da zaštite i pacijenta i terapeuta od njegovog punog uticaja. Potreba za sigurnošću gura terapeuta u drugačijem pravcu. Terapeut je u konstantnom iskušenju da učini nešto drugo umesto toga. On može postavljati pitanja, ili može pružiti uveravanja ili savete, ili teorijske diskurse... Tokom psihoterapije terapeut je postajao sve više svestan uloge u koju ga je pacijent zavodio da je usvoji i da uvidi koliko je pacijent zavisan od njega, da bi nastavio da pokušava da konstruiše nešto što ima smisla. Na ovaj način terapeut je bio regrutovan u patološku organizaciju pacijentove ličnosti, koja je igrala važnu ulogu u održavanju pacijentove ravnoteže i stvaranju psihičkog utočišta u kome su se njegova praznina, umrtvljenost i očajanje mogli izbeći. U radu sa ovim tipom pacijenata važno je naglasiti potrebu da terapeut bude u stanju da se nosi sa dugim periodima anksioznosti, nesigurnosti i nerazumevanja, a da ne podlegne odigravanju. Projektivne identifikacije koje su u prošlosti mogle biti viđene kao intruzija ili odbrana, sada se, u zaštićenim uslovima setinga, mogu videti kao komunikacije, koje se mogu sadržavati, zadržavati i istraživati unutar terapeuta, umesto da se prevremeno vraćaju pacijentu (6). Ovi vitalni deskrip-

172

Smanjenje patnje - „Bolje nego dobro“ Gordana Bokalović

tivni i sadžavajući koraci će omogućiti „transformaciju” pacijentovih osećanja i misli na način na koji osećanja postaju podnošljiva, a misli se mogu misliti (7). Kada je terpeut prisiljen da odigrava neželjeni aspekt pacijentovih emocija i ozbiljno radi, mogu se desiti dve ili tri stvari: I

Psihoterapeut postaje svestan toga i pokušava da zadrži promišljen stav;

II Psihoterapeut biva uvučen i podleže odigravanju bez uvida; III Psihoterapeut reaguje na ono što se dešava kažnjavanjem. U psihoterapiji pacijenti teže da razviju pouzdanu osetljivost na slepa mesta ili slabosti psihoterapeuta. To nudi mogućnost patološkim organizacijama da utiru put iskorišćavajućem obliku odnosa i podgreva pacijentov doživljaj omnipotentne kontrole i možda dodatne satisfakcije. To je aspekt koji igra važnu ulogu u odigravanju i pacijentovim strahovima. Od psihoterapeuta se zahteva delikatna tehnika koja prihvata pacijentovu potrebu da potraži pribežište iz analitičke situacije, ali ga u isto vreme i analizira. Na taj način psihoterapeut otklanja opasnost ispunjavanja pacijentovih zahteva da se psihoterapijski proces deformiše u utočište, bude ometen, prevremno završen ili čak zaustavljen. Važno je i ne odigravati utočište sa pacijentom, ali i ne gurati ga i prisiljavati da izađe iz svog utočišta. Znamo da se odbrambene formacije menjaju samo sa jačanjem ega i da interpretacije ne mogu probijati neophodne odbrane, koje treba poštovati i priznavati. Interpretacije ne treba da idu preko onoga na šta je ego našeg pacijenta spreman – uprkos otpora za koje znamo da ih takođe moramo očekivati. Da bismo olakšali razvoj, moramo se u pravom trenutku suočiti sa novinom. Suočeni sa pojavljivanjem materijala koji preti intezivnim psihičkim bolom oba partnera (terapeut i pacijent) mogu pribeći nesvesnoj odbrambenoj zaveri. PACIJENT C Pacijent pripada grupi ljudi koji prave „idealizaciju adaptacije“, uočavajući samo najbolje u svakoj situaciji, bez obzira kakva je njena stvarna katastrofičnost. Kod njih postoji sklonost ka preteranoj razumnosti. Porodična istorija sadrži zajednički faktor: oni su najzdraviji članovi svojih porodica. Poseduju realativno smiren temperament: i u životu i u terapiji, sa njima je lako. Oni nisu samozadovoljni, već bi se pre moglo reći da nerealno pate od nedostatka nezadovoljstva. U životu tih ljudi postoji uvek neko značajan, kao roditelj, brat, sestra, partner, kolega ili čak dete, koji je težak, zahtevan i nerazuman.Traže terapiju često zbog psihosomatskih problema, hipohondrijskih strahova, ili paničnih napada. Oni sebe vide kao da im je potrebna terapija, cene je, kao i svoje terapeute, za razliku od više narcističnih pacijenata. Smatraju da im je potrebno poboljšavanje „dobrog” kako bi pomogli svima drugima. To ne znači da nema patnje, samoispitivanja i samoprekora. Terapeuti mogu pružiti takvim pacijentima velike mogućnosti da

173

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

optužuju sebe na tih način, koji im veoma odgovara. Navođenje optužbi i prihvatanje krivice samo namreškavaju mirnu površinu njihovog odnosa sa terapeutom. Oni nisu neosetljivi, niti su oslobođeni anksioznosti i depresije, ali su skloni da se zadovolje relativno malim i „mogu napraviti gozbu od mrvica“. Za razliku od svojih analitičkih parnjaka, oni retko optužuju terapeuta i prihvataju ono sa čim se suočavaju. U psihoterapijskom procesu jedna stvar koja nedostaje je nezadovoljstvo koje bi se održavalo. Druga stvar je neprijateljstvo i postoji potpuno odsustvo želje da se povrede drugi. Kako to da ako su ljubomora i zavist interpretirani, doživljavani i priznavani, njihovo prisustvo nije činilo ništa osim blagog namreškavanja površine odnosa? Beti Džozef je nagalašavala potrebu za konstantnim ispitivanjem izgleda (privida) stvari: „Nalazimo se u situaciji koja izgleda upravo kao analiza koja se odvija, sa razumevanjem, očitim kontaktom i vrednovanjem, koja čak beleži poboljšanje...a ipak...ako razmotrimo vlastiti kontratransfer, to izgleda isuviše lako i bez konflikta“ (6). Glavna karakteristika ove grupe pacijenata je u kontratransferu. U terapeutu se razvija nesvesna pretpostavka, da se ne mora brinuti u vezi ovih pacijenata, nasuprot drugima koji izazivaju brige u njegovom umu. Zajednička pretpostavka koja leži u osnovi odnosa je da su ta osećanja patnje ono što se očekuje u terapiji, poput cene koju vredi platiti za tu privilegiju. Tokom terapijskog procesa pacijent doživljava anksioznosti, ali se one realtivno lako prevazilaze prihvatanjem psiholoških objašnjenja i te anksioznosti imaju malo uticaja na terapeuta, koga lično ne dotiču. U detinjstvu je pacijent zadržavao za sebe te anksioznosti ili je spontano prihvatao automatska ohrabrenja roditelja koji su čineći to prenosili stav „ne moramo da brinemo zbog tebe“. U psihoterapiji pacijent koristi posebnost mogućnosti da razotkrije takve anksioznosti i iz prošlosti i sadašnjosti i doživi znatnu korist što to čini. Ipak treba da imamo na umu maksimu B.Džozef da moramo uvideti da ne samo što interpretiramo transfer, mi takođe živimo u njemu. Dok stvaramo pogodan seting u kome pacijent može istraživati zaboravljenu prošlost anksioznosti u prisustvu slušaoca (terapeuta) koji pokazuje simpatiju, takođe smo u procesu ponovnog stvaranja scene „neproblematičnog deteta sa neproblematičnim roditeljem“. To je ono što bi Frojd nazvao transfernim izlečenjem (8). Tehnički problem je, koliko god tačna može da bude interpretacija u skretanju pažnje na prolaznu pojavu alarmantnih, negativnih, transfernih misli i uverenja o terapeutu, sam proces komunikacije, koji usledi posle interpretacije, dovoljan je da ponovo uspostavi status kvo. Stvarna sposobnost tih ljudi da razumeju vlastite misli u društvu svog terapeuta, sposobnost „uspostavljanja treće pozicije“ (9), sastoji se u korišćenju da sebi obezbede bekstvo od svojih subjektivnih uverenja. Drugim rečima, razmišljaju o sebi da bi izbegli da budu svoji (ono što jesu). Povraćaj ravnoteže se oslanjao na pacijentovu osnovnu pretpostavku da, premda terapeut želi da dođe do poboljšanja, on u stvari ne želi da se pacijent menja. Promena bi, kako se pretpostavlja, značila transformaciju u pacijentovog nevidljivog antitetičkog dvojnika, koji bi bio nerazuman onoliko koliko je pacijent razuman.

174

Smanjenje patnje - „Bolje nego dobro“ Gordana Bokalović

Slično, alternativa voljenoj, benignoj verziji terapeuta, koja se održava, je neko tuđ i potencijalno zastrašujući. Drugi pacijenti, poput imaginarne braće i sestara, su, kako pacijent veruje, uznemiravajući za terapeuta onoliko koliko je pacijent neuznemiravajući. I likovi u tekućem pacijentovom životu igraju sličnu ulogu antitetičkih dvojnika. U svom umu i u psihoterapiji ovi pacijenti su zaštićeni svojom pozicijom od direktnog susreta sa destruktivnim odnosom, koga se plaše. Ovi ljudi se zaista plaše ovih konflikata, možda zato što veruju da susret sa njima može biti samo destruktivan. Možda su u njihovoj životnoj istoriji postojali događaji ili unutrašnja iskustva, koji su stvorili realne osnove za pesimizam.Oni duboko veruju da „te stvari ne mogu ispasti dobro”. Takođe, ponekad izgleda da je njihova bol ono čega se plaše. U drugim trenucima izgleda da su bol i fragilnost objekta u prvom planu. U tom smislu terapeut „koga ne uznemiravaju”, samo odaje utisak da je neuznemiravan. U osnovi se nalazi verovanje pacijenta u preteranu osetljivost i fragilnost objekta – terapeuta modelovanog prema roditeljskom liku progonjenog bolovima ili koji se bori. *** Ne možemo se uživljavati u iskustvo pacijenta, a da pri tom i sami ne doživljavamo neko iskustvo. Konstantno projektovanje od strane pacijenta u psihoterapeuta je suština psihoterapijskog procesa. Svaka interpretacija ima za cilj pomeranje iz paranoidno-shizoidne pozicije u depresivnu poziciju (10,11). To važi ne samo za pacijenta, već i za terapeuta koji mora stalno da regredira i prorađuje. Proces suočavanja i prorađivanja našeg doživljvanja želje za saznanjem i istovremeno straha od saznavanja, olakšava dublji i empatijski kontakt sa istim delovima kod pacijenta i njegovih unutrašnjih objekata. Psihoterapeut je angažovan u masivnom naporu ne samo da sadržava pacijentove projekcije, već da upravlja i vlastitim osećanjima, koja su izložena tako intezivnom pritisku. Pacijent, svesno ili nesvesno, istražuje kako se psihoterapeut bavi takvim osećanjima, da li izbegava probleme ili odgovara na njih. Nesvesni procesi dominiraju kontratransferom i terapeutu je lako da bude zaveden. Moramo biti pažljivi i konstantno imati na umu da je „kontratransfer najbolji sluga, ali najgori gospodar” (12,13). *** Na kraju, postavila bih pitanje: koje su granice onoga što se može postići? Izuzetno je teško predvideti stepen poboljšanja. Slabiji stepen poboljšanja može imati isto toliko veze sa našim neuspevanjem, kao pacijentovih terapeuta, da shvatimo prirodu njegovih komunikacija, koliko i sa stvarnim prvobitnim nivoom patologije. Spoljni faktori, takođe, mogu intervenisati na dobro ili loše. Psihoterapija nudi mogućnost pacijentu da izgradi čvršći i realniji unutrašnji

175

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

objekt (14). Ali, ona ga, takođe, suočava sa problemima odvojenosti, zavisnosti, ljubomore i zavisti. Pitanje je da li u pacijentu ima dovoljno zdravlja i snage, koji će ga podržati zajedno sa njegovim terapeutom da podnese bol štete koju je pričinio sebi i svom objektu. U izvesnom stepenu smo svesni ovog pitanja kada vršimo procenu. Ali to je teško pitanje koje nam se javlja u našem radu i sa običnijim pacijentima. Takvi sudovi se donose svaki put kada nudimo interpretaciju, a svakako u vezi sa odlukama o završetku psihoterapije. Kad god se postavi pitanje završetka terapije, javlja se pitanje na koje se mora odgovoriti: da li smo uključeni u nesvesnu zaveru oko poštovanja odbrana? da li smo kao terapeuti „u umu pacijenta uvučeni u proces u kome se kontinuirano koristimo kao deo njegovog odbrambenog sistema“ (2)? Kao što nas B.Džozef uči to se javlja ne samo u umu pacijenta, već takođe i u praksi, u terapeutovom nenamernom kontratransfernom stavu i delovanju. Ili je, pak, poštovanje odbrana nephodno i umesno? Da li uskraćujemo pacijenta pristajući prevremeno da završimo, ne podržavajući realno sposobniji njegov deo protiv pritiska da zadrži odbrambenu organizaciju, ili nastavljamo u svom „terapijskom žaru“ beskonačno ili čak opasno, ne prihvatajući granice onoga što se može postići? Da li pacijent koji prevremeno završava „zna“ da se izvuče dok se stvari odvijaju dobro (došlo je do izvesnog oporavka, poseduje život makar i ograničen njegovim moćnim odbranama od bola, koji je donekle funkcionalan, možda pomalo umrtvljen, ali u njemu ima suštinskog uvida koji mu omogućava da manje pati)? Cena dalje pomoći bi bila da toleriše još više uznemirenosti i depresije, ali je možda ta cena isuviše visoka za pacijenta. To nije problem „takta“ već sudova koje treba doneti, kada posledice mogu biti teške i kada može biti izuzetno teško predvideti u kom stepenu pacijent internalizuje psihoterapeuta kao korisnijeg pomoćnika, a u kom stepenu se sama psihoterapija koristi kao utočište. REFERENCE: 1. Money-Kyrle, R. (1968). Cognitive development, Inernational Journal of Psychoanalysis 49: 691-698. 2. Riesensberg-Malcolm, R. (1999). On Bearing Unbearable States of Mind. London: Routledge. 3. Steiner, J. (1993). Psychic Retreats. London: Routledge. 4. Grinberg, L. (1990). The goals of psychoanalysis. London: Karnac Books. 5. Feldman, M. (1997). Projective identification: the analyst’s involvement, Internantional . Journal of Psychoanalysis 78: 227-245. 6. Joseph, B. (1989). Psychic Equilibrium and Psychic Change. London: Routledge. 7. Bion, W.R. (1962). Learning from Experience. London: Heinemann.

176

Smanjenje patnje - „Bolje nego dobro“ Gordana Bokalović

8. Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. In J Strachey (ed.),The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (vol.23). London: Hogarth Press, 209-253. 9. Britton, R . (1998). Belief and Imagination. London: Routledge. 10. Spillius, E.B. (1988). Melanie Klein Today: Developments in Theory and Practice. Volume II: Mainly Practice. London:Routledge. 11. Spillius, E.B. (1994). Developments in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanalytic Inquiry 14:324-364. 12. Segal, H. (1990). Dream, Phantasy and Art. London: Routledge. 13. Heimann, P. (1950). On countertransference. International Journal of Psychoanalysis 31: 81-84. 14. Klein, M. (1975). Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945: The Writings of Melanie Klein,VolumeI. London: Hogarth Press. 15. Klein, M. (1975). Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963: The Writings of Melanie Klein, VolumeIII. London: Hogarth Press.

177

Osobenosti rada sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama Sanja Dimoski Istorija profesionalnog rada sa osobama sa ometenošću govori o postojanju konstantnog trenda, koji u fokus naučnog interesovanja stavlja samu ometenost (oštećenje, nedostatak, disfunkciju...). Ovakva situacija, bila je slična, u svim područjima koja se bave ometenošću, od pedagogije, preko psihologije, psihijatrije, pa sve do praktičnih disciplina specijalne edukacije i rehabilitacije. Osoba sa ometenošću „skenira“ se tehnikama različitih naučnih disciplina radi utvrđivanja šta sve ne može ili može slabije od tipičnog pojedinca bez ometenosti. Osoba bez ometenosti, reper je u odnosu na koji se porede osobe sa ometenošću. Implicitni cilj tretmana zasnovanog na ovakvom pristupu je da osoba sa ometenošću postigne funkcinoisanje što sličnije osobama bez ometenosti. Ipak, ovakav pristup nije potpuno adekvatan, jer su kriterijumi normalnosti, zrelosti i adaptiranosti pojedinca diskutabilni i promenljivi, uprkos postojanju zvaničnih klasifikacija koje su u upotrebi. Precizno određenje normalne ličnosti nije konačno i nepromenljivo, te postoji rizik da se osobe sa ometenošću porede sa fiktivnim reperima normalnosti. Da bi se izbegla ovakva metodološka teškoća, pribeglo se upoređenju funkcija – govora, motorike, inteligencije i sl., što je omogućilo realtivno dobru klasifikaciju ometenosti. Ipak, ometenost, u svojoj složenosti uglavnom prevazilazi jednostavne klasifikacije, ne samo zato što se

179

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

u praksi veoma često sreću mulitipli poremećaji, već i zbog krajnje različitih individualnih posledica postojanja oštećenja na planu socijalnog, emocionalnog, psihološkog funkcionisanja pojedinca. Različite naučne discipline pripremaju stručnjake različitih profila za rad sa osobama sa ometenošću. U ovu veliku grupu spadaju edukatori i rehabilitatori različitih profila, lekari različitih specijalnosti, psiholozi – psihodijagnostičari, razvojni psiholozi, radni teraputi, socijlni radnici, psihoterapeuti. Odnos koji osobe sa ometenošću uspostavljaju sa ovim stručnjacima, ima mnoge osobenosti psihoterapijskog odnosa – tretmani relativno dugo traju, pruža se psihološka podrška, sprovodi lečenje, kreira partnerski odnos aktera. Zato ćemo, poput situacije u psihoterapiji, osobe sa ometenošću i njihove porodice nazivati terminom klijent jer nam se čini najmanje lošim, najmanje stigmatizujućim, sa najmanjom tendencijom ka patologizaciji. Posmatrano kroz vremensku prizmu, bavljenje nauke isključivo oštećenjem nametao je mehanicistički pristup ljudskoj prirodi, koji je podrazumevao rehabilitaciju svedenu na „popravku“ ili neko manje uspešno prevazilaženje „kvara“. Ometenost, tumačena u okvirima medicinokog modela podrazumevala je redukcionizam u shvatanju čoveka, zanemarivanje očuvanih kapaciteta i sužavanje polja izučavanja samo na oštećenje ili oštećenu funkciju. Ovakav pristup negativno se odražavao na odnos stručnjak – klijent, jer je stručnjaka stavljao u ekspertsku poziciju, a klijenta u poziciju pasivnog konzumenta tretmana. Ekspertska pozicija je doprinosila distanciranju, dehunmanizaciji, ali i podizanju osećanja omnipotencije i odgovornosti stručnjaka koji su bili odgovorni za sve sfere života klijenta (lečenje, smeštanje u ustanove, školovanje). Kod klijenata se razvijala naučena bespomoćnost, pasivizacija, demotivisanost za učešće u tretmanu, ali i za učešće u donošenju odluka o sopstvenom životu. Stručnjaci su veliki deo svog posla posvetili dijagnostifikovanju, kategorisanju i drugim vrstama etiketiranja, koje nisu bile primarno korisne njihovim klijenitma. Ovakav susret bio je susret superiornog pojedinca, koji je autoritativan, ima znanje i pruža usluge i inferiornog, koji se stavlja pred „svršen čin“ i nužno mora da prihvati iskreiran tretman. Oštećenje i deficit su bivali isključivi predmet izučavanja, a sačuvani kapaciteti ličnosti, koji su neprocenjivi u tretmanu ometenosti, zanemareni su. Tek savremeni trendovi kvalitativno menjaju koncept tretmana. U žižu interesivanja ulazi i stručnjak, a naročito interakcija između dva aktera. Stručnjak, poput edukovanog psihoterapeuta postaje bitan akter interakcije. Njegova osećanja, svesna i nesvesna reagovanja, osobine ličnosti i temperamenta, njegova demokratičnost i kreativnost postaju važni i željeni elementi njegove ličnosti. Interaktivnost procesa lečenja, rehabilitacije, edukacije ili psihoterapije postaje jednim od najvažnijih aspekata ovih procesa. Polje bavljenja prestaje biti samo oštećenje organa ili funkcije, već postaje celokupna ličnost, osoba sa ometenošću, njeno porodično okruženje sa svojim potencijalima, kao i socijalnim interakcija-

180

Osobenosti rada sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama Sanja Dimoski

ma. Osobe sa ometenošću, odnosno roditelji dece sa ometenošću, partneri su u procesu tretmana, a svaka osoba je neponovljiva individua koja zahteva specifično prilagođavanje tretmana i individualne kurikulume, koje sačinjavaju multidisciplinarni timovi zajedno sa samim klijentima. Pružanje psihološke podrške, empatije, aktivnog slušanja klijenta uobičajen je profesionalni zadatak stručnjaka, umnogome preuzet iz oblasti psihoterapije. Ipak, susret osobe sa ometenošću i osobe bez ometenosti nosi izvesne specifičnosti, pokreće nešto što je potencijalno emocionalno provokativno za oboje. Ove specifičnosti možda su najuočljivije kada se osobe bez ometenosti, laici za pitanja ometenosti, susretnu sa osobama sa ometenošću. Istraživanja govore da se u ovakvom susretu obično animiraju mnoga osećanja – sažaljenje, osećaj zbunjenosti, nelagode, izbegavanja. Stavovi opšte populacije prema ovoj grupi ljudi opterećeni su predrasudama, tendencijama ka izbegavanju i socijalnoj distanci. Očito da se u susretu ove dve osobe odvijaju mnogi svesni i nesvesni procesi. Laici, u pokušaju brzog procesuiranja sveta oko sebe, osobe sa ometenošću, naročito one kod kojih je ometenost spolja vidljiva, doživljavaju kao različite od sebe. Nesamostalnost, oslonjenost na druge ili pomagala, snažno indukuje nesvesne strahove od sopstvene zavisnosti i nemoći. Na osobe sa ometenošću, kao marginalozovanu grupu, projektuju se sopstvena neprihvatljiva ili na neki drugi način uznemirujuća osećanja (nemoć, agresija, netrpeljivost), često vezana za neprihvatljive delove sopstvene ličnosti, te oni tako postaju epiteti osoba sa ometenošću. Nesvesni, iracionalni strahovi (od zaraze tuđom nesrećom, kazne koja će nas sustići slično kao i dotične osobe) ili agresivni ispadi snažno kreiraju odnos većine prema osobama sa ometenošću. Susret stručnjaka sa osobom sa ometenošću, očekivano je, trebalo bi da izgleda drugačije. U ovom kontekstu, najčešće se postavlja pitanje da li stručnjak bez ometenosti može u dovoljnoj meri da empatiše, razume i saživi se sa osobom sa ometenošću. Empatija je sposobnost kreirana u ranim interakcijama sa važnim figurama, naročito majkom, u kojima se sticalo iskustvo da su nas razumeli, što je preduslov za mogućnost da razumevamo sami sebe i svet oko sebe. Stručnjak, u procesu tretmana, treba da razume osećanja svojih klijenata, a ne njihovo oštećenje, a osećanja svih ljudi su univerzalna – svi volimo ili mrzimo, stidimo se, radujemo se ili plačemo. Empatija, fundamentalno važna u svim pomažućim profesijama, ima izuzetno mesto i u ovom specifičnom odnosu. Savremen tretman mora da podrazumeva empatijsko posredovanje u kojem se empatiše sa osećanjima, a ne sa oštećenjem. S druge strane, pred stručnjaka, koji empatiše, stavlja se zahtev adekvatne psihološke elaboracije ličnih iskustava i doživljaja, koja se mogu javiti u radu sa osobama sa ometenošću. Rad sa ovim osobama često angažuje snažna osećanja i duboko preživljavanje iskustava osoba sa ometenošću. Stručnjak bi trebalo da ume da prepoznaje svoja emotivna angažovanja i da vrlo suptilno i pažljivo čuva profesionalni odnos prema klijentima, koji treba da omogući kvalitetan rad, ali

181

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

i mogućnost da ostale sfere života stručnjaka (njegov brak, roditeljstvo) ne budu zasićeni emotivnim reakcijama vezanim za klijente. Psihoterapeuti, a naročito psihoanalitičari, koji prolaze didaktičke analize, tokom svoje eduakcije uče da pronađu finu poziciju empatskog reagovanja, prepoznavanja nesvesnih procesa, davanja adekvatnih intervencija i čuvanja sopstvenog psihološkog funkcionisanja od često uznemirujućih sadržaja sa kojima se susreću u radu. Ovakve teškoće koje se stavljaju pred stručnjaka sreću se i u radu sa nekim drugim kategorijama klijenata – žrtvama nasilja, torture, decom koja su zlostavljana i u svim onim situacijama u kojima je očekivano snažno emotivno reagovanje svakog čoveka. Sindrom „profesionalnog sagorevanja“ jednim delom ima veze se opisanim osobenostima interakcije. Naročit zahtev koji se stavlja pred stručnjaka je vezan za specifičnosti komunikacije sa osobama sa ometenošću. Ova komunikacija zaista je specifična, jer se ponekad komunicira sa osobama koje nemaju uobičajen način verbalnog izražavanja (osobe sa govorno-jezičkom patologijom), ne mogu da komuniciraju na uobičajen način (osobe oštećenog sluha ili vida) ili imaju neke druge probleme koji se odražavaju i na kvalitet komunikacije (autizama, ADHD). Zbog toga bi bilo poželjno da stručnjak poznaje neke specifične tehnike komunikacije (npr. znakovni jezik u radu sa gluvima). Verbalna komunikacija često je naročito osiromašena i zbog slabije verbalne ekspresije osećanja, koja je tipična za mnoge vrste ometenosti. Komunikacija između dva aktera pod snažnim je dejstvom konteksta u kojima se odvija, institucija i njihovih kodeksa (npr. oblačenja, ophođenja), uticaja drugih stručnjaka, te je partnerski odnos između profesionalca i klijenta teško uspostavljati. Takođe, zbog usmerenosti na roditelje ili pomagala, osobe sa ometenošću sklone su razvijanju zavisnih odnosa sa osobama iz okoline, što uspostavljanje partnerstva sa stručnjakom čini kompleksnim i dugotrajanim procesom. Stručnjak bi trebalo da ima mogućnost da toleriše ugroženost svog profesionalnog narcizma. Ne bi trebalo da bude osoba zavisna od spoljašnjih profesionalnih gratifikacija, čije bi izostavljanje dovodilo do osećanja inferiornosti ili uvređenosti. Visoko narcistične osobe nemaju osetljivost za mikropostignuća koja su podrazumevajuća u radu sa osobama sa ometenošću. Kod ovakvih osoba otežano je prihvatanje osećanja bilo kakve neuspešnosti, pa tako i profesionalne. Stručnjaci se od osećanja neuspešnosti brane zanemarivanjem ili adaptacijom na pojave (Bojanin, Milačić, 1995). Zbog čestih oscilacija u tretmanu, minimalnih pomaka, regresija dece sa ometenošću, profesionalac bi trebalo da ima visok prag tolerancije na ovakve profesionalne frustracije.

182

Naročitu specifičnost podrazumeva rad sa porodicom deteta sa ometenošću. Za razliku od prevaziđenih koncepcija po kojima su roditelji dece sa ometenošću bili samo pasivni izvršioci delova tretamana koji se odnosio na njihovu ulogu (npr. dovođenje dece, sprovođenje vežbi), savremeni, porodični pristup tretmanu, podrazumeva važnosti sagledavanja ne samo klijenta, koji je na tretmanu,

Osobenosti rada sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama Sanja Dimoski

već i porodice, povezivanje simptoma pojedinca sa onim što je u njegovom okruženju, shvatanje da simptome mogu podržavati članovi porodice, te činjenicu da članovi porodice ne moraju biti svesni svog udela u održavanju simptoma (Asen, Tomson, 2001). Specifičnosti rada sa porodicom, jednim delom proizilaze iz specifičnosti funkcionisanja samih porodica deteta sa ometenošću. Mnoga istraživanja (npr. Dragojević, 2008) pokazuju da porodice sa detetom sa ometenošću karakteriše postojanje stresa u porodici, kao i razlike, na nivou ličnosti, između roditelja deteta sa ometenošću i bez ometenosti. Samo saznanje o ometenosti deteta podrazumeva snažna emotivna reagovanja, kao i dosta dug period adaptacije na situaciju o kojoj se radi. Fantazije o detetu, stvarane još tokom trudnoće, želje za savršenim, zdravim, lepim i pametnim detetom naglo i nepopravljivo se ruše, naročito u situacijama kada je ometenost spolja vidljiva još pri rođenju deteta. Takođe je ugroženo i duboko simbolično značenje, koje dete ima za roditelje. Kao produžetak sopstvenog Ega, dete simbolizuje zdravlje, vitalnost, seksualnu potenciju, besmrtnost. Neka psihoanalitička ispitivanja reakcije majki na rođenje deteta sa ometenošću (Solint i Stark) pokazuju da je osnovna reakcija, reakcija tugovanja za izgubljenim, željenim, zdravim detetom i nastojanje da se dezinvestira to željeno, zdravo i savršeno dete, a investira rođeno kao voljeni objekat. Istraživanja uglavnom potvrđuju razlike u reagovanjima očeva i majki (Mitler,1986; Mitić, 1996). Dok su preovlađujuće reakcije majki strah i osećanje krivice, očevi reaguju negacijom i izolacijom. Rođenje deteta, događaj u koji su investirane tolike emocije, tako, postaje traumatično iskustvo. I investicije šire porodice, naročito u patrijahalnim sredinama su izneverene. Rođenje deteta sa ometenošću podstiče razvoj interpretacija koje se često vežu, naročito u manjim sredinama, za sustizanje kazne za davno počinjene porodične grehe. Osećanje iracionalne individualne krivice roditelja, naročito majki, transponuje se u ideju o porodičnoj krivici i obratno, ideja o porodičnom grehu preuzima se kao sopstvena. Vremenom, porodični sistem se razvija sa velikim rizikom da postane disfunkcionalan, da funkcioniše u senci ometenosti. Najčešće promene u dinamici porodičnih odnosa su (Hrnjica, 1997): smanjena spontanost među članovima porodice, napetost, premorenost, razdražljivost i prenaglašeni doživljaj ometenosti. Razvoj porodičnog sistema pokazuje da se u ovim porodicama veoma često, razvija jaka dijada između majke i deteta sa ometenošću. Majka, koja je kulturološki odgovorna za podizanje dece, ali i ophrvana osećanjem odgovornosti i krivice, zanemaruje svoje uobičajene uloge i posvećuje se skoro isključivo materinstvu. Očevi, koji su kulturološki predodređeni da brinu o egzistenciji porodice, uobičajeno se distanciraju, bez davanja dovoljno podrške majci. Ostala deca u porodici mogu snažno reagovati na ovakvu situaciju. Ona dobijaju manje brige i pažnje, što interpretiraju na različite načine, uobičajeno nepovoljno po sebe.

183

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Članovi porodice, različito reaguju na samu ometenost, kao i na tretman koji treba da sledi. Reakcije roditelja se mogu kretati od konstruktivnih, na koje ukazuje brzo i kvalitetno prilagođavanje problemu, do otpora, negiranja problema, njegovog minimaliziranja, stvaranja nerealnih očekivanja od stručnjaka i sl. Reakcije roditelja, uopšteno govoreći, zavise od osobenosti njihovih ličnosti i stepena u kojem je porodični sistem funkcionalan (Dimoski, 2008). Određene strukture ličnosti, naročito anksiozne i nepoverljive osobe, reaguju velikom osetljivošču i izraženom anksioznošću na postojanje ometenosti i potrebu za tretmanom. U ovom pogledu, kod majki se češće očekuje javljenje većeg stepena anksioznosti, hipohondrijskih ideja, nepoverljivosti i osećanja krivice. Nelagodnost se javlja kao posledica iracionalnog osećanja krivice zbog odgovornosti majke koja je navodno doprinela javljanju ometenosti kod deteta. Kod ovakvih osoba strepnja i strah se mogu izražavati nekontrolisano. S druge strane, ovakve osobe često razumeju da je njihova anksioznost preterana, te mogu pokušavati da je kontrolišu u potrebi da je drugi, a naročito dete ne prepoznaju što često dovodi do nespontanosti, izveštačenog reagovanja ili usiljenog bodrenja deteta. Na nesvesnom planu dete veoma jasno može da detektuje roditeljsku anksioznost. To je za njega potencijalno veoma uznemirujući signal, jer ako se odrasli i moćni plaše, onda mora da ga očekuje nešto teško i strašno. Očekivanja roditelja, koja se stvaraju još pre započinjanja tretmana deteta, kao i ona koja su indukovana prvim impresijama o tretmanu, imaju značajnu ulogu u spremnosti roditelja na saradnju. Nova, uznemirujuća situacija doprinosti tome da očekivanja roditelja najčešće ne prate realni kontekst, već su pod uticajem stresne situacije u kojoj su se našli. Fenomen „slepih mrlja“, negacija problema, zakasnelo reagovanje, minimaliziranje, česti su kreatori prvih ponašanja roditelja u tretamnu. Ponekad, laičko uverenje da će teškoće vezane za ometenost deteta spontano proći (npr. mucanje), saradnju sa stručnjacima čini suvišnom, nepotrebnom i nametnutom. Potpuno drugačija forma otpora roditelja podrazumeva njihovo rano i brzo reagovanje na problem, ali uz nerealna i precenjena očekivanja od tretmana, idealizaciju stručnjaka i institucija i nestrpljivo ponašanje. Roditelji se, takođe, mogu braniti pasiviziranjem, otporima da se uključe u tretman, izbegavanjem davanja informacija. Pre započinjanja tretmana moguće je i javljanje malodušnosti, skepse, traženje kvazinaučnih rešenja i sl. Veoma često, ponašanje stručnjaka u tremanu ima dirktno negativno dejstvo na roditelje koji se, implicitnim i eksplicitnim porukama, omalovažavaju i kojima se indukuje osećanje bezvrednosti i krivice. Lista ovakvih verbalnih i neverbalnih poruka stručnjaka je zaista dugačka – nedostatak adekvatnog prostora koji ne bi implicirao nejednakost učesnika u tretmanu, prenaglašavanje značaja uzimanja anamneze koje podseća na isleđivanje, distanciranost, korišćenje stručne terminologije, odsustvo komunikacije u kojoj se partneri gledaju u oči, slušaju, u

184

Osobenosti rada sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama Sanja Dimoski

kojima se komunikacija produbljuje. Mnoga ovakva ponašanja stvaraju osećanje suvišnosti i bezvrednosti kod članova porodice. Stručnjak tako, kao reprezent društva, svojim celokupnim verbalnim i neverbalnim ponašanjem u tretmanu, šalje snažnu poruku o tome kako prodica sa detetom sa ometenošću treba sebe da pozicionira. Zapravo, prvi posao stručnjaka, u bilo kojoj formi rada sa porodicama je uspostavljanje saradničkog odnosa i razvijanje poverenja. Ovo se postiže različitim tehnikama – adekvatnim predstavljanjem, upućivanjem i informisanjem roditelja u prirodu ometenosti deteta, upoznavanjem sa vrstom tretmana, njegovim trajanjem i prognozama, upoznavanjem roditelja sa njihovom ulogom u tretmanu itd. Tehnike kojima se gradi partnerski odnos sa porodicom, postupci koji doprinose stvaranju osećanja sigurnosti i bezbednosti kod roditelja, jačanju realnog optimizma, podsticanje na uključivanje...sve su to tehnike u kojima stručnjaci mogu da se obučavaju. Ipak, važno je, ako ne krucijalno, da osobine ličnosti stručnjaka budu u skladu sa ciljevima kojima se stremi u savremeno koncipiranom tretmanu ometenosti – promovisanju partnerstva, kreativnosti, inicijativnosti i interaktivnosti. Ovo otvara ozbiljno pitanje edukacije stručnjaka za rad sa osobama sa ometenošću i njihovim porodicama. Edukacija stručnjaka, prevazilazi koncept vezan za potrebu da se stekne optimalan resurs znanja. Savremena koncepcija edukacije nužno bi trebalo da podrazumeva uzimanje u obzir motivacije stručnjaka, sa svim njenim svesnim i nesvesnim implikacijama koje jednu osobu opredeljuju za određen rad, osobinama ličnosti kao i spremnošću za partnerstvo i interakciju sa drugima. Edukacija bi trebalo da podrazumeva segmente koji pretenduju da doprinesu razvoju tolerancije, kreativnosti i inovativnosti i vrednosnih sistema i stavova koji poštuju tuđu ličnost. Ovo bi bilo olakšano uključenjem budućih stručnjaka u određene forme psihoterapijskog ili radioničarskog rada. Ovakve forme angažovanja mogle bi da doprinesu „radu na sebi“, koji bi bio dobra osnova za budući rad sa drugima. Tokom sticanja praktičnog iskustva stručnjaci bi trebalo da prolaze kroz supervizijski rad. Supervizije od strane iskusnih edukatora pomažu u sagledavaju sopstvenih potencijala i postignuća i omogućavaju prevazilaženje početničkih teškoća u praktičnom radu, kao i razvoj partnerskog učenja kroz superviziju. I možda najvažnije, potrebno je razmotiriti svrsishodnost oprezne selekcije kandidata za anagažovanje na ovako zahtevnim i osetljivim profesionalnim zadacima. Drugim rečima, lečenje, rehabilitacija i edukacija osoba sa ometenošću trebalo bi da budu redefinisani, u raznim fazama ovih procesa – od edukacije kandidata za rad sa ovim osobama, pa sve do realizacije praktičnog dela posla sturčnjaka. Inače, ova humana delatnost u riziku je da postane stresna i neadekvatna za sve one koji u njoj učestvuju.

185

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

REERENCE: 1. Asen, E., Tompson, P. (2001). Porodična rešenja u praksi, Beograd:UNICEF. 2. Carmichael, K. D. (1993). Play therapy and children with disabilities. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 16(3), 165-173. 3. Carmichael, K.D. (1994). Play therapy for children with physical disabilities. Journal of Rehabilitation, 60(3), 51-53. 4. Despotović, T., Jovanović-Dunjić, I., Vulević, G., Mitić, M., Karleuša, M. (2002). Pomoć pomagačima, Priručnik za profesionalce. Beograd, Save the Children UK Belgrade. 5. Dimoski, S. (2006). Ciklusi razvoja porodice deteta sa slušnim oštećenjem, Beograd: Beogradska defektološka škola, br.1, str. 1-11. 6. Dimoski, S. (2008). Značaj porodice u procesu rehabilitacije glasa kod dece, U: Petrović-Lazić, Kosanović, Vokalna rahabilitacija glasa, Beograd: Nova naučna, str.183-187. 7. Dimoski, S. (2010). Kontratransfer kao inspiracija - Ko je preko puta osobe sa ometenošću? U: Frojdov doprinos nauci i kulturi (priredio Ž. Trebješanin). Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Beograd. 8. Dimoski, S. (2011). Stavovi prema osobama oštećenog sluha i faktori koji ih određuju. Beograd. Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju. 9. Dragojević, N. (2008). Odlike funkcionisanja porodica sa ometenim detetom. U: D. Radovanović (ur.) U susret inkluziji – dileme u teoriji i preaksi, Beograd: Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 175-187. 10. Milačić, I., Bojanin, S. (1995). Autoritativni stav kao anksiogeni i anksiolitički činilac u radu sa autističnom decom, Defektološka teorija i praksa, Beograd. 11. Hrnjica, S. (1982). Zrelost ličnosti. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. 12. Heflin, J. & Simpson R.L. (1998). Interventions for Children and Youth with Autism. Prudent Choices in a World of Exaggerated Claims and Empty Promises. : Intervention and Treatment Option Review. 13.4: 194-211. 13. Lorenz, D. C. (2010). Can I play? Using play therapy for children and adolescents with disabilities.http://counselingoutfitters.com/vistas/vistas10/ Article_07.pdf 14. McFarlane, W. (1991). Family psychoeducational treatment. In Gurman A., Kniskern D. (ed.) Handbook of Family Therapy (vol II) NY: BrunnerMazel, 165-178. 15. Sweeney, D.S. & Homeyer L. (1999). The handbook of group play therapy: how to do it, how it works, whom it’s best for. Jossey-Bass Publishers.

186

INDIVIDUALNOST – AUTENTIČNOST U PSIHIJATRIJI I PSIHOTERAPIJI Tomislav Sedmak Psihijatrija i psihoterapija su humanistički obeležene profesije kroz uspostavljanje terapijskog odnosa i postavljanje zadataka i ciljeva(1-3). Opravdanost za postojanje i delovanje profesije zasniva se na socijalno određenim pravilima i potvrđenoj organizacijskoj strukturi. Rukovodeća tela profesije obezbeđuju uslove za organizovanu edukaciju, sticanje i potvrđivanje zahtevanih znanja. Organizovano znanje profesije dobija obeležje nauke, što postaje osnova za osmišljeno praktično delovanje(4-5). I pored isprepletanosti postojećih socijalnih sistema i nauke, znanje, organizovano u nauku i profesiju teži socijalnoj prihvatljivosti i objektivnosti. Objektivnost nauke podrazumeva aktivno prevazilaženje subjektivnosti i težnju bezličnosti, što je jednostavno rečeno, ali teško ostvarljivo(6-7). Međutim, kroz neposredni terapijski odnos ostvaruje se humanistička osnova ovih profesija u vidu staranja i pomaganja ugroženih, oštećenih i manje sposobnih pojedinaca za samoodržanje. Psihijatrija je grana medicine. Medicinska etika određuje pravila ponašanja (8-9). Podrazumeva se postojanje dijagnostikovane bolesti i davanje određenih lekova. Od kako je isključena psihoterapijska komponenta u psihijatrijskoj edukaciji i lečenju, javljaju se glasovi o ugroženosti psihijatrije, sve do naslova: „Da li su psihijatri ugrožena vrsta?”(10). Savremena biološka usmerenost psihijatrije teži naučnom obrascu: utvrđeni simptomi, postavljanje dijagnoze, odgovarajući

187

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

lek po protokolu(11-18). Protokol za davanje lekova se određuje na osnovu rezultata istraživanja, tako da se neprekidno nameće tvrđenje da je to psihijatrija zasnovana na dokazima. Kritike su usmerene na nedovoljnost dokaza o biološkim uzrocima bolesti, neusklađenost postavljenih dijagnoza i pretpostavljenih bioloških uzroka, nepouzdanost psihijatrijskih dijagnoza, kao i ubedljivo proizvođenje novih poremećaja i dijagnoza za koje se predviđa davanje lekova (medikalizacija). Organizovana psihoterapija je proizašla iz psihijatrije nastankom i razvojem psihoanalize(19-23). Decenijama se raspravlja o tome da li je psihoanaliza, kao teorija i praksa, kao edukacija i profesionalna i socijalna organizacija prevaziđena(24-27). Nedavno je francuski filozof Onfre, u javnoj raspravi sa psihoanalitičarima, odgovorio: „Svi ti psihoanalitičari, koji su podvrgnuti psihoanalizi, i koji bi trebalo da budu modeli psihičke ravnoteže, nisu prevazišli svoje neuroze, koje je izazvala moja knjiga”(28-29). Frontalni napad psihoanalitičkog establišmenta izazvala je njegova knjiga „Sumrak idola: frojdovske fabulacije” izdata u Francuskoj 2010. Onfre ukazuje da Frojdovsko društvo funkcioniše kao klan i oslanja se na sopstveni socijalni status. Više brine o doktrini u kojoj je frojdovsko nesvesno u stvari Frojdovo nesvesno, umesto da se usmeravaju na pojedinačni slučaj. Preporučuje da pojedinac postane revolucionaran i da gradi sopstveno postojanje tako da on ne bude samo zupčanik u nekoj zlokobnoj mašini. Treba stvarati radikalno Ja, radikalnu Subjektivnost. Identitet bez dvojnika. Za razliku od Mejsona(30-31), koji surovo napada psihoanalizu i psihoterapiju uopšte, ali ne nudi nikakvu alternativu psihoterapiji, Onfre ubedljivo nudi hedonističko usmerenje prema pojedinačnoj stvarnosti i ispravnoj ličnosti. Vodeći psihoanalitičar Kernberg je veoma dokumentovano prikazao kako edukacija u psihoanalizi osujećuje razvoj budućih psihoanalitičara(32). Geštaltista Barber je dodao nove sadržaje za razmišljanje i procenu nepovoljnih efekata zahtevane edukacije(33). Vredi napomenuti da je geštalt terapija počela da se razvija pedesetih godina XX veka i podsticala je anarhičnost(34). Ovakav pristup je verovatno bio podstaknut Perlsovim suprotstavljanjem psihoanalizi, koja je već bila organizovana profesija(35). U početku se malo raspravljalo o moralu i o vrednostima zajednice, kao i o mogućoj terapijskoj šteti. A savremeni geštaltisti podstiču: međuzavisnost (ne autonomiju), koheziju (ne fragamentaciju), integritet (ne nasumičnost), zajednicu (ne individualnost), poštenje, (ne manipulaciju), radost (ne očajanje), autentičnost (ne pojavnost), život ((ne smrt). Utvrđeno je „iznenađujuće dobro opšte slaganje” u geštalt zajednici o pravilima etike i profesionalnom usvajanju pravila United Kingdom Council for Psychotherapy.

188

Razvojem različitih pristupa interpersonalnom odnosu između klijenta i psihologa došlo je do usmeravanja prema prilagođavanju i zdravlju, a time i do promene termina. Počela je era savetovanja i edukacija za savetnike, postepenim nestajanjem granice između savetovanja, terapije i psihoterapije(36-38). Izgleda da se samo u pristupu bolestima zavisnosti održava samo savetovanje, bez vidljivog usmerenja prema psihoterapiji.(39) Klinička psihologija, zbog svoje usmerenosti

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

prema bolesti, dobija optužujuća obeležja. U kritičkoj psihologiji je obeležena naslovom: Clinical Psychology: The Politics of Madness(40), oslanjajući se na kritički pristup psihijatriji. Naglašava se opasnost od sticanja prava kliničkih psihologa da prepisuju lekove i sarađuju sa farmaceutskim kompanijama, jer im je primarna motivacija i dobit. Opreznost se zasniva na činjenici da su farmaceutske kompanije preplavile skoro sve oblasti psihijatrije (edukacija, trening, fondovi za istraživanje, časopisi, konferencije, uplitanje u određivanje sadržaja za Dijagnostički statistički priručnik)(41). Dalje širenje interpersonalnih profesionalnih odnosa između profesionalca i klijenta postepeno otklanja termin psihoterapija. Time se otklanja nepovoljno obeležavanje klijenta dijagnozom, bolešću, pa i samim lečenjem. Profesionalnu pomoć kroz interpersonalni odnos sve više traže ljudi koji se uopšte ne smatraju bolesni, već im je potrebna podrška za socijalno delovanje i usmeravanje. Tako se došlo do koučinga (coaching)(42-43). Pripadnici ove profesije uče klijente posebnim veštinama, posebno vezano za javno istupanje. I ova profesija, bez obzira na prethodno završene škole obezbeđuje dodatnu edukaciju, etiku i superviziju. Proizlazi da je ova profesija od samog nastanka shvatila značenje institucionalizacije, sticanja zvaničnih diploma o kvalitetu znanja i stručnosti, što obezbeđuje administrativnu i socijalnu stabilnost edukovanih pojedinaca i profesije u celini. Savremeno tržište zahteva dokaze o uspešnosti profesionalnog delovanja. Počev od medicinskog obrasca za primenu uspešne terapije, koja se preopručuje, pa čak i naređuje, u modu je ušao termin „medicina zasnovana na dokazima”(44-45). U samo 15% slučajeva medicinske intervencije su podržane solidnim naučnim dokazima. Sada profesije koje primenjuju interpersonalne odnose koriste termin „zasnovano na dokazima iz prakse”(46). Za dokazivanje uspešnosti neophodna su istraživanja koja potvrđuju primenjivost i uspešnost primenjenog metoda, a time i profesije u celini. Dobri rezultati postaju osnova za reklamiranje kvaliteta pruženih usluga, ali i za traženje novca za nove istraživačke projekte. Time se potvrđuje organizovanost i uspešnost cele profesije. Istraživanja se usmeravaju na one oblasti za koje postoji interesovanje na tržištu i za koje se može dobiti novac, ali i pretpostaviti pozitivni rezultati istraživanja. Profesionalnost i uspešnost istraživanja se podstiče činjenicom da su nosioci projekta priznati autoriteti, elita profesije, vođe i vešti menadžeri(47-49). Profesionalno obeležena interpersonalna komunikacija, bez obzira na imenovanje, obuhvata veoma raznovrsne metode i u svojoj praktičnoj primeni obuhvata i veoma oštećene pacijente, kojima su neophodni i staranje i pomoć organizovane društvene zajednice, ali i socijalizovani i dovoljno uspešni pojedinci koji hoće, za svoj novac, da budu bolji, da bolje nego dobro razviju i praktično primene svoje pretpostavljene sposobnosti. U svakoj socijalno odobrenoj i prihvaćenoj profesiji kroz usmereno organizovanje dolazi do postepene generacijske i hijerarhijske raspodele. Prethodne

189

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

generacije postepeno zauzimaju vodeće pozicije u organizaciji i udruženju same profesije, a istovremeno i pozicije edukatora i supervizora. Edukacioni obrazac se oslanja na teorijsko tumačenje i primenjeni metod, uz stalne pokušaje da se postigne što ubedljivija posebnost, originalnost pristupa, potvrđena uspešnost metoda i logička koherencija teorije. Ali ideje obično nastaju u kontekstu u kome se teorija odvaja od prakse, iako dobro osmišljena teorija podstiče izgled naučnosti i sadržajnog uklapanja u profesiju u celini(50). Osmišljena profesija obezbeđuje stabilnost i pouzdani način za profesionalni razvoj od trenutka uključenja. Sigurno je da se stručni, pa i tržišni, socijalni i administrativni kvaliteti potvrđuju i kvalitetom i kvantitetom. Ne može se reći da postoji uvid u kvalitet i sistem edukacije novih pripadnika profesije pošto kvantitet doprinosi povoljnoj novčanoj dopuni profesije. Danas svaka organizovana edukacija zahteva novčanu uplatu, te je svako školovanje psihoterapeuta, terapeuta, savetnika, kouča značajan novčani izdatak. U generacijskom procesu stari i iskusniji postepeno se udaljavaju od klijenata, a sve više vremena posvećuju edukaciji, superviziji i istraživanjima kao nosioci projekta. Svaka profesija ima teorijske, edukacione, organizacione vođe. Oni postepeno postaju elitistička vladajuća manjina, koja u sebi povezuje moć, znanje, nadzor nad celom profesijom. Naglašeni individualni interesi podstiču „borbu za moć, sopstvenu značajnost i dominaciju, što često prerasta u unutrašnje sukobe i preraspodelu moći. Neki pobeđuju, neki se uspešno odvajaju, neki bivaju smenjeni, neki odlaze. Početnik najčešće ulazi veoma nepripremljen u izabranu, starajuću i pomažuću profesiju. Veoma je teško proceniti opravdanost početne motivacije: 1. altruistička i humanistička potreba starati se za drugog i pomoći drugome(51); 2. zadovoljiti sopstvenu radoznalost o tome šta je čovek, ili ko sam ja; 3. obezbediti socijalno vrednovanu profesiju, ili 4. obezbediti materijalnu egzistenciju. Jedno je sigurno: ni prethodno školovanje, ni stečeno znanje ne obezbeđuju pouzdane osnove za uključenje u novu oblast edukovanja. Pošto se ove profesije zasnivaju na međuljudskom odnosu, edukacija se ipak dograđuje na prethodno postojeće osobine ličnosti, počev od temperamenta, pa sve do sistema vrednosti, moralnosti i vidljivog ponašanja. Niti se može proceniti pogodnost i spremnost početnika da se prikladno priključi profesiji tokom sledećih decenija, niti selektori i edukatori znaju šta će se odigravati tokom edukovanja i višedecenijskog rada. Mlađi početnici su pogodniji za modeliranje, jer nisu postigli ni zadovoljavajući stepen stabilnosti, niti sistem navika kojim održavaju svoju svakidašnjost. Ali je zato neizvesniji dalji razvoj, kao i mogućnost promena motivacije, emotivnog učešća i kriza tokom edukacije, pa i tokom profesionalne karijere. Stariji početnici su pogodniji zbog ostvarene stabilnosti, bez oscilacija i kriza, ali zato teže prihvataju zahteve edukatora, sumnjaju, pa i proveravaju, što povećava njihovo očekivanje i zahteve od edukatora. Početnik je nedovoljno spreman za strukturisanje i obogaćenje sopstvenog profesionalnog identiteta(52). Oni nemaju predstavu koliko će se promeniti,

190

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

strukturisati i obogatiti sopstvenu ličnost. Još manje znaju kako i koliko odrediti sebe prema „profesionalnoj ličnosti”. Mogu biti spremni, hrabri i radoznali da menjaju i obogaćuju svoju ličnost, ali mogu i odbijati promene bilo zbog zadovoljenja sopstvenim dostignućima, ostvarenom celovitošću i narcističkim samopouzdanjem, ili zbog straha od mogućih promena i ugroženosti identiteta. Zato svaka edukacija dobija obeležje adolescencije(53-56). Postoji motivacioni potencijal za prijem novih informacija, za učenje, a time i za menjanje i dogradnju i za ostvarenje do tada neostvarenih potencijala i potreba. Razvoj početnika– edukanta se odvija kroz krizna usmerenja prema psihosocijalnim vrednostima i sopstvenoj zrelosti, sopstvenom identitetu i prema autoritetima. Uzimajući u obzir životno doba edukanata pretpostavlja se postignuta jasnoća seksualnog ponašanja i prikladnih seksualnih odnosa(57-59). Preostaje veoma uporan rad na uklapanju rodne pripadnosti u psihosocijalno sazrevanje u smislu obogaćenja sebe kao čoveka(60-61), kome je rodna pripadnost i seksualno ponašanje samo deo ličnosti, deo repertoara ponašanja u određenim uslovima obeleženog terminom „normalnost”(62-66). Kriza identiteta odslikava se postavljanjem zahteva samom sebi ili prihvatanjem spoljašnjeg usmerenja za ulaganje dodatnih novih napora prema nedovoljno jasnoj ideji i nedovoljno jasnom cilju(67-71). Očekuje se da odluka za edukaciju u humanističkim profesijama već predstavlja motivaciju za dogradnju ličnosti i osposobljenost za uspostavljanje odnosa sa drugim ljudima, sa oblikovanjem i proveravanjem sebe prema drugima(72-81). Kroz sumnje, provere i potvrde traži se odgovor na pitanja: ko sam ja, da li sam i koliko isti ili drugačiji od onih sa kojima uspostavljam odnos, šta je to čovek u nekim svojim fragmentima ili u celini, šta se iskazuje ili menja u ljudskom odnosu, šta taj drugi u odnosu misli, oseća, kako i koliko ću ga razumeti? Početnik u edukaciji za bilo koji oblik starajuće ili pomažuće profesije ne može očekivati da se neće menjati, da neće doći do promene u samospoznaji, identitetu i svesti o sebi. Ukoliko očekuje da se neće menjati, onda je zaista u potpunosti izabrao pogrešnu edukaciju i profesiju. Ipak, teško je pretpostaviti da bilo ko, ko odluči da uči nešto novo, ulažući napor, trošeći vreme i novac, ne očekuje nekakve promene, koje su ipak u skladu sa ciljevima same profesije. Nepotpunost kao nedovoljna sređenost sopstvenog doživljaja i delovanja, ili kao osnova za dalji mogući i pretpostavljeni razvoj sposobnosti i saznanja. Početnik na bilo kom putu kojim krene, bez obzira kako i zašto ga je izabrao, mora računati i na promene ličnosti, dogradnju, menjanje i odustajanje od nečega. Izabrani put zahteva upoznavanje i prihvatanje teorije, metoda profesionalnog ponašanja i više ili manje jasno iskazanih ciljeva profesije i samoga sebe(82). Cela edukacija se može shvatiti kao kriza identiteta, sve dok se ne postigne dovoljan stepen spremnosti za delovanje i preuzimanje odgovornosti za svaki sledeći odnos u profesiji. Pa i onda se održava potreba za podrškom kolega ili za su-

191

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

perviziju, radi prevazilaženja tekućih kriza u procesu staranja i pomaganja. Zbog stalnog preispitivanja sopstvenog delovanja, profesionalni identitet se podržava i dopunjuje pripadanjem profesionalnoj grupi. Ove profesije doprinose stalnim preispitivanjima, proverama i krizama zbog sopstvenih postupaka, uključenih vrednosti i pravila profesije. Profesije koje nude stalnu mogućnost greške ne mogu se pohvaliti da obezbeđuju nepokolebljivo samopouzdanje za profesionalni pristup drugima niti za izvršeni postupak. Pretpostavlja se da humanistička osnova ovih profesija postavlja mogućnost stapanja sopstvenog edukovanja i budućeg profesionalnog delovanja sa primarnim osobinama ličnosti, ili razdvojenost profesionalnog učenja i prethodno postojeće ličnosti. Prvi put ide prema održavanju individualnosti i autentičnom uključivanju ličnog i profesionalnog u manifestno doživljavanje i ponašanje. Autentičnost podrazumeva celovitost samousmerenja(83-86). Oslonac na povezanost naučenog i ličnog, kognitivnog i emotivnog omogućava prisvesno i nesvesno uključivanje prikladnih akcija i reakcija i svesno doživljavanje i određivanje sopstvenog delovanja. Odvija se spontanost i neposrednost do „ne znam šta radim”, i protok samosvesti „tačno znam šta radim”. Celovitost pristupa se potvrđuje sposobnošću analitičke obrade posle samog delovanja. Drugi put vodi prema razdvajanju ličnog i profesionalnog. Profesionalno ponašanje ostvaruje se imitiranjem i igranjem uloga sa obeležjima igranja uloga, disocijacije i razdvoja (splitting)(87-91). Privatna ličnost je po strani od profesionalnog delovanja. Ponavljanje godinama prelazi u naviku, u automatsko uključenje neophodnih obrazaca. Imitativno delovanje otklanja potrebu za ličnim emotivnim uključenjem u odnos sa klijentom. Profesionalno delovanje može dostići potrebni kvalitet zadovoljavajući stručna i etička pravila. Ipak, neuspeh u održavanju granice između profesionalnog i ličnog, može ugroziti identiet ličnosti terapeuta u celini. Ovde se krije jedna od mogućnosti za tumačenje „ranjenog iscelitelja”. Emotivno opterećenje ličnosti može doprineti onesposobljenosti i u privatnom životu i u profesionalnom delovanju. Psihoterapija terapeuta doprinosi vraćanju granice i poboljšanju stabilnosti, i dalje uspešno profesionalno delovanje(92-94). Motivacija je bila naglašeno podstaknuta emotivnom spremnošću da se ostvari staranje za drugoga i pomaganje drugome, a bez prethodne dovoljne sopstvene stabilnosti. Ovakvim tumačenjem se ostvaruje povezanost „ranjenog iscelitelja” i „sagorelosti” (burned-out) ili zamor od saosećanja (compassion fatigue)(95). Preko imitativnih obrazaca dolazi se do sledeće krizne oblasti, krize autoriteta, što ukazuje na generacijski jaz(96). Osnovni odnos u edukaciji je dominacija–submisija. Edukatori očekuju, traže, ili zahtevaju dominantnu poziciju(97-99). Postepenim zatvaranjem priliva novih informacija kroz sopstveni rad podstiče se stereotipija i rigidnost stavova, uz smanjenje uverenost i isključivost, ali i zahtev da edukanti budu sve više submisivni.

192

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

Upravo sam na tv kanalu čuo kako Trebješanin govori o Frojdu i psihoanalizi. Posle povratka iz Francuske i praćenja Šarkoovog rada Frojd je bio razočaran u autoritete bečkog lekarskog društva i napustio ga je. Proizlazi da je Frojd bio na početku profesionalne karijere buntovnik, slobodni mislilac, koji je razrešio sopstvenu krizu identiteta, da bi vremenom postao veoma isključiv vođa grupe, zahtevni ideolog i teoretičar, koji sputava slobodu mišljenja i delovanja i od koga odlaze individualizovane i kreativne ličnosti. Za mnoge vođe pokreta i grupa treba primeniti pravilo: 1. šef je uvek u pravu i 2. ako ti nešto nije jasno, pročitaj pravilo Jedan. Pošto mnogi edukanti teže da ponište autoritet vođe i da oni postanu vođe, nastaju sukobi i javljaju se disidenti(100). Jalomova sloboda u otkrivanju samog sebe odslikava i njegovu krizu autoriteta(101). „Često sam u prošlosti, dok bih pripremao neko predavanje, zamišljao kako neko iz eminence grise, možda neki stariji trener psihoanalitičar može ustati i izjaviti da su moji komentari čista glupost. Ali sada je taj strah nestao: kao prvo, stekao sam samopouzdanje, kao drugo, u publici nema nikoga starijeg od mene”. Moja iskustva sa edukatorima, profesionalcima od kojih sam očekivao da mogu nešto naučiti, potvrditi kao ispravno i primeniti, bilo je od same adolescencije povezano sa posmatranjima, proveravanjima i poređenjem(102). Prevazilaženje očevog autoriteta je uspostavilo povoljnu introjekciju zahtevnog i strogog superega. Socijalna grupa vršnjaka, kojoj sam želeo da pripadam, nije bila dovoljno predusretljiva. Zadatke u edukaciji sam prihvatao sa ličnom odgovornošću, bez potrebe za dominacijom edukatora, Tokom sopstvenog razvoja shvatio sam zašto sam „smetao” edukatorima. Bio sam živahan, pa time i nedisciplinovan, suviše radoznao, ljubopitljiv do postavljanja nezgodnih pitanja. Ometao sam ne samo dominantni položaj, već i koncentrisanje edukatora na sopstveno izlaganje. Kad sam ja postao edukator i meni je smetalo otklanjanje pažnje i usmerenja tokom izlaganja, pa i vođenja grupe. Ali, ja sam od početka karijere jedva čekao da mi se postavi bilo kakvo pitanje, pa da odgovaram. Ranije nisam uzvraćao pitanjem. Stalno mi je zvonila rečenica jednog edukatora, koji je na pitanje edukanta uvek odgovarao: ko pita, već je razmišljao o tome, pa da čujem šta ti misliš o tome. Sada ponekad i uzvratim, da bih proverio znanje i sposobnosti. U strukturi profesije izmešani su edukacija i profesionalni razvoj. Šefovi i starije kolege dobijaju obeležje edukatora, uz samo delimičnu svesnost sopstvenih postupaka. Prvi edukator je bio u azilnoj psihijatrijskoj bolnici, pa je njegova veština bila da izgleda kao da nešto radi(103-104). U razgovoru sa pacijentima je ostvarivao dramske obrte. Drugi šef je bio dobronameran, bez mnogo provera za moj rad. Zajedno smo pisali i stručne radove. Zbunio me je razgovor o pacijentkinji koju sam ja primio u dispanzeru na odeljenje, a ona se sledećeg jutra ubila bacanjem kroz prozor. Očekivao je da je ja ne bih primio na odeljenje da sam procenio da je suicidalna. Od trećeg edukatora je trebalo da naučim ljubaznost i strpljenje uz Dišenov osmeh (cheese), a čuo sam sočnu psovku posle izlaska pacijentkinje. Četvrti potencijalni edukator u mojim kasnim godinama, od koga

193

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

sam prihvatio humanistički pristup čoveku, savetovao me je da biram pacijente. I danas ne znam šta bi ta poruka mogla da znači. Čak i Jalom, od koga sam godinama učio iz knjiga, zbunio me je tvrđenjem da terapeut mora da saopšti sopstveni strah od smrti, pacijentu koji se boji smrti, kao postavku da terapeut mora imati taj strah. A ja ga nemam! Konačno preispitivanje moga odnosa prema edukatorima proizašlo je iz moga traganja za životnom mudrošću preko žena(105-116). Uspostavio sam izvesnu ravnotežu između istoka i zapada, između radoznalosti i strpljenja, mirovanja i proveravanja, dopuštanja i menjanja, praznine i samodređenja. Smanjio sam traganje za svojim „ja”, a pojačao sam traganje za spoznajom drugoga, što je povećalo moju otvorenost za introjekciju i organizovanost za projekciju. Polazeći od sopstvene praznine, kada me nema, u nastaloj situaciji procenjujem mogućnosti, biram i odlučujem. Izabrani put određuje profesionalno i lično odgovorno učešće i proveru, do punoće uma (mindfulness). Ostvario sam dinamsku ravnotežu sve do podnošenja suprotnosti i radoznale otvorenosti da saznajem sebe, druge i tekuće situacije, da tragam i proizvodim smisao(117-118). Može se reći da nisam razumeo zen, kao što se kaže da Binsvagner nije razumeo Hajdegera, niti Perls Frojda. Razumevanje je završen posao što zaustavlja dalje traganje i proveravanje. Ali ono što sam prihvatio od zena i što obezbeđuje samospoznaju i određenje sebe, postaje moja svesnost usmerena prema sebi i drugima. To je moje i „nikada ne može postati tvoje”(105). Onda mi je došla u ruke novija knjiga o zenu Šunru Suzukija(119). On je držao predavanje Amerikancima i Amerikanac je sredio beleške sa predavanja. Neke rečenice i poruke su me iznenadile, naljutile, razočarale, sve povezano sa značajem učitelja. To su bili citati: „Učenik mora da izabere učitelja, a učitelj da ga prihvati.” „Ako se potpuno predaš učitelju, razumećeš. Bićeš učenik svoga učitelja”. „Odnos između učitelja i učenika je veoma važan, vrlo je teško biti učitelj i učenik u pravom smislu, i jedan i drugi moraju da ulože svu snagu. Učitelj i učenik zajedno vežbaju različite rituale. Rituali su više od samovežbanja. Kroz rituale komuniciramo i prenosimo učenje u pravom smislu reči. Naglasak je na stanju oslobođenom od „Ja”. Kada praktikujemo zajedno zaboravljamo sopstvenu praksu.” Sve ovo su bili zahtevi ili bar usmerenja prema potpunom podređivanju i poslušnosti bez prava ili bez slobode za postavljanje pitanja ili traženje objašnjenja. Smeo sam s uma da su to predavanja za Amerikance koji mogu pristupiti početnom učenju zena samo ako odustaju od sebe da bi postepeno prihvatili zen i istok. Ipak, ukazuje se da učenik može i tražiti i menjati učitelja, a tek kada ga nađe, kada oseti mogućnost sopstvenog učenja, onda da zamoli da bude učenik. Dajući primer posvećenog sledbenika zena, Š. Suzuki kaže: „Pošto je bio tako predan učenik, nije mogao da prihvati nekoga ko je bio samo dobar predavač”. Zatim: „Neophodno je da potpuno usvojiš učiteljevo znanje pre nego što ga se oslobodiš.” Vrsta rasterećenja je usledila posle rečenice: „Ako se držiš učenja, imaćeš dvostruki problem da li da postupiš po učenju ili da ideš svojim putem.

194

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

Ovaj problem nastaje iako se držimo učenja kao pijan plota.” Proizlazi da zen ipak dopušta slobodniji izbor učitelja, iako traži punu podređenost i ne dopušta provere učitelja. U zenu se čak postavlja i pitanje naslednika. Razrešenje jednog naslednika se uklapa u moj način razrešenja prethodnog učenja. Priča kaže da je Munan imao naslednika Šođu i hteo je da mu preda knjige. Šođu je rekao: „Ako je knjiga tako važna, bolje je zadrži za sebe. Primio sam tvoj zen i bez tog pisanja i zadovoljan sam njime onakvim kakav jeste”. Munan je smatrao da Šođu treba da čuva knjigu „kao znamenje primljenog učenja”. Kad je dobio knjigu, Šođu ju je odmah bacio u užareno ugljevlje(98). Potpuno poništenje individualnosti i potpuno odbacivanje lažnih „Ja” radi nejasnog ostvarenja opštosti, tj. radi potpunog preuzimanja vođinih poruka, zahteva i ciljeva zastupljeno je u sektaški organizovanoj grupi koja nameće verovanja i učenje Gorđijeva(92). Not izdaje svoj drugi dnevnik učenika citirajući u uvodu Banjana: „Onaj koji će neustrašiv biti uprkos svim nesrećama, neka nepokolebljivo prati učitelja”(120). Članicu ovakve grupe su doveli na lečenje u potpunom psihičkom rasulu pošto je nekoliko dana provela sama u sobi, neprekidno pričajući (moguće sa svojim učiteljem?). Okidač rastura je bilo tromesečno odsustvo gurua. Psihičko stanje je davalo utisak ispranog mozga. Psihička stabilizacija se postepeno odigravala uz učestale terapijske razgovore i 25 + 25 + 0 mgr anafranila i 2x250 mg eftila zbog ispoljene depresije i dezintegracije. Prevazilaženje ovih razvojnih kriza na putu prema profesionalnom identitetu, kojim se povezuju lične osobenosti i sposobnosti sa staranjem, pomaganjem i lečenjem pacijenata kroz humanističke osnove samih profesija, odigrava se u dvogeneracijskom sistemu. U većini edukacionih pristupa postoji značajna udaljenost između edukatora i edukanata. Edukanti „adolescenti” mogu održavati dva nivoa grupnog organizovanja: kao grupa koja se posvećuje edukacionim zadacima i kao grupa koja ostvaruje uzajamnu socijalnu podršku mimo edukacije. Edukaciono usmerena grupa može doprinositi homogenosti po kognitivnom sadržaju, po aktivnostima tokom edukacije, ali moguća su i rivalstva, nastanak favorita i autsajdera. Razlozi za favorizovanje mogu biti vezani za poslušnost, ispoljenu aktivnost i pokazano znanje, ali i za lične sklonosti edukatora. Buntovnici mogu postati izolovani autsajderi, ali moguć je i prećutni bunt i među drugim edukantima. Zato je važno da edukatori uključuju psihodinamsko razumevanje individualnih i grupnih odnosa otklanjanja prepreka u odvijanju edukacije. Humanistički usmerene profesije pretpostavljaju staranje i pomaganje pacijentu na osnovu povezanosti ovih profesija sa društvenim tendencijama i, još više, sa tendencijama svakog pojedinca(121-129). Staranje pojedinca za sopstveno zdravlje i održavanje opšte socijalne i radne sposobnosti do samoostvarenja, smatra se povoljnom odgovornošću prema samom sebi i sopstvenom životu(130). U skali pojedinaca koji potrebuju i/ili traže

195

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

staranje i pomoć, na jednom kraju se nalaze oni koji su potpuno nesposobni za samostaranje i kojima je neophodna pomoć da bi opstali, a na drugom kraju su oni koji bi hteli da budu zdraviji nego što jesu, da sopstvenim ponašanjem održavaju i koriste sopstvene sposobnosti i zdravlje. U svim ovim profesijama edukacija se određuje prema očekivanju da pacijentu ne bude gore nego što jeste, da bi bio bolje nego što jeste(131-133). Ono što se zove prevencija, predstavlja skup relativno organizovanih delatnosti, u kojima pojedinci sopstvenim staranjem i društvo organizovanim delovanjem profesija održavaju postojeće zdravlje i opštu psihosocijalnu funkcionalnost, pa i da se razvijaju pojedinaačne i opšte životne sposobnosti. Starajuće i pomažuće profesije su socijalno organizovane u cilju samoodržanja i potvrđivanja sopstvene značajnosti za društvo. Društvo, administracija i pravni sistem nadziru štetno delovanje pojedinaca zajedno sa samim profesionalnim udruženjima, koja su odredila pravila ponašanja, neophodno znanje i kvalitet profesionalnosti. Isključenje člana udruženja ovih profesija onemogućava dalji profesionalni rad, uz prateće zakonske sankcije. Proizlazi da se član profesionalnog udruženja mora ponašati po određenim pravilima da bi se uopšte mogao baviti tom profesijom. Poslednjih godina je u nas došlo do značajnih promena u delovanju ovih profesija i udruženja. Merodavnost i nadzor se prenose na novonastale komore i pored toga što su ranije postojala strukovna udruženja i Srpsko lekarsko društvo. Ne može se proceniti smisao udvajanja profesionalnih udruženja. Novonastale komore su dobile zakonsko pravo da procenjuju profesionalno delovanje, da bi članovi dobili licencnu dozvolu za rad. Vidljiva je finansijska pozadina edukacionih delatnosti ovih komora. Na stručnim sastancima se plaća kotizacija za učešće i dobijaju se bodovi, koji se skupljaju tokom godine. Edukatori i vodeći stručnjaci su dobro plaćeni za svoja predavanja. Slabost sistema je u tome što mnogi dođu samo da bi dobili potvrdu o uplati i sledujuće bodove i bez prisustvovanja predavanjima. Mnogi edukatori idu sa jednog sastanka na drugi i drže istovetna predavanja. Tako se dopunjuje administrativno elitistička struktura u institucionalizovanim profesijama.

196

Uspešna edukacija je preduslov za obavljanje profesionalnog delovanja(134). Naučeni obrasci se odvijaju selektivnom primenom disocijativnih procesa sa mogućim razdvajanjem profesionalnog i ličnog. Profesionalnost zahteva značajnu dozu neutralnosti od sopstvenih emotivnih i kognitivnih preispitivanja, primenom profesionalne odgovornosti prema preuzetom zadatku. Ta neutralnost je mogućnost isključenja sebe, ili kontrolisanja ličnog izbora, određivanja i procenjivanja postupka uz racionalnu i kognitivnu usmerenost po pravilima profesije. Da li je moguće starati se i pomoći bilo kome na bilo koji način bez ličnog emotivnog učešća i bez svesnosti ličnog procenjivanja delovanja, u toku, ili po završetku? Ukoliko je takav pristup drugom čoveku u pomažućim profesijama moguć, odigrava se staranje i pomaganje, ali profesionalac pristupa drugom čoveku kao svom zadatku, isključujući bilo kakvo izjednačenje sebe sa čovekom o kome se

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

stara i kome pomaže. I u takvim hipotetičkim situacijama profesionalac uključuje odgovornost, koja zahteva prikladnu napetost i usmerenost uz lično učešće u samoj delatnosti. Usklađuje se napetost i smirenost, kontrola i usmerenje i uloženi napor da se uspešno obavi zadatak. Tako se postiže narcističko samozadovoljstvo izvršenim zadatkom. U najtežim situacijama ugroženosti života drugog čoveka, profesionalnost postaje jedino opravdano određenje uz odgovornost prema razrešenju sveukupne situacije(135-137). U uslovima moguće lične ugroženosti neophodna je potpuna kontrola situacije i iskustveni izbor prikladnog postupka. Profesionalac pouzdano doživljava opuštanje lične napetosti i kada uspešno otkloni pacijentovu ugroženost života i sopstvenu ugroženost težinom zadatka, a povremeno, u psihijatriji, i ličnu ugroženost. Očigledno je da je edukacijom postignut vrhunski stepen profesionalnosti apsolutni preduslov za ispunjavanje ovakvih profesionalnih zadataka. Tako se postižu usklađenost svih psihičkih i telesnih elemenata, koji su neophodni za izvršenje zadatka. Uz stečeno znanje i iskustvo neophodna je celovitost određenja svakog postupka u svakom trenutku sa stepenom uhodanosti. Preuzimanje zadatka, svesnost izvršenja, svesnost praćenja situacija i sopstvenog delovanja tada dobija automatizovano uključenje preko subkortikalnih veza kojima se ubrzava i donošenje odluke i izvršenje postupka. Ovakvo delovanje profesionalca se može nazvati intencionalnost, anticipacija, intuicija, iskustvo, ali uvek postoji spoj znanja i prethodno činjenog. Zbog potpunog uključenja u izvršenje zadatka, profesionalac „nema vremena” niti da bira, niti da proverava, niti da procenjuje niti da uključuje bilo kakvu asocijativnu komponentu subjektivnog doživljaja. Preuzeti zadatak je istovremeno i cilj i određenje celine postojanja i delovanja profesionalca. Ostaje pitanje da li je dovoljno obuhvatno i pohvalno reći za edukovanog profesionalca u humanistički usmerenim profesijama da je „vrhunski profesionalac”. Da li se ovakvom kvalifikacijom može prikazati celovita profesionalna delatnost i ispuniti očekivanja, pretpostavke i ciljevi profesije u celini i u pojedinačnim situacijama? Da li humanistički oblikovana profesija očekuje, traži, pa i zahteva od edukovanog profesionalca i lično svesno učešće zajedno sa definisanim subjektivnim doživljajem, u kome se povezuju znanje, veština, emocije i akcije, koje se strukturišu kroz odnos sa drugim ljudskim bićem i njegovim subjektivnim doživljavanjem? U ekstremnim profesionalnim zadacima se može govoriti o svesnosti i ozbiljnosti prihvaćenog zadatka, potpunoj odgovornosti i usmerenosti, o visokoj napetosti, koja je neophodna za realistično procenjivanje i delovanje. Ali ne može se govoriti o svesnom doživljavanju drugoga, niti o uključenju profesionalca u subjektivno doživljavanje drugoga, pa ni samog sebe. Ne može biti jasnije oblikovanih emocija, pa ni prisutnost želje da se ostvari staranje i pomaganje drugom ljudskom biću, što je suštinski zadatak ovih profesija. Tako profesionalnost postaje borbeni mehanizam sa elementima odbrane, održavanje celovite strukture ličnosti i određenih delovanja prema zadatku.

197

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Delovanje je usmereno prema potvrđivanju sopstvenih sposobnosti, preuzetih zadataka i podređenosti profesiji i njenim ciljevima. Isključuju se sopstvene psihološke osobenosti ličnosti, a uključuje se maksimalna objektivnost za procenu realnosti i sopstvenog delovanja. Sasvim je pouzdano da je profesionalnost neophodna, ali, može se reći da nije dovoljan oblik delovanja u starajućim i pomažućim profesijama. Potrebno je proceniti način, vrstu i stepen ličnog učešća u ispunjavanju profesionalnih zadataka kada se uspostavi odnos u kome više ili manje aktivno učestvuje i ljudsko biće, o kome se profesionalac stara i pomaže da opstane, da smanji patnju i svoje nedostatke i poboljša sposobnost samostaranja. Stoga je potrebno prikazati kako se primarne osobine čoveka, koji se posvećuje ovim profesijama povezuju sa profesionalnošću do uzajamnog preplitanja, do uspešne saradnje u okviru profesionalnog odnosa sa pacijentom, klijentom, da bi uspostavljeni odnos bio i profesionalan i human, radi staranja i pomaganja manje osposobljenom za samostaranje i za uključenje u socijalnu sredinu. Svako edukovanje poseduje dve neizbežne komponente. Čak i kada je edukacija usmerena pretežno na sticanje profesionalnih veština, koje pouzdano prenose kvalitetni edukatori, istovremeno se odvija i proces socijalizacije i individualizacije edukanta. Sam izbor profesije ukazuje na spremnost budućeg edukanta da se socijalizuje. Za uspešno obavljanje pomažućih i starajućih profesija neophodna je socijabilnost koja se procenjuje i prilikom selekcije za uključenje u edukaciju. Nastavak socijalizacije se odvija tokom edukacije u odnosu prema edukatorima i među edukantima. Za uspešnu edukaciju neophodno je prihvatiti socijalne veštine, koje se koriste u profesionalnom delovanju. Dvogeneracijski sistem odnosa obezbeđuje učenje izgleda, načina ponašanja, stvaranje površnih odnosa i formalnih komunikacija. Edukacija obezbeđuje sistem vrednosti koje određuju profesiju, ali i žargon. Nevolja dobro naučenog žargona je u tome što edukant postepeno odustaje od svakodnevnog, prosečno primenljivog rečnika, te koristi veoma profesionalne termine u nedovoljno prikladnim situacijama, a nekada i bez poimanja značenja upotrebljenog termina. Mnoge komponente profesionalnog ponašanja se sada i neposredno uče, uključujući i terapijski opravdane izraze lica, neposrednog ponašanja i način razgovora u profesionalnoj delatnosti. Suština edukacije je upoznavanje psihologije ličnosti i uspostavljanje odnosa sa drugima. Od početka psihoanalize se postavio zahtev za samospoznajom. Potreba profesionalca za samospoznajom se od psihoanalize proširila i na druge vrste profesija. Samospoznaja olakšava uspostavljanje kontakta sa drugom osobom i štiti pacijenta od nepovoljnih efekata ličnosti profesionalca. Do danas nije uspostavljena usaglašenost kako se postiže i koje su osobenosti „zrele” ličnosti profesionalca. Da li je dovoljno spoznati svoje „nezrele” obrasce i držati ih pod kontrolom, ili ih prevazići svesnim „zrelim” obrascima sopstvene ličnosti. Govori se da ni potpuna psiho-

198

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

analiza ne mora da ostvari ličnu i socijalnu zrelost profesionalca. Uz to se i preporučuje da svake pete godine psihoanalitičar dopuni ili ponovi analizu. „Zrelost” koja se traži od psihoanalitičara se i ne poklapa sa prećutno prihvaćenim obrascima lične i socijalne zrelosti. Svako razmišljanje o zrelosti se prelama između samoodređenosti i prilagođenosti grupama, porodičnim i socijalnim pravilima ponašanja i odnosa i prihvaćenog sistema vrednosti. Za pretpostavku zrelosti treba ostvariti prevazilaženje potrebe za primarnom porodicom i grupom vršnjaka. Ostvarenje nezavisnosti se potvrđuje sposobnošću biti sam, ali za socijalizovanost je potrebna i sposobnost biti sa drugima, uz preplitanje mišljenja, osećanja i delovanja. Pozitivna komponenta nagona samoodržanja je bezuslovno voljenje sebe uz postupni razvoj odgovornosti prema svome životu. Povoljna socijalizacija se potvrđuje korišćenjem sopstvenih sposobnosti i dogradnjom samopoštovanja. Apstraktno usmerenje sebe prema čoveku uopšte, prema bilo kome čoveku je osnova bavljenja starajućom i pomažućom profesijom. Sposobnost biti sa drugim se potvrđuje voljenjem sebe u bilo kome drugom. To je dodatno određenje spremnosti za ove profesije. Stoga zrelost, s jedne strane, doprinosi prevazilaženju potrebe za grupom, a sa druge strane, oblikuje novu spremnost za nove odnose sa drugima(137-138). Potpunost ličnosti se strukturiše uspostavljanjem dvogeneracijske porodice i preuzimanjem odgovornosti za sopstveno potomstvo. Mnogi smatraju da se za ove profesije odlučuju oni koji žele da pomažu nemoćnima, potvrđujući se kroz arhetip iscelitelja. Postoji i pretpostavka da se za psihologiju i psihijatriju odlučuju oni koji sumnjaju u svoju „normalnost”, da bi otklonili svoje strepnje. Druge pomažuće profesije se biraju bez posebnog premišljanja ili očekivanja. Izbor bilo koje profesije ne obezbeđuje ispunjenje pretpostavki ili očekivanja. Ipak se pretpostavlja da kasniji izbor dopušta pouzdaniju procenu sopstvenih mogućnosti u profesiji. Po tome psihijatri najkasnije biraju profesiju. Ali sadašnja medicinska ideologija savremene psihijatrije se u potpunosti oslanja na lečenje lekovima, odbacujući potrebu za humano obeleženim odnosom između psihijatra i pacijenta(139-141). Poništenjem humanističkih obeležja psihijatra ostaje se isključivo na profesionalnosti. Tako se humanost psihijatrije svodi na onoliko humanosti koliko je ima u samoj profesiji. Svako predviđanje budućnosti i verovanje u usklađenost sopstvene ličnosti sa izborom profesije je bez dovoljno osnove. Pouzdani pristup početnika u ovim profesijama je prihvatanje neizvesnosti, radoznala spremnost za suočavanje sa novim, stalno sticanje znanja i opreznost u primeni(142-146). Ukoliko početnik ne ostvari ovakav primarni stav i osloni se na nepotvrđena očekivanja, moguća su neprijatna iznenađenja, razočaranja („to nisam očekivao”, „nisam znao da je tako”). Početnik treba strpljivo i postepeno da se prilagođava zahtevima profesije, a ne da se profesija prilagođava očekivanjima početnika. Put koji je određen izborom profesije traži istraživanje, prihvatanje teškoća i proveravanje. Ni znanje ne obezbeđuje dovoljnu pripremljenost za neposredno suočavanje i uključenje u

199

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

profesionalne zadatke, ali obezbeđuje zadovoljavajući stepen spremnosti za preuzimanje novih zadataka. Spremnost da se pomogne drugome može se smatrati vrstom najosnovnije motivacije za ove profesije. Spremnost za davanje kroz sopstveno delovanje, bez očekivanja uzvraćaja, uz pretpostavku da se može dati, samo treba naučiti šta i kako. Potrebno usmerenje je činiti za drugoga i biti sa drugim. Ovakav stav prema sebi i prema drugima se oslanja na individualne osobine koje su potvrđene i istraživanjima. U psihoterapiji povoljnije rezultate su postizali ljudi koji su posedovali osećanje topline i empatije(147). Toplina se pretače u samopouzdanje sa potrebom „osećati drugoga”, nagonsko samopouzdanje, u kome se odslikava primarno delovanje majke i preuzeto osnovno poverenje, osećanje sigurnosti, pa i nepovredivosti. Uz primarni odnos obeležen toplinom dograđuje se empatija(148-151), sposobnost preuzimanja osećanja drugoga, (osetiti kako je onom drugom na osnovu neverbalnih poruka, počev od položaja tela i pokreta, izraza lica i pogleda, načina govora). Obe doživljene komponente se pretaču u osnovno poverenje u ljude pristupajući drugome bez straha. Empatija postaje osnova za uspešno staranje za drugoga i pomaganje drugome uz izabrani način kako mu pristupiti. Ne ostvariti istovetnost osećanja sa drugim, već samo prepoznati osećanja drugoga, a zatim, osloncem na osnovno poverenje i spremnost za činjenje, pomoći drugome da manje pati, da oseća da je prihvaćen, da ostvari poverenje u terapeuta, a i u sebe, da prihvati staranje kojim se obezbeđuje toplina, opstanak i sigurnost. Ovako strukturisana motivacija i uspostavljeni odnos preobraća se u osnovu za izbor delovanja. Preobraćanjem doživljene i prepoznate empatije u oblikovanje delovanja počinje autentičnost terapeuta. Autentičnost se odražava kroz rezonantan i uspešan način delovanja na drugoga kroz uspostavljeni odnos. Bez odnosa nije moguće biti autentičan terapeut, niti je moguće podsticanje povoljnih promena u drugome(152-153). Primarno emotivno određenje prema drugome počinje od topline i prepoznate empatije. Nepovoljno je da empatija preplavi subjektivni doživljaj primaoca osećanja i da se izgubi samoodređenje kroz poistovećenje sa drugim. Toplina i osnovno poverenje raskravljuju granice drugoga i podstiču prijem ponuđenog staranja i pomaganja. Potreba za saznanjem o drugome, radoznalost, „glad za informacijama”, kao aktivno usmerenje prema drugome, isprepletano je primarnim empatičkim povezivanjem. Uz empatiju se dograđuje ciljano traganje za subjektivnim stanjem drugoga. Radoznalost usmerava i prema kognitivnom određenju empatički doživljenog u učesnicima odnosa. Spajanjem topline, empatije i radoznalosti stvara se novi obrazac delovanja, odražavajući genuinost, autentičnost, individualnost. Radoznalost kao organizacija otvorenosti prema polju sa postupnim organizovanjem je smišljeno tera-

200

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

pijsko delovanje. Uz radoznalost mora istovremeno ići i opreznost za proveru dobijenih podataka i oblikovanje sopstvene delatnosti, bez štete po drugoga i po sebe, ili sa proračunatim rizikom i aktivnim usmerenjem prema smanjenju neizvesnosti, „neznanja” o drugome radi povećanja „znanja”. Ovim putem se razvija logički sistem kao osnova za integrisano delovanje. Zadovoljstvo saznavanja novoga o drugome se preobraća u odgovornost prema sebi i prikladni izbor postupaka dograđujući se u odgovornost prema drugome u skladu sa principima profesije. Edukacija obezbeđuje podatke o aktivnom usmeravanju sebe na osnovu izučavanih obrazaca, koji su se iskustveno pokazali uspešnim, sve do ubeđenja u naučnost. Upravo je na televiziji saopšteno da astrologija dokazuje da datum i vreme rođenja statistički potvrđuje izbor zanimanja, što ne obezbeđuje potvrdu u pojedinačnim slučajevima. Džulijan Haksli 1957. veoma lepo analizira nauku i verovanje(4). Po njegovom mišljenju primena naučnog metoda je najbolji način za obezbeđenje ljudskog napretka i duži život, više sreće, manje patnje, manje napora, manje odgovornosti. Naučni metod može koristiti za svaki sadržaj, svaku temu. To je najbolji metod za korišćenje čovekove radoznalosti, za njegovu želju za shvatanjem, tumačenjem i logičkim koherencijama. Isprazna radoznalost ne proizvodi organizovano znanje. Ipak, suviše koncentrisanja na logičku koherenciju, sa nedovoljno posmatranja i neprikladnom proverom činjenica, proizvešće spekulativne ili metafizičke word-spinning (igra reči) umesto iskoristive teorije. Po njegovom mišljenju, verovanja su introjekcija spoljašnjih činjenica i orijentišu prema potencijalnoj akciji, i mogu aktivno uticati na naš socijalni život i evoluciju. Kaže da se verovanja ne mogu ni nametnuti silom, niti se mogu zabraniti. Ali, često treba proveriti ono što drugi tvrdi i nameće. Posebno sistem sadašnjeg ocenjivanja naučnosti na osnovu štampanja radova i citiranja u „značajnim” časopisima, ne samo da podriva verovanje u nauku, već se govori i da naučnici kradu, pa i lažu(154). Može se prihvatiti da sam metod po sebi odražava prirodu ljudskog mišljenja, koja teži oblikovanju zaključka i završenom zadatku. Od postavljanja hipoteze, pa do zaključka odigrava se proces odbacivanja podataka koji ometaju primenu metoda i uklapanje u hipotezu. Većina istraživača ipak pokušava da dokaže to što je smislila. Jer, ko je toliko protiv samoga sebe da ulaže napor da dokaže da nije dobro mislio i da nije u pravu. Biti u pravu često znači uspešnost profesionalnog, naučnog i ličnog sazrevanja. Radoznalost poseduje dve vremenske dimenzije: usmerenje prema prošlosti i prema budućnosti. Nalazeći uzrok u prošlosti, veruje se da će se predvideti šta će se događati u budućnosti. Prognoza postaje vrhunski simbol naučnosti. Usmerenje radoznalosti prema budućnosti suviše se oslanja na osećanje neizvesnosti. Neizvesnost dobija obeležje praznog i neorganizovanog očekivanja te nastaje strepnja, strah da će se nešto nepredviđeno i nepovoljno dogoditi. Prognoziranje budućnosti

201

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

stvara utisak mogućnosti menjanja činjenica i uzroka u cilju otklanjanja nepovoljnih tokova, a time i strepnje. Nauka je postala najpouzdaniji način kako oblikovati sadašnjost da bi se dirigovalo sutrašnjicom. Ali sama nauka, svojim razvojem, zadovoljenjem ljudske radoznalosti, proizvela je sadržaje koji su postali mora savremenog čoveka i pojačali strah od sutrašnjice. Uz svu ispoljenu naučnost i verovanje u nauku strah od sutrašnjice dobija obeležje straha od sopstvene smrti(155). Igrajući se računom verovatnoće, došlo je do veoma složenog suđenja nauci i naučnicima. Šest uglednih naučnika i jedan državni zvaničnik su optuženi za smrt 2309 žrtava zemljotresa u Italiji(156). Zbog brojnih manjih potresa konsultovani su naučnici zbog procene da li može doći do katastrofalnog zemljotresa. Naučnik je odgovorio: „Kratkoročno gledano, takva mogućnost teorijski se ne može isključiti, ali nije verovatna.” Državni zvaničnik je čak rekao da manji potresi smanjuju rizik od jačeg udara. Nauka kaže da samo u 2% slučajeva učestali potresi u trusnom području nagoveštavaju veće zemljotrese. Sedam naućnika i stručnjaka osuđeni su na po šest godina zatvora(157). Oni koji su „verovali” nučnicima, kritične noći su ostali u kućama i poginuli. Drugi su, po iskustvu, na manji potres izašli iz kuća i ostali živi. Naučnici brane svoje kolege, jer je nerazumno očekivati da se tačno predvidi vreme, mesto i jačina zemljotresa. Poginuli su odustali od odgovornosti za sopstvene postupke. Verovanje često određuje izbor i odluku, ali time se održava lenost i odustajanje od lične odgovornosti, od radoznalosti, a time čak i od neprekidnog prikupljanja novih podataka, što spada u naučni metod(158). Još neobičnije verovanje se odigralo zbog „autoriteta” vodećih naučnika. Danijel Šahtman je otkrio do tada nepoznati poredak atoma u kristalima(159). Neprikosnoveni naučnik Lajnus Bauling javno je odbacio ovo otkriće. Šahtman je otpušten, jer je „osramotio” celu ekipu. Šef je uputio Šahtmana da pročita udžbenik Paulinga. Tek posle smrti Paulinga, drugi naučnici su potvrdili Šahtmanovo otkriće, pa je prestalo verovanje u naučni stav Paulinga. Šahtman je tek posle 19 godina dobio Nobelovu nagradu za svoje otkriće. Sada zamislite nauku zasnovanu na dokazima i statistički obrađenim istraživanjima, koja obuhvataju probrane pojedince i utvrdi se postojanje grupe simptoma kod izvesnog broja ispitivanih, i to na osnovu testova sa prilično usmerenim pitanjima(160-166). „Vodeći ljudi”, autoriteti, koji poseduju administrativnu, naučnu i profesionalnu moć, daju novokomponovanu dijagnozu, uvedu u „bibliju” (DSM), a zatim odrede protokol za davanje lekova. Savremeni profesionalni i pravni stav prema homoseksualcima podstakao je strepnju nekih pojedinaca da će uskoro i pedofili steći ista prava. Put prema preuzimanju lične odgovornosti u psihijatriji i psihoterapiji ostvaruje se dogradnjom ličnosti prema svesnosti sebe i kroz sticanje znanja tokom obavezne edukacije, kroz sopstveno zadovoljenje realnosti o samom sebi i o dru-

202

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

gim ljudima, kroz procenu svojih edukatora i supervizora i kroz sva pisana znanja. Određenje osnovnih pravila i subjektivno određenje prema profesiji doprinosi početnoj profesionalnosti, koja proizlazi iz saznanja o profesiji i pravila za uspostavljanje i održavanje odnosa sa drugim ljudskim bićem. Profesionalnost se omeđuje pravilima i ciljevima profesije, zakonima i odnosima prema socijalnoj sredini, zdravstvenim ustanovama i posebno prema pojedinačnom čoveku, koji traži i/ili potrebuje pomoć. Profesionalnost se potvrđuje sopstvenim sposobnostima za obavljanje delatnosti, sopstvenim znanjem i iskustvom. Nijedna edukacija ne obezbeđuje potpunu spremnost za neposredno uključenje u praktični rad, sa dovoljno samopouzdanja, dovoljno sposobnosti naučenog sa pojedinačnim pacijentom ili sa grupom. Znači, neophodna je svesnost nepotpune pripremljenosti, vrsta neizvesnosti, otvorenosti, budnosti, radoznalosti, čime počinje određenje sebe u svakom sledećem trenutku. Delovanje se svodi na proveru iskoristljivosti svega ranije naučenog i samog sebe, kao terapijskog sredstva. Uz neizvesnost prema budućem delovanju održava se i nesigurnost u proceni već učinjenog. Pristupa se apstraktnom poređenju sopstvenog delovanja sa profesionalnim delovanjem uopšte. Bezbroj pitanja traže odgovore kojih nema uvek: da li sam dobro uradio, pogrešio, da li sam mogao bolje da uradim, kakve će biti posledice moga delovanja, konačno kako dalje, kakav je plan na osnovu učinjenog. Nikad nema sigurnosti u učinjeno niti u buduće činjenje. Sve se to prepliće sa pitanjem individualnosti u radu i lične odgovornosti, stepena posvećenosti i samopouzdanja, procene sebe i pacijenta. Tako se postavlja pitanje supervizije. Posle svih edukacija i formalno stečenih znanja, prava na uključenje u profesiju, nameće se složenost supervizije. Da li je supervizija upotreba položaja rukovodeće elite, edukatora i administratora radi nadzora nad kvalitetom rada drugih profesionalaca, ili radi lične koristi, profesionalne i materijalne? Ili je to potreba nesigurnih profesionalaca, koji nisu dovoljno osposobljeni da budu odgovorni, pa im je potrebna stalna podrška, pomoć i provera. Izvesne hijerarhijske strukture u ustanovama ostvaruju vrstu supervizije i kada nije tražena. Dovoljno je setiti se da svaka otpusna lista mora biti potpisana i od hijerarhijski nadređenog profesionalca. Neki praktičari mogu biti više efektivni, sposobni i samopouzdani od drugih, pa da im supervizija bude samo administrativno opterećenje. U stvari, tradicija „supervizijskog odnosa” se može shvatiti kao zamena dokaza i razloga mistikom profesije. Tako smo stigli do ostvarenosti prava na sopstvenu profesionalnost. Treba proveriti šta to znači, da li je moguće održati svesnost sopstvene ličnosti i profesionalnosti, kako potvrditi sopstveni identitet u okvirima profesionalnog delovanja, i pored neprekidnih, spolja nametanih zahteva za uniformisanje u okvire profesije. Vredi prikazati pretpostavljenu skalu ispoljavanja profesionalnosti i ličnosti u populaciju psihijatara i psihoterapeuta(103):

203

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

1. Lično nezainteresovan, formalno prisutan, prosečno edukovan, ispunio sve obaveze profesije. Otaljava posao isključujući bilo šta lično u delatnosti. Minimalno uključen u dodatne napore za sticanje znanja i poboljšanja svoje profesionalnosti. 2. Lično zainteresovan da iskoristi sopstvenu profesiju za sticanja socijalnog ugleda, tako da mu je profesija značajnija van radnog vremena u samoprikazivanju. Trudi se da ga ne ugroze ni pacijenti ni praksa. 3. Uspešni imitator, glumac, koji je tokom edukacije pokupio obrasce ponašanja i seriju verbalnih rečenica u žargonu, čime veoma uspešno određuje svoje delovanje i iskazivanje „imidža”, prikazujući se pred drugima bez obeležja ličnosti. Laici ih ne prepoznaju, te oni ostvaruju socijalnu značajnost. 4. Administrator, koji odmah po dobijanju diplome beži u administraciju, upravu udruženja, bez potrebe da se bavi pacijentima, ljudima i njihovim problemima. Elitistički se postavlja prema kolegama iz prakse. Uspešno predstavlja profesiju i nezamenljiv je u administrativnom i socijalnom predstavljanju profesije. 5. Edukator je stekao sve diplome koje su potrebne, proveo izvesno vreme u radu sa pacijentima, ali je rad sa pacijentima doživeo kao suvišan teret. Ili je došlo do iscrpljenja radom sa pacijentima, ili su pacijenti bili zamorni i dosadni, ili opasni. Poseduje ličnu potrebu da dominira drugima kroz neposredno pretakanje sebe i svojih postavki edukantima. 6. Potpuni profesionalac sa ličnom odgovornošću, maksimalnim znanjem, posvećen radu, uzdržan, samopouzdan, izdržljiv, održava rastojanje prema pacijentima. Izdržava profesionalno opterećenje bez emotivnog uključenja, pa i bez iscrpljenja. Postaje automatizovan i iskusan, veoma koristan za brzo i uspešno donošenje odluka i obavljanje zadatka. 7. Slučajno prisutan, za koga niko ne zna kako i zašto se našao u profesiji. Uglavnom se zna njegova profesionalna nesposobnost, ali postoji tolerancija sredine, a i on pritajeno obavlja svoju skučenu delatnost. Ne štrči, niti šteti profesiji, ali pitanje je koliko pomažu drugima. 8. Konačno bih pokušao da prikažem profesionalca koji je, pre svega, ušao u profesiju sa izraženom potrebom da daje drugima, da ispolji radoznalost u istraživanju drugih i sebe, da poseduje i da dogradi sposobnosti koje prerastaju u što potpuniju odgovornost za drugo ljudsko biće, koje potrebuje staranje i pomoć za dalje postojanje. U literaturi postoje dva termina kojima se obeležavaju humanistički usmerene profesije. Ta dva termina su: staranje i pomaganje (Caring – Helping – Profession). Spisak profesija nije konačan, ali se navode: medicina, psihijatrija, psihologija, socijalna pedagogija i edukacija uopšte, psihoterapija, sestrinstvo, socijalni rad. U ovim profesijama se teži celovitosti odnosa dva ljudska bića, polazeći od osnovne pripadnosti ljudskoj vrsti, da bi se težilo povoljnom stepenu bliskosti sve

204

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

do stapanja u mit(167-169). Cilj svih ovih profesija je da se prevazilaze ili smanjuju razlike, koje su određene početnim položajem i ulazom u odnos. S jedne strane je profesionalac, ljudsko buće, koje je spremno da daje, da čini za drugoga. S druge strane je pojedinac manje sposoban za samoodržanje i samoostvarenje, oštećen, ugrožen, koji treba i traži da kroz uspostavljeni odnos smanji postojeću razliku. Pokazalo se da etika i moral u ovim profesijama ispoljavaju izvesne osobenosti koje je neophodno proceniti pre nego što se dođe do individualnosti i autentičnosti u psihijatriji i psihoterapiji. Medicinska etika je preuzela suštinu opšteg humanističkog, socijalno prihvaćenog morala, zahtevajući da moralnost bude spojena sa odgovornošću profesionalca(170-171). Etike drugih profesija, koje se staraju i pomažu drugome, oslanjaju se na etiku medicine i na opšte moralne principe Za profesije koje se oslanjaju na medicinsku etiku pristupačan je termin staranje(172). Moje razumevanje ovog pojma je profesionalno preuzimanje potpune odgovornosti za život i opstanak drugog ljudskog bića. Osnova je u životnoj ugroženosti i ubedljivoj nemogućnosti drugog ljudskog bića da opstane. Staranjem se obezbeđuje postojanje i poboljšanje života i opstanka. U pomaganju se ostvaruje pružanje podrške da manje sposobni pojedinac smanji svoju manjkavost, smanji razliku između sebe i profesionalca uz povećanje sposobnosti za opstanak i preuzimanje odgovornosti za sopstveni život i delovanje. Staranje ukazuje na obuhvatniji profesionalni pristup i umanjenu sposobnost opstanka. Pomaganje ukazuje na delimično očuvanu sposobnost opstanka i staranje o sebi. Razvoj profesionalnih etika je podstakao izvesne posebnosti, koje su povezane sa moralnošću uopšte. Posebnosti etičkih principa psihoanalize i danas se održavaju. Pošto je proizašla iz medicine, kada psihijatrija nije bila posebna profesija, psihoanaliza je postavila visoke etičke principe, ali zasnovane na rodno određenim postavkama psihoanalize i seksualnosti. Time je došlo do delimične dehumanizacije psihoanalitičara, uslovljene etikom i metodologijom tretmana. Pacijenti pogodni za psihoanalizu nisu vitalno ugroženi, pa se time isključuje osnovni humano-etički princip medicine: život je vredan. psihoanaliza usmerava svoje delovanje na rodno određenje i seksualnost. Nije toliko bitno biti čovek, koliko je bitno biti žensko ili muško. „Humanost” psihoanalize se svodi na ostvarenje rodnosti i seksualnosti analiziranog, što je samo deo ljudskosti. Psihoanalitičar postaje više žena ili muškarac nego što je celoviti čovek. Na osnovu seksualnosti ostvaruje se i uspostavljanje odnosa i terapijsko delovanje. Treba naglasiti da biti muškarac, ili biti žena nikako ne ukazuje da je time ostvaren čovek. Zamerka psihoanalizi je i usmerenost prema ostvarenju muškosti ili ženskosti bez dovoljno obzira prema opštim socijalnim i moralnim pravilima. Pravilo da psihoanaliza ne šteti pacijenta je obavezno pojačalo etičke zahteve i profesionalnost. Da bi ostvario uvid i kontrolu nad sopstvenom seksualnošću, i

205

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

time otklonio mogućnost oštećenja analiziranog, psihoanalitičar mora da poznaje sebe, svoje komplekse, crne mrlje, da bi postigao profesionalnost. Izbegavanje ostećenja analiziranog je dovelo do veoma surovog zahteva postavljanja rastojanja, odustajanja od emotivne komponente u tom odnosu. Neutralnost psihoanalitičara štiti analiziranog. Zahtevima za neutralnost poništava se ljudskost i umrtvljuje se čovek. Sam zahtev za neutralnošću postaje očigledna kritika(173). Psihoanalitičar Simon kaže: „Održati neutralnost terapeuta. Negovati psihološku odvojenost od pacijenta. Dobiti pristanak posle obaveštenja o tretmanu i proceduri. Sudelovati verbalno sa klijentom. Onemogućiti ikakve prethodne tekuće niti buduće lične odnose sa pacijentima. Umanjiti telesni kontakt. Čuvati relativnu anonimnost terapeuta. Uspostaviti stabilno politiku naplate. Obezbediti stalni, privatni i profesionalni prostor. Odrediti dužinu i vreme sesije”(174). Psihoanaliza je nastala zbog postupno shvaćene potrebe za samospoznajom kroz odnose sa roditeljima uz značajno precenjivanje seksualnosti. Spoznaja samog sebe u odnosu sa ljudima i prema stvarnosti, prepoznavanje svesnih, prisvesnih, pa i nesvesnih motiva je oslobađalo analiziranog pacijenta od trpljenja i sputanosti bez potreba za procenom delovanja na druge i na socijalnu sredinu. Zbog stroge selekcije pacijenata, moglo se pretpostaviti da „oslobođeni” analizirani svojom stečenom slobodom neće ugroziti druge, svoje socijalno ponašanje i moralne principe. U terapijskim uslovima oslobođeni psihoanalitičar mora ostvariti potpunu samokontrolu, isključenje slobode, poništenje i kontrolu sopstvenih misli, stavova i, posebno, emocija. Analitičar je razrešio svoje odnose sa primarnim objektima, usput je moguće razrešio i svoju seksualnost, a pri tom isključuje sebe iz odnosa. Uprkos svih edukacionih nastojanja, ličnost analitičara ulazi u igru, počev od tela, pokreta, izraza, izabranog izgleda. Da ne pominjemo neizbežno uključenje prisutnošću, što je odnos dva ljudska bića u vremenu i prostoru. Može se pretpostaviti da analitičari znaju da je zahtevana neutralnost nemoguća. Kako održati prisutnost i sopstvenu svesnost, isključiti bilo kakav znak o sebi i svojim subjektivnim određenjima i emocijama. Proizlazi da ta neutralnost zahteva analitičarevo telesno prisustvo, ali da odustaje od sopstvenog identiteta, pa i od bilo kakvog ispoljavanja autentičnosti. (Pacijent je bio pet godina na psihoanalizi i najviše mu je smetalo što ga dočeka ljubazna, dobronamerna nasmejana osoba, koja se u potpunosti menja tokom seanse, postaje ukočena, hladna, bezizražajna. Pitao se sa kim on to razgovara, da li se radi o dvostrukoj ličnosti. Razilaze se uz uzajamno nezadovoljstvo.) Pretpostavlja se da je terapeut edukacijom i ličnošću osposobljen da pruži podršku ugroženim, oštećenim i manje sposobnim za samoodržanje. Odražavajući sopstvenu ličnost kroz etičko ponašanje i profesionalnu odgovornost, terapeut je istovremeno predstavnik pozitivno prihvaćene moralnosti i u socijalnoj sredini. Odgovornost prema struci postaje i odgovornost prema sebi sa obavezom razvijanja sopstvenih sposobnosti, ali i odgovornost prema drugima i spremnost

206

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

davanja drugome, ali bez samooštećenja i bez žrtvovanja. To davanje se preobraća u kreativno obogaćenje sebe: što se više dajem na podsticaj drugoga, to se više stvaram i više imam. Potvrda o iskoristljivosti psihoanalize se neočekivano nalazi kroz terapijske potrebe profesionalaca. Znatan broj psihoterapeuta, koji dožive svoju nelagodnost i krize u okviru sopstvenog života ili u samoj profesiji, često se obraćaju psihoanalitičarima za tretman. Proizlazi da je psihoanaliza korisna za kvalitetno prihvatanje moralno-etički određenog terapijskog odnosa kroz povećanje samospoznaje, postignutu slobodu samoiskazivanja i emotivno-kognitivno proširenje „repertoara ponašanja” samog terapeuta. Kroz ovakvo razmatranje terapijskog odnosa postaje jasnija prirodnost humanističko-egzistencijalističkog pristupa. Prihvata se celovitost ličnosti i složenost uzajamnog odnosa usmeravajući se prema telesnoj, socijalnoj, ličnoj i duhovnoj dimenziji, održavajući mozaičnost i ravnotežu delujućih elemenata. Kroz uvid i delovanje u ostvarenoj dinamskoj ravnoteži terapeut ostvaruje moralno samoodređenje u okvirima profesije, lične i socijalne odgovornosti. Holistički pristup profesije koja uspostavlja humanistički odnos prema drugome mora uzeti u obzir i usmerenost prema celovitom obuhvatu moralnih potencijala čoveka i profesionalca, i klijenta. Kolberg je uspostavio faze razvoja morala, koje su obeležene posebnim oblicima ponašanja i odnosa(175). 1. Prve dve faze su premoralni nivo. Prva faza moralnosti se zasniva na kažnjavanju i izbegavanju kazne. Nema prave moralne obaveze, nema poimanja prava drugih, niti pravog poštovanja za autoritete, već samo usklađujuće pokoravanje prema onima koji imaju moć kažnjavanja. Druga faza je hedonistička moralnost, zasnovana na ideji da su akcije koje zadovoljavaju potrebe zbog toga i opravdane. Usklađenost sa pravilima je radi dobijanja odobravanja i nagrada od drugih. Cilj je ostvariti dobit bez obzira na dobiti drugih. 2. Treća i četvrta faza dostiže nivo konvencionalne usklađenosti uloga. Moralne vrednosti se oslanjaju na očekivanja drugih, i stoga uključuju razumevanje i prilagođavanje gledištima drugih. Cilj je zadovoljiti druge, biti „dobar dečak”. Želja je biti prihvaćen od drugih. U četvrtoj fazi moralnost se oslanja na poštovanju autoriteta. Moralna obaveza je izjednačena sa dužnošću prema socijalnim i religijskim autoritetama. U osnovi je želja da se izbegne razočaranje i prekor autoriteta. 3. Na treći nivo moralne zrelosti uključuje se i peta i šesta faza i to je moralnost samoprihvaćenih moralnih principa. Moralnost je internalizovana i autonomna. Pojedinac se može suprotstaviti očekivanjima drugih i naredbi autoriteta po sopstvenoj savesti. Peta faza je moralnost ugovora, individualnih prava i demokratski prihvaćenih zakona. Prihvata se da svi pojedinci imaju prava, neza-

207

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

visno od statusa, uloge ili socijalne važnosti. Šesta faza je najzrelija moralnost individualnih principa i savesti. Istraživanje moralnosti studenata i pripadnika Peace Corps je dalo sledeće rezultate. Relativno mali broj pojedinaca, koji dostignu nivo samoprihvaćenih principa, bili su nezavisni od svojih roditelja, vrlo aktivni u socijalno političkim protestnim pokretima, smatraju se buntovnim, agnosticima ateistima ili areligioznim. Većina su konvencionalno moralni, politički su konzervativni, neaktivni u socijalno političkim organizacijama i povinovani roditeljskim i drugim autoritetnim figurama. Oni su na premoralnom nivou, u nekim pogledima, bili slični najželjenijima. Bili su buntovni, radikalni i nekonformisti. Ali njihovo protestno ponašanje je bilo simptom osnovnog ličnog konflikta, a ne funkcija moralnih ideja. Ovaj prikaz razvoja moralnosti ubedljivo potvrđuje isprepletanost sa dinamskim razvojem ličnosti. Ta isprepletanost se zasniva i na tome da nijedna sledeća faza razvoja ne poništava niti prevazilazi prethodne. Ne ostvaruje se konstantnost moralnosti, kao ni konstantnost ličnosti. Faze su izmešane i u dimenziji vremena i u situacionom delovanju čoveka. Konačne mogućnosti razvoja moralnosti se ispoljavaju dostizanjem „postkonvencionalne” faze. To bi predstavljalo posebni oblik lične isključenosti i socijalne isključivosti, bez uključenja drugoga u procenu izbora. U toj fazi se odluka donosi bez afektivnog, socijalnog i komunikacionog povezivanja sa drugima. Ispitivanje terapeuta je pokazalo da oni ispoljavaju postkonvencionalno moralno rasuđivanje(176). Rasuđivanje ne ukazuje na neposrednu primenu takvog rasuđivanja u delovanju terapeuta. Moguće je da ovakav način razmišljanja terapeuta predstavlja samo toleranciju za individualizovane razlike u terapijskim uslovima, a to je neophodno svakom terapeutu radi opšte mogućnosti uspostavljanja terapijskog odnosa. I tu se odražava jedan od složenih problema ovih profesija, isprepletanost ili razdvojenost ličnog, privatnog i profesionalnog. Kolberg je napravio upadljive greške izborom grupe za izučavanje razvoja moralnosti i što je zapostavio interpersonalnu moralnost. Uzeo je samo muškarce. Stoga raste značaj istraživanja C. Giligen(177-181). Ona se usmerila prema izučavanju moralnog razvoja žena. Moralno rasuđivanje se mora razumeti u okviru odnosa, a ne u okviru lične autonomije. U muškom etičkom rasuđivanju teži se autonomnosti, oslanjanju na pravdu. Žene više ispoljavaju etiku staranja. Ovaj smer etičkog razvoja počinje od ranog detinjstva, kroz doživljaj privrženosti drugima i odražava ideal vezanosti, uzajamnosti i ljubavi. Etika pravde se razvija od ranog doživljaja nejednakosti i odražava ideal pravičnosti, jednakosti i slobode. Maskulinost se definiše odvajanjem, dok se femininost definiše privrženošću. Proizlazi da potpunost moralnog ponašanja, humanistički odnos, predstavlja spoj oba moralna usmerenja. To je važno za svaki ljudski odnos, a posebno za terapijski. Postoji dinamski odnos između staranja-pomaganja i individualnosti,

208

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

recipročnosti uzajamnosti u ponašanju i u osećanjima u odnosu. Tako se potvrđuje i Jungovo shvatanje čoveka, muška anima i ženski animus(182). Na osnovu objektnih odnosa potrebno je prepoznati u sebi introjekt majke i introjekt oca, kao osnovu za humanistički pristup drugome. Toplina, terapijski potencijal ličnosti, osećanje je potpune zaštićenosti pod okriljem majke, uz unutrašnje zadovoljstvo i dovoljnost sebe, te je istovremeno i osnova staranja za drugoga. Sposobnost za empatiju se ostvaruje samo kroz odnos koji je olakšan toplinom, nesvesnim samopouzdanjem i poverenjem u drugoga. Empatija teži uspostavljanju uzajamnosti i jednakosti, pa predstavlja spoj ženskog staranja i muške težnje pravdi. Očigledno je da terapeut koji holistički i humanistički pristupa pacijentu poseduje i ženski i muški obrazac. Tada je fluidni identitet prednost. Stor kaže: „Poželjno je da se psihoterapeuti suviše ne poistovećuju sa seksualnim obrascima društva u kome žive. Oni moraju da su u stanju da prime i muške i ženske projekcije svojih pacijenata, da budu i „majka” i „otac”(183). Kreativnost muškaraca je obeležena ženskim osobinama na testovima. Uz podršku ličnog izbora i određenja odnosa, spremnosti biti sa pacijentom i činiti za pacijenta, terapeut određuje sopstveno ponašanje, koje predstavlja spoj prirodnosti, temperamenta, naučenih obrazaca i sposobnosti prilagođavajućeg uključenja u profesionalnu situaciju, što može odraziti individualnost i autentičnost. Individualnost terapeuta je osnova autentičnosti, čime se usklađuju sve lično i naučeno u subjektivni doživljaj, obradu i ispoljavanje prema pacijentu, usklađeno sa principima profesije. Nijedna teorijska koncepcija niti terapijski metod ne može ni prikazati ni obuhvatiti svu složenost učešća terapeutove ličnosti, njegovog znanja, iskustva i subjektivnog doživljaja. Čak, oblikovanje individualnosti u skladu sa stvarnošću i uz potvrđivanja sopstvenih sposobnosti za usmeravanje, pouzdano zahteva da svaki terapeut prevazilazi onu primarnu zabludu konstantnosti samo sebe. Nikada se ne može proceniti koliko sam ja onaj koji sam bio sa prethodnim pacijentom, niti koliko ću biti ja sa sledećim pacijentom. Terapeut može sopstvenom autentičnošću, retrospektivnim pristupom i analitičkom procenom, da odredi šta je od pacijentovog ponašanja ili izgovorenog sadržaja, ili empatički podstaknutih emocija doprinelo izboru sopstvene reakcije ili lične akcije po sopstvenom sistemu verovanja i vrednovanja, raspoloženja, pretakanja spoljašnje stvarnosti i profesionalnosti. Ostvarivanje individualnosti i autentičnosti dobija obeležje narcističkog samozadovoljstva i rasterećenja, koje proizlazi iz celovitosti sopstvenog doživljaja i komunikacionog delovanja na klijenta. Dobija obeležje prava na sopstvene izbore i slobode. Predstavlja suprotnost doživljaju kontrolisanosti, smanjuje opreznost i zapostavlja moguće posledice(184). U terapijskim okvirima predstavlja spoj opasnosti i uživanja, ozbiljnosti i igre. Bez obzira da li je autentično delovanje reakcija na pacijentovo ponašanje, ili odraz aktuelne subjektivnosti terapeuta (najčešće isprepletano), ono je istovremeno i spontano, nedovoljno procenjeno i ne podleže

209

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

odlaganju. Spoj emotivno podržane samouverenosti i kognitivnog sadržaja, koji je ugrađen u terapijski odnos, doprinosi potpunijoj projekciji terapeuta, a time i takoreći nametnutoj introjekciji pacijenta. Baš oslanjajući se na logičku koherentnost i metodološku obradu odnosa terapeut-pacijent, ponovo se polazi od psihoanalize i autentičnosti terapeuta kao neizbežne komponente u njegovom delovanju. To je kontratransfer(185). Kontratransfer je najvredniji izvor za terapeutovu sposobnost da oseća i da prepozna svoja osećanja. Uvid u kontratransfer omogućava praćenje isprepletanosti odnosa sve do ispoljenog delovanja. U veoma korisnoj knjizi Rowan i Jacobs („The Therapist’s Use of Self”) jedno poglavlje posvećuju autentičnom selfu i prvo tumačenje počinje od kontratransfera. I pored celovitosti ličnosti terapeuta i njegovog profesionalnog identiteta, ipak je aktuelno terapeutovo delovanje neposredno povezano sa pacijentovim, i dobija obeležje podstaknutosti i recipročnosti. Analitička spretnost terapeuta i prepoznavanje uključene autentičnosti, odudarajući od klasične neutralnosti, pa čak i profesionalnosti, obezbeđuje ne samo procenu transfera, tj. pacijentovog podsticaja, već i vrstu i stepen prodora sopstvene autentičnosti uz mogućnost uspostavljanja kontrole i izbora terapijski opravdanog delovanja. Idući prema humanističkoj orijentaciji u psihoterapiji, gde se teži holističkom prihvatanju pacijenta uz istovremeno autentično učešće, ostvaruje se težnja uspostavljanju odnosa ja-ti, sa potencijalnim usmerenjem prema bliskosti, zajedništvu i Buberovom „mi”. Samootkrivanje terapeuta je usklađeno sa recipročnošću u dijalogu. Wheelwright kaže: „Ja se ne skrivam. Ja često koristim sebe kao terapijski instrument i ne pokušavam da budem anoniman. Naravno, ja mogu odmeravati, ublažavati svoje reakcije”(186). Uključenje negativnih poruka u dijalogu može sudelovati i u stvaranju odnosa i u uzajamnom poštovanju, doprinoseći uzajamnom poverenju. Poslednjih godina sve više pacijenata me na početku razgovora, prilikom ulaska uz pozdrav pita „kako ste?”. Često odgovaram „odlično”. Odgovor je autentični prikaz moga psihičkog stanja. Pre svega, pacijent je došao, pa ću ostvariti potrebu za radom. Ja sam odlično i kad pacijent dođe na vreme, ali i kada zakasni, jer je otklonjena moja dalja neizvesnost. Duže kašnjenje ili nedolazak bez otkazivanja teži proveri sadržaja prethodnog razgovora, što može biti i moguće objašnjenje što nema pacijenta. Ova neizvesnost se razrešava ili pacijentovim dolaskom, ili prelaskom u prazan hod. Bilo kakav da je sadržaj preispitivanja mojih ili pacijentovih postupaka, to ne doprinosi razrešenju. Povremeno sam spreman i da objasnim svoje psihičko stanje i nizom uobičajenih događaja koji su prethodili. Tako sam spreman za rad i zadovoljan sobom i pacijentom. Autentičnost se potvrđuje ostvarenjem drugog nivoa empatije. Prvi nivo empatije obezbeđuje prevazilaženje konvencionalnog saznajnog procesa. Znanje o klijentu postaje neposrednije: biti u „njegovim cipelama”, ali zadržati sopstveni

210

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

identitet. Time se postiže ubedljivo kontratransferno učestvovanje i projektivna identifikacija(187). U empatiji terapeut prima i obrađuje projektivnu identifikaciju pacijenta. Preko ostvarenja empatije uključuje se intuicija, koja omogućuje trenutni i neposredni uvid, pri čemu nema svesti kako se dolazi do znanja. I pored brojnih ukazivanja da psihoterapeut može biti „ranjeni iscelitelj”, smatram da je dovoljno ostvariti emotivno podržanu samospoznaju tokom prolaza kroz neizbežne traume i gubitke. Pretpostavlja se da je kvalitet većine trauma sličan, ali su intenzitet i individualne reakcije drugačiji. Ranjeni iscelitelj može biti veoma koristan za psihoterapiju drugih „ranjenih”, ali proizlazi da je on platio sopstvenu cenu patnje da bi se osposobio da pomaže drugima. U empatiji je dovoljno kvalitetna izjednačenost trauma, pa da se ostvari terapijski dovoljno „razumevanje” težine i trajanja pacijentove traume. Dogradnja za spoznaju autentičnosti i terapeutovog ispoljavanja u odnosu ostvaruje se identifikacijom. Projektivna identifikacija sa pacijentovim sadržajem u terapeutu se prepliće se introjektivnom identifikacijom koju ostvaruje sam terapeut. Stabilnost terapeutove ličnosti otklanja mogućnost potpune identifikacije sa pacijentovom projekcijom, a preko obrade introjektovanog sadržaja ostvaruje potpuniju spoznaju pacijentovih subjektivnih doživljaja. Kada pacijent preuzme projektivni sadržaj terapeuta i obradi ga introjekcijom, onda se pretpostavlja da je terapeut svojom autentičnošću, koja je podstaknuta datom terapijskom situacijom pokrenuo terapijski pozitivan proces u pacijentu. Projektivne i introjektivne identifikacije obuhvataju i delovanje transfera i kontratransfera, dopuštajući primitivnije i regresivnije delove ličnosti. Terapeutova projekcija u osnovi može biti i primarno terapijsko delovanje, kojim individualizovana ličnost terapeuta, počev od emotivnih ulaganja u pacijenta, podstiče i povoljno terapijsko usmerenje. Individualizovano i autentično uključenje ličnosti terapeuta u terapijski proces počinje iz svesno oblikovanog profesionalnog identiteta. Određenje terapeuta počinje od oblikovanja sopstvenog izgleda i primarnih elemenata ponašanja(188). Time se ostvaruje primarno delovanje na pacijenta i mogućnost za povoljni terapijski odnos. U prvim godinama rada sam odbijao rukovanje sa pacijentom. Jedna pacijentkinja je došla zbog glavobolje i napadno mi je pružala ruku u pozdrav, što sam odbio rekavši da pravila odnosa isključuju rukovanje, što je nju vidno zbunilo. Posle dužeg prekida u dolascima, kada je ponovo došla, ja sam već bio promenio pristup pacijentima, postao sam dovoljno osamostaljen i zadovoljan što je vidim i sâm sam joj pružio ruku. Njen komentar je bio: „Ranije niste hteli da se rukujete”. Ta poruka sa nijansom prebacivanja podržala me je u mojoj spremnosti da budem neposredan, prihvatajući opšte socijalne obrasce, uključujući i rukovanje i zadovoljstvo u izrazu. Cilj je smanjiti psihološku i socijalnu distancu. Sada ja prvi dajem podatke o sebi i svojoj porodici. Posle recipročnog predstavljanja prelazim na razloge dolaska pacijenta. Takav pristup je doprineo da se mnogo slobodnije i ličnije osećam i delujem. Svojom spontanošću smanjujem distancu, ali upadljivo povećavam spremnost za bliskost

211

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

sa pacijentom. Individualnost i autentičnost terapeuta se ne ostvaruje šablonizovanim, formalnim ponašanjem niti naglašavanjem razlika koje udaljavaju pacijenta od uključenja u terapijski odnos. Autentičnost i individualnost su u stalnom trenju sa profesionalnošću(189). Profesionalnost i individualnost u pristupu pacijentu moraju biti u dinamskoj ravnoteži i usklađene sa terapijskim odnosom. Jasno je da profesionalnost obavezuje na što kvalitetnije znanje i etičko ponašanje. Etika značajno ukazuje na oblike ponašanja terapeuta, koji se smatraju nepoželjnim i štetnim, iako postoje značajne razlike u etici medicinske, biološke, „klasične” psihijatrije i u primeni terapijski opravdanih postupaka u socijalnoj psihijatriji, kao što postoji razlika između etike psihoanalize i drugih, posebno humanističkih usmerenja psihoterapija. Etika, s jedne strane, mnogim terapeutima obezbeđuje jasno postavljenu granicu sa smanjivanjem ličnog učešća i otklanjanjem emotivnih komponenti u odnosu, a s druge strane, uslovljava ličnu napetost i zahtev za kontrolisanjem ličnog ulaganja terapeuta koji teže empatičkom odnosu. Profesionalnost po sebi podstiče unapred određeno ponašanje i terapijsko delovanje, počev od jasno određene metodologije, pa do uspostavljanja dobrih navika i iskustva kojim se smanjuje „trošenje” terapeuta. Međutim, i profesionalnost može uključiti emotivnu komponentu, koja spada u kategoriju samoprocene, samoodlučivanja i samopoštovanja. To je profesionalna odgovornost. Tako skala profesionalnosti obuhvata na jednom kraju one koji se štede, a na drugom kraju one koji deluju po ličnom usmerenju najbolje što mogu, uz ličnu odgovornost prema profesiji, pacijentu i sopstvenom sistemu vrednosti. Ova individualizovana i autentična moralnost dobija obeležje postkonvencionalne faze razvoja, uz postavljanje granica između sebe i drugih. Lično odgovorni profesionalac prevazilazi traženje oslonca u drugome, pravdanje ili objašnjenje šta bi drugi uradio. Odgovornost je lična u sopstvenom sistemu vrednosti. Ovaj osamostaljeni sistem lične odgovornosti se gradi na introjekciji strogog superega, strahu od greške, neuspeha, krivice i kazne, ali i na samosvesnom preuzimanju obaveza, uspehu i samonagrađivanju. Može se govoriti o narcistički obeleženom, zasluženom samopoštovanju, što zahteva ponovno potvrđivanje. Težina prihvaćene obaveze i uloženi napor određuju i stepen samozadovoljstva. Ovako oblikovani, ekstremni tip odgovornosti određuje terapijsko delovanje i potpuno staranje za pacijenta koji je životno ugrožen. Potpuna odgovornost staranja neizbežno prelazi u direktivni odnos i u dominaciju nad pacijentom. U psihoterapiji i u izvesnim psihijatrijskim oblicima lečenja preovlađuje potreba da se pacijentu ukaže pomoć, da mu se pruži podrška da poboljša subjektivno emotivno doživljavanje i da poveća sposobnost samostaranja, uz poboljšanje socijalizacije. Kada se tokom terapijskog odnosa smanji razlika između terapeuta i pacijenta, kada se uspostavi izvesna sličnost sve do usmerenja prema pacijentovoj individualizaciji i smanjenju potrebe za pomoći, onda profesionalnost terapeuta gubi jasnoću

212

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

primene. Javlja se mogućnost za vidljivo uključenje osnovnih terapijski povoljnih osobina. Toplina podstiče osnovnu emotivnu recipročnost, a empatija podstiče razmenu kroz uzajamnu introjekciju i projekciju. Profesionalnost se dopunjuje humanošću i terapijski opravdanom podržavanju pacijentovog puta prema osamostaljenju, uz sve manju potrebu za terapeutom. U tim uslovima profesionalnost biva ublažena humanošću i olakšava se emotivno uključenje terapeuta u odnos. Principi stvarnosti iz koga dolaze i terapeut i pacijent postepeno se pretaču u stvarnost terapijskog odnosa, uz mogućnost poređenja, na putu prema osamostaljenju pacijenta. Poboljšava se pacijentova sposobnost za prihvatanje samog sebe i obogaćenje sebe pod neposrednim delovanjem terapeuta. Kontrolisano etičko ponašanje postepeno dobija obeležje slobodnijeg, ljudskog ponašanja uz povoljnu razmenu između dva ljudska bića. Postignuta Buberova bliskost kroz „mi” istovremeno predstavlja oslobađanje svakog pojedinačnog „ja”. Neposrednost terapeutovog delovanja, koje ostaje u skladu sa terapijskim ciljem podržava korisnu razliku između terapeuta i pacijenta podsticanjem individualnosti i autentičnosti pacijenta. Kreativnost u psihoterapiji zahvata sposobnost terapeuta da sopstvenu samospoznaju i iskustveno bogatstvo koristi za stvaranje logičko-kognitivnih struktura, koje predstavljaju poznavanje ličnosti pacijenta, njegov sistem vrednosti, mehanizme odbrane i borbene dinamizme(191-196). Terapeutovo kreativno oblikovanje ličnosti pacijenta se gradi na spoznaji njegovih nezrelosti, konflikata, strepnji i na vodećim principima, koji postaju osnova za terapijsko usmerenje. Definisanje ličnosti pacijenta, i pored neizbežnih nedorečenosti i suprotnosti, dobija obeležje dinamskog sistema u kome terapeut, zajedno sa pacijentom, ali nekada i sam, određuje polje produbljenog ispitivanja i korektivnog delovanja. To zahteva stalno održavanje prepoznate strukture, dinamizama i vrednosnog sistema pacijenta. Terapeutova procena za menjanje i obogaćenje pacijenta mora biti prilagođena uspostavljenoj proceni, jasnim ciljevima i sposobnostima za menjanje. Uključenje u autentično recipročno komuniciranje, uz osećanje bliskosti može doprineti uživanju u slobodi i u smanjenju odgovornosti, pa mogu „izleteti” prevremene interpretacije, direktivna usmerenja, ili naglašeni zahtevi. Postignuta humana bliskost i osećanje obostrane prihvaćenosti mogu doprineti da dođe do naglašenog emotivnog uključenja terapeuta. Povećano očekivanje, doživljaj veće značajnosti i slobode terapeuta mogu podstaći ljutnju na pacijenta. Ljutnja je uvek narcistična i ukazuje na nezadovoljstvo pacijentovim ponašanjem i nesaradnjom u terapiji, te terapeut ne ostvaruje svoje ciljeve. Terapeut precenjuje terapijske potencijale pacijenta i ljutnja terapeuta se gradi na ubeđenju da je pacijent neposlušan, da „pruža otpor”, da je izdao terapeuta. Tako autentičnost, preko osećanja slobode i dominacije, usmerava terapeuta prema pogrešnoj proceni pacijentovih sposobnosti i motivisanosti, zatim prema preteranom investiranju i očekivanju sopstvenog „uspeha” preko pacijentovog poboljšanja. Ovako oblikovani agresivni i direktivni paternalizam terapeut prekriva ubeđenjem da je očekivana promena i terapijsko poboljšanje „za dobro pacijenta”.

213

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

Blaži oblik neprikladne terapeutove autentičnosti jeste neusklađenost emotivne recipročnosti. Pacijent saopštava takoreći svakidašnje psihosocijalne smetnje i traume uz pojačano osećanje strepnje. Sigurno je da terapeut odbija empatičko poistovećenje sa pacijentovim emotivnim stanjem. Ali kroz ispoljenu autentičnost, koja se gradi na smanjenju značajnosti pacijentovog trpljenja i prelazi u obezvređenje, terapeut može preterati u svome pokušaju nametanja duhovnosti hrabrenja, podsticanja i usmerenja pacijenta(197-198). Takvu neprilagođenu, pojačanu reakciju pacijent može doživeti kao obezvređenje njegovog trpljenja, čak i kao podsmeh. Sigurno je da terapeut mora dobro proceniti koliko pacijent može izdržati i introjektovati kao podršku terapeutovo smanjenje značajnosti postojećih tegoba. Nesklad između pacijentovog trpljenja i terapeutovog smanjenja značaja toga trpljenja pacijent prihvata kao podršku samo u uslovima prethodno uspostavljenog osnovnog poverenja, empatije i usklađenog odnosa transfer – kontratransfer, koji usmerava prema stabilnosti i samopouzdanju. Kritična tačka za procenu terapijski neopravdane autentičnosti predstavlja analiza sopstvenog postupka. Autentično delovanje terapeuta doprinosi povećanju ličnog učešća u terapijskom procesu i slobodnog ispoljavanja sopstvene ličnosti, što povećava odgovornost za procenu ne samo terapijske opravdanosti postupka, već istovremeno i učešće sopstvene ličnosti. Da li je autentičnost poslužila u humanizaciji profesionalnog odnosa, uz činjenje za pacijenta, ili je došlo do narcističkog samoiskazivanja i postizanje sopstvenih ciljeva bez obzira na posledice? Zato je prava mera autentičnosti u okvirima recipročnosti terapijskog odnosa sa pacijentom, obuhvatajući svu višeslojnost moguće komunikacije, identifikacije i terapijski korišćene introjekcije. Ali, iako autentičnost terapeuta nosi humano određenje isprepleteno sa profesionalnim identitetom, ipak je suština svakog terapijskog odnosa podsticanje pacijentove autentičnosti, izgradnja njegovog individualiteta i osamostaljenje do postavljanja granica prema terapeutu. Autentičnost pacijenta u i van terapijskog odnosa smanjuje potrebu terapeuta za projektovanjem sebe i povećava potrebu za podržavanjem granice prema pacijentu. Terapeutovo sazrevanje kroz svaku terapiju, što je već po sebi kreativna sinteza, jeste prihvatanje postepenog sopstvenog smanjenja značaja. Profesionalnost i humanost terapeuta usmeravaju terapiju prema uzajamnoj zavisnosti, ali i najmanji znak osamostaljenja pacijenta podstiče terapeutovu sposobnost da bude sam. Ovako postavljeno terapijsko delovanje omogućava terapeutu i nadzor nad mogućom zavisnošću pacijenta, koju osujećuje intenzivnom podrškom individualizacije pacijenta. Ostvarena individualnost doprinosi da terapeut lakše prihvata situacije u kojima ga pacijent odbacuje ili okrivljuje za neuspeh u terapiji. U praksi pacijent prekida terapiju kada on smatra da mu više ne treba, ili kada nije zadovoljan terapeutom. Traganje za pacijentom koji nije došao na razgovor je složena situacija, u kojoj se u terapeutu prepliću osećanja greške, neuspeha i krivice, uz strepnju da se nije desilo pacijentu nešto nepovoljno. Za ovih 50 godina u psihijatriji nikada do sada se nije dogodilo ono što je podsticalo moju strepnju, a razlozi nedolaska su bili veoma jed-

214

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

nostavni. Istovremeno, sopstvena procena greške u postupku predstavlja i podsticaj za ispravke i menjanje bez obzira na eventualne posledice. Analiza sopstvenog postupka uvek se oslanja na procenu sopstvene humanosti i profesionalnosti. Individualnost je relativno ponovljiv sistem delovanja, prepoznatljiv po stilu ponašanja, pa i životnog određenja, nastao izborom sličnosti i razlika sa drugima, uz moguće podnošenje nedoslednosti, suprotnosti, ali i nepotpunosti, unutar sopstvene mozaičnosti. Ostvarenje individualnosti i samosvesti o izabranom i pređenom putu je zahtevalo napore i uzdržavanje, grešenje i poveravanje i dogradnju, težeći ipak jedinstvenosti(199). Jedinstvenost kao samoodređenje, ali i kao zabluda, pa i opasnost, i povećana odgovornost pred prihvaćenim sistemom vrednosti, isključuje pravo nuđenja sopstvenog iskustva drugima. Postojeća jedinstvenost otklanja i mogućnost traženja sledbenika, kao i podršku i opravdanost sopstvenog izbora preko drugih. Greška svakog sistema počinje onda kada svoje postojanje potvrđuje napadom na drugi sistem. Emmy van Deurzen, ideolog egzistencijalističko-humanističkog pristupa psihoterapiji, veoma ozbiljno raspravlja o manjkavosti pozitivne psihologije i nauci o blagostanju(130, 200-202). Pozitivna psihologija nudi optimistička razrešenja kroz osmišljavanje života. Egzistencijalističko-humanistička psihologija ispoljava pesimistička određenja, ukazujući na teškoće u ostvarenju sopstvenog života i ličnosti. Navođenje ciljeva pozitivne psihologije bi ukazalo da bi mnogi psihoterapeuti ostvarili optimum sopstvene egzistencije i učešće u psihoterapiji drugih. Ti ciljevi su: 1. lični razvoj; 2. smisao, svrha-cilj; 3. autonomija; 4. pozitivni odnos sa drugima; 5. određenje prema okolini; 6. samoprihvatanje. Ukoliko neko i bez ikakve organizovane psihoterapije, pa čak i uz primenu zabluda, postigne ove ciljeve, nikako mu ne treba zameriti niti ga nagovarati da se preispituje, a još manje da traži uzroke i korene ovako postignutih ciljeva. Ja lično, oslanjajući se na sopstvenu naporno stečenu individualnost, učeći i proveravajući šta mogu i šta ne mogu, šta hoću i šta neću, odlučujući i birajući, čak i prihvatajući da nekada nešto i moram, veoma sam zadovoljan i delimičnim ostvarenjima ovih ciljeva, što smatram korisnim za svoj život i za svoju profesiju. REFERENCE: 1. 2. 3. 4.

Sedmak, T. (2010). Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra U: Ćorić, B. (ur). Sistem vrednosti i psihijatrija. FASPER. Beograd. 169-240. Sedmak, T. (2011). Humanost i lečenje alkoholizma. Zbornik saopštenja – XXVII simpozijum o bolestima zavisnosti. ZAKLAS. Beograd. 1-37. Coady, M. (2009). The nature of professions: Implications for psychiatry. U: Bloch, S., Green, S. A. (Eds). Psychiatric Ethics. Oxford University Press. Oxford. 85-98. Huxley, J. (l960). Knowledge, Morality & Destiny. Mentor Book. New York.

215

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

216

Sedmak, S., Sedmak, A. (2010). Evaluacija rezultata naučnih istraživanja. U knjizi pod brojem 1. 57-87. Ornstein, R. (1986). Multimind. Papermac. London. Klepp, L. S. (1992). Ričard Rorti filozof paradoksa. Pregled (Ambasada SAD) 257. 44-49. Čolović, O., Lečić-Toševska, D., Pejović-Milovančević, M. (2010). Etika u psihijatriji – odgovornost terapeuta prema pacijentu, društvu i samom sebi. U knjizi pod brojem 1. 155-168. Allen, B. (1999). Disabling Knowledge. U: Madison, G. B., Fairbairn, M. (Eds). The Ethics of Postmodernitty. Northwestern University Press. Evanston. 89-l03. Kecmanović, D. (2011). Da li su psihijatri ugrožena vrsta. Politika.8.10.2011. Panorama 7. Sedmak, T. (2005). Psihofarmakoterapija i psihijatrija. U: Ćorić, B. (ur). Gde počinje – gde prestaje psihijatrija. Ljudi govore. IZMZ. Beograd. 175-229. Sedmak, T. (2011). Izazovi lečenja bolesti zavisnosti. U: Nastasić, P. (ur). Medicinske i socijalne mere u tretmanu bolesti zavisnosti. ZAKLAS. Beograd. 11-44. Sedmak, T. (2004). Psihofarmakoterapija i psihoterapije poremećaja ličnosti. U: Ćorić, B. (ur). Čovek i lek. Ljudi govore. IZMZ. Beograd. 201-260. Opalić, P. (2000). Zablude istraživanja u psihijatriji. U: Ćorić, B. (ur). Zablude u psihijatriji. Ljudi govore. IZMZ. Beograd. 11-19. Starčević, V. (2000). Zablude psihijatrijskih dijagnoza i klasifikacija. U knjizi pod brojem 14. 21-31. Jevremović, P. (2004). Duša i supstancija. U kngizi pod brojem 13. 9-21. Kažić, T. (2010). Medikalizacije u društvu i psihijatriji. U knjizi pod brojem 1. 89-107. Moncrieff, J. (2009). The Myth of the Chemical Cure. Palgrave. Houndmills. Ćurčić, V. (2005). Psihoterapija i psihoanaliza – složenost odnosa i uticaja. U knjizi pod brojem 11. 131-140. Česik, R. D. (20l2). Budućnost psihoanalize. Psihopolis. Novi Sad. Lavin, M. (2009). The Scientist Practitioner and Dynamic Constructs: U: O’Donohue, W. Graybar, S. H. (Eds). Handbook of Contemporary Psychotherapy. SAGE. London. 1-21. Gellner, E. (1994). Psychoanalysis, Social Role and Testability. U: Dryden, W., Feltham, C. (Eds). Psychotherapy and Its Discontents. Open University Press. Buckingham. 41-52. Hejli, Dž. (2011). U odbranu psihoanalize. Kako brak učiniti užasnim. Psihopolis, Novi Sad, 100-113. Jevremović, P. (2005). Psihoanaliza, metafizika i pitanje istine. U knjizi pod brojem 11. 25-51. Sas, T. (1992). Etika psihoanalize. Vuk Karadžić. Beograd. Turkle, S. (1992). Psychoanalytic Politics. Guilford. New York. Groskurt, F. (2009). Tajni prsten. Zavod za udžbenike. Beograd.

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

28. Onfre, K. (2007). Moć postojanja. Rad. Beograd. 29. Valčić-Lazović, N. (20l2). Rušim legende o Frojdu. Intervju: Mišel Onfre. Politika, 31.12.2011, ekskluzivno 7. 30. Masson, J. (1993). Against Therapy. Harper-Collins. London. 31. Masson, J. (1994). The Tyranny of Psychotherapy. U knjizi pod brojem 22. 7-29. 32. Kernberg, O. (1996). Thirty Ways to Destroy Creativity of Psychoanalytic Candidates. Int. J. of Psychoanalysis, 77. 1030-1050. 33. Barber, P. (2004). Training Institutions Stifle Love & Bread Compliance. Gestalt in Action (manki/. msn. com. 1-7. 34. Joyce, P., Sills, C. (2010). Skills in Gestalt Councelling and Psychotherapy. SAGE. London. 35. Staemler, F. M. (2009). The Willingness to be Uncertain. U: Jacobs, L., Hycner, R. (Eds). Relational Approaches in Gestalt Therapy. Gestalt Press. Santa Cruz. 65-110. 36. Wosket, V. (1999). The Therapeutic Use of Self. Routledge. London. 37. Feltham, C. (2010). Critical Thinking in Counselling and Psychotherapy. SAGE. London. 38. Prilleltensky, I., Prilleltensky, O., Voorhees, C. (2009). Psychopolitical Validity in Counselling and Therapy. U: Fox, D., Prilleltensky, I., Austin, S. (Eds). Critical Psychology. SAGE. London. 355-372. 39. Fowel, D. J. with Brodsky, A. (2004). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling. Jossey-Bass. San Francisco. 40. Marecek, J., Hare-Mustin, R. (2009). Clinical Psychology: The Politics of Madness. U knjizi pod brojem 38. 75-92. 41. Green, S. A. (2009). The Psychiatrist and the Pharmaceutical Industry. U knjizi pod brojem 3. 127-150. 42. Cox, E., Bachkirova, T., Clutterbuck, D. (Eds) (2010). The Complete Handbook of Coaching. SAGE. London. 43. Macmillan English Dictionary for Advanced Learners. (2002). Macmillan. Oxford. 260. 44. McIntosh, A. M., Sharpe, M., Lawrie, S. M. (2010). Research Methods, Statistics and Evidence-Bases Practice. U: Johnstone, E. C. et al. (Eds). Companion to Psychiatric Studies. Churchill Livingstone. Edinburgh. 157-198. 45. Murphy, T., Patrick, J., Lewelyn, S. (2010). Psychological Therapies. U knjizi pod brojem 44. 295-318. 46. Wormer, K. van, Thyer, B. A. (Eds) (2010). Evidence-Based Practice in the Field of Substance Abuse. SAGE. London. 47. Bottomore, T. B. (1985). Elite and Society. Penguin. Harmondsworth. 48. Hatch, M. J., Kostera, M., Kozminski, A. K. (2005). The Three Faces of Leadership Manager, Artist, Priest. Blackwell. Oxford. 49. Gosling, J., Jones, S., Sutherland, I. (20l2). Key Concepts in Leadership. SAGE. London. 50. Sloan, T. (2009). Doing Theory. U knjizi pod brojem 38. 319-334.

217

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

51. Jerotić, V. (2007). Altruizam i egoizam, mogu li se miriti. U: Ćorić, B. (ur). Ljubav i psihijatrija. Ljudi govore. FASFER. Beograd. 5-l0. 52. Sedmak, T. (2010). Edukacioni potencijali terapeuta u lečenju bolesti zavisnosti. Zbornik radova. XXIV savetovanje o bolestima zavisnosti. ZAKLAS. Beograd. 8-16. 53. Čurčić, V. (2004). Traženje smisla u novoj/adolescentnoj realnosti. U: Ćurčić, V. (ur). Traganje za smislom. Albulj. Beograd. 11-19. 54. Jovanović-Dunjić, I. (2004). Smisao u ogledalu. U knjizi pod brojem 53. 21-26. 55. Ćurčić, V. (2005). Unutrašnje i/ili spoljašnje, narcističko i/ili objektno u adolescenciji. U: Ćurčić, V. (ur). Unutrašnja i spoljašnja realnost adolescenata. Albulj. Beograd. 11-17. 56. Ćurčić, V. (2004). Adolescenti između svemoći, nemoći i lekova. U knjizi pod brojem 13. 171-l80. 57. Srna, J. (2011). Tatina ćerka i mamin sin – porodična disfunkcija i terapija. U: Ćorić, B. (ur). Psihoterapija i psihodinamika u svetlu Edipa i Elektre. FASPER. Beograd. 153-166. 58. Dukanac, V. (2011). Primarni identifikacioni modeli, edipalno iskustvo i adolescencija. U knjizi pod brojem 57. 137-151. 59. Primorac, I. (2007). Etika i seks. Službeni glasnik. Beograd. 60. Rakić, Z. (2011). Rod i promena pola. U knjizi pod brojem 57. 95-l07. 61. Clarke, V. Braun, V. (2009). Gender. U knjizi pod brojem 38. 232-249. 62. Drakulić, B. Socijalno značenje seksualnih sloboda. U knjizi pod brojem 57. 73-93. 63. Fonagy, P., Target, M. (2006). Psychoanalytic Theories. Whurr. London. 64. Stojnov, D. (2011). Od psihologije ličnosti ka psihologiji osoba. Mediterran. Novi Sad. 65. Reiss, S. (2009). The Normal Personality. Cambridge University Press. Cambridge. 66. Opalić, P. (2007). Pristup normalnosti i abnormalnosti u psihijatriji. Psihijat. dan. 39,2. 131-153. 67. Grotevant, H. D., Cooper, C. R. (1998). Individuality and Connectedness in Adolescent Development: Review and Prospects for Research on Identity, Relationship and Context. U: Scoe, E., Lippe, A.v.d. (Eds). Personality Development in Adolescence. Routledge. London. 3-37 68. Kroger, J. (1998). Adolescence as a Second Separation-Individuation Process: Critical Review of an Object Relations Approach.U knjizi pod brojem 67. 172-192. 69. Bandin, C. V. (20l2). Personality: Cocreating a Dynamic Symphony. U: BarYoseph Levine, T. (Ed). Gestalt Therapy. Routledge. London. 49-58. 70. Polster, E. (20l2). Fexibility in Theory Formation: Point and Counterpoint. U knjizi pod brojem 69. 15-25. 71. Williams, B. (1999). Problems of the Self. Cambridge University Press. Cambridge.

218

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

72. Frank, J. D. (1996). What is Psychotherapy? U: Bloch, S. (Ed). An Introduction to the Psychotherapies. Oxford University Press. Oxford. 1-20. 73. Karasu, T, B. (1996). Ethical Issues in Psychotherapy Practice. U knjizi pod brojem 72. 320-348. 74. Sedmak, T. (1998). Analiza sopstvenog postupka. Psihoterapija Beograd. 2. 15-29. 75. Sedmak, T. (2002). Psihijatar o životu i smrti – neutralnost prema vrednostima ili suprotstavljanje smrti. U: Ćorić, B. (ur). Psihijatrija između tela i duše. Ljudi govore. IZMZ. Beograd. 219-257. 76. Sedmak, T. (2007). Psihoterapeut – samospoznaja i voljenje sebe. U knjizi pod brojem 51. 143-206. 77. Sedmak, T. (2008). Egzistencijalistički pristup osećanju krivice. U: Ćorić, B. (ur). Čovek izmedju krivice i tuge. Ljudi govore. FASPER Beograd. 193-245. 78. Kajvert, L. (200l). Kreativni prostor terapeuta. Svjetlost. Sarajevo. 79. Lopičić, Z. ( 2002). Supervizija u analitičkoj psihoterapiji. IZMZ Beograd. 80. Hawkins, P., Shohet, R. (2006). Supervision in the Helping Profession. Open University Press. Maidenhead. 81. Šakotić Kurbalija, J. (2007). Značaj izbora edukatora u obrazovanju psihoterapeuta. Psihijat. dan. 39,2,169-180. 82. Sandler, Dž., Drer, A. U. (2003). Šta psihoanalitičari žele. Paideia. Beograd. 83. Bojanović, R. (2009). Autentična i neautentična ličnost. Zavod za udžbenike. Beograd. 84. Pollard, J. (2005). Authenticity and Inauthenticity. U: Deurzen, E.v., ArroldBaker, C. (Eds). Existential Perspectives on Human Issues. Palgrave. Houndmills. 171-179. 85. Maslov, A. (2001). Aktualizacija selfa i njeno prevazilaženje. O životnim vrednostima. Albulj. Beograd. 86. Spinelli, E. (2007). Practicing Existential Psychoterapy. SAGE. London. 87. Hollander, E. P. (1976). Social Psychology. Oxford University Press. Oxford. 88. Myers, D. S. (1988). Social Psychology. McGrow-Hill. New York. 89. Baggini, J. (2002). Doing the Right Thing: Ethics and Private Life. Making Sense. BCA. London. 49-83. 90. Cardena, E. (1994). The Domain of Dissociation. U: Lynn, S. J., Rhue, J. W. (Eds). Dissociation. Guilford. New York. 15-31. 91. Akhtar, S., Byrne, J. P. (1983). The Concept of Splitting and Its Clinical Relevance. Am. J. Psychiat. 140. l0l3-l0l6. 92. Geller, J. D., Norcross, J. C., Orlinsky, D. E. (Eds//2005). The Psychotherapist’s Own Psychotherapy. Oxford University Press. Oxford. 93. Norcross, J. C, Strausser, D. J., Faltus, F. J. (1988). The Therapist’s Therapist. Am. J. Psychother. 42, 53. 94. Grunebaum, H. (1986). Harmful Psychotherapy Experience. Amer. J. Psychother. 40, 165.

219

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

95. Hugman, R. (2005). New Approaches in Ethics for the Caring Professions. Palgrave, Houndmills. 96. Brzev-Ćurčić, V. (2005). Generacijski jaz ili problem kontratransfera. U knjizi pod brojem 55. 143-150. 97. Storr, A. (1997). Feet of Clay. Harper-Collins. London. 98. Erikson, E. (1994). Identity and the Life Cycle. Norton.New York. 99. Milgram, S. (1990). Poslušnost i autoritet. Nolit. Beograd. 100. Howell, J. P. (2003). Snapshots of Great Leadership. Routledge. London. 101. Jalom, I. D. (2011). Gledanje u sunce. Psihopolis. Novi Sad. 102. Sedmak, T. (20l2). Životni ciklus jednog psihijatra – lično iskustvo. Zbornik radova: Intelektualni potencijali Srbije u produženom životnom veku. Gerontološko društvo Srbije. Beograd. 62-73. 103. Ćorić, B. (2006). Činjenica postojanja psihijatrijskih bolnica, pretpostavka nestajanja i šta umesto njih. U: Ćorić, B. (ur). Psihijatrija i psihijatrijske bolnice. FASPER. Beograd. 3-11. 104. Sedmak, T. (2006). Karijera psihijatra u psihijatrijskoj bolnici. U knjizi pod brojem 103. 187-20l. 105. Suzuki, D. T., From, E. (1973). Zen budizam i psihoanaliza. Nolit. Beograd. 106. Razić, D. (2009). Zen. Tanesi. Beograd. 107. Rama, A. (1991). Život sa himalajskim učiteljima. Alter. Beograd. 108. Watts, A. V. (1982). Put zena. Beograd. 109. Reps, P. (2011). Zen meso, zen kosti. Babun. Beograd. 110. Sjun, H. (2010). Zen duh. Službeni glasnik. Beograd. 111. Brazier, D. (1995). Zen Therapy. Wiley. New York. 112. Epstein, M. (2001). Thought without a Thinker. Duckwort. London. 113. Milenković, S. (2005). Gde počinje, a gde prestaje psihoterapija. U knjizi pod. brojem 11. 11-23. 114. Blackmore, S. (2003). Consciousness. Hodder & Stougton. Abingdon. 115. Ornstein, R. (1977). The Psychology of Consiousness. Harcourt Brace Jovanovich. New York. 116. Masuda, A., Wilson, K. (2009). Mindfulness: Being Mindful in Psychotherapy. U knjizi pod brojem. 21. 249-268. 117. Philips, A. (2006). Going Sane. Penguin. London. 118. Deurzen, E.V. (2005). A New Ideology. U knjizi pod brojem 84. 265-276. 119. Suzuki, Š. (2006). Nije uvek tako. Stylos. Beograd. 120. Nott, G. S. (20l2). Putovanje kroz ovaj svet. Neteru. Beograd. 121. Beauchamp, T. L. (2009). The Phylosophical Basis of Psychiatric Ethics. U knjizi pod brojem 3. 25-48. 122. Clarkson, F. (1998). On Psychotherapy. Whurr. London. 123. Egan, G. (1998). The Skilled Helper. Brooks/Cole. Pacific Growe. 124. Heron, J. (1990). Helping the Client. SAGE. London. 125. Payne, M. (200l). Savremene teorije socijalnog rada. Filozofski fakultet. Banja Luka.

220

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

126. Banks, S. (2001). Ethics and Values in Social Work. Palgrave. Houndmills. 127. Kovačević, K., Dobrašinović, K. (1999). Psihijatrijska zdsavstvena nega. IZMZ. Beograd. 128. Cssell, E. J. (1978). The Healer’s Art. Penguin. Harmondsworth. 129. Knijff, E. (2012). Awareness instead of Rules. Gestalt Ethics. U knjizi pod brojem 69. 163-173. 130. Volrath, M. E. (Ed//2006). Handbook of Personality and Health. Wiley. Chichester. 131. Čolović, O., Pejović-Milovančević, M., Lečić-Toševska, D. (2008). Pomoći, a ne povrediti – etičke odgovornosti i dileme u psihoterapiji. Pshijat. dan. 40,2, 137-143. 132. Gabbard, G. O. (2009). Boundary Violations. U knjizi pod brojem 3. 251-270. 133. Wolff, S. (1974/75). Counselling – for Better or for Worse. Alcohol Health and Research World. 27-29. 134. Kahn, J., Earle, E. (1982). The Cry for Help. Pergamon Press. 0xford. 135. 135. Beer, M. D., Pereira, S. M., Paton, C. (Eds) (2001). Psychiatric Intensive Care. GMM. London. 136. Ovsiew, F., Munich, R. L. (Eds) (2001). Principles of Inpatient Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 137. Sedmak, T. (2003). Individualni čovek. Zbornik: Oktobarski susreti Zlatibor. Savez zdravstvenih radnika Srbije. Beograd. 1-7. 138. Storr, A. (1997). Solitude. Harper-Collins. London. 139. Breggin, P. (1993). Toxic Psychiatry. Harper-Collins. London. 140. Kaličanin, P., Lečić-Toševska, D., Petković, I. (l993). Tradicionalna i naučna medicina. IZMZ. Beograd. 141. Yalom, I. B. (2003). The Gift of Therapy. Harper. New York. 142. Robbins, D. (1981). Uncertainty: An Unresolved Problem in Medicine and Ethics. U: Robfeins, D. A., Dyer, A. R. (Eds). Ethical Dimensions of Clinical Medicine. Thomas. Springfield. 34-43. 143. Smail, D. (2001). The Nature of Unhappines. Robinson. London. 144. Sedmak, T., Ćorić, B. (2000). Posmoderna i psihijatrija. U knjizi pod brojem 14. 159-249. 145. Mair, K. (1994). The Myth of Therapist Expertise. U knjizi pod brojem 22. 135-167. 146. O’Shea, L. (2009). Exploring the Field of the Therapist. U knjizi pod brojem 35. 221-247. 147. Frank, J. D. (1974). Persuasion and Healing. Schocken Books. New York. 148. Starčević, V. (1996). Razumevanje putem empatije u psihoterapiji. Psihijat. dan. 28,4. 505-514. 149. Bolognini, S. (2004). Psychoanalytic Empathy. FAB. 150. Dimitrijević, A. (2011). Pregled načela „tretmana zasnovanog na mentalizovanju”. Psihijat. dan. 43. 5-20.

221

Psihijatrija i psihoterapija između humanosti, neutralnosti i profesionalnosti

151. Kaliopuska, M. (1995). Učenje poštovanju života, empatiji i samokontroli. U: Krnjajić, S. (ur). Moralnost i društvena kriza. Institut za pedagoška istraživanja. Beograd. 193-203. 152. Šušnjić, Đ, (2007). Dijalog i tolerancija. Čigoja. Beograd. 153. Hargie, O., Saunders, C., Dickson, D. (Eds) (1995). Social Skills in Interpersonal Communication. Routledge. Lpndon. 154. Petković, M. (2012). Naučnici kradu, zar ne? Politika, 5.5.20l2., nauka 9 155. Erić, Lj. (2007). Strah od smrti. Arhipelag. Beograd. 156. Radovanović, Z. (2011). Optuženi naučnici. Politika 24.9.2011., nauka 9. 157. Osuđeni naučnici. Politika 23.10.2012., strana 2. 158. Walsh, R. (1989) : Toward Psychology of Human Survival. Am., J. Psychother. 43. 159-180. 159. Vojinović, G. (2011). Nemogući kristali. Politikin zabavnik. 25.11.2011. 7-10. 160. Dyer, A. (1976). Medical Ethics, the Art and Science of Medicine. Connecticut Medicine. 40. 467-470. 161. Buchbaum, M. S., Rieder, R. O. (1979). Biological Heterogeneity and Psychiatric Research. Arch. Gen. Psychiat. 36. 1163-1169. 162. Killer, F. G., Rosenstein, D. L. (2009). Psychiatric Research. U knjizi pod brojem 3. 271-291. 163. Tomba, E. (2012). Nowhere Patients. Psychother, Psychosom. 81.2. 69-72. 164. Lukić, R. (1982). Moralna pitanja u vezi s vršenjem opita u medicini. Medicinska istraživanja. 15, 1-2. 33-35. 165. Novaković, S. (1984). Hipoteze i saznanje. Nolit. Beograd. 166. Abercrombie, M. L.J. (1985). The Anatomy of Judgement. Penguin. Harmondsworth. 167. Buber, M. (1977). Ja i ti. Vuk Karadžić. Beograd. 168. Jerotić, V. (2004). Susret dva ljudska bića. U knjizi pod brojem 13. 3-8. 169. Jerotić, V., Sedmak, T. (1980). Individualna psihoterapija kliničkih sindroma. Zbornik III kongres psihoterapeuta Jugoslavije. Udruženje psihoterapeuta Jugoslavije. Beograd. 123. 170. Doherty, W. J. (1995). Soul Searching. Basic Books. New York. 171. Bergin, A. E. (1980). Psychotherapy and Religious Values. J. Consult. Clin. Psychol. 48. 95-100. 172. Held, V. (2008). Taking Care: Care as Practice and Value. U: Bailey, A., Cuomo, C. (Eds). The Feminist Philosophy Reader. McGraw Hill. Boston. 497-506. 173. Greben, S. E., Lesser, S. R. (1976). The Question of Neutrality in Psychotherapy. Am. J. Psychother. 30. 623-630 174. Zur, O. (2009). Therapeutic Boundaries anđ Effective Therapy. U knjizi pod brojem 21. 341-357. 175. Wright, D. (1971). The Psychology of Moral Behaviour. Penguin. 176. Milenković, S., Šakotić, J. (1998). Moralno rasuđivarje terapeuta u društvu u tranziciji. Psihijat. dan. 30, 1. 49-71.

222

Individualnost – autentičnost u psihijatriji i psihoterapiji Tomislav Sedmak

177. Gilligan, C. (2008). Moral Orientation and Moral Development. U knjizi pod brojem 72. 467-478. 178. Benhabib, S. (2008). The Generalized and the Concrete Other: The CohlbergGilligan Controversy and Moral. U knjizi pod brojem 72. 478-496. 179. Sloe, E. E. A. (1998). The Ethics of Care. U knjizi pod brojem 67. 143-171. 180. Chessick, R.D. (1988). Thirty Unresolved Psychodynamic Questions Pertaining to Feminine Psychology. Am. J. Psychother. 42. 86-95. 181. Damjanović, A. (2004). Filozofi o psihologiji žene. Metateorijski psihijatrijski ogledi. Draganić. Beograd. 51-88. 182. Storr, A. (1998). The Essential Jung. Fontana Press. London. 183. Storr, A. (1999). Umeće psihoterapije. Predrag & Nenad. Beograd. 184. Apter, M. (2007). Danger. Oneworld. 0xford. 185. Corpuel, J. H. (2009). Countertransference: A Foundation of Psychotherapy. U knjizi pod brojem 21. 195-225. 186. Rowan, J., Jacobs, M. (2003). The Therapist’s Use of Self. Open University Press. Maidenhead. 187. Grant, J., Crawley, J. (2003). Transference and Projection. Open University Press. Maidenhead. 188. Sumsey, N., Harcourt, D. (2005). The Psychology of Appearance. Open University Press. Maidenhead. 189. Bojanin, S. (2005). Moral i mentalno zdravlje. Književna zadruga Banja Luka. 190. Jerotić, V. (1999). Psihoternpeut-pacijent: od patrijarhata do partnerstva. U: Ćorić, B. (ur). Moral i psihijatrija. IZMZ. Beograd. 139-143. 191. Berman, P.S. (2010). Case Conceptualization and Treatment Planning. SAGE. London. 192. Ludvig, A. M. (1997). How Do We Know Who We Are?. 0xford University Press. Oxford. 193. Storr, A. (1991). The Dynamics of Creativity. Penguin. Harmondsworth. 194. Midgley. M. (2003). Heart and Mind. Routledge. London. 195. Bohm, D. (2008). On Creativity. Routledge. London. 196. Cropley, D. H. et al (2010). The Dark Side of Creativity. Cambridge University Press. Cambridge. 197. Lemma, A. Humour on the Couch. Whurr. London. 198. Rosenheim, E., Golar, G. (1986). Patient’s Reactions to Humourous Interventions in Psychotherapy. Amer. J. Psychother. 40. 110-124. 199. Jaspers, K. (1975). Opšta psihopatologija. Prosveta. Beograd. 200. Deurzen, E. V. (2009). Psychotherapy and the Quest for Happiness. SAGE. London. 201. Baumgardner, S. R., Crothers, M. K. (2010). Positive Psychology. Pearson. London. 202. Southwick, S. M., Charney, D. S. (2012). Resilience. Cambridge University Press. Cambridge.

223