4 Portofolio LBP.doc

Kasus 4 Topik: Low Back Pain (LBP) Tangg Tanggal al (kasus (kasus): ): 19 Novemb November er 2013 Tanggal Tanggal (presenasi):

Presen Presener er:: !r" !r" #uci #uci Les Lesari ari Pen!amping: !r" Na$ira% &P' Pembimbing: !r" #amsi!ar #' #p# Tempa Tempa Presenasi : *#+ !r",au$ia% Bireuen -beki. Presenasi:

√

/eilmuan

√  iagnosik   Neonaus

/eerampilan

Penegaran

Tinauan Pusaka

&anaemen

&asala%

simewa

Bai

nak

*emaa

√  ewasa

Lansia

Bumil

eskripsi : perempuan 43 a%un !aang !engan neri pinggang menalar menalar %ingga ke kaki kiri Tuuan: -

&u men!iagnosis penebab !ari neri pinggang &ema%ami penaalaksanaan neri pinggang

Bahan bahasan:

Tinauan Pusaka

Cara membahas: iskusi Data pasien:  Nama: N"/' N"/' Nama klinik  Telp: (8) Data utama untuk bahan diskusi:

*ise

√ Presenasi !an !iskusi

√ /asus 5mail Nomor *egisrasi: 06"62"70 Ter!a.ar seak:

u!i Pos

1" iagno iagnosis sisa amba mbaran ran /linis /linis : Pasien 43 a%un !aang !engan kelu%an neri pinggang kiri menalar ke ungkai !an kaki seak 1 minggu #&*#" Neri ang !irasakan !irasakan !aang secara secara iba8iba iba8iba neri !irasakan !irasakan seperi !iusuk8usuk !iusuk8usuk !an seperi seperi erarik erarik ang %ilang %ilang imbul" imbul" /a!ang /a!ang Neri Neri !iperingan !engan isira%a" *asa neri uga !iperbera ika pasien bauk aau menge!an" 3 %ari #&*# pasien pasien merasa merasa inensias inensias nerina nerina semakin semakin beramba% beramba% !an .rekuensi .rekuensi neri mena!i mena!i semakin semakin sering sering mengganggu mengganggu akivias se%ingga pasien beroba ke ruma% saki pasien su!a% ke ukang uru namun kelu%an i!ak membaik" Pasien Pasien se%ari se%ari ; %ari berkera berkera sebagai sebagai ukang uru" Pasien ela% mengalami mengalami neri pinggang %ilang %ilang imbul seak < 2 a%un #&*# #emakin lama neri pinggang semakin sering kambu% !an nerina beramba% bila berakivias" &inum oba ani neri (8)

Pasien mengaakan a!a riwaa rauma aau au% sebelumna pasien i!ak a!a bauk lama i!ak a!a penurunan bera ba!an i!ak  a!a !emam i!ak a!a gangguan buang air kecil !an buang air besar" 2" *iwaa Pengobaan: Belum perna% beroba sebelumna konsumsi anineri (8) beroba ke ukang uru (=) 3" *iwaa kese%aanpenaki: Pasien i!ak perna% mengalami kelu%an seperi ini sebelumna pasien mengalami rauma sebelumna (=) " Pasien i!ak a!a riwaa keganasan i!ak a!a riwaa TB> i!ak a!a riwaa sroke i!ak a!a riwaa penaki ginal" ?" *iwaa keluarga: /eluarga pasien i!ak a!a ang men!eria keganasan i!ak a!a g men!eria TB> i!ak a!a riwaa %iperensi !iabees melius i!ak a!a riwaa sroke i!ak a!a riwaa penaki sara. erepi 5. *iwaa pekeraan: *T !an sabagai ukang uru @" Lain8lain: /ebiasaan merokok (8) alko%ol (8) mengkonsumsi oba8oba ani neri (8)

4" Pemeriksaan ,isik  A. Keadaan Umum

/esa!aran

: >ompos &enis ># 5?&@A6  16

#ikap

: u!uk !an berbaring

/ooperasi

: /ooperai.  

/ea!aan i$i

: Baik

Tekanan ara% : 160 90 mm'g  Na!i

: 90 kalimeni

#u%u

: 3@4 C> Perna.asan

: 20 kalimeni

B. Keadaan Lokal

Pemeriksaan umum     

Trauma #igmaa : i!ak a!a Pulsasi a">arois : reguler cukup kanankiri Pemb" !ara% peri.er: >*T D 2 !eik  /el" ea% bening : i!ak eraba membesar  >olumna verebralis: : Lurus !i enga% massa aau benolan (8) gibus (8) neri ekan (=) !i L68 #1 neri keok (=) !i L68 #1 kemera%an (8) krepiasi (8)

C. Pemeriksaan Jantung

nspeksi

: Pulsasi icus cor!is i!ak erli%a

Palpasi

: Pulsasi icus cor!is eraba !i ># A linea mi!clavicula sinisra

Perkusi

: Baas anung kanan : ># A linea sernalis !eEra Baas anung kiri : ># A linea mi!klavikula sinisra Pinggang anung : >#  linea parasernalis sinisra

uskulasi

: BF   regular murmur (8) gallop (8)

Paruparu

nspeksi

: #imeris saa sais !an !inamis

Palpasi

: Aokal .remius !eEra sama !engan sinisra

Perkusi

: #onor !i ke!ua lapang paru

uskulasi

: #uara napas vesikuler == r% 88 w% 88

Abdomen

nspeksi

: >embung

Palpasi

: #uppel neri ekan (8) %ai !an limpa i!ak eraba membesar 

Perkusi

: Timpani

uskulasi

: Bising usus (=) normal

!kstremitas

kral %anga

=

=

"

"

 e!ema





8

8

#. P!$!%#K&AAN N!U%'L'(#& A. %angsang &elaput 'tak

Kanan

Kiri

/aku /u!uk

:

(8)

(8)

LaseGue

:

H 40I

D 40I

/ernig

:

H 136I

H 136I

Bru!$inski 

:

(8)

(8)

Bru!$inski 

:

(8)

(8)

B. Peningkatan )ekanan #ntrakranial

(8)

C. &ara*sara* Kranialis N. #

:  Normosmia kanan !an kiri

N.##

Kanan

Kiri

cies Aisus

:

Baik

Baik  

Aisus >ampus

:

Baik

Baik  

&eli%a Jarna

:

Baik

Baik  

,un!uskopi

:

Ti!ak !ilakukan

N. ###+ #,+ ,#

/e!u!ukan Bola &aa

Kanan

Kiri

:

-roposisi

-roposisi

/e Nasal

:

Baik

Baik

/e Temporal

:

Baik

Baik

/e Nasal as

:

Baik

Baik  

/e Nasal Bawa%

:

Baik

Baik  

/e Temporal as

:

Baik

Baik  

/e Temporal Bawa%

:

Baik

Baik  

5ksop%almus

:

(8)

(8)

 Nisagmus

:

(8)

(8)

Pupil

:

sok%or

sok%or

Benuk

:

Bula K 3mm

Bula K 3mm

*e.leks >a%aa Langsung :

(=)

(=)

*e.leks >a%aa /onsensual:

(=)

(=)

Pergerakan Bola &aa    

 

komo!asi

:

Baik

Baik

/onvergensi

: 

Baik

Baik  

Kanan

Kiri

N. ,

>abang &oorik

 

:

Baik

Baik  

-pa%almik

:

Baik

Baik  

&aEilla

:

Baik

Baik

>abang #ensorik 

 

&an!ibularis

:

N. ,##

Baik

Baik  

Kanan

Kiri

&oorik -rbio.ronal

:

Baik

Baik  

&oorik -rbicularis

:

Baik

Baik  

Pengecap Li!a%

:

Baik

Baik  

N. ,###

Aesibular Aerigo

: (8)

 Nisagmus

: (8)

N. #-+ -

&oorik

: Baik  

#ensorik

: Baik  

N. -#

Kanan

Kiri

&engangka ba%u

:

Baik

Baik  

&enole%

:

Baik

Baik

N. -##

Pergerakan Li!a%

: Ti!ak a!a !eviasi

ro.i

: (8)

,asikulasi

: (8)

 

Tremor

: (8)

D. &istem $otorik 

5ksremias as Proksimal isal

: 6666

6666

5ksremias Bawa% Proksimal isal

: 66 66

?? 6 6

Pemeriksaan ,isik LBP  ;  ;  ;  ;  ;

Parick /onra Parick LaseGue LaseGue &enilang Aalsava

!. (erakan #nolunter

Tremor

: (8)

>%orea

: (8)

eose

: (8)

&ioklonik

: (8)

Tics

: (8)

/. )ro*ik

: Normoro.ik 

(. )onus

: Normoonus

: 8= : 8= : D 400  H400 : == : (=)

0. &istem &ensorik 

'ipesesia seinggi L68 #1 #. /ungsi Cerebellar dan Koordinasi

aEia

: i!ak !ilakukan

is!ia!okinesia

: (8)

Fari8Fari

: Baik  

Fari8'i!ung

: Baik  

Tumi8Luu

: Ti!ak vali! !inilai

'ipooni

: (8)

J. /ungsi Luhur

sereognosia

: (8)

praksia

: (8)

.asia

: (8)

K. /ungsi 'tonom

&iksi

: Baik

e.ekasi

: Baik  

#ekresi /eringa

: Baik  

L. %e*leksre*leks /isiologis

Kanan

Kiri

/ornea

:

(=)

(=)

Bisep

:

(==)

(==)

Trisep

:

(==)

(==)

*a!ius

:

(==)

(==)

in!ing Peru

:

(=)

(=)

-o Peru

:

(=)

(=)

Luu

:

(==)

(==)

$. %e*leksre*leks Patologis

Kanan

Kiri

'o..man Tromner

:

(8)

(8)

Babinsk

:

(8)

(8)

>%a!!ock

:

(8)

(8)

or!on

:

(8)

(8)

on!a

:

(8)

(8)

#c%ae..er

:

(8)

(8)

/lonus Luu

:

(8)

(8)

/lonus Tumi

:

(8)

(8)

N. Keadaan Psikis

nelegensia

: Baik  

Tan!a regresi

: (8)

emensi

: (8)

#. D#A(N'&A

iagnosa klinis iagnosa eiologi

: sc%ialgia parese ungkai kiri %ipesesia L68#1 sinisra : susp" 'erniasi Nukleus Pulposus

iagnosa opis

: susp"ra!iks L?8L6

##. PLANN#N( ara% peri.er lengkap !an Lau en!ap !ara% 5& ,isioerapi

###.P!NA)ALAK&ANAAN

 Non8me!ikamenosa

•

&emakai korse lumbal

•

Ti!ak mengangka beban ang bera

•

Posisikan ubu% egap

•

'in!ari posisi membungkuk

•

.isioerapi

• &e!ikamenosa

•  Na" !iklo.enak 3 E 26 mg P•

#,.

5perisone '>l 3 E 60 mg P-

P%'(N'&#&

! Aiam

: Bonam

! ,uncionam : ubia a! bonam ! #anaionam

: ubia a! bonam

• Da*tar Pustaka: DA/)A% PU&)AKA

1" &isbac% Fusu. !kk" Buku Pe!oman #an!ar Pelaanan &e!is !an #an!ar Prose!ur -perasional Neurologi" Per%impunan oker #pesialis #ara. n!onesia (P5*-##)" 200@" p73876 2" Manuar n!re" 2007" Neri Punggung Bawa%" n : %p:www"rsborromeus"com!eail"p%p arikel4Omo!arikelOlangin!O!eailo.Neri20Punggung20Bawa% 3" #a!eli ' Ta%ono B" Neri punggung bawa%" alam: Neri Neuropaik pao.isioloogi !an penaalaksanaan" 5!ior: &eliala L #urami%ara  Purba F# #a!eli '" Per!ossi 2001:1?681@4 ?" !elia *i$ma" 2004" Neri PinggangLow Back Pain" n : %p:www".kunsri"wor!press"com20040901neri8pinggang8low8  back8pain 6" Nuara Bagus" 1979" Beberapa #egi /linik !an Penaalaksanaan Neri Pinggang Bawa%" n :%p:www"kalbe"co"i! @" #i!%ara Priguna" 200?" #aki Pinggang" n: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum e!isi  ceakan kelima" Fakara : PT ian *aka" 2038206 4" Lucas & Penunun penaalaksanaan neri neuropaik" 5!isi !ua" 2004 7" J%eeler ' #ubbar F*" Pa%op%siolog o. >%ronic Back Pain" (>ie! 200?) vailable .rom: +*L %p:www"eme!icine"comneuroopic61@"%m"

0asil pembela1aran:

1" 2" 3" ?"

iagnosis LBP ec 'NP Pemeriksaan penunang ang men!ukung !iagnosi 'NP Langka% penaalaksanaan 'NP berupa me!ika menosa !an non me!ika menosa 5!ukasi penaki 'NP

%angkuman 2. &ub1ekti*:

Pasien 43 a%un !aang !engan kelu%an neri pinggang kiri menalar ke ungkai !an kaki seak 1 minggu #&*#" Neri ang !irasakan !aang secara iba8iba neri !irasakan seperi !iusuk8usuk !an seperi erarik ang %ilang imbul" /a!ang Neri !iperingan !engan isira%a" *asa neri uga !iperbera ika pasien bauk aau menge!an" *iwaa rauma (=) 3. 'b1ekti*: 'asil anamnesis pemeriksaan .isik !an pemeriksaan penunang sanga men!ukung !iagnosis LBP" Pa!a kasus ini !iagnosis !iegakkan

 ber!asarkan:

• Pasien perempuan 43 a%un !aang !engan kelu%an neri pinggang kiri menalar ke ungkai !an kaki seak 1 minggu #&*#" Neri ang !irasakan !aang secara iba8iba neri !irasakan seperi !iusuk8usuk !an seperi erarik kelu%an membaik !engan isira%a" *asa neri uga !iperbera ika pasien bauk aau menge!an" 3 %ari #&*# inensias nerina semakin beramba% !an .rekuensi neri mena!i semakin sering" /elu%an i!ak membaik walaupun seela% beroba keukang uru" Pasien #elain mengelu% kesemuan !an rasa ebal !i kaki kiri !ielapak !an kelingking keika neri kambu% Pasien berkera ukang uru" /elu%an ini su!a% !irasakan < 2 a%un #&*# #emakin lama neri pinggang semakin sering kambu% !an nerina beramba% bila berakivias"

• Pa!a pemeriksaan .isik !i!apakan es Lasegue H40  D40 lasseg menilang === konra perik == valsava es (=) moorik: eksremias bawa% !eErasinisra: 6666??66 sensoris: %ipesesia seinggi !ermaom L68#1 sinisra

. Asesmen 5penalaran klinis6: Pa!a anamnesis !i!apakan kelu%an berupa neri pinggang bawa% ang menalar ke ungkai !an kaki kiri" /elu%an ini neri ini

!ikenal sebagai neri ra!ikuler ang merupakan ciri !ari low back pain ( LBP ). Low back pain !apa !isebabkan ole% berbagai %al anara lain

 proses !egenerai. rauma neoplasma in.lamasi aau in.eksi maupun psikoneuroik" Pa!a pasien ini !iemukan a!ana riwaa rauma ang merupakan sala% sau .akor resiko selain proses !egenerai. ang merupakan .akor ang men!ukung keara% !iagnosis" Ber!asarkan anamnesis !an pemeriksaan .isik ang !i!apakan !ari pasien kemungkinan neoplasma in.eksi sera gangguan  psikoneuroik !apa !isingkirkan" Pa!a pasien i!ak !iemukan a!ana !emam i!ak a!a massa an!a8an!a pera!angan maupun gibus  pa!a verebrae i!ak era!i penurunan bera ba!an anpa alasan ang elas i!ak a!a bauk lama i!ak memiliki riwaa keganasan !an i!ak a!a gangguan psikologik pasien mengaku i!ak memiliki masala% ang membuana erekan saa ini" Pa!a pasien ini kelu%an ang !ialami pasien kemungkinan !isebabkan ole% proses !egenerai. !an riwaa rauma sebelumna" Proses !egenerai. pa!a %erniasi nukleus pulposus ('NP) sering era!i pa!a ua  %al ini sesuai !engan usia pasien ang ela% menginak 43 a%un" #elain iu pasien uga memiliki beberapa .akor resiko unuk era!ina low back pain anara lain memiliki riwaa rauma !an se%ari8%ari  berkera sebagai ukang uru" Proses !egenerai. !apa menebabkan era!ina %erniasi nukleus pulposus ang merupakan penebab ersering kelu%an low back   pain" /emungkinan era!ina %erniasi nukleus pulposus !iperkua !engan anamnesis neri pinggang ra!ikuler ang !ipengaru%i ole% bauk  !an menge!an ang erasa semakin neri !an !iperingan ika isira%a aau !ipia" Neri ra!ikuler era!i akiba %erniasi nukleus pulposus ang menekan ra!iks se%ingga neri ang !irasakan menalar sesuai !engan persara.an ra!iks ersebu" #elain neri pinggang pasien uga mengelu% baal pa!a kaki !an elapak kaki kiri ang !ibukikan !engan %asil pemeriksaan .isik  sensorik er!apa %ipesesia seinggi L6 !an #1" 'asil pemeriksaan lasseGue === es Parick = konra Parick = !an valsava es =" i!apakan neri saa pemeriksaan kemungkinan lesi erleak !i coEae sakroiliaka se%ingga Pa!a pasien ini !ianurkan unuk melakukan pemeriksaan 5& unuk mengea%ui !aera% ra!iks ang erkena" Penaalaksanaan pa!a pasien ini berupa pemberian ani neri golongan N# berupa narium !iklo.enak mobilisasi Posisi ubu% !an akivias &assage !an raksi (unuk !islokasi ulang belakang) la banu (anara lain : korse ongka )" 4. Plan: Diagnosis: Ber!asarkan %asil !ari anamnesis pemeriksaan .isik !an pemeriksaan penunang !iagnosa ban!ing su!a% !apa !ieliminasi Pengobatan: Penaalaksanaan pa!a pasien ini berupa pemberian ani neri golongan N# berupa narium !iklo.enak mobilisasi Posisi ubu% !an

akivias &assage !an raksi (unuk !islokasi ulang belakang) la banu (anara lain : korse ongka )"

Pendidikan: !iberikan e!ukasi pa!a pasien ini unuk &emakai korse lumbal Ti!ak mengangka beban ang bera Posisikan ubu% egap

'in!ari posisi membungkuk !an !ianurkan unuk .isioerapi

LAP'%AN NAMA PESERTA : dr. Suci KA&U& Lestari WAHANA  EN!S "ASUS  U&UL

5P'%)'/'L#'6 : RSU dr.Fauziah Bireuen : "asus Neur#$#%i : L#' Bac( Pain )LBP*

 TAN++AL PRESENTAS! : &ese,er /01

$engetahui Pendamping 2 :

dr. &7amsidar+ &0+ &p&

Pendamping 3 :

dr. Na8irah $P0