4. Form. Izin Keluar Rs Sementara

PERNYATAAN IZIN KELUAR RUMAH SAKIT SEMENTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

: ……………………………………………………

Tgl. Lahir / Umur

: …………………… / ………… tahun

Alamat

: ……………………………………………………

L/P

 No. KTP/SIM

: ……………………………………………………

 No.Telp

: ……………………… Hp. ……………………… Hp. ………………………. ……………………….

Dengan ini memohon ijin agar dapat berpergian keluar lingkungan lingkungan RS Juliana Bogor bagi Diri sendiri/Suami /Isteri/Anak/ Orang tua/Saudara kandung *) saya yaitu :  Nama

: ……………………………………………………

Tgl. Lahir / Umur

: …………………… / ………… tahun

Alamat

: ……………………………………………………

 No. Rekam Medis

:

 No.Telp

: ……………………… Hp. ……………………… Hp. ………………………. ……………………….

L/P

Selama berada diluar lingkungan RS Juliana semua kondisi, status kesehatan dan keselamatan  pasien sebagaimana tercantum dalam rekam medis tersebut, akan menjadi tanggung jawab kami sendiri dan bukan menjadi tanggung jawab pihak RS Juliana. Dan berjanji akan kembali lagi ke rumah sakit pada hari / tanggal ……………….. Pukul …..... Wib. Oleh karenanya pasien atau saya selaku pihak keluarga dengan ini melepas segala tuntutan apapun terhadap RS Juliana termasuk tuntutan perdata / pidana. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor

…………………

Pukul.

……Wib Saksi –  Saksi –  saksi  saksi

DPJP

Yang membuat  pernyataan

1.(________________)

2.(________________)

(________________)

(________________)

 Nama & tanda tangan  Keluarga Pasien

Nama & tanda tangan Bidan/Perawat

Nama & tanda tangan

Nama & tanda tangan

 NB : *) coret yang tidak perlu

 XI/2014

RM …….