4 Etapas Del Proceso Analitico

4. 2. Fases del proceso analíticoFreud (1913c) quien describió tres etapas que clásicamente se admiten como las típicas del tratamiento psicoanalítico, las mismas que estudió Glover1 en 1955. La primera vez que se hizo explícito el concepto de la fase de terminación del análisis fue en The Technique of Psychoanalysis (1955) de Glover. Este concepto de terminación parece haberse derivado de al menos tres elementos: (1) la concepción del proceso analítico como un sistema monopartita; (2) la meta del análisis definida como algo que aumenta la autocomprensión del paciente; y (3) la concepción de que la cura de la neurosis de transferencia fue el resultado terapéutico del análisis. La primera concepción del proceso analítico como un sistema monopartita fue el modelo de análisis en espejo, planteado por Freud (1912). En la década de los cuarenta, una larga y lenta evolución dejó de concebir el análisis como un sistema monopartita y empezó a considerarlo como un sistema bipartita que consiste en interacciones entre el paciente y el analista (Menaker, 1942) ; (Klein, 1946) ; (Balint, 1950) ; (Rickman, 1951) ; (Freud, A., 1954) ; (Greenacre, 1954) ; (Stone, 1954), (1961), (1975) ; (Spitz, 1956) ; (Tower, 1956) ; (Menninger, 1958) ; (Winnicott, 1960) ; (Gitelson, 1962) ; (Kernberg, 1965) ; (Roland, 1967) ; (Greenson & Wexler, 1969) ; (Loewald, 1980) ; (McLaughlin, 1981) ; (Buckley, 1989). Este cambio al modelo del sistema bipartita aumentó el interés en temas como la contratransferencia, la relación real entre paciente y analista, y la alianza terapéutica. A pesar del considerable interés en estos temas, su papel en relación con la terminación ha sido relativamente poco considerado. Por lo tanto, la concepción de terminación se refería principalmente a la terminación de un proceso dentro del paciente, más que a la discontinuidad en la interacción entre paciente y analista. El concepto de terminación propuesto por Schachter se basa en una visión del análisis como parte del proceso de desarrollo, como ha sido descrito por otros analistas (Gedo, 1979); (Schlessinger y Robins, 1983); (Pine, 1985); (Emde, 1988); (Settlage et al., 1988); (Holinger, 1989). El análisis se concibe como una relación especialmente diseñada para ser bipartita, cuya meta es minimizar los trastornos psicológicos y facilitar el desarrollo psicológico continuo y apropiado. 1

Glover, Edward (1927) “Lectures on technique in psycho-analysis”, International Journal of Psycho-Analysis, vol. 8, págs. 311-38 y 486-520. [ tomado de las Conferencias en el Instituto de Londres en 1927, en el capítulo V de esas conferencias habla de “The transference neurosis”]

Etchegoyen2 explica que las etapas del proceso son momentos característicos, definidos, distintos de otros, momentos con una dinámica especial que los distingue. La primera etapa, la etapa de apertura del análisis, se inicia con la primera sesión y tiene por lo general una extensión ilimitada, al menos para los casos típicos, que oscila entre los dos o tres meses según la gran mayoría de los autores. Se caracteriza por los ajustes que surgen entre los dos participantes mientras plantean sus expectativas y tratan de comprender las del otro. La segunda etapa o etapa media, la menos típica, la más larga y creativa. Empieza cuando el analizado ha comprendido y aceptado las reglas del juego, se caracteriza, entre otras cosas, por la asociación libre, interpretación, ambiente permisivo pero no directivo. Se prolonga por un tiempo variable hasta que la enfermedad originaria (o su réplica, la neurosis de transferencia) haya desaparecido o se haya modificado sustancialmente. Esta etapa se distingue por la regresión y progresión siempre regidas por el nivel de la resistencia. El concepto de neurosis de transferencia que Freud introdujo en (1914b), se refiere al comienzo del análisis en donde se establece un fenómeno muy particular: la neurosis que había traído al paciente al consultorio se estabiliza, no tiene tendencia a progresar, a producir nuevos síntomas, incluso tiende a disminuir o aún a desaparecer, mientras empiezan a aparecer otros síntomas, isomórficos con los de la neurosis originaria, que revelan una conexión con el análisis y/o con el analista, y a los que Freud llamó, adecuadamente sin duda, neurosis de transferencia. Etchegoyen define la neurosis de transferencia como un fenómeno que se expresa en la práctica, como un concepto técnico que abarca la reconversión del proceso patológico en función de la persona del analista y su setting, sin abrir juicio sobre la posibilidad de analizarlo. Freud pensaba que la neurosis de transferencia se va instalando lentamente mientras el analista va rompiendo las resistencias sin tocar para nada el espinoso tema de la transferencia. Esto es algo que parece ideal, que sólo nos es permitido cuando estamos frente a un caso de neurosis no demasiado severo. En los otros, que son ahora los más frecuentes, los fenómenos transferenciales no tardan en presentarse, y lo mismo pasa siempre con adolescentes, púberes y niños. 2

Etchegoyen, H. (1986) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Buenos Aires: Amorrortu.

Blitzsten3 y sus discípulos consideran que el análisis no es variable. Cuando el analista aparece en persona en el primer sueño del analizado es porque éste no es analizable o aquél cometió un imperdonable error. La neurosis de transferencia y contratransferencia La nueva versión de la enfermedad que se da en el tratamiento no comprende sólo los síntomas neuróticos sino también otros que no lo son. El conjunto de imágenes, sentimientos e impulsos del analista hacia el analizado, en cuanto son determinados por su pasado, es llamado contratransferencia, y su expresión patológica podría ser denominada neurosis de contratransferencia. (Estudios, pág. 129). Dentro del proceso psicoanalítico la función del analista es a la vez de intérprete y de objeto (ibid, pág. 127). La contratransferencia puede indicarle con precisión al analista intérprete qué debe interpretar, cuándo y cómo hacerlo, así como puede interferir su comprensión del material con racionalizaciones y puntos ciegos. Es posible que si el analista observa y analiza su contratransferencia pueda utilizarla para llevar adelante la marcha de la cura. Siguiendo entonces las ideas de Racker, Etchegoyen llama a la etapa media del análisis, neurosis de transferencia y contratransferencia. La etapa del comienzo del análisis consiste en que, frente a la actitud convencional que trae el paciente, a sus presupuestos y expectativas de que el analista va a reaccionar en la forma en que habitualmente lo hacen todos sus congéneres, el analista adopta una actitud que lo distingue porque no responde en la forma esperada. En el momento en que el paciente comprende esta diferencia, pasa a una nueva relación, la relación propiamente analítica, en la cual ya no espera respuestas como las que está acostumbrado a recibir, sino una respuesta muy especial, surgida de dos raíces fundamentales, la regla de abstinencia y la interpretación. Mientras que el desarrollo de la primera etapa varía con el enfoque de cada escuela e incluso de cada analista, en la que ahora estamos considerando las divergencias no son tan grandes. Por su naturaleza misma no tiene plazos determinados. En esta etapa se desarrolla el proceso de transferencia y contratransferencia con todos sus infinitos matices, sutilezas, contradicciones y contrariedades. Lo que podemos decir es que

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Blitzsten, N. Lionel (s.a.) (citado por Gitelson, 1952, y Rappaport, 1956).

durará años, nunca meses; y que su evolución dependerá de cómo participen los dos protagonistas. La etapa media del análisis: El concepto de neurosis de transferencia.

Las confusiones geográficas A diferencia de Freud, de Glover y de la totalidad de los autores que se han ocupado de la etapa media como unitaria, Meltzer distingue aquí dos etapas. Las dos etapas de Meltzer giran alrededor de la identificación proyectiva. En esta segunda etapa, el enfermo recurre a la identificación proyectiva masiva. Meltzer la llama etapa de las confusiones geográficas, ya que la de la fantasía inconciente está radicalmente perturbada. La diferencia entre el sujeto y el objeto no ha sido alcanzada o se pierde, implica una confusión sustancial entre sujeto y objeto para no reconocer la diferencia con el analista. La perspectiva de Meltzer tiene su base en la angustia de separación. Esta teoría se liga con la idea de relaciones de objeto temprana, porque implica que, desde el primer momento que se establece la relación analítica, hay una relación de objeto. Para Meltzer la reiterada experiencia de contacto y separación que establece el ritmo de

las

sesiones

analíticas

influye

predominantemente

sobre

el

proceso,

simultáneamente, desde luego, con las expectativas que trae el paciente. De aquí la importancia de la regularidad de las sesiones, su ritmo y su número: la estabilidad de la situación analítica es la base para que realmente se pueda establecer el proceso. El paciente no es un juez muy confiable, pero es el único que tenemos, sus críticas pueden ser ciertas como también tendenciosas: cuanto más busque el paciente atacar el vínculo analítico, más severas serán sus críticas a nuestras (buenas) interpretaciones sobre el fin de semana. En la etapa de las confusiones geográficas, el analista debe funcionar y debe mostrar que funciona como un continente de las ansiedades del analizado. Si el paciente deposita o en sentido literal evacua su ansiedad y el analista es capaz de soportarla, se establece un tipo de relación en la cual el paciente siente al analista como un objeto cuya función consiste en contenerlo. A este objeto, cuya función es la de recibir lo que el paciente evacua o proyecta, Meltzer le ha llamado pecho inodoro, porque obviamente está ligado a la etapa oral del desarrollo. Este objeto es parcial porque no representa la

totalidad del pecho sino sólo su función continente. El pecho inodoro es un espacio en el cual la identificación proyectiva. A medida que este proceso se repite, el analizado desarrolla una creciente confianza en el pecho inodoro y se va consumando su introyección. Desde el momento en que este pecho toilette ha sido cabalmente introyectado, el paciente tiene dentro de sí un objeto donde puede volcar sus ansiedades y en ese momento termina la segunda etapa del proceso analítico. Abraham y Meltzer, en momentos históricos distintos y con diferentes soportes teóricos encuentran que es cuando el individuo puede contener sus ansiedades y no tiene la necesidad de proyectarlas. Si el analista no es muy torpe y el paciente no es muy enfermo, Meltzer dice que este proceso se puede alcanzar en un año de trabajo, plazo que a Etchegoyen le parece algo corto. Piensa que el paciente habitual de nuestra consulta puede lograr esto en un par de años o algo más. Es fácil comprender, por otra parte, que en psicóticos, perversos, drogadictos o psicópatas este plazo se alarga notoriamente, y a veces no se puede cumplir jamás. Cuando el analizado proyectó

masivamente dentro de un objeto su parte

angustiada, lo único que podemos hacer es buscar, como un detective, dónde está escondido el chico con angustia para ponerlo otra vez en su lugar, dentro del paciente. Cuando el analista hace esto, entonces el paciente empieza a sentir angustia; la interpretación ha ido del mecanismo a la ansiedad. En esta etapa, entonces, en la medida en que el analista interpreta adecuadamente, va aumentando el nivel de ansiedad del analizado. De modo que lo sustancial en esta etapa es interpretar el mecanismo, la interpretación proyectiva masiva, para restablecer la relación de objeto y la ansiedad, porque justamente lo que hizo el mecanismo fue anular la relación de objeto para evitar la angustia. El concepto de holding de Winnicott, se adapta muy bien a las dos modalidades de identificación narcisista de Meltzer, ya que la palabra holding (sostén) se adecua tanto a la piel como a los brazos, el pecho o el cuerpo de la madre. La piel, entonces, se aparecía como un objeto fundante de lo psíquico. Antes que pueda haber una relación continente/contenido (adentro y afuera) tiene que haber una relación bipersonal de contacto. Lo característico de la identificación proyectiva presupone la existencia de un objeto con tres dimensiones. La relación que estudió Bick

en niños psicóticos y autistas, la que vio observando bebés y lo que paralelamente investigaron Meltzer y su grupo de estudios con niños autistas es un tipo de relación que no parece estar vinculado a un proceso tridimensional, sino meramente de contacto. Es una identificación narcisista en cuanto borra la diferencia entre sujeto y objeto; pero no se mete sino que contacta, no hace más que tocar la superficie del otro. Estas personas son individuos que dependen mucho de la opinión de los demás y en los que el proceso de identificación es mimético, imitativo, no tiene densidad. Son personas a las que les preocupa mucho el status, el rol social; les importa más tener un título que ejercer su profesión. Este mismo tipo de personalidades fue la que Winnicott llama de Falso Self. En estas personas no hay una capacidad de continuidad entre el psique y el soma, no hay una capacidad para reconocerse habitando el propio cuerpo y no hay un sentido de SER, se produce por una falla ambiental en donde la madre no ha sabido sostener adecuadamente al bebé. También David Rosenfeld (1975) piensa que la piel desempeña un papel importante en la constitución del esquema corporal y en las primeras relaciones de objeto. Por un lado, la piel proporciona las experiencias de suavidad y de calor que brotan de la más temprana relación con la madre; por otro, la piel cumple una función de sostén y de organización de las partes dispersas del self, que guarda relación con el pene dentro del pecho. En la clínica el fenómeno de identificación adhesiva se advierte como una modalidad especial de manejar la angustia de separación. Son analizados que buscan estar en contacto, les interesa escuchar la voz del analista o que lo escuchen, sin que el contenido del discurso cuente para ellos. Tienden a desmoronarse y en los sueños aparece a veces muy claramente la búsqueda desesperada de la compañía y el contacto. La identificación adhesiva es previa a la identificación proyectiva y hay (o debe haber) una etapa previa a la esquizoparanoide de Melanie Klein. A medida que se va construyendo el pecho inodoro en el mundo interno aparece otra configuración que es lo que Meltzer llama la etapa de las confusiones de zonas y modos. La identificación proyectiva ha disminuido notoriamente y no va a regir sustancialmente la dinámica del proceso psicoanalítico. Si bien los avatares del contacto y la separación se va a recurrir siempre a la identificación proyectiva masiva, en el resto del proceso la tarea va a estar centrada mucho más en el arreglo o en el reordenamiento de las confusiones zonales y no en los problemas de identidad.

Si en la primera etapa se iba del mecanismo a la ansiedad, en la segunda, al revés, se pasa de la ansiedad al mecanismo. En la medida en que nosotros corregimos la confusión geográfica, el paciente empieza a sentir ansiedad, porque sólo a partir de la diferenciación del sujeto y el objeto se pueden empezar a sentir todas las vicisitudes del vínculo que antes, de hecho, no estaba. En la etapa siguiente, la situación es distinta, por no decir diametralmente opuesta. El individuo se presenta angustiado y nosotros, al dilucidar sus confusiones zonales, le mostramos el mecanismo que explica su ansiedad. Detrás de todas estas confusiones hay siempre para Meltzer una premisa básica, negar la diferencia entre el adulto y el niño; y al corregirla se dirigen, en última instancia, todas las interpretaciones en esta etapa. La interpretación siempre se refiere a esta diferencia entre el funcionamiento adulto y el funcionamiento infantil. En este momento del análisis, tal vez, que el concepto de asimetría en la neurosis de transferencia adquiere su vigencia más plena, y nuestra tarea consiste en que el paciente la acepte, por dolorosa que para él sea. Hay muchas maneras de interpretar las diferencias entre funcionamiento adulto e infantil, así como también de socavar la idealización que es justamente el mecanismo básico por el cual la sexualidad infantil se equipara a la adulta. Por ejemplo, no basta decirle a un paciente en esta etapa, que él (o ella) quiere darme un bebé con su parte femenina infantil, sino también que sólo idealizando la materia fecal puede creer que su bebé es igual al que hacen los padres. Cuando los mecanismos maniacos son más acusados, el intento de borrar la diferencia entre el grande y el niño es más fuerte, y entonces con más firmeza tendremos que integrar ese aspecto en la interpretación. Una de las confusiones zonales más característica es que distintos órganos del cuerpo pueden funcionar como genitales. El niño utiliza sus órganos como efectores de su sexualidad, confundidos con sus genitales, porque, en realidad, la cualidad especial del orgasmo, adquisición típica de la vida sexual adulta, no ha sido alcanzada por él. Consiguientemente, sólo a partir de borrar esta diferencia se puede considerar la actividad sensual del niño equiparable con la del adulto. Ejemplo Jan Otro aspecto que señala Meltzer en esta etapa es el intento de tomar posesión del objeto. Se trata de una forma primitiva de amor, de fuerte colorido egoísta y celoso, cuyo lógico corolario es creer que uno dispone de las excelencias con las que va a poder conquistar al objeto. Aquí, nuevamente, la idea de confusiones de zonas y de modos se muestra de manera evidente.

Por último, la configuración más frecuente y más difícil de manejar en esta etapa, y a la cual parece que convergen todas las defensas, es un intento persistente de establecer, a través de la seducción, un vínculo de mutua idealización. En la medida en que esto se logra, el paciente puede mantener la idea de que es igual al analista, de que todo los une y nada los separa. Se obstruye así el acceso a la posición depresiva, porque, en la medida en que esta situación se consolida, el analizado no va a llegar nunca a la verdadera dependencia y a la pérdida del objeto, los dos rasgos que definen la posición depresiva. El analista deberá mostrar aquí toda su capacidad para desbaratar el intento persistente, monótono y multiforme del analizado en pos de ese tipo de idealización. Es realmente difícil sobreponerse a este continuo embate del paciente en procurar un vínculo idealizado que, si se establece, lleva al análisis a la impasse, muchas veces disfrazado de . En la tercera etapa de Meltzer (que es la segunda parte de la etapa media del análisis) la identificación proyectiva sigue funcionando frente a las emergencias de separación como pueden ser el comienzo y el final de la hora, de la semana o las vacaciones y desde luego el finalizar del análisis; en el resto no opera ya en forma masiva y queda vinculada al ordenamiento de las zonas efectoras erógenas y los modos de la sexualidad. Aparece entonces, mediada por la envidia y los celos, la necesidad de borrar las diferencias entre el adulto y el niño, cuando el chico confunde, por ejemplo, su lengua con el pezón o su producción anal con la capacidad generativa de los padres. Trataremos de hacerle ver al analizado que siente ansiedad porque está utilizando un mecanismo de defensa que ataca, desvirtúa y perturba el funcionamiento del objeto. Meltzer asigna a esta etapa una duración de tres a cuatro años en el adulto y dos o tres en el niño.

La tercera etapa, la terminación del análisis, para los autores clásicos no se prolongaba mucho tiempo. Si en la primera etapa aparecían como inevitables coloridos la esperanza y la desconfianza, ahora se harán presentes sin excepción cierta pena por la despedida, la alegría por haber llegado a la meta y la incertidumbre por lo venir.

Las etapas según Meltzer4. Etchegoyen resume la división según Meltzer (1967) sobre el proceso psicoanalítico. Meltzer propone una división más compleja y pormenorizada que la descrita por Freud, consta de cinco etapas, la segunda y la tercera de la antigua se dividen en dos. Meltzer se basa en los conceptos de identificación proyectiva e introyectiva de la escuela kleiniana, mecanismos relacionados con la posición esquizoparanoide y la posición depresiva. La primera etapa del análisis, que Meltzer llama la recolección de la transferencia, corresponde a la apertura que describió Glover, hasta el punto que les asigna para los casos típicos el mismo tiempo de duración, dos a tres meses aproximadamente. La etapa media queda dividida en dos, según la forma e intensidad en que actúe la identificación proyectiva. Al principio del análisis, en la etapa de las confusiones geográficas, la identificación proyectiva opera masivamente contra la angustia de separación, provocando una confusión de identidad en la cual no se sabe quién es quién, quién es el analista y quién es el analizado. Cuando el tratamiento progreso se aminora suficientemente la angustia de separación, se superan los problemas de identidad; pero aparecen otros que, siguiendo a Ericsson (1950), Meltzer llama la etapa de las confusiones de zonas y de modos. Ahora el analista y el paciente están diferenciados, cada uno en su lugar. Ya no hay una confusión de identidad, pero sí una confusión de funcionamiento. Esta etapa, que es la más larga de la cura, consiste en que se vayan despejando las confusiones en las zonas erógenas, con lo que se destacan más y más la relación con el pecho y la situación triangular edípica. Cuando esto se va logrando, empiezan por fin a predominar los procesos introyectivos sobre los proyectivos y el analizado se acerca a la posición depresiva.

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Meltzer, Donald (1967) The psycho-analytical process, Londres: Heinemann. (Buenos Aires: Paidós, 1968.)