4. BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Rematik

Penyakit rematik dikenal juga sebagai arthritis. Arthritis adalah istilah umum untu untuk k perad peradan anga gan n (inf (inflam lamasi asi)) dan dan pemb pemben engk gkaka akan n di daera daerah h perse persend ndian ian.. Berdasarkan National Institute of Arthritis and Muskuloskeletal and Skin isease (NIAMS (NIAMS)) pada pada tahun tahun !""#$ !""#$ penyak penyakit it remati rematik k dapat dapat digolo digolongk ngkan an menjad menjadii !  bagian$ yang pertama diuraikan sebagai penyakit jaringan ikat karena memiliki efek rangka pendukung

(supporting (supporting framework) framework) tubu tubuh h dan dan orga organ% n%or orga gan n

inter interna naln lnya ya.. Peny Penyaki akitt yang yang dapa dapatt digo digolo long ngka kan n dalam dalam golo golong ngan an ini ini adal adalah ah osteoartritis$ gout$ dan fibromialgia. &olongan kedua dikenal sebagai penyakit auto autoim imun un karen karenaa peny penyak akit it ini ini terja terjadi di apabi apabila la sist sistem em imun imun yang yang bias biasany anyaa memproteksi tubuh dari infeksi dan penyakit$ mulai merusak jaringan%jaringan tubuh yang sehat. Penyakit%penyakit yang dapat digolongkan dalam golongan ini adalah adalah rheum rheumatoi atoid d artriti artritis$ s$ spondi spondiloa loartri rtritis$ tis$ lupus lupus eritema eritematos tosus us sistemi sistemik k dan skleroderma.

'erdapat 'erdapat lebih dari "" maam penyakit yang mempengaruhi daerah s ekitar sendi. *ang paling banyak adalah +steoarthritis (+A)$ arthritis gout (pirai)$ arthritis rheumatoid (A,)$ dan fibromialgia. &ejala klinis yang sering adalah rasa sakit$ ngilu$ kaku$ atau bengkak di sekitar sendi (riskell$!""-).

Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh menyebabkan rasa sakit$ kehilangan kemampuan bergerak dan kadang bengkak. Beberapa tipe arthritis (itjen Binfar dan Alkes$ !""-)/ • • • •

•

+steoarthritis (+A) Arthritis gout (pirai) Arthritis ,heumatoid (A,) Ankylosing spondylitis 'ipe arthritis yang menyerang tulang belakang. Sebagai akibat peradangan$ ruas tulang punggung tampak tumbuh menyatu. 0u1enile arthritis (arthritis pada anak%anak)

2

4

0u1enile arthritis adalah istilah umum bagi semua tipe arthritis yang menyerang anak%anak. Anak%anak dapat terkena 0u1enile ,heumatoid +steoarthritis atau lupus anak$ ankylosing spondylitis atau tipe lain dari •

arthritis. Systemic Lupus Erythematosus (lupus) S34 adalah penyakit yang dapat menyebabkan radang dan merusak sendi

•

serta jaringan penyambung (connective tissue) seluruh tubuh seara serius. Shleroderma Shleroderma adalah penyakit yang menyerang jaringan penyambung pada

•

seluruh tubuh yang menyebabkan penebalan dan pengerasan kulit. 5ibromyalgia ,asa sakit yang menyebar pada otot%otot dan menjalar ke tulang. Penyakit ini kebanyakan menyerang perempuan.

2.1.1 Ostheoarthritis

+A merupakan penyakit sendi degeneratif yang progresif dimana ra6an kartilago yang melindungi ujung tulang mulai rusak$ disertai perubahan reaktif pada tepi sendi dan tulang subkhondral yang menimbulkan rasa sakit dan hilangnya kemampuan gerak. Insidensi dan pre1alensi +A berbeda%beda antar negara. Penyakit ini merupakan jenis arthritis yang paling sering terjadi yang mengenai mereka di usia lanjut atau usia de6asa.

a. Epiemio!o"i

Insidensi dan pre1alensi +steoarthritis (+A) ber1ariasi pada masing%masing negara$ tetapi data pada berbagai negara menunjukkan$ bah6a arthritis jenis ini adalah yang paling banyak ditemui$ terutama pada kelompok usia de6asa dan usia lanjut. Pre1alensinya meningkat sesuai pertambahan usia. ata radiografi menunjukkan bah6a +A terjadi pada sebagian besar usia lebih dari -7 tahun$ dan  pada hampir setiap orang pada usia 87 tahun. +A ditandai dengan nyeri dan kaku  pada sendi$ serta adanya hendaya keterbatasan gerakan. (NIMS$ !""# riskell$ !""-)

Berdasarkan data pre1alensi dari National 9enters for :ealth Statistis$ diperkirakan 7.# juta (!;) orang de6asa antara !7%8< tahun mempunyai

5

keluhan sesuai +A. Pre1alensi dan tingkat keparahan +A berbeda%beda antara rentang usia de6asa dan usia lanjut. Sebagai gambaran$ !"; pasien diba6ah ".; pada kelompok usia !7%2< tahun$ tetapi terjadi "%!"; pada kelompok -7%8< tahun. +A lutut moderat sampai berat dialami 22; pasien usia -7%8< tahun dan +A panggul moderat sampai berat dialami oleh 7"; pasien dengan rentang usia yang sa ma (itjen Binfar dan Alkes$ !""-).

Insidensi +A panggul dan lutut mendekati !"" per "".""" orang per tahun. Insidensi +A panggul lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki%laki$ sedangkan insidensi +A lutut antara perempuan dan laki%laki sama. Pada lakilaki insidensi +A lutut dan panggul meningkat sesuai dengan pertambahan umur$ tetapi pada perempuan tidak berubah (NIMS$ !""!).

#. Etio!o"i

+A primer penyebabnya tidak diketahui. Penyebab +A adalah karena kerusakan sendi yang ada sebelumnya (artritis rematik$ gout$ artritis sepsis$ penyakit Paget$ spondiloartropati

seronegatif)$

hemokromatosis ba6aan$

penyakit

akromegali)

dan

metabolik

(kondrokalsinosis$

penyakit sistemik

(hemofilia$

hemoglobinopati$ neuropati). (?umar$ P.$ @ 9lark$ M.$ !""7) Beberapa tipe +A antara lain / •

• • •

+A inflamatif mempunyai manifestasi inflamasi yang sangat menonjol$ seringkali dijumpai efusi sendi. +A nodal yaitu suatu bentuk +A yang disertai nodus%nodus. IS: (diffuse idiopathi skeletal hyperosthosis) 1arians dari +A. +A sekunder yakni +A yang terkait penyakit la innya.

$. %aktor Risiko

Beberapa faktor resiko +A (itjen Binfar dan Alkes$ !""-)/ • • • •

+besitas +kupasi$ olahraga$ trauma &enetik   Nutrisi

6

•

:ormonal

. &anifestasi K!inik Um'r

Biasanya manula (ener

Perempuan diatas usia 2" menit lamanya$ sering dipengaruhi oleh uaa$ gerakan sendi

•

yang terbatas. % ?etidak stabilan pada sendi penyangga beban Pemeriksaan %isik % +bser1asi pada pemeriksaan sendi/ Proliferasi tulang$ kadang%kadang radang syno1ium$ peka terhadap sentuhan $ krepitus$ atrofi otot$ keterbatasan gerak pasif maupun aktif $ perubahan  bentuk % 41aluasi radiologi / A6al +A ringan $ sering belum terlihat perubahan gambaran radiologi +A moderat$ jarak sendi menyempit $osteofit marginal +A lanjut $ sendi bengkok  % 4fusi 9airan syno1ial/ Sangat kental$ leukositosis ringan (> !""" selmm)

e. Penata!aksanaan 'ujuan utama dalam penatalaksanaan +A adalah untuk mengurangkan nyeri$

memperbaiki mobilitas$ dan meminimalkan disabilitas. Pada penderita dengan +A ringan$ proteksi sendi dan pengambilan analgesik sekali%kali menjadi ukup tetapi untuk pasien dengan +A berat$ gabungan terapi non%farmakologi dan suplemen analgesik danatau obat anti inflamasi non%steroid (+AINS) adalah lebih sesuai. Terapi Non %armako!o"is Seara non%farmakologi$ tatalaksana yang dapat dilakukan adalah dengan ara

mengurangkan beban pada sendi (memperbaiki postur tubuh yang salah$ beban  berlebihan pada sendi yang terlibat harus dihindarkan$ pasien +A pinggullutut

7

harus hindarkan berdiri lama$ berlutut dan jongkok$ dan istirahat seukupnya tanpa imobilisasi total). Selain itu$ dilakukan modalitas termis dengan aplikasi  panas pada sendi +A atau mandi dengan air hangat. Pasien juga disuruh  berolahraga. Cntuk +A pada ekstremitas ba6ah$ dilakukan olahraga sedang 2 hari  per minggu. Seterusnya diberikan edukasi pada pasien (edukasi tentang manejemen diri$ moti1asi$ nasehat tentang olahraga$ rekomendasi untuk  mengurangkan beban pada sendi yang terlibat). +perasi artroskopi pula dilakukan  jika tidak ada manfaat daripada terapi farmakologi (itjen Binfar dan Alkes$ !""-) Terapi %armako!o"is okter meresepkan obat untuk menghilangkan atau mengurangi rasa sakit dan

meningkatkan fungsi. Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memberi obat untuk pasien +A/ - Intensitas rasa sakit - 4fek samping yang potensial dari obat. - Penyakit penyerta Pasien harus memakai obat seara hati%hati dan meneriterakan semua  perubahan yang terjadi pada dokter. +bat%obat yang sering dipakai/ Parasetamo! % A9, (Amerian 9ollege of ,heumatology) merekomendasikan  parasetamol sebagai obat pertama dalam penatalaksanaan nyeri$ karena relatif  aman$ efikasi$ dan harga murah dibanding NSAI. % Penghilang rasa sakit setara dengan aspirin$ naproksen$ ibuprofen$ dan  beberapa NSAI bagi beberapa pasien dengan % 'idak mengiritasi lambung$ relatif lebih aman$ harga lebih murah % rug of hoie bagi pasien dengan masalah ginjal NSAID (non steroid anti inflammatory drugs)  NSAI memberikan rasa nyaman bagi banyak orang dengan masalah  persendian kronis$ tetapi juga menimbulkan masalah penyakit gastrointestinal yang serius. 9ontoh NSAI/

8

•

(!'kosamin an )honroitin &luosamine dan hondroitin sulfate sendiri%sendiri atau dalam kombinasi

tidak menurunkan rasa sakit seara efektif untuk keseluruhan kelompok   pasien dengan +A lutut. ?eduanya efektif untuk subkelompok pasien dengan rasa nyeri yang moderat sampai parah. •

O#at*o#at !ain % +bat luar/ krem$ gosok$ spray (apsaiin spray)$ metilsalisilat % ?ortikosteroid/ antiinflamasi yang kuat$ dapat diberikan seara suntik pada

sendi . Ini adalah tindakan untuk jangka pendek$ tidak disarankan untuk lebih dari !%2 D suntik per tahun. 'idak diberikan per oral % Asam hyaluronidase/ disuntikkan di sendi$ biasanya untuk +A lutut. Eat ini adalah komponen dari sendi$ terlibat dalam lubrikasi dan nutrisi sendi. (itjen Binfar dan Alkes$ !""-).

2.1.2 Arthritis Rhe'matoi

9

2.1.2 Arthritis Rhe'matoi +AR, Arthritis ,heumatoid (A,) merupakan suatu penyakit autoimun dimana

etiologinya tidak diketahui dan biasanya mengefek sendi keil dan besar. (ubey$ S.$ @ Adebajo$ A.$ !""#). A, merupakan penyakit autoimun$ dimana pelapis sendi mengalami peradangan sebagai bagian dari akti1itas sistem imun tubuh. Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat menyebabkan aat$ kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga sampai empat kali daripada laki%laki (NIMS$ !""!). a. Epiemio!o"i ?ira%kira !"; dari pasien$ onset A, adalah akut. Beberapa pasien akan rasa tidak 

enak untuk beberapa bulan$ tetapi yang lain mengalami disabilitas yang parah. ,emisi spontan bisa terjadi$ tetapi jika penyakit berlanjutan lebih dari ! tahun$ maka remisi spontan tidak bisa terjadi. (ubey$ S.$ Adebajo$ A.$ !""#). #. Etio!o"i A, mungkin merupakan suatu manifestasi dari respon terhadap suatu agen infeksi

dalam indi1idu yang rentan terkena seara genetik (genetially suseptible host). Agen%agen yang mungkin menjadi penyebab adalah Myoplasma$ 1irus 4pstein% Barr (4BF)$ ytomegalo1irus$ par1o1irus$ dan rubella. (5aui$ A.S.$ @ 3angford$ 9.A.$ !""-). $. %aktor Resiko Menurut Smith dan :aynes (!""!)$ ada beberapa faktor risiko yang dapat

menyebabkan seseorang menderita arthritis rheumatoid yaitu / 5aktor genetik  • Beberapa penelitian yang telah dilakukan melaporkan terjadinya rheumatoid arthritis sangat terkait dengan faktor genetik. elapan puluh persen orang kulit putih yang menderita arthritis rheumatoid mengekspresikan :3A%, atau :3A%,< pada M:9 yang terdapat di permukaan sel '. Pasien yang mengekspresikan •

antigen

:3A%,< 2$7 kali lebih rentan terhadap

rheumatoid arthritis. Csia dan jenis kelamin   Insidensi rheumatoid arthritis lebih banyak dialami oleh 6anita daripada laki%laki dengan rasio !/ hingga 2/. Perbedaan ini diasumsikan karena  pengaruh dari hormon namun data ini masih = dalam penelitian. Ganita

10

memiliki hormon estrogen sehingga dapat memiu sistem imun. +nset •

arthritis rheumatoid terjadi pada orangorang usia sekitar 7" tahun. Infeksi Infeksi dapat memiu rheumatoid arthritis pada host yang mudah terinfeksi seara genetik. Firus merupakan agen yang potensial memiu rheumatoid

•

arthritis seperti par1o1irus$ rubella$ 4BF$ borellia burgdorferi. 3ingkungan 5aktor lingkungan dan gaya hidup juga dapat memiu rheumatoid arthritis seperti merokok.

.&anifestasi K!inik  'anda%tanda kardinal pada penyakit A, adalah nyeri$ pembengkakan$ kekakuan

 pagi (biasanya lebih dari satu jam)$ hangat$ kemerahan$ dan keterbatasan fungsi. 'anda%tanda tambahan pula adalah malaise$ kelelahan$ nodul rheumatoid$ dan nyeri pada 6aktu malam. Apabila penyakit A, ini berlanjutan$ tanda%tanda sino1itis kronis menjadi lebih dominan. Sino1itis kronis dengan proliferasi sino1ial atenden dan efusi sendi dapat memba6a kepada instabilitas sendi. Pada masa yang sama$ pannus destruktif memusnahkan kartilago dan tulang subkondral yang menyebabkan terjadinya deformitas sendi. (ubey$ S.$ Adebajo$ A.$ !""#). e. Penata!aksanaan Pengobatan penderita rheumatoid arthritis bertujuan untuk (,iHasyah$ ==8)/ - Menghilangkan gejala peradanganinflamasi yang aktif baik lokal maupun

-

sistemik. Menegah terjadinya kerusakan pada jaringan. Menegah terjadinya deformitas atau kelainan bentuk sendi dan menjaga

-

fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik. Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yang mengalami

-

rheumatoid arthritis agar sedapat mungkin menjadi normal kembali. Terapi non*farmako!o"is

'erapi non%farmakologi untuk rheumatoid arthritis meliputi latihan$ istirahat$  pengurangan berat badan dan pembedahan (Shiel$ !")/ • • • •

+lahraga Istirahat Pengurangan berat badan Pembedahan Meliputi Artoplasti (penggantian total sendi)$ perbaikan tendon$ sino1ektomi (penghapusan lapisan sendi)$ artrodesis (fusi sendi).

11

 Terapi farmako!o"is  Ada dua kelas obat yang digunakan untuk mengobati ,A$ yaitu obat fast ating

(lini pertama) dan obat slo6 ating (lini kedua). +bat obat fast ating digunakan untuk mengurangi nyeri dan peradangan$ seperti aspirin dan kortikosteroid sedangkan

obat%obat

slo6 ating adalah obat

antirematik

yang

dapat

memodifikasi penyakit (MA,)$ seperti garam emas$ metotreksat dan hidroksiklorokuin yang digunakan untuk remisi penyakit dan menegah kerusakan sendi progresif$ tetapi tidak memberikan efek anti%inflamasi (Shiel$ !"). Algoritma terapi A, (Shuna$ !""#)/

Pengobatan dengan MA, sebaiknya dimulai selama 2 bulan pertama sejak  diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan. ?ombinasi dengan NSAI danatau kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi gejala. Pengobatan dengan MA, sejak dini dapat mengurangi mortalitas. MA, yang paling sering digunakan adalah metotreksat$ hidroksiklorokuin$ sulfasalaHin dan leflunomid. Metotreksat$ atau MA, lain  NSAI$  Prednison dalam 2 bulan pertama ?ombinasi MA, ,espon buruk MA, lain monoterapi (Metotreksat jika tidak digunakan diatas) MA, biologik mono atau kombinasi dengan MA,. Apabila respon buruk$ oba kombinasi lain$ 2 jenis obat (MA, J  biologik)

tambahkan

prednison

dosis

rendah

untuk

jangka

panjang$

 pertimbangkan lini kedua MA,. Metotreksat lebih banyak dipilih karena menghasilkan outome yang lebih baik jika dibandingkan dengan obat lain. Metotreksat juga lebih ekonomis jika dibandingkan dengan agen biologik. +bat lain yang efikasinya mirip dengan metotreksat adalah leflunomid (Shuna$ !""#).

12

Agen biologik yang mempunyai efek MA, juga dapat diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi MA,. Agen ini diranang untuk memblokir aksi Hat alami yang diproduksi oleh sistem kekebalan tubuh$ seperti faktor 'N5$ atau I3%. Eat%Hat yang terlibat dalam rheumatoid arthritis adalah reaksi kekebalan tubuh abnormal sehinggga perlu dihambat untuk memperlambat reaksi autoimun sehingga dapat meringankan gejala dan memperbaiki kondisi seara keseluruhan. Agen biologik yang biasa digunakan adalah obat%obat anti%'N5 (etanerept$ infliDimab$ adalimumab)$ antagonis reseptor I3% anakinra$ modulator kostimulasi abataept dan rituDimab yang dapat mendeplesi sel B periferal (Shuna$ !""#). InfliDimab dapat diberikan seara kombinasi bersama metotreksat untuk  menegah perkembangan antibodi yang dapat mereduksi efek obat ataupun menginduksi reaksi alergi. ?ombinasi dua atau lebih MA,s juga diketahui lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi tunggal (Shuna$ !""#).

?ortikosteroid berguna untuk mengontrol gejala sebelum efek terapi MA, munul. osis rendah seara terus%menerus dapat diberikan sebagai tambahan ketika

pengobatan

dengan

MA,

tidak

dapat

mengontrol

penyakit.

?ortikosteroid dapat disuntikkan ke dalam sendi dan jaringan lokal untuk  mengendalikan peradangan lokal. ?ortikosteroid sebaiknya tidak diberikan sebagai monoterapi dan penggunaannya seara kronis sebaiknya dihindari (Shuna$ !""#). NSAI juga dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri pada ,A. NSAI tidak memperlambat terjadinya kerusakan sendi$ sehingga tidak dapat diberikan sebagai terapi tunggal untuk mengobati ,A. Seperti kortikosteroid$ NSAI digunakan sebagai terapi penunjang MA, (Shuna$ !""#).

2.1.- Arthritis (o't +Pirai, &out adalah penyakit yang berhasil dari kelebihan asam urat dalam tubuh.

?elebihan asam urat ini mengarah pada pembentukan kristal keil asam urat yang terakumulasi di jaringan tubuh$ terutama sendi. ?etika kristal membentuk pada sendi$ gout menyebabkan serangan berulang dari peradangan sendi (artritis). Biasanya endapan kristal asam urat terjadi dalam airan sendi (airan sino1ial) dan lapisan sendi (lapisan sino1ial). &out dianggap sebagai penyakit kronis dan

13

 progresif. &out kronis juga bisa menyebabkan endapan gumpalan keras asam urat dalam jaringan$ khususnya di dan sekitar sendi dan dapat menyebabkan kerusakan sendi$ penurunan fungsi ginjal$ dan batu ginjal (nefrolisiasis). Arthritis gout lebih sering menyerang laki%laki. Biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistem kimia tubuh. ?ondisi ini paling sering menyerang sendi keil$ terutama ibu jari kaki. Arthritis gout hampir selalu dapat dikendalikan oleh obat dan pengelolaan diet. Istilah gout menggambarkan suatu spektrum penyakit termasuk hiperurisemia$ serangan akut pada sendi beberapa kali yang berkaitan dengan adanya monosodium urat dalam leukosit yang ditemukan diantaranya pada airan sendi sino1ial$ endapan kristal monosodium urat dalam jarigan (tofi)$ penyakit ginjal interstisial$ nefrolitiasis asam urat. ?ondisi hiperurisemia dapat hanya berupa  peningkatan kadar asam urat dalam serum yang abnormal$ tetapi asimtomatik. Cntuk menentukan risiko untuk gout$ hiperurisemia didefinisikan sebagai kondisi konsentrasi urat yang supersaturasi . engan definisi ini konsentrasi urat lebih  besar dari 8$"mgd3 adalah abnormal dan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk gout (:a6kins$ !""7). a. Epiemio!o"i Menurut studi$ konsentrasi asam urat (risiko gout)$ berkorelasi dengan umur$

kadar kreatinin dalam serum$ kadar nitrogen urea dalam darah$ gender laki%laki$ tekanan darah$ berat badan$ dan konsumsi alkohol Ada korelasi langsung antara kadar asam urat dalam serum dengan insidensi dan pre1alensi gout. Pada tahun ===$ menurut penelitian$ pre1alensi gout dan hiperurisemia di CSA adalah