3.Distopias Genitais Magda

DISTOPIAS GENITAIS UFPB/CCM/DOG/MTAC

CONCEITO DISTOPIAS GENITAIS ou PROLAPSOS GENITAIS - são deslocamentos permanentes de qualquer seguimento do aparelho genital da sua topografia normal  Protusão dos órgãos pélvicos e dos segmentos vaginais associados para dentro da vagina ou através dela 

CONCEITO 

Pode envolver   





parede vaginal anterior e/ ou posterior, ápice da vagina: útero ou cúpula vaginal (após histerectomia) uretra, bexiga,alças intestinais e reto

Podem estar associados ou não a Incontinência urinária

ANATOMIA - UTERO E ANEXOS

FATOR FATOR ENDÓCRINO

TOPOGRAFIA NORMAL DO APARELH APARELHO O GENIT GENITAL

FATOR FATOR ANA AN ATÔMICO TÔM ICO

FATOR FATOR DINÂMI D INÂMICO CO

 ANATOMO-FISIOLOGIA  ANATOMO-FISIO LOGIA DA PELVIS 

FA TOR TO R END ÓCRINO  CR INO  



FA TOR A NA TÔMICO=ESTÁTICA PÉL PÉL VICA 



estrogênio/trofismo das estruturas pélvicas  – colágeno/ maior freqüência das distopias no climatério ligamentos,músculos ligamentos,músculos e fascias

FA TOR DINÂMICO  DINÂMICO  



mm elevador do ânus contrai de forma sincrônica c/ os mm abdominais, diminuindo o hiato urogenital mm do diafragma accessório (transversais) e os mm do diafragma principal (longitudinais) contraem sinergicamente dando equilíbrio à estática pélvica

Estática dos órgãos pélvicos

Aparelho de suspensão

Retinaculum uteri

Aparelho de sustentação

Diafragma pélvico Diafragma urogenital

Fáscia pelvina visceral

 APARELHO DE SUSPENSÃO 

1 2 3

 – 3 Re tinacu Retina cu lum uteri  – ligamentos:

1- Lig. Pubovesicouterino 2- Lig. Cardinal ou Mackenrodt ou paramétrios laterais 3- Lig. Uterosacros 

Fáscia pelvina visceral

LIGAMENTOS LIGAMENTOS são espessamentos do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam como “amarras” mantendo o útero e a vagina em posição adequada .

RETINACULUM UTERI

 APARELHO DE SUSPENSÃO FASCIA ENDOPÉLVICA

2 Folhetos:



Liga os órgãos pélvicos(pp vagina e útero) às paredes pélvicas = FOLHETO PARIETAL 2. Recobre os órgãos pélvicos: útero, vagina, bexiga e reto FOLHETO VISCERAL originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal  Auxiliares na sustentação dos órgãos e na na prevenção dos prolapsos 1.



FÁSCIAS são planos de tecido conjuntivo frouxo. Envolvem e separam os ossos, músculos e órgaõs. Preenchem os espaços e dão unidade à estrutura

 APARELHO DE SUSTENTAÇÃO Diafragma pélvico: 

mm. elevadores do ânus: são referência da pelve; delimitam a pelve do períneo Feixe pubococcígeo Feixe Ileococcígeo Feixe puborretal



Assoalho pélvico

mm.coccígeos hiato urogenital: uretra, vagina e reto

 APARELHO DE SUSTENTAÇÃO SUSTENTAÇÃO Diafragma urogenital Mais superficial m. Transverso profundo do períneo m.transverso superficial... m. bulbo-cavernoso** bulbo-cavernoso** m. isquiocavernoso m.puboclitorídeo m. esfíncter estriado do ânus

períneo ginecológico

DISTOPIAS – FATORES DE RISCO 

   

 

Mulheres Idosas - ápice de incidência entre 60 e 69 anos havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade Multíparas: paridade é considerada o maior fator de risco (tipo de parto e macrossomia fetal) Estado Menopausal: 74,2% das pacientes com distopia na pósmenopausa Raça: + branca /negra Portadores de doenças do tecido conectivo como a síndrome de Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) diminuição na quantidade de colágeno Portadores de neuropatias congênitas ou adquiridas  Aumento da pressão abdominal É difícil estimar a real incidência inci dência do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma paciente se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso até os 80 anos de idade em 11,1%

FISIOPATOLOGIA DAS DISTOPIAS  



PROLAPSO GENITAL é entidade complexa, com etiologia multifatorial Fatores Predisponentes: gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conectivo Fatores Agravantes: doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias

FORMAS CLÍNICAS DISTOPIAS VAGINAIS

A. 

DISTOPIAS UTERINAS  Retroversão uterina  Inversão uterina  Prolapso uterino

C.

ROTURA PERINEAL

D.

DISTOPIAS PÓSCIRÚRGICAS  Prolapso de cúpula

PAREDE ANTERIOR  



B.

Colpouretrocele Colpocistocele

PAREDE POSTERIOR  

Colporretocele Colpoenterocele

 A - DISTOPIAS VAGINAIS 

COLPOURETROCELE



COLPOCISTOCELE



COLPORRETOCELE



COLPOENTEROCELE

ETIOPATOGENIA 

Perda da integridade das fáscias uretrovesicovaginais uretrovesicovaginais e retovaginais  

Esgarçamento dos lig.pubovesicouterino Lacerações do períneo ginecológico

SINTOMATOLOGIA  Assintomáticas:maioria;inicio.  Assintomáticas:maioria;inicio. Queixas Queixas aumentam com a evolução da distopia  Sensação de peso  – surge ou acentua aos esforços  Dor pélvica (hipogástrio)  Dor lombar   Dismenorreia 



Sensação de enchimento vaginal (“bola”/ tumor)

 Alterações menstruais   Alterações urinárias   Alterações da defecação defecação  Dispareunia e disfunção sexual 

DIAGNÓSTICO 



QUADRO CLÍNICO : sensação de peso ou de corpo estranho na vagina; carnosidade que se exterioriza; constipação INSPEÇÃO + Manobra de Valsalva

DIAGNÓSTICO 

CATETERISMO VESICAL 



incontinência urinária de esforço -pode estar  associada

TOQUE RETAL

CLASSIFICAÇÃO (Baden Walker) QUANTO A INTENSIDADE 





1° Grau: a parte distópica, mesmo aos esforços, não atinge o intróito vaginal 2º Grau: atinge o intróito vaginal aos esforços 3° Grau: ultrapassa o introito vaginal

Soc iedad e Int Int ernac io n al de Con tin ênc ia;  Sociedade A m ericana eri cana de Urog ineco log ia;  ia ;  Soc iedade do s Ciru rg iões iões Gineco lógic ló gic os (1996 (1996)  ) 

Classificação de POP-Q O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior  avanço

Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e  –(CTV – 2cm) Estágio I: parte mais distal do prolapso > 1cm acima do hímen Estágio II: parte mais distal do prolapso < 1cm proximal ou distal ao hímen Estágio III: parte mais distal do prolapso < 1cm abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que o CTV Estágio IV: eversão completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a > + (CTV – 2) cm

TRATAMENTO Expectação  Clínico 





Fisioterapia: 





Estrogenioterapia Exercícios seriados de contração da musculatura perineal exercícios de Kegel Pesos vaginais

Pessários

TRATAMENTO CIRÚRGICO 





Colpocistoceles e Colpouretroceles: pregueamento das fascias uretrovaginal e vesicovaginal. Cir.de Kelly-Kennedy, Burch, Técnica de sling, e TVT. Colporretoceles: pregueamento da fascia retovaginal + miorrafia dos mm. elevadores do ânus + reparo perineal Colpoenteroceles: ressecção do saco herniário peritoneal + sutura dos lig uterossacros. Técnica de Te-Linde Moschovich - via abdominal

B – DISTOPIAS UTERINAS 

RETROVERSÃO UTERINA



PROLAPSO UTERINO



INVERSÃO UTERINA

RETROVERSÃO UTERINA

É o movimento de báscula do útero em torno de um eixo imaginário que passa transversalmente pelo istmo, de modo que o corpo se volta volt a para a região sacra, e o colo, consequentemente para a parede vaginal anterior.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A MOBILIDADE DO ÓRGÃO 1.

MÓVEL

2.

FIXA

ETIOPATOGENIA 

CONGÊNITA- retrodesvio infantil



ADQUIRIDA :  



CAUSAS OBSTÉTRICAS – multiparidade CAUSAS GINECOLÓGICAS (aderências, DIP, endometriose, tumores, hipoestrogenismo,etc.)

IDIOPÁTICA

SINAIS E SINTOMAS 

Lombalgia



Hipermenorragia



Dismenorréia



Dispareunia



Transtornos vesicais e retais





congestão estase e contrações descida dos ovários

Complicações na gravidez (encarceramento do útero - raro) Contribue para a formação do prolapso uterino

DIAGNÓSTICO 

Sintomatologia



Exame físico ( Toque vaginal combinado)



Manobra de Schultze ( Móvel?/Fixa?)



Histerometria ( Concavidade post.)



USG (Dd miomas e tumores de ovário)

TRATAMENTO 







Expectante Tratar doença de base Medidas gerais: estrogênio, exercícios e esporte para as astênicas e hipoplásicas Tratamento cirúrgico: ligamentopexias ligamentopexias (ligamento redondo)

PROLAPSO UTERINO

DEFINIÇÃO é a queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou acompanhado da bexiga e do reto, podendo exteriorizar-se através da fenda genital.  Também chamado HISTEROPTOSE 

CLASSIFICAÇÃO 1) ESCOLA AMERICANA: - 1O GRAU - 2O GRAU - 3O GRAU 2) ESCOLA ALEMÃ: - DESCENSUS UTERI - PROLAPSO PARCIAL - PROLAPSO TOTAL

CLASSIFICAÇÃO Prolapso uterino (Sebastião Piato)

Prolapso uterino (Sebastião Piato)

PROLAPSO GENITAL TOTAL PROLAPSO ÚTERO-GENITAL

PROLAPSO UTERINO + COLPOCISTOCELE + COLPORETOCELE

ETIOPATOGENIA Fator obstétrico  Multiparidade  Nulíparas/ Espinha bífida  Fatores constitucionais 



Retroversão

ETIOPATOGENIA

QUADRO CLÍNICO 

SENSAÇÃO DE PESO



EXTERIORIZAÇÃO DE ESTRUTURAS



QUEIXAS URINÁRIAS



CONSTIPAÇÃO INTESTINAL



QUEIXAS SEXUAIS



LESÕES ULCERADAS

Úlcera de decúbito

Queratinização da mucosa

DIAGNÓSTICO 



QUADRO CLÍNICO INSPEÇÃO DINÂMICA:  

MANOBRA DE VALSALVA PINÇAMENTO E TRAÇÃO DO COLO UTERINO

TRATAMENTO 

BOA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA



CIRURGIAS: 

CIRURGIA DE MANCHESTER 



HISTERECTOMIA VAGINAL

*Tratamento da rotura perineal!!

Cirurgia de Manchester  (Donald-Fothergil) 

Indicada nos prolapsos parciais e quando a paciente deseja manter a capacidade reprodutiva

CONSISTE EM:  

 Amputação parcial do colo uterino** uterino** Fixação do útero pela sutura dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino **



Correção da cistocele/retocele (fascioplastias)



Colpoperineorrafia complementar  (recomposição do assoalho pélvico)

Histerectomia Vaginal Técnica de Mayo-Ward 



 



Indicada nos prolapsos totais(3º grau) e paciente com prole definida RETIRADA COMPLETA DO ÚTERO POR VIA VAGINAL Correção da cistocele/retocele (fascioplastias) Colpoperineorrafia complementar(recomposição do assoalho pélvico) Complicações: infecção, retenção urinária, incontinência urinária, tromboembolismo; granuloma de cúpula e prolapso de cúpula

PRESERVAÇÃO DOS OVÁRIOS – Paciente jovem



Prolapso de cúpula vaginal

TRAT TRATAMENTO = colpossacrofixa colpossa crofixação ção por via abdominal

NAZCA TC NAZCA R

INVERSÃO DO ÚTERO

DEFINIÇÃO É a invaginação do fundo uterino na cavidade uterina. Pode progredir e exteriorizar-se pela cavidade vaginal através do colo uterino dilatado .

CLASSIFICAÇÃO 







PARCIAL: PARTE DO CORPO UTERINO SE INTRODUZ NO COLO DILATADO TOTAL: TODO O CORPO UTERINO SE INTRODUZ PELO COLO E OCUPA OCUPA A VAGINA  AGUDA: MAIS EM OBSTETRÍCIA. OBSTETRÍCIA. TRAÇÃO DA PLACENTA PLACENTA CRÔNICA: CAUSAS GINECOLÓGICAS, TUMORES.

ETIOPATOGENIA 

TOCOGENÉTICA: PUERPERAL



ONCOGENÉTICA: MIOMA SUB-MUCOSO



IDIOPÁTICA: CONSTITUCIONAL

SINAIS E SINTOMAS





TOCOGENÉTICA: GRAVE, CHOQUE

(NEUROGÊNICO)

CRÔNICA: ENDOMETRITE, LEUCORRÉIA, METRORRAGIA,HIPERMENORRAGIA, METRORRAGIA,HIPERMENO RRAGIA, SENSAÇÃO DE PESO, TUMOR

DIAGNÓSTICO 

QUADRO CLÍNICO



EXAME FÍSICO 



Toque simples e bimanual (cone de inversão) *Diagnóstico Diferencial com mioma parido

USG PÉLVICA

TRATAMENTO 

 ATITUDES PROFILÁTICAS NO PARTO



CUIDADOS CLÍNICOS: TRANSFUSÃO, ETC...



DESFAZER A INVERSÃO (TAXIS MANUAL) E



CRÔNICA: CIRURGIA Knuster-Piccoli , Spinelli

OCITÓCITO

ROTURA PERINEAL  

  

É a laceração do corpo perineal pp dito Desprendimento da cabeça fetal – diâmetro occipto-mentoniano Desprendimento do biacromial Falta de proteção perineal Falta de episiotomia

ROTURA PERINEAL 1O GRAU: LACERAÇÃO CUTÂNEO- MUCOSA DA FÚRCULA FÚRCULA POSTERIOR DA RIMA VULVAR= CORPO PERINEAL

2O GRAU: Grau I + ROMPIMENTO DAS FIBRAS MUSCULARES DO MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS 3O GRAU: Grau II + LACERAÇÃO DO ESFINCTER EXTERNO DO  ÂNUS (incontinência fecal)

TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

Fisioterapia do assoalho pélvico    

biofeedback exercícios perineais (Kegel) cones vaginais eletroestimulação

TRATAMENTO 



CIRÚRGICO - corrigindo as lacerações + miorrafia dos mm levantadores do ânus Na ruptura total do períneo (III grau): Técnica de Lawson-Tait - reconstituição do esfincter estriado do ânus + fáscia retovaginal + colpoperineoplastia colpoperineoplastia complementar.

Técnica de Lawson-Tait

PROFILAXIA DAS DISTOPIAS  promover excelente assistência aos partos  evitar e tratar os fatores que determinam aumento da pressão intraabdominal tais como obesidade, constipação intestinal, tosse crônica

Referências bibliográficas 





Halbe H.W. Tratado de Ginecologia . 2.ed., Roca: São Paulo, vol 1, 2000 Berek Jonathan S., Novak. Tratado de Ginecologia . 14. ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2008 Piato S. Tratado de Ginecologia. Artes Médicas. São Paulo, 2000