3_Allattamento in Avvio Ed Alimentazione Neonatale Optimized

ALLATTAMENTO IN AVVIO ED ALIMENTAZIONE NEONATALE

Neonatal nutrition: breastfeeding and infant formula

Costantino Romagnoli, Antonio Alberto Zuppa

INTRODUZIONE Durante i primi mesi di vita il neonato presenta particolari esigenze nu‑ trizionali e metaboliche, in relazione al progressivo sviluppo dei sistemi digestivo‑enzimatici ed al rapido ritmo di accrescimento. Dal punto di vista nutrizionale si può dire che l’alimento ideale, per i primi 5‑6 mesi di vita, è il latte materno. Tale latte, infatti, è costantemente adattato alle capacità metaboliche e digestive del neonato e gli elementi che lo compongono sono presenti in elevata biodisponibilità. Allattamento al seno Informazione ottimale È estremamente importante incoraggiare l’allattamento al seno, attraver‑ so un’informazione ed un’educazione adeguate, che dovrebbero essere fornite molto precocemente, idealmente già nel corso della formazione scolastica dei giovani, concretamente durante la gravidanza, nei corsi di preparazione psicoprofilattica del parto. Preparazione pre-parto del seno La donna deve essere istruita sulle tecniche di preparazione pre‑parto del seno attraverso l’apprendimento di opportune manovre, comprendenti la rotazione e lo stiramento del capezzolo ed il massaggio delle mammelle. Tali esercizi hanno lo scopo di favorire il drenaggio del latte dagli acini ai dotti galattofori, consentendone quindi una migliore eiezione e dimi‑ nuendo il rischio di ingorgo mammario; prevengono inoltre l’insorgenza delle ragadi e facilitano la protrusione del capezzolo nel caso in cui esso risulti rientrante. La preparazione del seno, da iniziare 6‑8 settimane prima del parto, per alcuni minuti e più volte al giorno, va continuata durante il periodo dell’allattamento, prima di ogni poppata. Tecnica dell’allattamento al seno Al fine del successo dell’allattamento al seno è da sottolineare l’importan‑ za di un suo inizio precoce, se possibile già in sala parto o entro 1-2 ore.

È bene che il neonato venga attaccato al seno frequentemente, poiché la suzione è l’unico stimolo realmente efficace sia per la lattopoiesi che per l’eiezione lattea. Infatti lo stimolo della suzione determina, attraverso un riflesso neuro‑ormonale mammillo‑ipofisario, la secrezione continua di prolattina e, attraverso il cosiddetto “riflesso di deflusso”, la secrezione neuro‑ipofisaria di ossitocina. Deve essere favorito lo svuotamento di entrambe le mammelle, per un periodo di 10‑15 minuti ciascuna. All’i‑ nizio dell’allattamento al seno, in particolare, dovrebbe essere attuato un programma alimentare che preveda poppate “a richiesta” del neonato; successivamente si può regolarizzare il numero dei pasti a 6 per un neo‑ nato a termine, di peso normale, con un intervallo tra le singole poppate di circa 3-4 ore. In tal modo è possibile, nella maggior parte dei casi, assicurare al neonato il suo fabbisogno nutrizionale. Un metodo molto semplice per stabilire l’adeguatezza dell’allattamento al seno è quello di valutare la crescita ponderale settimanale. Secondo l’OMS, nei primi due mesi di vita, un accrescimento settimanale di almeno 125 grammi nei bambini allattati al seno in modo esclusivo, sta ad indicare un adeguato apporto nutrizionale. Vantaggi dell’allattamento al seno Vantaggi nutrizionali La quantità di latte materno prodotta è variabile, ed aumenta dopo i primi 5 giorni di allattamento, corrispondenti alla fase colostrale, durante la quale il secreto della ghiandola mammaria ha caratteristi‑ che di particolare vischiosità e ricchezza in proteine, sali minerali, fattori di difesa immunitari (secreto, macrofagi e frazioni C3 e C4 del complemento), mentre è povero di grassi, carboidrati e vitamine. Questa composizione va modificandosi nei giorni successivi, fino a raggiungere attorno al 10°-15° giorno le peculiarità biochimiche definitive, evidenziabili particolarmente attraverso un confronto con il latte vaccino che, in ogni caso, non può in alcun modo rientrare nell’alimentazione del neonato, essendo fornito di caratteristiche che mal si adattano ai suoi fabbisogni. Le principali differenze compositive del latte umano rispetto al latte vaccino sono: – Proteine Il latte materno ha un basso contenuto di proteine (0,9 gr% vs 3‑3,3 gr%) ed un rapporto ottimale tra caseina e sieroproteine (82/18 vs 40/60). Queste ultime comprendono molecole dotate di attività antin‑ fettive, tra cui IgA, lattoferrina e lisozima.

– Lipidi La frazione lipidica del latte umano, anche se quantitativamente sovrap‑ ponibile a quella del latte vaccino, si presenta in forma di emulsione stabile, con micelle di 0,1‑10 micron, ben aggredibili da parte delle lipasi, a differenza delle micelle del latte vaccino, di circa 20 micron. Il latte umano è ricco di acidi grassi insaturi e soprattutto di quelli es‑ senziali (in particolare l’acido linoleico) che l’organismo non è capace di sintetizzare da solo. Essi svolgono importanti funzioni: nutrizione delle strutture cerebrali, costituzione delle membrane cellulari, trofi‑ smo cutaneo, maturazione del sistema immunitario, formazione delle prostaglandine. La maggior quantità di acidi grassi insaturi e di acidi grassi a media catena rende il latte umano più digeribile ed assorbibile. Nel latte umano, inoltre, vi è una maggiore ricchezza in colesterolo rispetto al latte vaccino: ciò assicurerebbe la messa in moto di mec‑ canismi metabolici di difesa già in epoca neonatale, con conseguente protezione dal rischio di ipercolesterolemia nelle età successive. – Glucidi Dal punto di vista glucidico, la più elevata quantità, nel latte umano, di lattosio (6 gr% vs 4,8 gr% del latte vaccino) favorisce lo sviluppo della flora batterica intestinale del neonato, inibendo la crescita di enterobatteri patogeni e di germi anaerobi; nel contempo fornisce adeguate quantità di galattosio, essenziale per lo sviluppo del SNC. L’assenza di saccarosio protegge inoltre dal rischio di obesità. – Sali minerali Il ridotto carico osmolare del latte umano, pari ad 1/3 di quello del latte vaccino (79 mOsm/L vs 228 mOsm/L) risulta vantaggioso per il rene neonatale, ancora funzionalmente immaturo, e permette di ridurre il rischio di disidratazione iperosmolare, conseguente ad un inadeguato riassorbimento tubulare. La scarsità di NaCl previene l’instaurarsi di ipertensione arteriosa nelle età successive e l’elevato rapporto Ca/P (2/1 vs 1.4/1 del latte vaccino) permette un ottimale assorbimento del calcio. – Oligoelementi Il ferro presente nel latte umano viene meglio assorbito rispetto a quello contenuto nel latte vaccino, nonostante la quantità di ferro sia sovrapponibile nei due tipi di latte. – Vitamine Il contenuto in vitamine del latte umano è generalmente in grado di soddisfare i fabbisogni del neonato anche se la quantità di vitamine presente nel latte è in ogni caso influenzata dall’alimentazione ma‑ terna. È tuttavia consigliabile un adeguato apporto di vitamina D e K nell’allattamento materno esclusivo protratto.

Vantaggi protettivi contro le infezioni e le allergie Dal punto di vista immunoallergico è caratteristica del latte umano la ricchezza in IgA, che ne permette l’assunzione giornaliera, da parte del neonato, di 500‑600 mg durante i primi 6 mesi di vita. Oltre alla funzione antinfettiva questi anticorpi contribuiscono a formare la “vernice” immunologica dell’intestino neonatale, impedendo l’in‑ gresso degli allergeni alimentari: a tale proposito è stato ampiamente dimostrato che l’alimentazione esclusiva al seno per i primi 6 mesi di vita, in neonati a rischio familiare di patologia allergica, costituisce il primo e più valido strumento di prevenzione, unito alla limitazione, nella dieta della nutrice, dei cibi potenzialmente allergizzanti (latte e derivati, uova e pesce). Vantaggi psicologici Il ruolo primario giustamente rivestito dall’allattamento al seno sul piano nutrizionale ha un suo evidente corrispettivo sul piano psicologico ed affettivo: ogni donna che allatta vive un’esperienza di totale coinvol‑ gimento con il neonato e prova una sensazione di completo benessere, derivante specialmente dalla consapevolezza di poter soddisfare uno dei bisogni primari del proprio figlio. Per il neonato il contatto con il seno materno costituisce la prima modalità di comunicazione con il mondo esterno, ed è fonte di gratificazione e di benessere attraverso stimolazioni di carattere visivo, acustico, tattile ed olfattivo. Controindicazioni all’allattamento al seno Nella grande maggioranza dei casi l’allattamento al seno, se corretta‑ mente preparato ed avviato, ha successo. Esistono tuttavia particolari condizioni di impedimento, oggettive o soggettive, che riguardano principalmente la donna. L’agalattia primaria è estremamente rara, riguardando solo l’1% delle donne sane, con neonati normali. Alcune gravi patologie materne controindicano l’allattamento al seno: malattie infettive debilitanti, quali la tubercolosi, il tifo, il paratifo e la brucellosi; condizioni che compromettono seriamente lo stato generale della donna, come gravi nefropatie ed anemie, cardiopatie, neoplasie, gravi psicopatie. A tali patologie si affiancano le situazioni cliniche richiedenti l’uso dei farmaci che controindicano in modo assoluto l’allattamento al seno. A proposito dei farmaci, durante l’allattamento al seno, le precauzioni sono riassunte nella tabella 1.

3. Allattamento in avvio ed alimentazione neonatale

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Tra patologie infettive, infettive,sia siabatteriche battericheche chevirali viralimaterne, materne, quella Tra le le patologie quella perper la la quale esiste una controindicazione assoluta all’allattamento al seno quale esiste una controindicazione assoluta all’allattamento al seno è l’HIV. èInl’HIV. caso di madre HbsAg positiva, la precoce immunizzazione passiva (immuIn caso di madre HbsAg positiva, precoce immunizzazione (immu‑ noglobuline anti-epatite B) e attivala(vaccinazione anti-epatite passiva B) nel neonato, noglobuline anti-epatite e attiva (vaccinazione anti-epatite B) nel neonato, permettono una efficace B) prevenzione e l’attuazione dell’allattamento al seno. permettono una efficace prevenzione e l’attuazione dell’allattamento al seno. In caso di madre HCV positive, è ormai ben dimostrato che non è possibiIn caso di madre HCV positive, ormai ben dimostrato che non pos‑ le la trasmissione dell’HCV con ilè latte materno e che pertanto nonèesiste sibile la controindicazione trasmissione dell’HCV con il lattealmaterno nessuna all’allattamento seno. e che pertanto non esiste nessuna controindicazione all’allattamento al seno. Tab. 1 - Farmaci e allattamento FARMACI E ALLATTAMENTO Non controindicati

Analgesici/antipiretici Antibiotici Antiipertensivi Antiepilettici Anticoagulanti Lassativi Vari

Paracetamolo Penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi Metil-dopa, calcio-antagonisti Carbamazepina, fenitoina, acido valproico Eparina, dicumarolo, warfarin Lassativi di massa, lubrificanti, osmotici Insulina, tiroxina

Da utilizzare con cautela

Analgesici/antipiretici Antibiotici Anti-ipertensivi Anti-epilettici Lassativi

Morfina, pentazocina, fentanil, Tetracicline, sulfamidici, chinolonici Beta-bloccanti, ACE-inibitori Fenobarbital, primidone Lassativi irritanti, antrachinonici

Controindicati

Antiblastici Immunosoppressori Analgesici Ansiolitici Antidepressivi Antipsicotici Sostanze da abuso

Tutti Metotrexate, ciclofosfamide Metimazolo, ergotamina Diazepam Amitriptilina Aloperidolo, clorpromazina, Amfetamine, eroina, cocaina, fenciclidina, marijuana Diuretici tiazidici e dell’ansa Fenindione Inibitori della prolattina, estroprogestinici

Diuretici Anticoagulanti Vari

Latti artificiali Latti artificiali Nel caso in cui non sia possibile avviare o continuare un adeguato allattaNel caso in cui non sia possibile avviare o continuare un adeguato al‑ mento al seno il problema della nutrizione del neonato può essere risolto lattamento al un seno il di problema della nutrizione del neonato può essere ricorrendo ad tipo alimentazione mista, o utilizzando esclusivamenrisolto ricorrendo ad un tipo di alimentazione mista, o utilizzando te latte artificiale. L’allattamento misto viene attuato di solito in esclu‑ modo sivamente latte offrendo artificiale. L’allattamento viene attuato di solito complementare al neonato prima ilmisto latte materno, poi quello artiin modomentre complementare offrendo al attuare neonatounprima il latte materno, poi ficiale, è meno consigliabile allattamento misto alterquello artificiale, mentre è meno consigliabile attuare un allattamento nante che alterni pasti al seno con pasti di latte artificiale. misto alternante che alterni pasti al seno con pasti di latte artificiale.

Nei casi in cui non sia possibile neanche l’allattamento misto si dovrà ricorrere all’allattamento artificiale esclusivo attraverso l’uso di latti formulati. Tali latti formulati sono prodotti a partire dal latte vaccino e sono modi‑ ficati nella loro composizione allo scopo: – di avvicinarla il più possibile a quella del latte materno; – di renderla più adatta alle caratteristiche digestive e metaboliche del lattante. Tipi di latti formulati Si distinguono i latti di partenza detti anche latti di avvio (‘infant for‑ mulas’), indicati nel primo semestre di vita e i latti di proseguimento detti anche latti di seguito (‘follow-up formulas’), indicati nel secondo semestre di vita. Latti di partenza Le principali caratteristiche compositive dei latti di partenza rispetto al latte vaccino sono le seguenti: contenuto proteico ridotto con rapporto sieroproteine/caseina o simile a quello del latte materno o simile a quello del latte vaccino; contenuto lipidico caratterizzato da riduzione del contenuto degli acidi grassi saturi a lunga catena e da un aumento del contenuto degli acidi grassi insaturi, in particolare di quelli polin‑ saturi essenziali, come l’acido linoleico e a-linolenico; contenuto in sodio, potassio, cloro, calcio e fosforo ridotto rispetto al latte vaccino e simile a quello del latte di donna; rapporto calcio/fosforo compreso fra 1,2 e 2, simile a quello del latte di donna; contenuto in vitamine e oligoelementi aumentato rispetto al latte vaccino. Latti di proseguimento I latti di proseguimento hanno invece caratteristiche compositive più simili a quelle del latte vaccino, rispetto al quale tuttavia presentano: una riduzione del contenuto proteico e di sodio, un aumento del con‑ tenuto di acidi grassi essenziali, di lattosio, parzialmente sostituito con maltodestrine ed eventualmente amido, di ferro, di calcio, di fosforo, di zinco, di rame e di vitamine, soprattutto D ed E. Tipo di formulazione Razione alimentare: la razione alimentare quotidiana di latte artificiale può essere facilmente calcolata partendo dal fabbisogno calorico. In pratica la razione alimentare giornaliera può essere calcolata con la seguente formula empirica: 150 grammi × peso del bambino in kg Tale calcolo empirico fa riferimento:

– ad un contenuto calorico del latte artificiale di 65-70 Kcal per 100 cc, che permette di raggiungere un fabbisogno calorico di 110 Kcal/ kg/die; – ad un lattante che assume un’alimentazione lattea esclusiva nei primi 6 mesi di vita. Il fabbisogno calorico nel primo anno di vita è il seguente: • neonato pretermine 130 Kcal/kg/die • neonato a termine 120 Kcal/kg/die • 1-3 mesi 110 Kcal/kg/die • 4-12 mesi 100 Kcal/kg/die. Nel neonato pretermine la razione alimentare va calcolata in funzione: – del maggior fabbisogno calorico; – del maggior contenuto calorico delle formule per il pretermine (80 Kcal/100cc); – di un più controllato fabbisogno idrico, soprattutto nei primi giorni di vita: 70 cc/kg in prima giornata, con un incremento giornaliero di 20-30 cc/kg, fino ad un massimo di 130-160 cc/kg. Si distinguono: – latti liquidi, già pronti per l’impiego, che vanno solo riscaldati fino alla temperatura di 37-38°C, prima di essere somministrati al lattante; – latti in polvere che vanno preparati rispettando la proporzione stan‑ dard di un misurino di polvere, raso, non compresso in 30 gr di acqua, possibilmente sterile e oligominerale. Bibliografia essenziale - Raskovalova T, Teasley SL, et al. Breastfeeding Assessment Score: Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:e 1276-85.